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醫(yī)療機構(gòu)健康體檢執(zhí)業(yè)登記申請表醫(yī) 院 信 息醫(yī)院名稱醫(yī)院地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳 真郵政編碼醫(yī)院診療科目（一級科目）健 康 體 檢部 門 信 息建筑總面積m2體檢場所面積m2檢查室數(shù)量個每檢查室面積m2體檢醫(yī)師人數(shù)人高級職稱人中級職稱人初級職稱人護士數(shù)人其他衛(wèi)技人員人負責人姓名專業(yè)職務(wù)職稱聯(lián)系電話傳真開展體檢項目醫(yī) 院 意 見法人簽字：（醫(yī)院蓋章）年 月 日縣 /區(qū) 衛(wèi) 生 局 意 見（蓋章）年 月 日市 衛(wèi) 生 局 意 見（蓋章）年 月 日填表說明：1、申請單位為縣/區(qū)級醫(yī)院的，需經(jīng)縣/區(qū)衛(wèi)生局簽署意見;2、市衛(wèi)生局簽署意見時，需附評審合格報告。醫(yī)療機構(gòu)外出健康體檢備案表醫(yī) 院 信 息醫(yī)院名稱醫(yī)院地址聯(lián)系人聯(lián)系電話傳 真郵政編碼邀請單 位 信 息單位名稱單位地址擬體檢時間受檢者人數(shù)人體檢場地場地面積m2邀請單位其他基本情況醫(yī) 院 意 見（醫(yī)院蓋章）備案時間：年 月 日填表說明：1、本備案表由醫(yī)療機構(gòu)于外出健康體檢前至少 20個工作日向登記機關(guān)提交；2、隨表需提交以下材料：雙方簽訂的健康體檢協(xié)議 書，體檢現(xiàn)場標本采集、運送等符合有關(guān)條件和要求的書面說明， 現(xiàn)場清潔、消毒和檢后醫(yī)療廢物處理方案，醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可副本復(fù)印件。3、醫(yī)療機構(gòu)在收到登記機關(guān)出具的備案回執(zhí)后方可外出健康體檢。附件3醫(yī)療機構(gòu)外出健康體檢備案回執(zhí)編號:你單位于 年 月 日報來的醫(yī)療機

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