1、主講：解放軍第一五四中心醫(yī)院主講：解放軍第一五四中心醫(yī)院 消化內(nèi)科消化內(nèi)科 洪雪萍洪雪萍急性胰腺炎的護(hù)理急性胰腺炎的護(hù)理1內(nèi)容介紹護(hù)理問題疾病概述護(hù)理措施2 25 56 64 43 31 1臨床表現(xiàn)輔助檢查 治療要點(diǎn)護(hù)理措施健康指導(dǎo)2疾病概述概念概念：急性胰腺炎是指多種病因造成的胰酶在胰腺內(nèi)激活急性胰腺炎是指多種病因造成的胰酶在胰腺內(nèi)激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的化學(xué)性炎癥。炎癥。臨床分型：臨床分型：輕癥急性胰腺炎（輕癥急性胰腺炎（MAPMAP） ：發(fā)病率的：發(fā)病率的84%-95%84%-95%，預(yù)后良好屬，預(yù)后良好屬于自限性

2、疾病，病程一般在一周左右，死亡率于自限性疾病，病程一般在一周左右，死亡率 1% 1%。重癥急性胰腺炎（重癥急性胰腺炎（SAPSAP）：占急性胰腺炎的）：占急性胰腺炎的5%-16%5%-16%。病情嚴(yán)。病情嚴(yán)重、并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高，病程長者可達(dá)數(shù)月重、并發(fā)癥發(fā)生率高，死亡率高，病程長者可達(dá)數(shù)月。3病因介紹常見病因：常見病因： 膽石癥（包括膽道微結(jié)石）膽石癥（包括膽道微結(jié)石） 酗酒酗酒 高脂血癥高脂血癥 特發(fā)性特發(fā)性 4 其其 他他 病 因膽道疾病膽道疾病酗酒及暴飲暴食酗酒及暴飲暴食特發(fā)性特發(fā)性 其他其他 胰管阻塞胰管阻塞 手術(shù)及創(chuàng)傷手術(shù)及創(chuàng)傷 內(nèi)分泌及代謝障礙內(nèi)分泌及代謝障礙 感染感染 藥

3、物藥物 乳頭及周圍疾病乳頭及周圍疾病 自身免疫性疾病自身免疫性疾病5少見病因：少見病因： 代謝性疾病代謝性疾病 甲旁亢、高鈣血癥甲旁亢、高鈣血癥 手術(shù)及創(chuàng)傷手術(shù)及創(chuàng)傷 膽總管探查、括約肌成形術(shù)、膽總管探查、括約肌成形術(shù)、ERCPERCP后后 乳頭及鄰近病變?nèi)轭^及鄰近病變 壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻壺腹部腫瘤、憩室、十二指腸梗阻 自身免疫性疾病自身免疫性疾病 SLE SLE、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 感染感染 柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、柯薩奇病毒、支原體、蛔蟲、HIHIV 藥物藥物 磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素磺胺類、硫唑嘌呤、速尿、雌激素 其他其他 胰腺分裂、胰腺分裂、-抗胰蛋白酶

4、缺乏癥抗胰蛋白酶缺乏癥 新聞.mp46 胰腺分泌過度旺盛胰腺分泌過度旺盛 胰液排泄障礙胰液排泄障礙 胰腺血循環(huán)紊亂胰腺血循環(huán)紊亂 生理性胰蛋白酶抑制物減少生理性胰蛋白酶抑制物減少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理7一、膽道疾病（一、膽道疾病（50-70%50-70%）共同通道學(xué)說： 壺腹部嵌頓 梗阻Oddi括約肌松弛膽管炎癥及其毒素的作用8 膽石、感染或蛔蟲胰管粘膜完整性受損膽汁逆流入胰管膽道內(nèi)壓胰管內(nèi)壓十二指腸壺腹部出口梗阻Oddi括約肌水腫、痙攣 9大量飲酒暴飲暴食胰液分泌增加胰管內(nèi)壓高胰液排泄障礙Oddi括約肌痙攣十二指腸乳頭水腫胰液蛋白沉淀形成蛋白栓堵塞胰管二

5、、酗酒及暴飲暴食二、酗酒及暴飲暴食10胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管胰液外溢到間質(zhì)胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰管阻塞胰管內(nèi)壓過高三、胰管阻塞三、胰管阻塞11腹腔手術(shù)（胰腹腔手術(shù)（胰膽或胃手術(shù)、膽或胃手術(shù)、腹部鈍挫傷）腹部鈍挫傷）因重復(fù)注射造因重復(fù)注射造影劑或注射壓影劑或注射壓力過高力過高直接或間接損傷胰腺組織的血液供應(yīng)四、手術(shù)及創(chuàng)傷四、手術(shù)及創(chuàng)傷ERCP檢查12臨床表現(xiàn)l輕型胰腺炎臨床表現(xiàn)輕型胰腺炎臨床表現(xiàn)l腹痛腹痛 多在暴飲暴食后起病多在暴飲暴食后起病 普通解痙藥不能緩解普通解痙藥不能緩解 彎腰、坐起前傾可減輕彎腰、坐起前傾可減輕 主訴重而體征輕主訴重而體征輕l惡心、嘔吐惡心、嘔吐l發(fā)熱發(fā)

6、熱l黃疸黃疸13臨床表現(xiàn)l重型胰腺炎臨床表現(xiàn)重型胰腺炎臨床表現(xiàn)l腹痛持續(xù)、劇烈腹痛持續(xù)、劇烈l弛張高熱弛張高熱l低血壓低血壓及及休克休克l彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎l麻痹性腸梗阻麻痹性腸梗阻l皮膚瘀斑（皮膚瘀斑（Grey-TurnerGrey-Turner征、征、CullenCullen征）征）14MAPMAP上腹壓痛上腹壓痛, ,多無肌緊張、反跳痛，可多無肌緊張、反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減少有腹脹和腸鳴音減少SAPSAP腹部壓痛、肌緊張，明顯的腹脹、腸腹部壓痛、肌緊張，明顯的腹脹、腸鳴音減弱或消失鳴音減弱或消失腹膜炎體征腹膜炎體征移動(dòng)性濁音移動(dòng)性濁音腹部腫塊腹部腫塊Grey-TurnerGre

7、y-Turner征或征或CullenCullen征征全身表現(xiàn)全身表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)- -體征體征15Grey-TurnerGrey-Turner征征 16Cullen征征 17并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥（一）局部并發(fā)癥 膿膿 腫腫 假性囊腫假性囊腫 壞死感染壞死感染18并發(fā)癥（二）全身并發(fā)癥（二）全身并發(fā)癥 敗血癥敗血癥 消化道出血消化道出血 ARDSARDS 急性腎衰（急性腎衰（ARFARF） 心律失常心律失常及及心心 衰衰 胰性腦病胰性腦病 糖尿病糖尿病 凝血異常凝血異常 血栓形成、血栓形成、DICDIC 水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 MODSMODS19輔助檢查輔助檢查1白

8、細(xì)胞計(jì)數(shù) 常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。2淀粉酶測定 血清淀粉酶一般在起病后612小時(shí)開始上升，48小時(shí)后開始下降，持續(xù)35天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。但是淀粉酶的升高程度及病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正?；虻陀谡！Ｄ虻矸勖干咻^晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時(shí)才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)12周。腹水中淀粉酶明顯增高。20輔助檢查輔助檢查 3、血清脂肪酶測定：血清脂肪酶常在病后2472小時(shí)升高，持續(xù)710天，超過1.5UL(Cherry-Crandall法)時(shí)有意義.4、血清正鐵血清蛋白：出血壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽性。

9、5、其他生化檢查 : 血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良。空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死?？捎醒錋ST、LDH增加、血清清蛋白降低。 21輔助檢查輔助檢查6、影像學(xué)檢查 腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多及重癥急性胰腺炎有關(guān)。腹部B超與CT ：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助 22治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)治療原則治療原則：減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥。減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥。

10、1 1、輕癥急性胰腺炎：、輕癥急性胰腺炎： 1.11.1減少胰液外分泌減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療。 常用藥物有常用藥物有（1 1）抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿。）抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿。此藥乃碳酸酐酶抑制劑，此藥乃碳酸酐酶抑制劑， 使使 碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管壓力。 （2 2）H2H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃腸分泌，降低胃酸抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。，間接抑制胰腺分泌。 （3 3）質(zhì)

11、子泵抑制劑：奧美拉唑）質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑。抑制胃酸，間接抑制胰液分泌抑制胃酸，間接抑制胰液分泌。 1.21.2、靜脈輸液：、靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。 1.31.3、減輕疼痛：、減輕疼痛：常用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛劇烈時(shí)用哌替啶常用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛劇烈時(shí)用哌替啶。23 1.41.4、抗感染：抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、及及甲硝唑或替甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。硝唑聯(lián)合應(yīng)用。2 2、重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應(yīng)重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應(yīng) （1 1）糾正休克和水電

12、解質(zhì)平衡紊亂。糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。 （2 2）營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持。 （3 3）減少胰腺分泌：減少胰腺分泌：。 （4 4）抑制胰酶活性：抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑 肽酶和加貝酯等。肽酶和加貝酯等。 （5 5）防治并發(fā)癥：防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)需合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)需手術(shù)引流或切手術(shù)引流或切除。除。 其他（中醫(yī)療法）：大黃保留灌腸其他（中醫(yī)療法）：大黃保留灌腸24護(hù)理診斷/問題疼疼 痛痛有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn)體溫過高體溫過高護(hù)理護(hù)理診斷診斷恐恐 懼懼知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏體溫過高體溫過高25護(hù)理診斷及合

13、作性問題1疼痛腹痛疼痛腹痛 及及胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有胰腺及其周圍組織炎癥、水腫或出血壞死有關(guān)。關(guān)。2.有體液不足的危險(xiǎn)有體液不足的危險(xiǎn) 與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)與嘔吐、禁食、胃腸減壓、或出血有關(guān)。 3體溫過高體溫過高 與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān)與胰腺炎癥、壞死和繼發(fā)感染有關(guān) 4恐懼恐懼 與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān)。與腹痛劇烈及病情進(jìn)展急驟有關(guān)。5潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥急性腎衰竭、心功能不全、急性腎衰竭、心功能不全、DIC、敗血癥、敗血癥、急性呼吸窘迫綜合征。急性呼吸窘迫綜合征。6知識(shí)缺乏知識(shí)缺乏缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識(shí)。缺乏有關(guān)本病的病因和預(yù)防知識(shí)。26病情

14、觀察病情觀察 注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記注意觀察嘔吐物的量及性質(zhì)，行胃腸減壓者，觀察和記錄引流量及性質(zhì)。錄引流量及性質(zhì)。 觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。準(zhǔn)觀察病人皮膚粘膜色澤彈性有無變化，判斷失水程度。準(zhǔn)確記錄確記錄24h出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。出入量，作為補(bǔ)液的依據(jù)。 定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的定時(shí)留取標(biāo)本，監(jiān)測血、尿淀粉酶、血糖、血清電解質(zhì)的變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y定。變化，做好動(dòng)脈血?dú)夥治龅臏y定。 出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)出血壞死型胰腺炎病人應(yīng)注意有無多器官功能衰竭的表現(xiàn)。27病情觀察病情觀察 維

15、持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到維持水、電解質(zhì)平衡：禁食病人每天的液體入量常需達(dá)到3000ml以上；以上； 注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，注意根據(jù)病人脫水程度、年齡和心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正及時(shí)補(bǔ)充因嘔吐、發(fā)熱和禁食所丟失的液體和電解質(zhì)，糾正酸堿平衡失調(diào)。酸堿平衡失調(diào)。28（4 4）防止低血容量性休克：）防止低血容量性休克： 迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等。切開包等。 病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣

16、吸入 快建立靜脈通路，必要時(shí)靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、快建立靜脈通路，必要時(shí)靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量。血漿或全血，補(bǔ)充血容量。 根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測定中心靜脈壓，以決根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度。定輸液量和速度。 如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。29護(hù)理措施護(hù)理措施（一）一般護(hù)理（一）一般護(hù)理（1）休息及體位休息及體位：絕對臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位、有助絕對臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位、有助于緩解腹痛，對劇烈在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加窗欄，防治墜床。病情許可

17、后可遵于緩解腹痛，對劇烈在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加窗欄，防治墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動(dòng)。醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動(dòng)。（2）禁食、禁飲禁食、禁飲：禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕對禁食多數(shù)病人需絕對禁食3-53-5天，同時(shí)限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期天，同時(shí)限制飲水，若口渴可含漱或濕潤口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液間應(yīng)每日靜脈輸液2000-3000ml2000-3000ml，同時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理。，同時(shí)補(bǔ)充水電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理。（3）胃腸減壓胃腸減壓：明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連

18、續(xù)抽吸胃內(nèi)容明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物額和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理，物額和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理，已減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。已減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。30（二）用藥護(hù)理（二）用藥護(hù)理遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。1、阿托平：不良反應(yīng)口干、心率加快、青光眼加重及排尿困難。2、西咪替丁：靜脈給藥時(shí)，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過快。3、奧曲肽：需繼續(xù)靜脈滴注給藥，用藥后在注射部位出現(xiàn)痛疼或針刺感。4、抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過敏可能。5、加貝酯：靜點(diǎn)速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，多次使用時(shí)換部位，藥液應(yīng)新鮮配制，對藥物有過敏史及妊娠孕婦和兒童禁用。31（三）心理護(hù)理（三）心理護(hù)理1、對病人要安慰，耐心聽取其訴說，盡量理解其心理狀態(tài)。2、采用松弛療法、皮膚刺激療法或冷敷，來減輕其疼痛。3、對禁食等各項(xiàng)治療方法及其重要意義應(yīng)向病人解釋清楚，以取得其配合，促進(jìn)病情盡快好轉(zhuǎn)。32【健康指導(dǎo)