1、手術(shù)記錄書寫要求時間：2021.03.07創(chuàng)作：歐陽德一、手術(shù)記錄的書寫要求與內(nèi)容手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手 術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù) 后24h內(nèi)完成°特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手 術(shù)記錄應(yīng)當另一頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓 名、性別、年齡、科別、病房、床號、住院號或病案 號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、 手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)的 情況及處理等。手術(shù)經(jīng)過的記錄必須有以下內(nèi)容：1、體位。2、手術(shù)部位消毒方法。3、手術(shù)切口及組織分層解剖。4、手術(shù)步驟，包括探查臟器的順序，術(shù)中所見病 灶的

2、解剖位置、外觀形態(tài)、大小、與周圍組織的關(guān)系等（必要時繪圖表示），臟器有無變異，腹（胸、盆、顱）腔內(nèi)積液（膿液、滲液、血液）量，切除范圍，切 除腫物的大小、剖面情況?？p合方式、縫線種類與規(guī) 格，特殊，補片或植物的種類、來源與規(guī)格，引流物 放置部位，創(chuàng)口處理方式，關(guān)腹（胸、盆、顱）臟前 的紗布、器械清點、核準等。術(shù)中有予以特殊處理如 氣管切開、呼吸機的使用，或體外循環(huán)、應(yīng)用除顫器等 均應(yīng)扼要說明。5、如改變原手術(shù)計劃，須闡明理由，并征求近親屬 的意見簽字后執(zhí)行。6、要記錄術(shù)中出血量、輸血量、輸液量，切除后的 標本去向，是否送病理檢查。7、術(shù)中麻醉及麻醉中病人情況和所發(fā)生的意外情 況、麻醉效果等。8

3、、術(shù)中所使用的特殊置換物，如眼科晶體狀、各種 支架、疝氣修補器材等，要將名稱、型號、產(chǎn)地、使用 期限等說明貼在病歷上備查。9、術(shù)中如遇意外，應(yīng)詳細記錄搶救措施與過程。10、手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更清晰 明確。11、手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者親筆書寫，如系第 助手所寫必須有手術(shù)者簽名負責，不能代簽。手術(shù)記 錄要求術(shù)后24h內(nèi)完成。二、手術(shù)記錄的格式目前大部分醫(yī)院均為單頁印制的手術(shù)記錄單，內(nèi)容 標準、規(guī)范，有些手術(shù)記錄還附圖標，埴寫時各項基本 不能空項?；颊咝彰?、性別、病房、床號、科室、住 院號等。手術(shù)時間：術(shù)前診斷。二術(shù)后首次病程記錄書寫要求術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即 時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、 麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措 施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。若術(shù)后首次病程 記錄與手術(shù)記錄是不同人書寫的，時常會岀現(xiàn)兩種記錄 在某些方面或數(shù)值估計上不一致的情況。因此，要求書 寫前要與第一