1、肺栓塞的護(hù)理查房內(nèi)容摘要u病例介紹u肺栓塞的相關(guān)知識(shí)u護(hù)理問題及措施u肺栓塞預(yù)防的護(hù)理措施u子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)的相關(guān)知識(shí)病例介紹u患者資料u姓名：么志紅 床號(hào)：5床u年齡：48歲 住院號(hào)：00107663u性別：女 民族：漢u婚姻：已婚 入院時(shí)間：2018.10.13u 入院診斷：u肺栓塞 左下肢靜脈血栓形成 中度貧血 2型糖尿病入院時(shí)情況 u 癥狀：1年前無誘因出現(xiàn)胸悶，左下肢指凹性水腫，曾有暈厥1次，數(shù)分鐘后自行蘇醒，我院行肺動(dòng)脈CTA提示：雙側(cè)肺動(dòng)脈主干及其分支動(dòng)脈栓塞，出院后患者停服抗凝藥，胸悶間斷發(fā)作，多于活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，休息緩解，5天前因情緒波動(dòng)再次出現(xiàn)胸悶，持續(xù)1-2小時(shí)可自行緩解，伴左

2、下肢指凹性水腫，行走時(shí)腫痛明顯，休息后脹痛緩解，2小時(shí)前因情緒波動(dòng)胸悶再發(fā)，持續(xù)不緩解。 咳嗽咳嗽胸悶胸悶難難 患者主訴患者主訴患者間斷胸悶患者間斷胸悶1年余，再發(fā)年余，再發(fā)2小時(shí)，暈厥一次入院。小時(shí)，暈厥一次入院。輔助檢查uECG：示波竇性心律u雙下肢靜脈彩超：左下肢深靜脈血栓u實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)：D-dimer 3972ng/mlu血?dú)猓簳簾o異常。輔助檢查CT胸部CT示：兩肺下葉炎性病變。病例介紹 患者肺栓塞合并子宮腺肌癥、貧血，2018-10-132018-10-16之間共輸血兩次，2018-10-17行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，術(shù)后下腹部疼痛劇烈，持續(xù)芬太尼2-4ug/h靜脈泵入，給予患者行盆腔CT

3、:子宮體積增大，以底部增大為主，局部宮腔內(nèi)呈高密度混雜點(diǎn)狀氣體密度影，范圍約56mmX58mmX69mm，CT值約167HU，子宮頸見小片狀低密度影，范圍約1325mm，CT值約34HU；子宮下壁見小片狀高密度影，周圍密度略減低。子宮增大伴宮內(nèi)出血、積氣，考慮膿腫可能性大。請婦科會(huì)診，婦科張翼翀主任醫(yī)師查看病人，查體：下腹臍下一指觸及增大質(zhì)硬子宮，壓痛（+），其余部分壓痛（-），血常規(guī)：白細(xì)胞 19.63(109/L)，中性粒細(xì)胞百分比 84.3(%)；考慮疼痛及CT改變可能與介入手術(shù)有關(guān)，暫不考慮子宮積膿，因貧血較重且陰道大量出血，患者不能排除感染可能，建議：1、加用替硝唑聯(lián)合抗炎治療；2、

4、止痛對(duì)癥治療。目前用藥目前用藥 目前治療給予抗凝，保護(hù)胃黏膜，補(bǔ)鉀，止痛，消炎等治療。肺栓塞的相關(guān)知識(shí)肺栓塞的相關(guān)知識(shí) ( (一）一）相關(guān)知識(shí)相關(guān)知識(shí) （二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查及治療（三）輔助檢查及治療（一）相關(guān)概念（一）相關(guān)概念是指血液在是指血液在靜脈靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾阻塞管腔所致靜脈回流障礙性疾病。可發(fā)生于全身各部位靜脈，病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多以下肢深靜脈為多 深靜脈血深靜脈血栓形成栓形成DVT是指血液在是指血液在深靜脈深靜脈內(nèi)不正常地凝內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙結(jié)，阻塞管腔所致靜脈回流障礙

5、性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜性疾病?？砂l(fā)生于全身各部位靜脈，以下肢深靜脈為多脈，以下肢深靜脈為多 肺血栓栓肺血栓栓塞癥塞癥PTE指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能肺動(dòng)脈或其分支所致的肺循環(huán)功能障礙性疾病。障礙性疾病。DVT、PTE是同一種疾病是同一種疾病,VET在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式在不同部位、不同階段兩種臨床表現(xiàn)形式靜脈血栓靜脈血栓栓塞癥栓塞癥VET 原發(fā)性：遺傳變異引起原發(fā)性：遺傳變異引起 V V因子突變、蛋白因子突變、蛋白CC缺乏、蛋白缺乏、蛋白S S缺乏、抗凝血酶缺乏缺乏、抗凝血酶缺乏 （一）（一）危險(xiǎn)因素：危險(xiǎn)因素

6、：原發(fā)性原發(fā)性血栓形成血栓形成基因基因- -環(huán)境相互作用環(huán)境相互作用（二）危險(xiǎn)因素（二）危險(xiǎn)因素：繼發(fā)性繼發(fā)性l - 年齡與性別：隨年齡增加而上升，女性深靜脈血栓病比同齡男性高 - 血栓性靜脈炎與靜脈曲張：30%深靜脈血栓形成發(fā)生癥狀肺血栓栓塞癥，肺血栓栓塞癥患者82%存在深靜脈血栓形成 - 心肺疾?。禾貏e是房顫、心衰 - 創(chuàng)傷：15%創(chuàng)傷并發(fā)肺栓塞 - 腫瘤：尸檢腫瘤發(fā)生肺栓塞在15%以上（肺癌） - 其他：手術(shù)、制動(dòng)、妊娠與分娩、肥胖 （四）分類（四）分類 按發(fā)病按發(fā)病時(shí)間時(shí)間分類分類：急性肺栓塞:一般不超過14天，堵塞肺動(dòng)脈的是新鮮血栓。亞急性肺栓塞:發(fā)病時(shí)間超過14天，但在3個(gè)月內(nèi)者。

7、慢性肺栓塞:時(shí)間超過3個(gè)月，肺動(dòng)脈血栓已被機(jī)化。 肺栓塞的臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn) 肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣，有較廣的臨床譜，所多樣，有較廣的臨床譜，所見癥狀和體征見癥狀和體征主要取決于栓主要取決于栓子的大小、數(shù)量、栓塞的部子的大小、數(shù)量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等位及患者是否存在心、肺等器官的基礎(chǔ)疾病。器官的基礎(chǔ)疾病。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀咯血咯血：提示：提示肺梗死的癥肺梗死的癥狀，多在狀，多在2424小時(shí)內(nèi)發(fā)生。小時(shí)內(nèi)發(fā)生。 咳嗽咳嗽：干咳或少痰：干咳或少痰暈厥暈厥：主要原因是：主要原因是大塊肺栓塞（堵塞大塊肺栓塞（堵塞血管在血管在50%50%以上）引以上）引起

8、的腦供血不全，起的腦供血不全，可以是可以是PEPE的首發(fā)癥的首發(fā)癥狀。狀。驚恐驚恐：與胸痛或：與胸痛或低氧血癥有關(guān)。低氧血癥有關(guān)。呼吸困難呼吸困難：最：最常見，尤以活常見，尤以活動(dòng)后明顯，靜動(dòng)后明顯，靜息下緩解。息下緩解。胸痛胸痛：突然發(fā)生，：突然發(fā)生，多與呼吸有關(guān)，呼多與呼吸有關(guān)，呼吸時(shí)加重，頻率增吸時(shí)加重，頻率增快?？?。常見癥狀常見癥狀 低熱：少數(shù)患者有低熱：少數(shù)患者有3838以上的發(fā)熱以上的發(fā)熱臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)體征體征u心血管體征：心血管體征：u 多數(shù)存在肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動(dòng)多數(shù)存在肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)；頸靜脈充盈，搏動(dòng)增強(qiáng)，此肺栓塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征增強(qiáng)，此肺栓

9、塞重要的體征；肝臟增大，肝頸反流征和下肢浮腫。和下肢浮腫。u呼吸系統(tǒng)體征：呼吸系統(tǒng)體征：u病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音病變部位叩診濁音，肺野可聞哮鳴音和干濕性羅音. .肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全、體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查化驗(yàn)檢查化驗(yàn)檢查：血漿血漿D-D-二聚體測定二聚體測定, , 其敏其敏感性高感性高, ,特異性低。特異性低。血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治觯禾崾镜脱跹Y。國外文獻(xiàn)提示低氧血癥。國外文獻(xiàn)（新英格蘭雜志）報(bào)道，較多（新英格蘭雜志）報(bào)道，較多PEPE患者氧患者氧 分壓在分壓在70mmhg70mmhg以上。以上。 輔助檢查影像學(xué)

10、檢查p p 磁共振成像（磁共振成像（MRI）：）：p 對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子診斷的特異性和敏敏 感性均較高，有感性均較高，有識(shí)別新舊血栓識(shí)別新舊血栓的能力，可為溶的能力，可為溶栓提供依據(jù)，且適用于對(duì)碘造影劑過敏者。栓提供依據(jù)，且適用于對(duì)碘造影劑過敏者。 輔助檢查影像學(xué)檢查 肺動(dòng)脈造影：肺動(dòng)脈造影： 敏感性和特異性均較高。敏感性和特異性均較高。是唯一可靠的方法（金標(biāo)是唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），準(zhǔn)），小到小到3mm3mm的栓子也可確定。的栓子也可確定。但為有創(chuàng)性檢查，可但為有創(chuàng)性檢查，可發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，僅僅用于其他無創(chuàng)方法不能確診者僅僅用于其他無

11、創(chuàng)方法不能確診者。 CT肺動(dòng)脈造影（肺動(dòng)脈造影（CTPA）：）： 是診斷是診斷PTEPTE的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，且安全簡便。其局限的重要無創(chuàng)檢查技術(shù)，且安全簡便。其局限性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差，性主要在于對(duì)亞段及以遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的敏感性較差，不適用于碘過敏者。不適用于碘過敏者。 治療要點(diǎn)治療要點(diǎn) PE的治療分為對(duì)癥治療和特異性治療。的治療分為對(duì)癥治療和特異性治療。u對(duì)癥治療：對(duì)癥治療：u 舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、舒張支氣管、改善低氧血癥、止痛、抗休克、糾正心力衰竭。抗休克、糾正心力衰竭。u特異性治療：特異性治療：溶栓溶栓、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)防、抗凝、手術(shù)，以及預(yù)

12、防再栓塞。再栓塞。護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施護(hù)理問題及措施1.囑患者不挖鼻孔，剔牙，使用軟毛牙刷，不要囑患者不挖鼻孔，剔牙，使用軟毛牙刷，不要用鋒利剃須刀。用鋒利剃須刀。2.禁食辛辣、堅(jiān)硬的飲食。禁食辛辣、堅(jiān)硬的飲食。3.掌握注射技巧，避免皮下出血及血腫形成。掌握注射技巧，避免皮下出血及血腫形成。4.指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測指導(dǎo)患者對(duì)早期出血征象和體征的自我監(jiān)測。 護(hù)理問題及措施現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向防治結(jié)合防治結(jié)合預(yù)防在先預(yù)防在先 加強(qiáng)評(píng)估加強(qiáng)評(píng)估 及時(shí)處理及時(shí)處理4機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防3肺栓塞的預(yù)防肺栓塞的預(yù)防一般預(yù)防一般

13、預(yù)防藥物預(yù)防藥物預(yù)防一般預(yù)防一般預(yù)防p正確的評(píng)估患者正確的評(píng)估患者p一般的護(hù)理措施一般的護(hù)理措施1.1.環(huán)境：舒適的環(huán)境，有利于靜脈回流。環(huán)境：舒適的環(huán)境，有利于靜脈回流。2.2.保暖：室溫應(yīng)在保暖：室溫應(yīng)在25 25 ，室溫過低會(huì)造成血管痙攣。，室溫過低會(huì)造成血管痙攣。3.3.戒煙：告知戒煙：告知吸煙與吸煙與PEPE的關(guān)聯(lián)，引起重視。的關(guān)聯(lián)，引起重視。4.4.飲食：做好飲食管理，食富含纖維、低脂、易消化的食飲食：做好飲食管理，食富含纖維、低脂、易消化的食物，適量的多飲水，大于物，適量的多飲水，大于1500ML/1500ML/天。天。 p針對(duì)針對(duì)DVT成因的預(yù)防和護(hù)理成因的預(yù)防和護(hù)理認(rèn)識(shí)認(rèn)識(shí)D

14、VTDVT的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)2.評(píng)估肢體腫脹，掌握測量的方法，觀察有無陽性體征。評(píng)估肢體腫脹，掌握測量的方法，觀察有無陽性體征。 1、Homans征：將患者足向背側(cè)急劇彎曲時(shí)，可引起小腿肌肉深部疼痛，為Homans征陽性2、測量部位：測量部位：髕骨上緣15cm髕骨下緣10cm一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)大于大于1cm1cm即即有意義。有意義。機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防p梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪（GCS） 機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防p靜脈足泵（靜脈足泵（ VFP）p間歇充氣壓縮泵間歇充氣壓縮泵p (IPC） 藥物預(yù)防-抗凝藥物抗凝藥物u p 防止血栓復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)防止血栓

15、復(fù)發(fā)和血栓的再形成，是血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的穩(wěn)定患者的基本治療方法基本治療方法。常用藥物為普通肝。常用藥物為普通肝素、低分子肝素、華法林。素、低分子肝素、華法林。 我 科 常 用 的我 科 常 用 的有低分子肝素鈉有低分子肝素鈉皮下注射皮下注射。 根據(jù)根據(jù)體重體重給給藥每日藥每日1212次，次， 需使用需使用510510天天。注意：注意：1.1.該藥物副作用：注射該藥物副作用：注射部位疼痛、局部瘀斑部位疼痛、局部瘀斑和青紫和青紫. .2.2.左右交替，有利藥物左右交替，有利藥物吸收不易引起瘀斑。吸收不易引起瘀斑。3.3.禁止肌肉注射禁止肌肉注射可可引起肌肉血腫。引起肌肉血腫。低分子肝素健康指導(dǎo)健

16、康指導(dǎo) 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù) 定義： 子宮動(dòng)脈栓寒術(shù)是一種新的治療技術(shù)，可應(yīng)用于婦科惡性腫瘤、產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、子宮腺肌病、異位妊娠等多種疾病的治療，是婦產(chǎn)科疾病微創(chuàng)治療的新進(jìn)展介入治療栓塞的方法 婦產(chǎn)科血管性介入治療的栓塞方法有3種術(shù)式：(1)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)(UAE)；(2)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)(IIAE)；(3)卵巢動(dòng)脈栓塞術(shù)(DAE)，較常見的是UAE。所有患者經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈栓塞（TUAE）均月經(jīng)干凈后37 d進(jìn)行。采用經(jīng)皮右股動(dòng)脈穿刺行雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管，將COBRA尖端先后分別插入雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影證實(shí)其為肌瘤，供血?jiǎng)用}后經(jīng)導(dǎo)管注入超化碘油栓塞。婦產(chǎn)科血管性介入治療的副反應(yīng)1.1 疼

17、痛 ：一般表現(xiàn)為局部疼痛，子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)以下腹痛為主，少部分合并腰痛；若栓塞過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的栓塞劑返流，則可能出現(xiàn)臀部及下肢的疼痛。一般術(shù)后68 h下腹疼痛劇烈，但由于患者使用自控鎮(zhèn)痛麻醉(PCA)，多能耐受；術(shù)后35 d內(nèi)表現(xiàn)為持續(xù)性或間斷性的下腹痛，部分合并腰骶部酸脹痛、肛門墜脹感，患者有便意感，子宮腺肌病的患者表現(xiàn)尤為明顯；部分黏膜下肌瘤的患者在術(shù)后數(shù)月內(nèi)、肌瘤排出前有逐漸加劇的陣發(fā)性下腹痛，排出后疼痛即消失；少數(shù)子宮腺肌病的患者在術(shù)后12個(gè)月經(jīng)周期的經(jīng)期有劇烈的下腹痛，程度可能較原來的痛經(jīng)程度重?；颊咛弁磿r(shí)間的長短因栓塞的術(shù)式不同、栓塞劑的選擇和用量不同、腫瘤的大小和位置不同、栓塞程度和灌注用藥的不同而有差異，且與患者的年齡、體質(zhì)有關(guān)。癥狀多數(shù)與腫瘤的壞死程度及其吸收的快慢成正比，一般來說，栓塞后癥狀明顯的往往其療效快且顯著。1.2 發(fā)熱 ：多發(fā)生于術(shù)后5 d內(nèi)，一般不超過38，少數(shù)可達(dá)3839。術(shù)后早期的發(fā)熱，