1、IgA 腎病診斷及治療規(guī)范概 述(IgA nephropathy，IgAN)是一免疫病理學(xué)診斷病名。 是腎小球系膜區(qū)或/和毛細(xì)血管壁有彌漫性的IgA或以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積，這種病變伴隨著不同程度的局灶性或彌漫性系膜增生。 以血尿最常見，但有多種類型。 IgAN有原發(fā)性及繼發(fā)性之分。 者目前病因不明者；指繼發(fā)于其它系統(tǒng)性疾病如紫癜性腎炎、狼瘡腎、肝硬化等。這些病因所致的屬繼發(fā)性IgAN，不在討論范圍。原發(fā)性IgAN為各類原發(fā)性腎小球疾病中常見的一種類型，也是引起終末期腎衰的原因之一。 v 無論從發(fā)病機(jī)制還是從臨床角度看, IgAN 是臨床表現(xiàn)多樣化,組織學(xué)形態(tài)改變輕重不一,預(yù)后也相差甚遠(yuǎn)

2、的一大類疾病。應(yīng)將其視為一組具有相同腎臟免疫病理特征的臨床癥候群。診斷和鑒別診斷病理+免疫病理v病理改變多樣化:可有各種類型腎小球疾病的病理改變。既可以有腎小球固有細(xì)胞的改變,也可有各種炎性細(xì)胞的浸潤(rùn),新月體形成等等,無固定形式根據(jù)病情輕重，1982年WHO正式將IgAN的組織學(xué)表現(xiàn)分為五級(jí)。v1996年Hass根據(jù)腎小球組織學(xué)病變嚴(yán)重程度的不同，也分為五型WHOWHO（19821982年）將年）將IgAIgA腎病的組織學(xué)表現(xiàn)分為五級(jí)腎病的組織學(xué)表現(xiàn)分為五級(jí) 為輕微損害，光學(xué)顯微鏡大多數(shù)腎小球正常，少數(shù)有輕度系膜增生，無小管及間質(zhì)損害； 為微小病變伴少量節(jié)段性、區(qū)域性增生； 為局灶節(jié)段性腎小球

3、腎炎，少于50的腎小球呈顯著變化，偶有局灶間質(zhì)水腫和輕度炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)； 呈彌漫系膜損害伴有增殖和硬化，少于50的腎小球呈粘連和新月體，有明顯的腎小管萎縮和間質(zhì)炎癥； 為彌漫硬化型腎小球腎炎，累及80以上腎小球，可呈球形硬化，玻璃樣變，球囊粘連，50以上腎小球有新月體，腎小管及間質(zhì)損害更為嚴(yán)重。1996年Hass根據(jù)腎小球組織學(xué)病變嚴(yán)重程度的不同，也分為五型輕微病變；局灶硬化樣病變；局灶增殖性腎小球腎炎；彌漫增殖性腎小球腎炎；晚期慢性腎小球腎炎。 v Hass認(rèn)為，因此，他提出無論腎小球的組織學(xué)改變屬那種類型，只要皮質(zhì)間質(zhì)中40的小管萎縮或消失，即可歸屬于第五種亞型，其預(yù)后不佳。v免疫病理為診斷

4、IgAN的必須條件。vIgA 在系膜區(qū)、系膜旁區(qū)呈彌漫性或節(jié)段性分布。除IgA 沉積外,多數(shù)病例可以伴有其他免疫球蛋白和補(bǔ)體成分的沉積,IgG和IgM 分布與IgA分布相類似。部分患者的毛細(xì)血管壁可有IgA 沉積。C3經(jīng)常合并存在,而C1q和C4則較少或缺如。臨床表現(xiàn)及其分型從臨床角度可以將IgAN 分為:v反復(fù)肉眼血尿v大量蛋白尿v無癥狀尿檢異常v血管炎v高血壓v終未期IgAN反復(fù)肉眼血尿型v特征: 肉眼血尿反復(fù)發(fā)作,血尿發(fā)作有明顯的誘因,多數(shù)是各種感染,如上呼吸道感染、扁桃體炎、膽囊炎、腹瀉等。 通常在感染數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)肉眼血尿(可為新鮮血尿,也可為陳舊性) 。 發(fā)病期間有腰酸脹痛感,血尿間

5、歇期間不伴大量蛋白尿和高血壓。v病理改變： 系膜增生性病變?yōu)橹?在疾病發(fā)作二周內(nèi)行腎活檢,腎小球內(nèi)可見少量( 10 %)節(jié)段性細(xì)胞性新月體,無袢壞死。小管間質(zhì)病變輕,無其他血管性病變。大量蛋白尿型v臨床突出表現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿,通常無肉眼血尿及高血壓病史。根據(jù)是否合并其他癥狀將其分為經(jīng)典型(A型)和非腎病型(B型)兩個(gè)亞型。vA型:具有“三高一低”典型腎病綜合征體征。病理改變以單純輕度系膜增生為主,無腎小球硬化性及明顯的間質(zhì)改變。vB型:有大量蛋白尿,但水腫不明顯,常常有夜尿增多現(xiàn)象,臨床俗稱“干性腎病”。腎臟病理檢查可見腎組織中有廣泛腎小球硬化及間質(zhì)纖維化等慢性化改變。此類型患者病程往往遷延較長(zhǎng)

6、,預(yù)后不良。無癥狀尿檢異常型v多數(shù)患者起病隱匿,根據(jù)是否合并蛋白尿也將其分為兩個(gè)亞型。vA型:僅表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿,無蛋白尿,亦無高血壓及腎功能不全等臨床表現(xiàn)。病理改變以系膜增生性病變?yōu)橹?間質(zhì)及血管病變不明顯。vB型:表現(xiàn)持續(xù)性鏡下血尿伴輕-中度蛋白尿( 30 %。高血壓型v 突出表現(xiàn)為血壓持續(xù)升高,需用降壓藥物控制?？砂橛胁煌潭鹊哪I功能不全,除尿檢異常外,可有孤立性肉眼血尿。病理檢查示腎組織中有較多的廢棄性病變(如:局灶節(jié)段性腎小球硬化或全腎小球硬化以及廣泛的間質(zhì)纖維化) 。終末期IgA 腎病型(ESRD型)v 除表現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿及高血壓外,還合并尿毒癥其他癥狀,血肌酐 5 mg/

7、dl(442mol/ L）以上。B超顯示腎臟縮小,雙腎皮質(zhì)變薄、反光增強(qiáng)。鑒別診斷 凡是在腎小球系膜區(qū)中存在以IgA或IgA 為主的免疫復(fù)合物沉積時(shí),必須常規(guī)檢查肝功能、HBV、HCV及自身抗體。只有在排除了如狼瘡性腎炎,過敏性紫癜性腎炎,肝硬化引起的腎臟損害等能導(dǎo)致繼發(fā)性腎小球系膜區(qū)IgA 沉積后,才能考慮IgAN 的診斷治 療v IgAN 治療方案的選擇主要根據(jù)其臨床類型的不同,有針對(duì)性地采取措施分型治療。反復(fù)發(fā)作肉眼血尿型v根除原因:關(guān)鍵在于積極尋找及根除誘發(fā)血尿原因,如反復(fù)發(fā)作性扁桃體炎、膽囊炎、鼻竇炎、慢性腸炎等。若一時(shí)無法找出疾病誘因,擇期摘除扁桃體,往往可減少肉眼血尿發(fā)作。v大黃

8、制劑:其治療目的在于抑制系膜細(xì)胞增殖。新腎炎膠囊(大黃素) 20 mg 2次/ d 或清腎丸3.0 2次/ d。v雷公滕多甙片:20 mg 3次/ d ,主要用于合并蛋白尿患者,一旦蛋白尿轉(zhuǎn)陰,即可停用。無癥狀尿檢異常型vA型: 以抑制系膜增生、緩解血尿?yàn)橹饕康?。大黃制劑:新腎炎膠囊20 mg 2次/ d 或:腎炎寧2片3次/ d。 B型:治療目的在于抑制系膜病變、減少蛋白尿及血尿。雷公藤多甙片20mg 3次/ d ; 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)和(或)血管緊張素 受體拮抗劑(ARB) ; 大黃制劑:新腎炎膠囊20mg 2次/ d 或腎炎寧2片3次/ d。以上三種藥物可以并用。 大量

9、蛋白尿型A型:強(qiáng)的松0. 81 mg/(kgd)誘導(dǎo)8周后,遂漸遞減劑量至維持量治療(通常每二周單日撤減10 mg ,直至15 mg/隔日)36月。ACEI/ ARB(應(yīng)根據(jù)尿蛋白譜的變化決定用藥種類、時(shí)間及方式) 。雷公滕多甙片(僅在強(qiáng)的松減量時(shí)開始使用) 。大黃制劑:新腎炎膠囊20 mg 2次/ d 或腎炎寧2片3次/ d。環(huán)磷酰胺(CTX) 0. 81. 0靜脈輸注1次/ 月 6次。若病情不緩解可追加療程,0.81.0靜脈輸注3個(gè)月1次,總量3. 0 mg/ dl(265.2mol/ L)時(shí)慎用ACEI v大黃素制劑(選擇其中一種) :新腎炎膠囊20 mg 2次/ d 或新保腎片2片3次

10、/ d ; v糾正酸中毒;v糾正鈣磷代謝紊亂; v雷公滕多甙片(僅限于合并大量蛋白尿時(shí)短期使用) ; v禁用激素。終未期IgAN 型v處理原則同終未期腎功能衰竭。重點(diǎn)在于延緩腎功能惡化的速度,減少并發(fā)癥,維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。預(yù) 后v開始人們認(rèn)為IgAN是一個(gè)良性經(jīng)過的疾病。近年來一系列研究證實(shí)本病為，少數(shù)病人有相當(dāng)長(zhǎng)的緩解期，大多數(shù)臨床病程為長(zhǎng)期緩慢進(jìn)展，最終可導(dǎo)致終末期腎病，因此有學(xué)者把IgAN形容成是“使億萬人飽受病痛折磨的令人憎惡的疾病”。影響因素 腎臟存活率初發(fā) 兒童 成人性別 女 男高血壓 無 有血尿 鏡下 持續(xù)肉眼血尿尿蛋白 輕 中 重度有以下改變者預(yù)后均不良：v嚴(yán)重的增生、腎小球硬化、新月體形成