1、.1四、核技術(shù)應(yīng)用案例四、核技術(shù)應(yīng)用案例n三個(gè)三個(gè)案例分析案例分析, ,n1111個(gè)個(gè)案例選編案例選編.2四、核技術(shù)應(yīng)用案例四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析考試案例分析考試關(guān)注關(guān)注的三個(gè)方面：的三個(gè)方面： 案例分析的內(nèi)容案例分析的內(nèi)容 案例分析的要點(diǎn)案例分析的要點(diǎn) 案例分析的方法案例分析的方法.3四、核技術(shù)應(yīng)用案例四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的內(nèi)容案例分析的內(nèi)容 查找發(fā)生事件的直接與間接原因查找發(fā)生事件的直接與間接原因 分析責(zé)任分析責(zé)任 分析后果分析后果 分析處理事件中的失誤分析處理事件中的失誤.4四、核技術(shù)應(yīng)用案例四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的要點(diǎn)案例分析的要點(diǎn)發(fā)生事件（含處理中的失誤，下同）的原發(fā)生

2、事件（含處理中的失誤，下同）的原因：因：技術(shù)：設(shè)計(jì)不合理或錯(cuò)誤或認(rèn)識(shí)不足；技術(shù)：設(shè)計(jì)不合理或錯(cuò)誤或認(rèn)識(shí)不足；元器件老化或選擇不當(dāng)元器件老化或選擇不當(dāng)行政管理：規(guī)章制度不遵守或沒(méi)有或行政管理：規(guī)章制度不遵守或沒(méi)有或不完善；管理措施不落實(shí)；培訓(xùn)不完善；管理措施不落實(shí)；培訓(xùn)其它：天災(zāi)其它：天災(zāi).5四、核技術(shù)應(yīng)用案例四、核技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的要點(diǎn)案例分析的要點(diǎn)責(zé)任分析：責(zé)任分析：有關(guān)機(jī)構(gòu)，如上級(jí)和本單位安全機(jī)構(gòu)有關(guān)機(jī)構(gòu)，如上級(jí)和本單位安全機(jī)構(gòu)有關(guān)人員，包括法人、領(lǐng)導(dǎo)、安全負(fù)有關(guān)人員，包括法人、領(lǐng)導(dǎo)、安全負(fù)責(zé)人、具體工作人員、監(jiān)管部門(mén)或人員責(zé)人、具體工作人員、監(jiān)管部門(mén)或人員.6四、核技術(shù)應(yīng)用案例四、核

3、技術(shù)應(yīng)用案例案例分析的方法（查找正確答案的方法）案例分析的方法（查找正確答案的方法）從題意中查找（字里行間）從題意中查找（字里行間）用常規(guī)分析的方法去套用（注意：分用常規(guī)分析的方法去套用（注意：分析錯(cuò)了不扣分析錯(cuò)了不扣分, ,而沒(méi)有分析到就不給分）而沒(méi)有分析到就不給分）.7【案例【案例1 1】137137CsCs源跌落破損污染事件源跌落破損污染事件背景材料：背景材料：-1-1n6060年代初，某研究院的劑量?jī)x表刻度人員在辦公樓年代初，某研究院的劑量?jī)x表刻度人員在辦公樓的地下室進(jìn)行的地下室進(jìn)行6060CoCo和和137137CsCs源的活度對(duì)比試驗(yàn)（此時(shí)源的活度對(duì)比試驗(yàn)（此時(shí)劑量?jī)x表刻度室尚未建

4、成），在做完劑量?jī)x表刻度室尚未建成），在做完6060CoCo源的試驗(yàn)源的試驗(yàn)后，開(kāi)始用后，開(kāi)始用137137CsCs源進(jìn)行試驗(yàn)。源進(jìn)行試驗(yàn)。n由于對(duì)由于對(duì)137137CsCs源的物理狀態(tài)源的物理狀態(tài)不清楚不清楚，更沒(méi)有更沒(méi)有進(jìn)行冷試進(jìn)行冷試驗(yàn)，所以試驗(yàn)驗(yàn)，所以試驗(yàn)條件準(zhǔn)備是不充分條件準(zhǔn)備是不充分的。在調(diào)整的。在調(diào)整137137CsCs源源到刻度儀器的距離時(shí)，因?yàn)榈娇潭葍x器的距離時(shí)，因?yàn)?37137CsCs源的幾何尺寸與支源的幾何尺寸與支架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃動(dòng)，導(dǎo)致架上放源孔的尺寸大小不相吻合，支架晃動(dòng)，導(dǎo)致137137CsCs源從支架上跌落，其玻璃密封瓶被打破。源從支架上跌落，

5、其玻璃密封瓶被打破。n137137CsCs源的泄漏造成了地面、試驗(yàn)工具和工作人員的源的泄漏造成了地面、試驗(yàn)工具和工作人員的鞋子污染，鞋子污染，試驗(yàn)人員的走動(dòng)又?jǐn)U大了污染范圍試驗(yàn)人員的走動(dòng)又?jǐn)U大了污染范圍。.8【案例【案例1 1】137137CsCs源跌落破損污染事件源跌落破損污染事件背景材料：背景材料：-2-2n事件發(fā)生后，當(dāng)即事件發(fā)生后，當(dāng)即封閉了封閉了地下室大門(mén)，并采取了酸地下室大門(mén)，并采取了酸洗、剝離水泥地面和敷設(shè)鉛屏蔽層等去污和防護(hù)措洗、剝離水泥地面和敷設(shè)鉛屏蔽層等去污和防護(hù)措施。施。n經(jīng)查對(duì)源說(shuō)明書(shū)，經(jīng)查對(duì)源說(shuō)明書(shū)，137137CsCs源是玻璃瓶封裝的源是玻璃瓶封裝的CsNO2CsN

6、O2液液體源，出廠時(shí)的源活度為體源，出廠時(shí)的源活度為1.851.8510108 8BqBq，試驗(yàn)時(shí)源，試驗(yàn)時(shí)源活度約為活度約為1.761.7610108 8BqBq，約有，約有1.481.4810108 8BqBq的的CsNO2CsNO2液體濺落在地面、工具和工作人員的鞋子上液體濺落在地面、工具和工作人員的鞋子上.9問(wèn)題：?jiǎn)栴}：n1 1從事劑量?jī)x表刻度工作應(yīng)具備那些必從事劑量?jī)x表刻度工作應(yīng)具備那些必要條件？要條件？2 2當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該采取哪些措施？采取哪些措施？.10分析要點(diǎn)：分析要點(diǎn)：n本案例主要考核從事劑量?jī)x表刻度工作本案例主要考核從事劑量

7、儀表刻度工作必須具備的條件必須具備的條件及在進(jìn)行刻度時(shí)為防止及在進(jìn)行刻度時(shí)為防止發(fā)生輻射事故應(yīng)該采取的發(fā)生輻射事故應(yīng)該采取的措施措施；n當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，如何進(jìn)當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，如何進(jìn)行正確的處理，以行正確的處理，以減小減小事故產(chǎn)生的影響事故產(chǎn)生的影響.11參考答案：參考答案：n1 1（1 1）有專(zhuān)用的劑量?jī)x表刻度室；）有專(zhuān)用的劑量?jī)x表刻度室；（2 2）有安全操作規(guī)程；）有安全操作規(guī)程；（3 3）工作人員熟悉刻度源的性能指標(biāo)和物理）工作人員熟悉刻度源的性能指標(biāo)和物理狀態(tài)；狀態(tài)；（4 4）進(jìn)行必要的冷試驗(yàn)；）進(jìn)行必要的冷試驗(yàn)；（5 5）制定事故應(yīng)急預(yù)案。）制定事故應(yīng)急預(yù)案。n

8、2 2當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該啟動(dòng)當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該啟動(dòng)事故應(yīng)急預(yù)案，迅速報(bào)有關(guān)行政主管部門(mén)，確事故應(yīng)急預(yù)案，迅速報(bào)有關(guān)行政主管部門(mén)，確定污染范圍和污染程度，定污染范圍和污染程度，禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入禁止無(wú)關(guān)人員進(jìn)入污污染區(qū)，進(jìn)行污染處理，處理中產(chǎn)生的放射性廢染區(qū)，進(jìn)行污染處理，處理中產(chǎn)生的放射性廢物按規(guī)定進(jìn)行處置物按規(guī)定進(jìn)行處置.12【案例【案例2 2】226226RaRa源破裂后造成的大面積源破裂后造成的大面積污染事件污染事件n背景材料背景材料-1-1：6060年代初，某研究院工作人員在既年代初，某研究院工作人員在既沒(méi)有通知沒(méi)有通知安安防部門(mén)，也防部門(mén)，也沒(méi)有采取任何防護(hù)

9、措施沒(méi)有采取任何防護(hù)措施的情況下，的情況下，徒手徒手將長(zhǎng)期私自存放在其將長(zhǎng)期私自存放在其330330辦公室的若干個(gè)辦公室的若干個(gè)放射源包裝打開(kāi)，將放射源包裝打開(kāi)，將3 3個(gè)個(gè)226226RaRa源轉(zhuǎn)移到鉛罐內(nèi)。源轉(zhuǎn)移到鉛罐內(nèi)。n3 3日后日后，在安防部門(mén)進(jìn)行普查時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人，在安防部門(mén)進(jìn)行普查時(shí)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)事人辦公室的地面、室內(nèi)用品和用具、門(mén)口走廊地辦公室的地面、室內(nèi)用品和用具、門(mén)口走廊地面及當(dāng)事人和其他在場(chǎng)人員均有不同程度的面及當(dāng)事人和其他在場(chǎng)人員均有不同程度的放射性污染。放射性污染。n同時(shí)由于人員的走動(dòng)，同時(shí)由于人員的走動(dòng)，污染還被擴(kuò)散污染還被擴(kuò)散到了其它到了其它房間房間.13【案例【案例2

10、 2】226226RaRa源破裂后造成的大面積源破裂后造成的大面積污染事件污染事件n背景材料背景材料-2-2：n事件后封閉了事件后封閉了330330辦公室及其走廊以防止污染擴(kuò)辦公室及其走廊以防止污染擴(kuò)大，將源密封后轉(zhuǎn)移到安全地方貯存以大，將源密封后轉(zhuǎn)移到安全地方貯存以切斷污切斷污染源染源，成立了事故處理小組成立了事故處理小組負(fù)責(zé)污染測(cè)量、去負(fù)責(zé)污染測(cè)量、去污等事宜。污等事宜。n事件后的測(cè)量表明，在事件后的測(cè)量表明，在330330辦公室門(mén)窗打開(kāi)，房辦公室門(mén)窗打開(kāi)，房間自然通風(fēng)的條件下，放射性氣溶膠的總間自然通風(fēng)的條件下，放射性氣溶膠的總濃濃度為度為2.1 Bq/m2.1 Bq/m3 3，總，總濃

11、度為濃度為3.1 Bq/m3.1 Bq/m3 3；當(dāng)事；當(dāng)事人手部人手部污染最高可達(dá)污染最高可達(dá)1.71.710102 2Bq/cmBq/cm2 2；n整個(gè)事件的放射性污染總量約整個(gè)事件的放射性污染總量約3.73.710107 7BqBq，面，面積達(dá)積達(dá)100m100m2 2.14問(wèn)題：?jiǎn)栴}：n1 1如何如何安全貯存安全貯存、保管和使用放射源？、保管和使用放射源？2 2放射源轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)采取哪些防護(hù)措施放射源轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)采取哪些防護(hù)措施？3 3發(fā)生發(fā)生放射性污染事故后，放射性污染事故后，如何防止如何防止污染擴(kuò)散污染擴(kuò)散？.15分析要點(diǎn)：分析要點(diǎn)：n本案例主要考核如何加強(qiáng)放射源的安全本案例主要考核如

12、何加強(qiáng)放射源的安全管理，如何安全貯存、保管和使用放射管理，如何安全貯存、保管和使用放射源，確保放射源的安全；源，確保放射源的安全；n當(dāng)需要進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移時(shí)，如何防止當(dāng)需要進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移時(shí)，如何防止放射源撒落，造成環(huán)境污染；放射源撒落，造成環(huán)境污染；n當(dāng)已經(jīng)發(fā)生當(dāng)已經(jīng)發(fā)生放射性污染后，應(yīng)該采取放射性污染后，應(yīng)該采取哪些防止污染擴(kuò)散的措施哪些防止污染擴(kuò)散的措施.16參考答案：參考答案： 1 1如何安全貯存、如何安全貯存、保管和使用放射源？保管和使用放射源？ n（）要有（）要有專(zhuān)用的放射源貯存庫(kù)專(zhuān)用的放射源貯存庫(kù)，并，并實(shí)實(shí)行雙人雙鎖行雙人雙鎖制度；放射源由制度；放射源由專(zhuān)人負(fù)責(zé)專(zhuān)人負(fù)責(zé)，統(tǒng)一管

13、理。統(tǒng)一管理。（）制定放射源貯存、保管和使用的（）制定放射源貯存、保管和使用的規(guī)章制度，實(shí)行放射源使用、退還登記規(guī)章制度，實(shí)行放射源使用、退還登記制度，不得私自存放放射源。制度，不得私自存放放射源。（）建立放射源臺(tái)帳，（）建立放射源臺(tái)帳，定期清查定期清查，作，作到帳物相符。到帳物相符。.17參考答案：參考答案： 2 2放射源轉(zhuǎn)移時(shí)，放射源轉(zhuǎn)移時(shí)，應(yīng)采取哪些防護(hù)措施？應(yīng)采取哪些防護(hù)措施？ n（）（）操作前操作前，檢查檢查放射源包裝的密封放射源包裝的密封性能，確認(rèn)包裝的密封性能良好后，才性能，確認(rèn)包裝的密封性能良好后，才能進(jìn)行轉(zhuǎn)移。能進(jìn)行轉(zhuǎn)移。（）（）在密封室內(nèi)在密封室內(nèi)（手套箱、通風(fēng)柜或（手套箱

14、、通風(fēng)柜或熱室等）進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移。熱室等）進(jìn)行放射源的轉(zhuǎn)移。（）采取必要的輻射防護(hù)措施，盡量（）采取必要的輻射防護(hù)措施，盡量縮短操作時(shí)間，減少人員的受照劑量?？s短操作時(shí)間，減少人員的受照劑量。（）放射源轉(zhuǎn)移（）放射源轉(zhuǎn)移完成后完成后，對(duì)工作場(chǎng)所，對(duì)工作場(chǎng)所進(jìn)行表面進(jìn)行表面污染監(jiān)測(cè)污染監(jiān)測(cè)。.18參考答案：參考答案： 3 3發(fā)生發(fā)生放射性污放射性污染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？染事故后，如何防止污染擴(kuò)散？n（）（）確定污染范圍和污染程度，禁止人員進(jìn)確定污染范圍和污染程度，禁止人員進(jìn)入污染區(qū)入污染區(qū)。（）將放射源進(jìn)行密封處理后轉(zhuǎn)移到安全地（）將放射源進(jìn)行密封處理后轉(zhuǎn)移到安全地點(diǎn)貯存，以點(diǎn)貯存，以切

15、斷污染源切斷污染源。（）在（）在專(zhuān)業(yè)人員專(zhuān)業(yè)人員和有關(guān)行政主管部門(mén)指導(dǎo)下和有關(guān)行政主管部門(mén)指導(dǎo)下進(jìn)行污染測(cè)量、去污和放射性廢物處置。進(jìn)行污染測(cè)量、去污和放射性廢物處置。（）對(duì)能產(chǎn)生放射性氣體的放射源（如（）對(duì)能產(chǎn)生放射性氣體的放射源（如226Ra226Ra源），將污染房間源），將污染房間封閉封閉，防止污染擴(kuò)散防止污染擴(kuò)散。.19【案例【案例3 3】6060CoCo放射源提升系統(tǒng)失靈引致放射源提升系統(tǒng)失靈引致的過(guò)量照射事件的過(guò)量照射事件背景材料背景材料n某核燃料廠反應(yīng)堆安防科大源室有一某核燃料廠反應(yīng)堆安防科大源室有一19691969年買(mǎi)入的年買(mǎi)入的6060CoCo放射源，活度為放射源，活度為3.

16、333.3310101212BqBq，平時(shí)貯存在地下，平時(shí)貯存在地下鉛室內(nèi)，照射樣品或刻度時(shí)，通過(guò)手動(dòng)傳動(dòng)機(jī)構(gòu)，將鉛室內(nèi)，照射樣品或刻度時(shí)，通過(guò)手動(dòng)傳動(dòng)機(jī)構(gòu)，將放射源提升至照射位置。放射源提升至照射位置。n19761976年某日，安防科儀表組兩名工作人員去大源室進(jìn)年某日，安防科儀表組兩名工作人員去大源室進(jìn)行儀表刻度，由于行儀表刻度，由于提升源的導(dǎo)向管錯(cuò)位提升源的導(dǎo)向管錯(cuò)位，將，將6060CoCo放射放射源吊在大源室的源吊在大源室的半空中半空中，即無(wú)法進(jìn)行刻度，也無(wú)法將，即無(wú)法進(jìn)行刻度，也無(wú)法將其放回鉛室貯存。兩名操作人員其放回鉛室貯存。兩名操作人員擅自對(duì)導(dǎo)向管進(jìn)行擅自對(duì)導(dǎo)向管進(jìn)行糾糾正處理，歷

17、時(shí)正處理，歷時(shí)5min5min，將，將6060CoCo放射源放回原位。劑量計(jì)放射源放回原位。劑量計(jì)顯示兩人受到超劑量照射。顯示兩人受到超劑量照射。.20問(wèn)題：?jiǎn)栴}：n從該次人員過(guò)量照射事件中應(yīng)該汲取那從該次人員過(guò)量照射事件中應(yīng)該汲取那些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？.21分析要點(diǎn)：分析要點(diǎn)：n本案例主要考核在利用手動(dòng)機(jī)構(gòu)的提源本案例主要考核在利用手動(dòng)機(jī)構(gòu)的提源裝置進(jìn)行樣品輻照和儀表裝置進(jìn)行樣品輻照和儀表刻度時(shí)刻度時(shí)，應(yīng)該，應(yīng)該采取那些預(yù)防措施，采取那些預(yù)防措施，防止防止源的提升裝置源的提升裝置失效；失效；n同時(shí)，當(dāng)源的提升裝置失效，同時(shí)，當(dāng)源的提升裝置失效，發(fā)生發(fā)生卡源卡源事件時(shí)，應(yīng)事件時(shí)，應(yīng)如何排除

18、故障如何排除故障，避免人員受，避免人員受過(guò)量照射。過(guò)量照射。.22參考答案：參考答案：n對(duì)于輻照和儀器刻度的射線裝置，在對(duì)于輻照和儀器刻度的射線裝置，在設(shè)計(jì)設(shè)計(jì)、加工、安裝時(shí)要加工、安裝時(shí)要保證質(zhì)量保證質(zhì)量，特別要確保放射源，特別要確保放射源升降自如，防止卡源。升降自如，防止卡源。對(duì)輻照裝置或刻度裝置應(yīng)經(jīng)常對(duì)輻照裝置或刻度裝置應(yīng)經(jīng)常檢查和維修檢查和維修, ,使其始終處于良好的工作狀態(tài)。使其始終處于良好的工作狀態(tài)。對(duì)可能發(fā)生的突發(fā)事件，對(duì)可能發(fā)生的突發(fā)事件，制定相應(yīng)的應(yīng)急制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案預(yù)案。一旦發(fā)生故障要及時(shí)。一旦發(fā)生故障要及時(shí)上報(bào)上報(bào)，并根據(jù)應(yīng)急，并根據(jù)應(yīng)急預(yù)案妥善處理。預(yù)案妥善處理。進(jìn)行

19、故障排除時(shí)，操作人員應(yīng)進(jìn)行故障排除時(shí)，操作人員應(yīng)使用長(zhǎng)柄工使用長(zhǎng)柄工具具，操作時(shí)遠(yuǎn)離放射源，盡量縮短操作時(shí)間，操作時(shí)遠(yuǎn)離放射源，盡量縮短操作時(shí)間，并并攜帶劑量報(bào)警器攜帶劑量報(bào)警器，控制受照劑量。，控制受照劑量。.23【案例【案例3030】意外】意外輻射源照射事件輻射源照射事件-1-1n某研究設(shè)計(jì)院于某研究設(shè)計(jì)院于年春在辦公大樓前廣場(chǎng)建造了人年春在辦公大樓前廣場(chǎng)建造了人物塑像，物塑像，年拆除后將混凝土底座框架移至廣場(chǎng)前年拆除后將混凝土底座框架移至廣場(chǎng)前傳達(dá)室北側(cè)放置，其后又將一臺(tái)傳達(dá)室北側(cè)放置，其后又將一臺(tái)鋼制密封過(guò)濾容器鋼制密封過(guò)濾容器置于框架內(nèi)置于框架內(nèi)。該位置是一個(gè)過(guò)往人員休息和交談的。該

20、位置是一個(gè)過(guò)往人員休息和交談的方便場(chǎng)所。方便場(chǎng)所。n月院安防部門(mén)籌建時(shí)，因懷疑鋼制密封過(guò)濾容器月院安防部門(mén)籌建時(shí)，因懷疑鋼制密封過(guò)濾容器來(lái)自作過(guò)天然鈾試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室，對(duì)混凝土底座框架來(lái)自作過(guò)天然鈾試驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室，對(duì)混凝土底座框架進(jìn)行放射性污染監(jiān)測(cè)，進(jìn)行放射性污染監(jiān)測(cè)，意外發(fā)現(xiàn)意外發(fā)現(xiàn)該處有異常輻射，該處有異常輻射，其其照射率為（照射率為（2.582.585.165.16）1010-9-9CkgCkg-1-1ss-1-1。n，但，但將該容器移至它處進(jìn)行將該容器移至它處進(jìn)行輻射監(jiān)測(cè)輻射監(jiān)測(cè)時(shí)，發(fā)現(xiàn)為時(shí)，發(fā)現(xiàn)為本底水平，證實(shí)該容器無(wú)放射性污染。本底水平，證實(shí)該容器無(wú)放射性污染。.24【案例【案例3030

21、】意外】意外輻射源照射事件輻射源照射事件-2-2n再次再次對(duì)混凝土底座框架進(jìn)行輻射監(jiān)測(cè)，其對(duì)混凝土底座框架進(jìn)行輻射監(jiān)測(cè)，其照射率照射率增至（增至（1.031.031.291.29）1010-7-7CkgCkg-1-1ss-1-1，向下掘土，向下掘土至至400mm400mm深處，深處，輻射照射量下降，斷定輻射照射量下降，斷定輻射物質(zhì)在輻射物質(zhì)在混凝土底座框架內(nèi)混凝土底座框架內(nèi)，輻射增強(qiáng)的原因是移走鋼制密，輻射增強(qiáng)的原因是移走鋼制密封過(guò)濾容器降低了屏蔽。搗碎混凝土底座框架后，封過(guò)濾容器降低了屏蔽。搗碎混凝土底座框架后，從中找到外型完整，密封未受破壞的圓柱型從中找到外型完整，密封未受破壞的圓柱型60

22、60CoCo輻輻射源一枚。射源一枚。n事后經(jīng)過(guò)調(diào)查，基本排除了該事后經(jīng)過(guò)調(diào)查，基本排除了該輻射源屬院所有輻射源屬院所有（包括從外單位借用）的可能性，（包括從外單位借用）的可能性，推測(cè)推測(cè)該源是被丟該源是被丟失到砂石堆內(nèi)后被澆注到混凝土底座框架內(nèi)失到砂石堆內(nèi)后被澆注到混凝土底座框架內(nèi).25【案例【案例3131】137137CsCs源破損所致污染事件源破損所致污染事件-1-1n某廠曾于某廠曾于年從蘇聯(lián)進(jìn)口一銫標(biāo)準(zhǔn)源，源活度為年從蘇聯(lián)進(jìn)口一銫標(biāo)準(zhǔn)源，源活度為3.73.710106 6BqBq粉末狀。源結(jié)構(gòu)是在玻璃容器內(nèi)裝入銫粉，粉末狀。源結(jié)構(gòu)是在玻璃容器內(nèi)裝入銫粉，再用燒融法封口，無(wú)金屬外包裝。平時(shí)

23、用棉花包裹后再用燒融法封口，無(wú)金屬外包裝。平時(shí)用棉花包裹后放在鉛罐內(nèi)，存放在源庫(kù)內(nèi)，一直未使用。放在鉛罐內(nèi)，存放在源庫(kù)內(nèi)，一直未使用。n年年月做地下爆轟試驗(yàn)時(shí)，實(shí)驗(yàn)隊(duì)將源借去后放在月做地下爆轟試驗(yàn)時(shí)，實(shí)驗(yàn)隊(duì)將源借去后放在610610爆轟主實(shí)驗(yàn)室通風(fēng)間內(nèi)，每天數(shù)次從鉛罐中取出爆轟主實(shí)驗(yàn)室通風(fēng)間內(nèi)，每天數(shù)次從鉛罐中取出拿到距該實(shí)驗(yàn)室拿到距該實(shí)驗(yàn)室100m100m處的地下爆室內(nèi)標(biāo)定探頭。處的地下爆室內(nèi)標(biāo)定探頭。n每次放回鉛罐時(shí)，不用棉花包裹。后來(lái)每次放回鉛罐時(shí)，不用棉花包裹。后來(lái)偶然測(cè)試偶然測(cè)試探頭探頭本底時(shí)發(fā)現(xiàn)計(jì)數(shù)很高，無(wú)法測(cè)試，開(kāi)始以為是儀器本本底時(shí)發(fā)現(xiàn)計(jì)數(shù)很高，無(wú)法測(cè)試，開(kāi)始以為是儀器本身問(wèn)題

24、，經(jīng)幾天查找無(wú)效，身問(wèn)題，經(jīng)幾天查找無(wú)效，.26【案例【案例3131】137137CsCs源破損所致污染事件源破損所致污染事件-2-2n實(shí)驗(yàn)隊(duì)通知?jiǎng)┝繂T來(lái)檢查，才發(fā)現(xiàn)源玻璃封嘴已被擠實(shí)驗(yàn)隊(duì)通知?jiǎng)┝繂T來(lái)檢查，才發(fā)現(xiàn)源玻璃封嘴已被擠破，銫粉灑落。破，銫粉灑落。n污染最嚴(yán)重的地方是爆轟控制室和通風(fēng)間，經(jīng)人員粘污染最嚴(yán)重的地方是爆轟控制室和通風(fēng)間，經(jīng)人員粘帶，帶，610610主實(shí)驗(yàn)室和主實(shí)驗(yàn)室和612612輔助實(shí)驗(yàn)室也受到了污染，輔助實(shí)驗(yàn)室也受到了污染，地表的地表的污染水平為污染水平為141470Bqcm70Bqcm2 2。n爆室雖經(jīng)清理，但輻射仍高于本底水平，后用爆室雖經(jīng)清理，但輻射仍高于本底水平，

25、后用10cm10cm鉛套將探頭屏蔽起來(lái)，才開(kāi)始試驗(yàn)。鉛套將探頭屏蔽起來(lái)，才開(kāi)始試驗(yàn)。.27【案例【案例3232】丟失】丟失226226RaRa放射源事件放射源事件-1-1n7070年代中期，某核化工廠兩同志用年代中期，某核化工廠兩同志用226226RaRa標(biāo)準(zhǔn)源標(biāo)準(zhǔn)源（4.314.3110107 7BqBq）標(biāo)定地面）標(biāo)定地面輻射儀，中午輻射儀，中午1212時(shí)標(biāo)時(shí)標(biāo)定結(jié)束后將源送回源庫(kù)房時(shí)，庫(kù)房管理者已去吃定結(jié)束后將源送回源庫(kù)房時(shí)，庫(kù)房管理者已去吃飯，飯，因而將放射源放在庫(kù)房門(mén)外因而將放射源放在庫(kù)房門(mén)外，打算吃完飯后，打算吃完飯后再回來(lái)入庫(kù)。再回來(lái)入庫(kù)。n1212時(shí)時(shí)3030分左右，附近某公社

26、四人通過(guò)山間小道，分左右，附近某公社四人通過(guò)山間小道，避開(kāi)警衛(wèi)哨卡進(jìn)入廠區(qū)避開(kāi)警衛(wèi)哨卡進(jìn)入廠區(qū)，在源庫(kù)房門(mén)口發(fā)現(xiàn)無(wú)人，在源庫(kù)房門(mén)口發(fā)現(xiàn)無(wú)人看管的鉛罐后順便拿走，中途休息時(shí)打開(kāi)鉛罐，看管的鉛罐后順便拿走，中途休息時(shí)打開(kāi)鉛罐，將其中的放射源拿出觀賞。隨后其中一人拿走了將其中的放射源拿出觀賞。隨后其中一人拿走了放射源，將鉛罐買(mǎi)給了廢品收購(gòu)站。放射源，將鉛罐買(mǎi)給了廢品收購(gòu)站。.28【案例【案例3232】丟失】丟失226226RaRa放射源事件放射源事件-2-2n拿走放射源者一直將其放在左上衣口袋中，并且拿走放射源者一直將其放在左上衣口袋中，并且在家中給其父親觀賞。在家中給其父親觀賞。n直到放射源被找回

27、時(shí)，已在其口袋中放置了直到放射源被找回時(shí)，已在其口袋中放置了2020小小時(shí)時(shí), ,估計(jì)肺、睪丸和紅骨髓所受的吸收劑量分別估計(jì)肺、睪丸和紅骨髓所受的吸收劑量分別為為623mGy623mGy、0.55mGy0.55mGy和和134mGy134mGy。.29【案例【案例3333】6060CoCo射線機(jī)源脫出事件射線機(jī)源脫出事件-1-1n某核燃料廠產(chǎn)品檢驗(yàn)室裝有某儀表廠生產(chǎn)的一臺(tái)某核燃料廠產(chǎn)品檢驗(yàn)室裝有某儀表廠生產(chǎn)的一臺(tái)1000-611000-61型型6060CoCo射線機(jī)，用于產(chǎn)品的射線機(jī)，用于產(chǎn)品的射線探傷。射線探傷。6060CoCo放射源（源活度為放射源（源活度為7.67.610101212Bq

28、Bq）為直徑）為直徑26mm26mm、高高27mm27mm的圓柱體，由三片磷銅制成的彈簧夾固定的圓柱體，由三片磷銅制成的彈簧夾固定在射線機(jī)頭中。照射樣品時(shí)，通過(guò)機(jī)械傳動(dòng)系統(tǒng)在射線機(jī)頭中。照射樣品時(shí)，通過(guò)機(jī)械傳動(dòng)系統(tǒng)將放射源轉(zhuǎn)移到照射位置。將放射源轉(zhuǎn)移到照射位置。n年年月月日，兩名工作人員進(jìn)行產(chǎn)品探傷時(shí)，日，兩名工作人員進(jìn)行產(chǎn)品探傷時(shí)，發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)X X光底片光底片全部變黑全部變黑，起初，起初誤認(rèn)為誤認(rèn)為是操作上的原是操作上的原因，因，直到直到日，排除了各種誤操作日，排除了各種誤操作，懷疑是，懷疑是6060CoCo放放射源脫落到機(jī)頭底部的銅過(guò)濾板上。經(jīng)射源脫落到機(jī)頭底部的銅過(guò)濾板上。經(jīng)安防人員安防人

29、員現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，確認(rèn)確實(shí)如此，致使兩名工作人員接現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量，確認(rèn)確實(shí)如此，致使兩名工作人員接受了超劑量照射。受了超劑量照射。.30【案例【案例3333】6060CoCo射線機(jī)源脫出事件射線機(jī)源脫出事件-2-2n檢查結(jié)果表明，由于檢查結(jié)果表明，由于長(zhǎng)期長(zhǎng)期輻照和機(jī)械損傷，機(jī)頭輻照和機(jī)械損傷，機(jī)頭內(nèi)固定內(nèi)固定6060CoCo放射源的磷銅彈簧片放射源的磷銅彈簧片有兩片斷裂有兩片斷裂，導(dǎo)致，導(dǎo)致放射源脫落。工作人員放射源脫落。工作人員既沒(méi)既沒(méi)佩帶個(gè)人劑量計(jì)，佩帶個(gè)人劑量計(jì)，也也沒(méi)沒(méi)按要求打開(kāi)室內(nèi)按要求打開(kāi)室內(nèi)監(jiān)測(cè)儀表，同時(shí)監(jiān)測(cè)儀表，同時(shí)又無(wú)安防人又無(wú)安防人員員進(jìn)行劑量監(jiān)督。進(jìn)行劑量監(jiān)督。.31【案例【案例3

30、434】6060CoCo放射源意外照射事件放射源意外照射事件n8080年代初，某核燃料廠年代初，某核燃料廠4 4名工作人員對(duì)名工作人員對(duì)年某省衛(wèi)年某省衛(wèi)生研究所返回的空鉛罐進(jìn)行清理，發(fā)現(xiàn)一生研究所返回的空鉛罐進(jìn)行清理，發(fā)現(xiàn)一鉛罐內(nèi)鉛罐內(nèi)裝裝有直徑有直徑2cm2cm、高、高3 34cm4cm的圓柱體一個(gè)，的圓柱體一個(gè)，劑量人員判劑量人員判斷斷其為非放射性物質(zhì)，其為非放射性物質(zhì)，1 1名操作人員用手將其從鉛名操作人員用手將其從鉛罐內(nèi)取出并放入水中。罐內(nèi)取出并放入水中。n實(shí)際上該物質(zhì)為實(shí)際上該物質(zhì)為6060CoCo放射源，活度為放射源，活度為4.64.610101212Bq.Bq.由于活度大，而由于

31、活度大，而照射量率儀照射量率儀量程小量程小，且探頭為計(jì)，且探頭為計(jì)數(shù)管，在強(qiáng)輻射下數(shù)管，在強(qiáng)輻射下被阻塞被阻塞，儀表指示近于零。，儀表指示近于零。n事件后估計(jì)該名操作人員的手部皮膚的吸收劑量為事件后估計(jì)該名操作人員的手部皮膚的吸收劑量為10Gy10Gy。根據(jù)。根據(jù)4 4名工作人員佩帶的個(gè)人劑量計(jì)測(cè)得名工作人員佩帶的個(gè)人劑量計(jì)測(cè)得外照射個(gè)人劑量，集體劑量當(dāng)量為外照射個(gè)人劑量，集體劑量當(dāng)量為0.090.09人人SvSv，人，人均劑量當(dāng)量為均劑量當(dāng)量為23mSv23mSv。.32【案例【案例3535】電子束致右手急性皮膚損傷】電子束致右手急性皮膚損傷- -1 1n8080年代中期，某研究院兩名工作人

32、員在調(diào)試電子靜年代中期，某研究院兩名工作人員在調(diào)試電子靜電加速器，其中一名工作人員電加速器，其中一名工作人員想去輻照大廳觀察出想去輻照大廳觀察出束束情況，在情況，在沒(méi)有佩帶個(gè)人劑量計(jì)沒(méi)有佩帶個(gè)人劑量計(jì)的情況下便進(jìn)入了的情況下便進(jìn)入了輻照大廳（由于輻照大廳（由于門(mén)有故障門(mén)有故障，影響操作，所以，影響操作，所以長(zhǎng)期長(zhǎng)期違違反規(guī)定將門(mén)反規(guī)定將門(mén)聯(lián)鎖裝置短路聯(lián)鎖裝置短路）. .n該名工作人員該名工作人員用右手夾持用右手夾持一張紙片，移至電子束窗一張紙片，移至電子束窗口，立刻感覺(jué)手指被灼燒了一下，口，立刻感覺(jué)手指被灼燒了一下，觀察紙片觀察紙片，發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有燒焦痕跡。有燒焦痕跡。月月日手指出現(xiàn)紅腫和發(fā)癢，

33、其后日手指出現(xiàn)紅腫和發(fā)癢，其后感覺(jué)發(fā)脹、輕度惡心，面部和頸部也有刺癢感，隨感覺(jué)發(fā)脹、輕度惡心，面部和頸部也有刺癢感，隨后右手出現(xiàn)水皰和水皰潰破。后右手出現(xiàn)水皰和水皰潰破。.33【案例【案例3535】電子束致右手急性皮膚損傷】電子束致右手急性皮膚損傷- -2 2n后果后果: :n事件后模擬測(cè)量表明，該工作人員右手、額和頸部事件后模擬測(cè)量表明，該工作人員右手、額和頸部所受的所受的X X射線吸收劑量分別為射線吸收劑量分別為0.920.92、0.260.26和和0.42Gy0.42Gy，電子束吸收劑量分別為電子束吸收劑量分別為1515、4.54.5和和2.9Gy2.9Gy。.34【案例【案例3636】

34、熱室檢修人員誤受】熱室檢修人員誤受6060CoCo源超劑量照射事件源超劑量照射事件n8080年代中期，某研究設(shè)計(jì)院鈷源生產(chǎn)組一工作人員年代中期，某研究設(shè)計(jì)院鈷源生產(chǎn)組一工作人員進(jìn)入進(jìn)入14#14#熱室搶修焊機(jī)橡皮冷卻水管，熱室搶修焊機(jī)橡皮冷卻水管，由于鈷源生由于鈷源生產(chǎn)、貯存管理混亂產(chǎn)、貯存管理混亂，熱室內(nèi)固定式，熱室內(nèi)固定式大量程劑量?jī)x表大量程劑量?jī)x表失靈沒(méi)有及時(shí)修復(fù)失靈沒(méi)有及時(shí)修復(fù)，該工作人員，該工作人員不知道不知道熱室內(nèi)檢修熱室內(nèi)檢修部位旁邊有一部位旁邊有一存放存放在不銹鋼盒內(nèi)的高活度鈷源。在不銹鋼盒內(nèi)的高活度鈷源。n同時(shí)讓一操作人員同時(shí)讓一操作人員代替代替劑量員進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)，劑量劑量員

35、進(jìn)行劑量監(jiān)測(cè)，劑量?jī)x表指示在達(dá)到儀表指示在達(dá)到滿(mǎn)刻度后又下降滿(mǎn)刻度后又下降，該操作人員不了，該操作人員不了解解計(jì)數(shù)管計(jì)數(shù)管輻射監(jiān)測(cè)儀在強(qiáng)輻射場(chǎng)下會(huì)出現(xiàn)輻射監(jiān)測(cè)儀在強(qiáng)輻射場(chǎng)下會(huì)出現(xiàn)阻塞阻塞的特的特性，將強(qiáng)輻射場(chǎng)誤認(rèn)為劑量水平低，致使搶修人員性，將強(qiáng)輻射場(chǎng)誤認(rèn)為劑量水平低，致使搶修人員受到超劑量照射。受到超劑量照射。n事件后根據(jù)搶修人員佩帶的熱釋光事件后根據(jù)搶修人員佩帶的熱釋光個(gè)人劑量計(jì)，個(gè)人劑量計(jì)，估算人體組織的吸收劑量為估算人體組織的吸收劑量為0.48Gy0.48Gy。.35【案例【案例3737】鐳源破漏事件】鐳源破漏事件-1-1n8080年代中期，某廠一名工作人員和一名年代中期，某廠一名工作

36、人員和一名安防處安防處工工作人員到源庫(kù)，在作人員到源庫(kù)，在沒(méi)有任何沒(méi)有任何防護(hù)措施的情況下，防護(hù)措施的情況下，從鉛罐中從鉛罐中取出鐳源取出鐳源，鐳源活度為，鐳源活度為1.851.8510109 9BqBq，粉粉末狀溴化鐳末狀溴化鐳，內(nèi)容器為玻璃管。，內(nèi)容器為玻璃管。n為了另制一個(gè)鐳源，決定為了另制一個(gè)鐳源，決定在庫(kù)房開(kāi)啟在庫(kù)房開(kāi)啟該鐳源，不該鐳源，不慎將玻璃管慎將玻璃管擰破擰破，鐳源灑落。兩工作人員，鐳源灑落。兩工作人員以為鐳以為鐳源是固體塊狀源是固體塊狀，仍使勁往外倒，結(jié)果，仍使勁往外倒，結(jié)果倒了多次倒了多次，仍未發(fā)現(xiàn)鐳源。安防處工作人員還多處尋找，仍未發(fā)現(xiàn)鐳源。安防處工作人員還多處尋找，致

37、致使多處被污染使多處被污染。.36【案例【案例3737】鐳源破漏事件】鐳源破漏事件-2-2n兩名工作人員用兩名工作人員用FJ-2200FJ-2200型型點(diǎn)測(cè)儀，未測(cè)量出污點(diǎn)測(cè)儀，未測(cè)量出污染，誤認(rèn)為未受污染，便染，誤認(rèn)為未受污染，便到處活動(dòng)到處活動(dòng)，導(dǎo)致車(chē)輛、，導(dǎo)致車(chē)輛、家中物品等多處污染，污染擴(kuò)散。家中物品等多處污染，污染擴(kuò)散。n后未找到鐳源后未找到鐳源(?)(?) ，報(bào)告處領(lǐng)導(dǎo)后，進(jìn)行污染測(cè)，報(bào)告處領(lǐng)導(dǎo)后，進(jìn)行污染測(cè)量，才發(fā)現(xiàn)污染。量，才發(fā)現(xiàn)污染。n事件發(fā)生后，對(duì)事件發(fā)生后，對(duì)200200多人進(jìn)行了追蹤測(cè)量，發(fā)現(xiàn)受多人進(jìn)行了追蹤測(cè)量，發(fā)現(xiàn)受污染的有污染的有4747人。人。.37【案例【案例

38、3838】電子束致左手急性皮膚損傷電子束致左手急性皮膚損傷- -1 1n某研究院加速器組在用靜電加速器輻照塑料袋樣品。某研究院加速器組在用靜電加速器輻照塑料袋樣品。停機(jī)后停機(jī)后，一工作人員進(jìn)入靜電加速器主大廳對(duì)高壓，一工作人員進(jìn)入靜電加速器主大廳對(duì)高壓電板進(jìn)行放電，冷卻擴(kuò)散泵，電板進(jìn)行放電，冷卻擴(kuò)散泵，同時(shí)另一工作人員進(jìn)同時(shí)另一工作人員進(jìn)入輻照大廳取塑料袋樣品，恰好左手對(duì)著束流窗口，入輻照大廳取塑料袋樣品，恰好左手對(duì)著束流窗口，看到窗口閃光兩次，立即感到左手燒灼發(fā)麻，看到窗口閃光兩次，立即感到左手燒灼發(fā)麻，當(dāng)即當(dāng)即意識(shí)到受到照射，立即離開(kāi)了輻照大廳。意識(shí)到受到照射，立即離開(kāi)了輻照大廳。n該該E

39、J-22EJ-22型電子靜電加速器是密閉充氣型，型電子靜電加速器是密閉充氣型，結(jié)構(gòu)上結(jié)構(gòu)上沒(méi)有沒(méi)有釋放高壓電極上電荷的裝置。在停止供電后，釋放高壓電極上電荷的裝置。在停止供電后，如真空系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行，則高壓電極上的如真空系統(tǒng)繼續(xù)運(yùn)行，則高壓電極上的殘存電壓殘存電壓數(shù)數(shù)小時(shí)也降不下來(lái)。如真空系統(tǒng)停止工作，則可能發(fā)小時(shí)也降不下來(lái)。如真空系統(tǒng)停止工作，則可能發(fā)生擊穿放電，出現(xiàn)電子流脈沖生擊穿放電，出現(xiàn)電子流脈沖.38【案例【案例3838】電子束致左手急性皮膚損傷電子束致左手急性皮膚損傷-2-2n月月日，該工作人員發(fā)現(xiàn)左手拇指、食指和中指日，該工作人員發(fā)現(xiàn)左手拇指、食指和中指紅腫，有燒灼樣疼痛，其后陸續(xù)

40、出現(xiàn)紅斑和水皰，紅腫，有燒灼樣疼痛，其后陸續(xù)出現(xiàn)紅斑和水皰，繼之水皰潰破繼之水皰潰破n事件后的模擬測(cè)量表明，該工作人員的全身吸收劑事件后的模擬測(cè)量表明，該工作人員的全身吸收劑量約量約5mSv5mSv，左手，左手X X射線吸收劑量射線吸收劑量0.1Gy0.1Gy，皮膚電子照，皮膚電子照射吸收劑量射吸收劑量63Gy63Gy。.39【案例【案例3939】誤受】誤受6060CoCo源超劑量照射事件源超劑量照射事件-1-1n8080年代中期，某研究院計(jì)檢室利用年代中期，某研究院計(jì)檢室利用放化室倒源工號(hào)放化室倒源工號(hào)的強(qiáng)放的強(qiáng)放射性鈷源（射性鈷源（1.851.8510101414BqBq）進(jìn)行）進(jìn)行輻照酒

41、輻照酒的模擬實(shí)驗(yàn)，并采的模擬實(shí)驗(yàn)，并采用英國(guó)制造的用英國(guó)制造的25002500型輻射儀測(cè)量吸收劑量。型輻射儀測(cè)量吸收劑量。n月月日，該室三名工作人員在進(jìn)行輻照酒的模擬實(shí)驗(yàn)時(shí)，日，該室三名工作人員在進(jìn)行輻照酒的模擬實(shí)驗(yàn)時(shí)，事先事先沒(méi)有明確分工沒(méi)有明確分工，而是根據(jù)個(gè)人的工作水平和體力情況，而是根據(jù)個(gè)人的工作水平和體力情況形成的形成的自然分工自然分工，其中一人負(fù)責(zé)測(cè)量，一人負(fù)責(zé)操作升降，其中一人負(fù)責(zé)測(cè)量，一人負(fù)責(zé)操作升降源，一人負(fù)責(zé)開(kāi)關(guān)屏蔽門(mén)。源，一人負(fù)責(zé)開(kāi)關(guān)屏蔽門(mén)。n當(dāng)測(cè)完第二點(diǎn)后，負(fù)責(zé)開(kāi)關(guān)屏蔽門(mén)的同志當(dāng)測(cè)完第二點(diǎn)后，負(fù)責(zé)開(kāi)關(guān)屏蔽門(mén)的同志打開(kāi)了屏蔽門(mén)打開(kāi)了屏蔽門(mén)，負(fù)責(zé)測(cè)量的同志進(jìn)入輻照室改變了測(cè)

42、點(diǎn)位置，然后轉(zhuǎn)身出負(fù)責(zé)測(cè)量的同志進(jìn)入輻照室改變了測(cè)點(diǎn)位置，然后轉(zhuǎn)身出來(lái)，并關(guān)閉好了屏蔽門(mén)。當(dāng)準(zhǔn)備升起放射源時(shí)，發(fā)現(xiàn)剛才來(lái)，并關(guān)閉好了屏蔽門(mén)。當(dāng)準(zhǔn)備升起放射源時(shí)，發(fā)現(xiàn)剛才放射源并沒(méi)有放下放射源并沒(méi)有放下，從而造成負(fù)責(zé)測(cè)量的同志的超劑量照，從而造成負(fù)責(zé)測(cè)量的同志的超劑量照射事件。射事件。.40【案例【案例3939】誤受】誤受6060CoCo源超劑量照射事件源超劑量照射事件-2-2n由事件受害者胸部佩帶的熱釋光由事件受害者胸部佩帶的熱釋光個(gè)人劑量個(gè)人劑量計(jì)測(cè)定的吸收劑量為計(jì)測(cè)定的吸收劑量為0.45Gy0.45Gy，估計(jì)有效劑量，估計(jì)有效劑量當(dāng)量為當(dāng)量為0.45Sv0.45Sv。.41【案例【案例40

43、40】EPSEPS輻射事件輻射事件-1-1n某研究院的電子輻照加工系統(tǒng)（某研究院的電子輻照加工系統(tǒng)（EPSEPS）是）是利用電子加速器輻照加工產(chǎn)品的系統(tǒng)，利用電子加速器輻照加工產(chǎn)品的系統(tǒng)，年初，在僅完成加速器主體安裝、調(diào)年初，在僅完成加速器主體安裝、調(diào)試和驗(yàn)收工作，試和驗(yàn)收工作，n而傳動(dòng)裝置和而傳動(dòng)裝置和安全保護(hù)設(shè)施（光電聯(lián)鎖、安全保護(hù)設(shè)施（光電聯(lián)鎖、劑量監(jiān)測(cè)、燈光信號(hào)等）劑量監(jiān)測(cè)、燈光信號(hào)等）尚未竣工尚未竣工的條的條件下，便投入了輻照加工任務(wù)。件下，便投入了輻照加工任務(wù)。.42【案例【案例4040】EPSEPS輻射事件輻射事件-2-2n由于傳動(dòng)裝置尚未完成，借用了另一臺(tái)小功率靜電由于傳動(dòng)裝置

44、尚未完成，借用了另一臺(tái)小功率靜電加速器的傳動(dòng)小車(chē)，工作人員需進(jìn)入輻照大廳從事加速器的傳動(dòng)小車(chē)，工作人員需進(jìn)入輻照大廳從事裝料、翻料和卸料作業(yè)。在電子加速器有高壓、無(wú)裝料、翻料和卸料作業(yè)。在電子加速器有高壓、無(wú)束流的狀態(tài)下，劑量監(jiān)測(cè)的結(jié)果表明輻照大廳內(nèi)的束流的狀態(tài)下，劑量監(jiān)測(cè)的結(jié)果表明輻照大廳內(nèi)的劑量水平在允許水平之下，因此劑量水平在允許水平之下，因此臨時(shí)決定臨時(shí)決定EPSEPS的操的操縱員在二樓主控制廳操縱高壓、束流和傳動(dòng)小車(chē)等，縱員在二樓主控制廳操縱高壓、束流和傳動(dòng)小車(chē)等，輻照件操作人員在一樓的操作間從事裝料、翻料和輻照件操作人員在一樓的操作間從事裝料、翻料和卸料作業(yè)。當(dāng)關(guān)斷束流，且束流指示

45、為零后，卸料作業(yè)。當(dāng)關(guān)斷束流，且束流指示為零后，EPSEPS的操縱員用音響指示輻照件操作人員進(jìn)入輻照大廳的操縱員用音響指示輻照件操作人員進(jìn)入輻照大廳作業(yè)，輻照件操作人員退出輻照大廳時(shí)，作業(yè)，輻照件操作人員退出輻照大廳時(shí)，在攝象機(jī)在攝象機(jī)前做出手勢(shì)前做出手勢(shì)，示意，示意EPSEPS的操縱員開(kāi)啟束流和傳動(dòng)小的操縱員開(kāi)啟束流和傳動(dòng)小車(chē)進(jìn)行輻照加工。車(chē)進(jìn)行輻照加工。.43【案例【案例4040】EPSEPS輻射事件輻射事件-3-3n在生產(chǎn)的在生產(chǎn)的兩天兩天多時(shí)間中，就多時(shí)間中，就發(fā)生了三次事件發(fā)生了三次事件，致使，致使8 8個(gè)人受到過(guò)量照射。個(gè)人受到過(guò)量照射。n月月日日1010時(shí)，等待接班的一名時(shí)，等待

46、接班的一名EPSEPS操縱員到控制室操縱員到控制室觀看操作，認(rèn)為對(duì)講機(jī)距控制臺(tái)太遠(yuǎn)，建議將對(duì)講機(jī)觀看操作，認(rèn)為對(duì)講機(jī)距控制臺(tái)太遠(yuǎn)，建議將對(duì)講機(jī)移致控制臺(tái)旁邊，兩名值班操縱員采納了這個(gè)意見(jiàn)。移致控制臺(tái)旁邊，兩名值班操縱員采納了這個(gè)意見(jiàn)。當(dāng)傳動(dòng)小車(chē)行至終點(diǎn)，操作音響按扭時(shí)，對(duì)講機(jī)出了當(dāng)傳動(dòng)小車(chē)行至終點(diǎn)，操作音響按扭時(shí)，對(duì)講機(jī)出了故障，未發(fā)出信號(hào)，此時(shí)一名操縱員取來(lái)了另一個(gè)對(duì)故障，未發(fā)出信號(hào)，此時(shí)一名操縱員取來(lái)了另一個(gè)對(duì)講機(jī)準(zhǔn)備更換，當(dāng)講機(jī)準(zhǔn)備更換，當(dāng)拔除信號(hào)插頭拔除信號(hào)插頭時(shí)，時(shí)，突然發(fā)出了音響突然發(fā)出了音響，負(fù)責(zé)輻照件的兩名操作人員聽(tīng)到信號(hào)后，進(jìn)入了輻照負(fù)責(zé)輻照件的兩名操作人員聽(tīng)到信號(hào)后，進(jìn)入了

47、輻照大廳，而此時(shí)正處于輻照過(guò)程。大廳，而此時(shí)正處于輻照過(guò)程。n兩人兩人誤入誤入輻照大廳的瞬間，一名值班操縱員立即切斷輻照大廳的瞬間，一名值班操縱員立即切斷了電子加速器的束流，負(fù)責(zé)輻照件的兩名操作人員中了電子加速器的束流，負(fù)責(zé)輻照件的兩名操作人員中一人看到了掃描窗，于是兩人先后跑出了輻照大廳。一人看到了掃描窗，于是兩人先后跑出了輻照大廳。.44【案例【案例4040】EPSEPS輻射事件輻射事件-4-4。n在運(yùn)行過(guò)程中在運(yùn)行過(guò)程中, ,部分同志提出不停機(jī)換班吃飯。部分同志提出不停機(jī)換班吃飯。月月日日1212時(shí)時(shí)3030分分, ,吃完飯后一名操縱員接班不久。據(jù)該吃完飯后一名操縱員接班不久。據(jù)該操縱員

48、回憶，他按了操縱員回憶，他按了“斷束流斷束流”按扭，然后又按了按扭，然后又按了“音響按扭音響按扭”，接著去記錄參數(shù)（但從運(yùn)行記錄紙，接著去記錄參數(shù)（但從運(yùn)行記錄紙上看，束流未斷）。上看，束流未斷）。n樓下操作的兩名工作人員聽(tīng)到音響信號(hào)后進(jìn)入了輻樓下操作的兩名工作人員聽(tīng)到音響信號(hào)后進(jìn)入了輻照大廳進(jìn)行翻料，在靠近掃描窗時(shí)感覺(jué)到小腿外側(cè)照大廳進(jìn)行翻料，在靠近掃描窗時(shí)感覺(jué)到小腿外側(cè)有發(fā)熱針刺感。有發(fā)熱針刺感。n操縱員在完成記錄后回到控制臺(tái)，發(fā)現(xiàn)束流指示儀操縱員在完成記錄后回到控制臺(tái)，發(fā)現(xiàn)束流指示儀有有 1.2mA1.2mA的指示（的指示（說(shuō)明束流未斷說(shuō)明束流未斷），傳動(dòng)小車(chē)未啟），傳動(dòng)小車(chē)未啟動(dòng)，電視

49、屏里也無(wú)人，他特意按了禁止進(jìn)入輻照大動(dòng)，電視屏里也無(wú)人，他特意按了禁止進(jìn)入輻照大廳的音響信號(hào)（為時(shí)已晚），啟動(dòng)了傳動(dòng)小車(chē)和加廳的音響信號(hào)（為時(shí)已晚），啟動(dòng)了傳動(dòng)小車(chē)和加速器繼續(xù)進(jìn)行輻照。速器繼續(xù)進(jìn)行輻照。.45【案例【案例4040】EPSEPS輻射事件輻射事件-5-5n次日次日1111點(diǎn)半點(diǎn)半, ,一名主操縱員和一名輔助操縱員負(fù)責(zé)操一名主操縱員和一名輔助操縱員負(fù)責(zé)操作作, ,后來(lái)后者又到樓下協(xié)助操作人員工作后來(lái)后者又到樓下協(xié)助操作人員工作, ,過(guò)了一段時(shí)過(guò)了一段時(shí)間間主操縱員將輔助操縱員主操縱員將輔助操縱員請(qǐng)回控制室請(qǐng)回控制室, ,自己離開(kāi)自己離開(kāi)n據(jù)輔助操縱員回憶，她按了據(jù)輔助操縱員回憶，她

50、按了“斷束流斷束流”按扭，然后又按扭，然后又按了按了“音響按扭音響按扭”（但從運(yùn)行記錄紙上看，束流未斷（但從運(yùn)行記錄紙上看，束流未斷, ,很可能按了很可能按了“加速流加速流”按扭）。樓下四名操作人員聽(tīng)按扭）。樓下四名操作人員聽(tīng)到音響信號(hào)后，進(jìn)入大廳進(jìn)行卸料和換料作業(yè)到音響信號(hào)后，進(jìn)入大廳進(jìn)行卸料和換料作業(yè). .n換料時(shí)，一人感到手部發(fā)熱，另一人看到掃描窗下的換料時(shí)，一人感到手部發(fā)熱，另一人看到掃描窗下的蘭色閃光，于是四人跑出了輻照大廳。蘭色閃光，于是四人跑出了輻照大廳。n輔助操縱員從電視屏上看到換料人員神情緊張，再看輔助操縱員從電視屏上看到換料人員神情緊張，再看束流指示儀，發(fā)現(xiàn)束流未斷，立即切

51、斷了束流。束流指示儀，發(fā)現(xiàn)束流未斷，立即切斷了束流。.46【案例【案例4040】EPSEPS輻射事件事件輻射事件事件-6-6n不久部分受照人員出現(xiàn)皮膚紅腫，發(fā)水皰。不久部分受照人員出現(xiàn)皮膚紅腫，發(fā)水皰。n根據(jù)事件后組織的模擬試驗(yàn)，根據(jù)事件后組織的模擬試驗(yàn)，軔致輻射軔致輻射所致劑所致劑量量不大不大（45mSv45mSv），而電子），而電子淺表淺表吸收劑量較吸收劑量較大（最大為大（最大為196 Gy196 Gy）.473 3個(gè)案例分析，問(wèn)題比較個(gè)案例分析，問(wèn)題比較問(wèn)題問(wèn)題例題例題1例題例題2例題例題3從事劑量?jī)x表刻度工作應(yīng)從事劑量?jī)x表刻度工作應(yīng)具備那些必要具備那些必要條件？條件？(不同工作場(chǎng)所所需條件不同工作場(chǎng)所所需條件)當(dāng)發(fā)生液體放射源當(dāng)發(fā)生液體放射源泄漏事故時(shí)，應(yīng)該采泄漏事故時(shí)，應(yīng)該采取哪些措施取哪些措施？(事件或事故處理技術(shù)事件或事故處理技術(shù))如何安全如何安全貯存保管貯存保管和使用放射源？和使用放射源？(條件條件)