1、生理性起搏的循證醫(yī)學(xué)哈醫(yī)大二院 田野開展生理性起博開展生理性起博我們要給我們的病人帶來(lái) 先進(jìn)的起搏治療理念（全球起搏治療理念同步） 最優(yōu)秀的心臟起搏產(chǎn)品 針對(duì)個(gè)體化的起搏治療方案 我們的初期診斷和治療建議對(duì)病人有非常重要的影響 我們的治療建議體現(xiàn)了對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平 .近近5050年來(lái)的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論年來(lái)的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論對(duì)生理性起搏有了再定義：對(duì)生理性起搏有了再定義： 傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動(dòng)原因之一 鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)、防止不同步、恢復(fù)同步性是心室起搏的三大策略鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)、防止不同步、恢復(fù)同步性是心室起搏的三大策略 減

2、少不必要的心室起搏減少不必要的心室起搏, , 選擇性部位起搏選擇性部位起搏, CRT, CRT治療是實(shí)現(xiàn)生理性起搏的治療是實(shí)現(xiàn)生理性起搏的三大治療原則三大治療原則關(guān)鍵：鼓勵(lì)關(guān)鍵：鼓勵(lì)自身傳導(dǎo)+模擬模擬正常心臟除極順序如何應(yīng)用生理性起搏的治療原則指導(dǎo)臨床工作？如何應(yīng)用生理性起搏的治療原則指導(dǎo)臨床工作？可以從以下三個(gè)方面來(lái)探討可以從以下三個(gè)方面來(lái)探討: : 怎樣減少不必要的右室心尖部起搏怎樣減少不必要的右室心尖部起搏? ? 什么時(shí)候需要心室起搏什么時(shí)候需要心室起搏 ? - WHEN? - WHEN 如何實(shí)現(xiàn)選擇性部位起搏如何實(shí)現(xiàn)選擇性部位起搏? ? 在什么部位起搏在什么部位起搏 ? - WHERE

3、? - WHERE 什么樣的人需要什么樣的人需要CRTCRT治療治療? ? 用什么方式起搏用什么方式起搏 ? - HOW? - HOW “對(duì)于需要植入雙腔起搏器對(duì)于需要植入雙腔起搏器, ,并且有自身并且有自身AVAV傳導(dǎo)的病人來(lái)說(shuō)傳導(dǎo)的病人來(lái)說(shuō), ,需要使病人的心室起搏比需要使病人的心室起搏比 例例最小化最小化”For patients who need a dual chamber pacemaker, efforts should be made to program the device to minimize the amount of ventricular pacing when

4、atrioventricular conduction is intactAHA Science Advisory Circulation, January 17, 2005 Clinical Needs for Redefining Physiologic Pacing:生理性起搏再定義的生理性起搏再定義的臨床需要：臨床需要： 美國(guó)心臟學(xué)會(huì)美國(guó)心臟學(xué)會(huì), 循環(huán)雜志循環(huán)雜志, 2005年年1月月17號(hào)號(hào)MOST 試驗(yàn):DDDR模式下當(dāng)右室心尖起搏時(shí)，心衰住院風(fēng)險(xiǎn)性是右室心尖起搏時(shí)的2.6倍Risk of HFHCumulative % Ventricular PacingRisk of HFH

5、 Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0Within 95% confidence生理性起搏的臨床需求: 降低心衰住院率降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST 試驗(yàn): 當(dāng)當(dāng)VP40%時(shí)時(shí), 右心室心尖起搏比例每增加右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險(xiǎn)增加心衰風(fēng)險(xiǎn)增加54% (up to 40%VP)Risk of HFH5Cumulative % Ventricular PacingRisk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%

6、VP=0Within 95% confidence生理性起搏的臨床需求: 降低心衰住院率降低心衰住院率Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937不僅僅要降低右室起搏，不僅僅要降低右室起搏，而且要使右室起搏越小越好而且要使右室起搏越小越好01234020406080100Cum%VPRisk of AF relative toDDDR patient with Cum%VP=0Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937MOST研究研究 : DDDR Cum%VP越大越大 = AF的風(fēng)險(xiǎn)越大

7、的風(fēng)險(xiǎn)越大Randomized to DDDR mode, baseline QRSd 120 ms生理性起搏的臨床需求生理性起搏的臨床需求: : 減少房顫的發(fā)生減少房顫的發(fā)生循證醫(yī)學(xué)已明確告訴我們:右室心尖起搏越多, 病人發(fā)生房顫的可能越高 那是否右室心尖起搏越少那是否右室心尖起搏越少, 房顫發(fā)生也會(huì)越少呢房顫發(fā)生也會(huì)越少呢?用MVP, Search AV+, 或Search AV 技術(shù)來(lái)減少右室心尖起搏, 對(duì)病人是否有實(shí)際臨床意義呢?SAVEPACe 研究：研究：新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志九月六日最新發(fā)表新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志九月六日最新發(fā)表SAVE PACe 研究證實(shí)研究證實(shí)：減少不必要的心室起搏可以減

8、低持續(xù)性房顫減少不必要的心室起搏可以減低持續(xù)性房顫40%40%這是起搏行業(yè)唯一通過(guò)如此大規(guī)模，前瞻性，對(duì)照性臨床試驗(yàn)明確證實(shí)： Medtronic提供的Search AV、Search AV+、MVP技術(shù)可以減少減少持續(xù)性房顫的發(fā)生率 SAVE PACe 研究：方法研究：方法 病人病人: 1,065: 1,065個(gè)病竇病人個(gè)病竇病人, ,房室傳導(dǎo)正常房室傳導(dǎo)正常,QRS,QRS正常正常 隨機(jī)分組隨機(jī)分組: : v 傳統(tǒng)傳統(tǒng)DDDRDDDR組組(535):(535):固定的固定的AVAV間期間期( (出廠值出廠值, 120-180 ms), 120-180 ms)v 有減少心室起搏功能的有減少心

9、室起搏功能的DDDRDDDR組組(530)(530)o EnRhythm EnRhythm 起搏器起搏器 (MVP)(MVP)o EnPulse (Search AV+) EnPulse (Search AV+)o Kappa (Search AV) Kappa (Search AV) 一級(jí)終點(diǎn)一級(jí)終點(diǎn): : 植入后植入后, ,持續(xù)房顫發(fā)生率持續(xù)房顫發(fā)生率Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N

10、 Engl J Med 2007;357:1000-8. SAVE PACe 研究：結(jié)果研究：結(jié)果 病人病人: 72: 7212 12 歲歲; EF = 58; EF = 5810%10% 隨訪時(shí)間隨訪時(shí)間: 1.7: 1.71.0 1.0 年年 ( (研究委員會(huì)提早中斷了研究研究委員會(huì)提早中斷了研究) ) 起搏百分比起搏百分比( (中位數(shù)中位數(shù)): ): 傳統(tǒng)傳統(tǒng)DDDRDDDR組組 vs.vs.有減少心室起搏功能的有減少心室起搏功能的DDDRDDDR組組v心房心房: 71% vs.70% (p=0.96): 71% vs.70% (p=0.96)v心室心室: 99% vs.9.1% (:

11、99% vs.9.1% (心室起搏減少了心室起搏減少了90%, p0.001)90%, p0.001) 植入具有減少心室起搏功能的植入具有減少心室起搏功能的DDDRDDDR組患者持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)下降組患者持續(xù)性房顫的風(fēng)險(xiǎn)下降40%40% Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.Years from Implant/Patients Rema

12、ining0.00.51.01.52.02.53.0Freedom from persistent AF0.00.70.80.91.0Hazard Ratio=0.6095% Confidence Interval =0.41-0.88p=0.0091065728587424249115840Conventional dual chamber pacingDual chamber minimal ventricular pacingLog rank p=0.004Sweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing

13、 to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.由于起搏器有了減少心室起搏的功能由于起搏器有了減少心室起搏的功能，使病人永久房顫發(fā)生率降低了使病人永久房顫發(fā)生率降低了40%Years from Implant/Patients Remaining0.00.51.01.52.02.53.0Freedom from AF intervention0.00.80.91.01065750610445257120859Hazard Ratio=0.6295% Confidence Int

14、erval =0.37-1.03p=0.06Dual chamber minimal ventricular pacingConventional dual chamber pacingSweeney MO, Bank AJ, Nsah, E, et al. Minimizing Ventricular Pacing to Reduce Atrial Fibrillation in Sinus-Node Disease, N Engl J Med 2007;357:1000-8.由于起搏器有了減少心室起搏的功能由于起搏器有了減少心室起搏的功能，減少了病人對(duì)房顫治療的需求減少了病人對(duì)房顫治療的需

15、求目前常用減少不必要的VP的方法:1、AAI起搏:AV阻滯風(fēng)險(xiǎn)2、設(shè)定長(zhǎng)的AV間期: 并不能很好的減少不必要的VP，還容易引發(fā)PMT3、Search AV/ Search AV+以及其他AV滯后功能4、 MVP 獨(dú)特的設(shè)計(jì)，保證最小化的心室起搏從理論上說(shuō),在有房室自身傳導(dǎo)的起搏器病人中, AAI(R)起搏模式是鼓勵(lì)房室自身傳導(dǎo), 完全避免右室起搏的最佳方法但在美國(guó)和加拿大, AAI(R)起搏器只在1%的病人中使用(Gillis, PACE, 2006)AAI(R) 起搏的局限性起搏的局限性: AAI(R) 模式起搏雖然維持了正常的房室激動(dòng)順序，但卻需要持續(xù)的保持房室的正常傳導(dǎo) 竇房結(jié)功能不全的

16、病人可能會(huì)進(jìn)展為房顫和房室傳導(dǎo)阻滯 心室起搏在以下情況下是必要的陣發(fā)或永久性房顫拌有心動(dòng)過(guò)緩房室傳導(dǎo)阻滯AAIR 起搏的局限性起搏的局限性 在病竇患者中，完全性在病竇患者中，完全性AVB的發(fā)生率的發(fā)生率臨床研究臨床研究平均隨訪時(shí)間平均隨訪時(shí)間AVB的發(fā)生率的發(fā)生率發(fā)生率發(fā)生率/年年Rosenqvist 19892(literature review)3 yearsMedian 2.1%(0-11.9%)Median: 0.6%(0-4.5%)Kristensen 200135 years8.8%1.7%Andersen 199748 years3.6%0.6%Brandt 199255 yea

17、rs8.5%1.8%Sutton 198663 years8.4%2.8%Rosenqvist 198672 years4.0%2.0%Rosenqvist 198585 years3.3%0.7%Hayes 198493 years3.4%1.1%雖然雖然AVB的年發(fā)生率的年發(fā)生率(1-2%)不是很高，但如發(fā)生了不是很高，但如發(fā)生了, 具有很大的具有很大的危險(xiǎn)性危險(xiǎn)性(包括暈包括暈厥厥)AAIR 起搏的局限性起搏的局限性 病竇病人中，病竇病人中，AFAF的發(fā)生率的發(fā)生率臨床研究臨床研究起搏模式起搏模式平均隨訪時(shí)間平均隨訪時(shí)間AF的發(fā)生率的發(fā)生率發(fā)生率發(fā)生率/年年Andersen 19974A

18、AI5 years8.8%1.8%Sutton 19866AAI3 years4.5%1.5%Brandt 19925AAI5 years7.0%1.4%PASE 199814DDDR only18 months19.0%12.7%CTOPP 200015DDDR/VVIR3 years16.6%5.5% (DDDR)臨床需求對(duì)起搏器功能提出的新挑戰(zhàn) 有房室自身傳導(dǎo)時(shí),提供AAI起搏 (0% 心室起搏) 在發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)時(shí), 提供房室順序起搏(DDD)要考慮選擇部位起搏 在兩者都有的情況下,提供AAI/DDD自動(dòng)轉(zhuǎn)換 如間歇性三度阻滯(AVB)病人 這是傳統(tǒng)DDD(R)起搏器不能做

19、得很完美的 需要一個(gè)具有DDD功能的AAI起搏器提供最生理性的起搏提供最生理性的起搏, ,使病人最大化受益使病人最大化受益 提供最生理性的起搏,使病人最大化受益 針對(duì)不同病人的針對(duì)不同病人的臨床需要臨床需要以及病人的以及病人的經(jīng)濟(jì)情況經(jīng)濟(jì)情況, , 將兩者有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，提將兩者有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，提供最小化心室起搏和選擇性部位起搏的完整解決方案供最小化心室起搏和選擇性部位起搏的完整解決方案: : 最佳選擇最佳選擇: MVP + 選擇性部位起搏選擇性部位起搏理想選擇理想選擇: SearchAV+ + 選擇性部位起搏選擇性部位起搏經(jīng)濟(jì)選擇經(jīng)濟(jì)選擇: 設(shè)置合理的設(shè)置合理的AV + 選擇性部位起搏選擇性

20、部位起搏基本選擇基本選擇: SearchAV+ 選擇性部位起搏選擇性部位起搏MVPMVP（Managed Ventricular Pacing)Managed Ventricular Pacing)最小化心室起搏最小化心室起搏, 提高并優(yōu)化心臟功能提高并優(yōu)化心臟功能DDDRMVP0%20%40%60%80%100% % V Pacing87.9%0.1%01234567020406080100Cum%VPRisk of HFH relative toDDDR patient with Cum%VP=0Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937Dashed lines represent 95% confidence boundariesAV Search+ MVPAV Search 心室起搏比例（中位數(shù)）心室起搏比例（中位數(shù)）Fixed AV Inte