1、疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28一、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)(yndo)下膽總管取石術(shù)病史(bn sh)內(nèi)鏡操作(cozu)討論第一頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28病史(bn sh)患者楊某，女，79歲主訴：間斷性右上腹痛伴發(fā)熱2天。現(xiàn)病史：該患緣于2天前出現(xiàn)右上腹疼痛伴有發(fā)熱，體溫最高39，伴有惡心嘔吐1次，為墨綠色胃內(nèi)容物。既往史：冠心病，糖尿病病史。彩超：膽囊腔內(nèi)探及一個(gè)0.8cmx1.2cm強(qiáng)回聲(hushng)光團(tuán)，后伴聲影，膽總管內(nèi)徑1.0cm，中下段顯示不清。第二頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28真的(zhn de)無(wú)結(jié)石？MRCP、CT：膽總管輕度擴(kuò)張(kuzhn

2、g)，最大直徑約1.0cm，其內(nèi)未見(jiàn)異常信號(hào)影及異常密度影。第三頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28不，這個(gè)(zh ge)可以有！超聲胃鏡：十二指腸(sh rzhchng)憩室。膽總管內(nèi)徑1.0cm，其內(nèi)探及一個(gè)1.0cm強(qiáng)回聲光團(tuán)及點(diǎn)樣光團(tuán)，后方伴聲影。第四頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)(yndo)下膽總管取石術(shù)第五頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28討論(toln)選擇內(nèi)鏡取石還是外科手術(shù)？對(duì)于膽囊未切除的CBDS患者，包括內(nèi)鏡治療、外科手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)三種治療手段在結(jié)石清除率、發(fā)病率及病死率方面無(wú)顯著差異，效果(xiogu)相似，可能的治療

3、方式選擇取決于當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源和醫(yī)療技術(shù)。目前治療性ERCP應(yīng)用日益廣泛，在某種程度上替代了傳統(tǒng)手術(shù)，特別對(duì)于老年、體弱、合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)或手術(shù)效果不肯定的患者。對(duì)于膽囊切除的CBDS患者，首選內(nèi)鏡下取石治療。第六頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28二、急性(jxng)上消化道出血-1病史(bn sh)內(nèi)鏡操作(cozu)討論第七頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28病史(bn sh)患者懷某，女，79歲。主訴：反復(fù)排黑便3個(gè)月?，F(xiàn)病史：該患緣于3個(gè)月前出現(xiàn)排黑色便，量大，伴貧血，多次輸血治療。既往史：高血壓病，冠心病，腦梗死病史。電子(dinz)胃鏡：胃底、胃體交

4、界處見(jiàn)56cm黏膜隆起，中央潰瘍形成。第八頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28超聲內(nèi)鏡診斷(zhndun)胃間質(zhì)瘤第九頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28內(nèi)鏡下尼龍繩結(jié)扎術(shù)第十頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28討論(toln)本病屬黏膜(ninm)下腫瘤，若腫瘤小無(wú)癥狀者，可定期復(fù)查隨訪，暫不做處理，若腫瘤明顯增大需做切除治療，包括內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)和外科手術(shù)。對(duì)于直徑1cm者，采用尼龍繩結(jié)扎術(shù)，該方法簡(jiǎn)便、安全、有效。直徑1-5cm者，采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)、挖除術(shù)等。對(duì)于瘤體較大，而又年老體弱、不能耐受手術(shù)者，宜采用內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)。第十一頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微

5、創(chuàng)會(huì)議)12-28急性(jxng)上消化道出血-2病史(bn sh)內(nèi)鏡操作(cozu)討論第十二頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28病史(bn sh)患者孟某，男，52歲。主訴：嘔血7小時(shí)。現(xiàn)病史：該患緣于7小時(shí)前飲白酒(biji)400ml后出現(xiàn)頻繁嘔吐，隨后嘔血1次，為鮮紅色血液，量約40ml，無(wú)頭暈，無(wú)口渴。 第十三頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28食管賁門(mén)(bnmn)撕裂征第十四頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28討論(toln)食管賁門(mén)撕裂征（Mallory-Weiss綜合征）是指腹內(nèi)壓驟然增加引起賁門(mén)或賁門(mén)-食管接合處黏膜和黏膜下縱行撕裂而引起的以

6、上消化道出血為主的癥候群。急診(jzhn)胃鏡檢查時(shí)機(jī)：內(nèi)鏡檢查是確診最有效的手段，一般以發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)或出血即時(shí)進(jìn)行檢查為宜，因?yàn)槌^(guò)48-72小時(shí)撕裂可以愈合。第十五頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28急性(jxng)上消化道出血-3病史(bn sh)內(nèi)鏡操作(cozu)討論第十六頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28病史(bn sh)患者張某，女，68歲。主訴：排黑便10余天，嘔血3小時(shí)?，F(xiàn)病史：該患緣于10宇天前開(kāi)始(kish)排黑便，每日2-3次，每次200-300g，開(kāi)始(kish)為黑褐色成形便，后來(lái)為暗紅色血便，伴頭暈、大汗，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸血2000ml后，上述

7、癥狀無(wú)改善，3小時(shí)前嘔吐鮮紅色血液1次，量約100ml。既往史：無(wú)病毒性肝炎病史，6個(gè)月前患“缺鐵性貧血”當(dāng)?shù)蒯t(yī)院補(bǔ)充鐵劑治療。 第十七頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28內(nèi)科(nik)保守治療查體：血壓90/60mmHg，一般狀態(tài)差，重度貧血(pnxu)貌，四肢末梢發(fā)涼。入院后積極輸紅細(xì)胞懸液、擴(kuò)容、補(bǔ)液糾正休克治療以及抑酸、止血、收縮內(nèi)臟血流等藥物治療。患者入院后24小時(shí)生命體征平穩(wěn)，行急診內(nèi)鏡檢查。第十八頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28十二指腸球部潰瘍(kuyng)活動(dòng)性出血第十九頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28APC+金屬夾止血(zh xu)治療第

8、二十頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28討論(toln)消化性潰瘍是上消化道出血最常見(jiàn)的原因。內(nèi)鏡下可見(jiàn)潰瘍底部有新鮮凝血塊或白色血栓附著，有時(shí)可見(jiàn)到噴泉樣出血或活動(dòng)性滲血，或可見(jiàn)暴露(bol)的血管斷端。急診內(nèi)鏡（24-48小時(shí)）是診斷出血的最好方法。內(nèi)鏡下止血的適應(yīng)證是在內(nèi)鏡檢查時(shí)病灶部位仍有滲血或少量噴血。內(nèi)鏡下止血方法包括高頻電凝止血、氬氣刀止血、機(jī)械止血和局部噴灑藥物止血（孟氏液即堿式硫酸鐵、8%腎上腺素、凝血酶）等，而2種或3種止血方法聯(lián)合應(yīng)用，效果可能更好一些。第二十一頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28三、急性(jxng)腹痛病史(bn sh)內(nèi)鏡操作(co

9、zu)討論第二十二頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28病史(bn sh)患者劉某，男，67歲。主訴：持續(xù)性上腹部鈍痛3天 。現(xiàn)病史：該患緣于3天前飲酒(yn ji)后開(kāi)始出現(xiàn)上腹部疼痛，以中上腹部為重，呈持續(xù)性鈍痛，伴陣發(fā)性加重，伴腹脹，伴惡心，并嘔吐胃內(nèi)潴留物，伴發(fā)熱，體溫達(dá)38，有少量排便，有排氣。 個(gè)人史：教師工作，長(zhǎng)期接觸粉塵。長(zhǎng)期飲酒吸煙史 。第二十三頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28查體+輔助(fzh)檢查查體：一般狀態(tài)可，腹無(wú)膨隆，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，左上腹、中上腹壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，叩呈鼓音，腸鳴音2次/分。血常規(guī)：白細(xì)胞9.2

10、109L，中性粒細(xì)胞66.3，血紅蛋白154g / L，血小板69109L。血清淀粉酶336U/L。C反應(yīng)蛋白121mg/L。彩超：脾門(mén)與左腎上極之間探及一個(gè)大小為3.4x5.5cm低回聲光團(tuán)，腹腔(fqing)少量積液。腹部CT：胰尾體積增大，邊界不清，與周圍組織分界不清，脾周見(jiàn)帶狀液體密度影。第二十四頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28診治(zhnzh)入院后診斷為“急性胰腺炎”，給予禁食、補(bǔ)液、抑酸，抗炎、減少胰腺分泌、抑制胰酶活性、改善胰腺微循環(huán)治療，患者癥狀、體征減輕，恢復(fù)飲食。 進(jìn)一步上腹部增強(qiáng)CT：胰尾飽滿，輪廓不清，增強(qiáng)掃描依次逐漸強(qiáng)化，其內(nèi)密度不均勻，胰尾周圍可見(jiàn)片

11、狀液體影及不規(guī)則氣體影，胃、脾受壓向內(nèi)前方移位，膈肌上抬，膈下可見(jiàn)一液氣平面。結(jié)腸脾曲局部(jb)管壁增厚，與其內(nèi)后方胰尾分界不清。 第二十五頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28降結(jié)腸癌！第二十六頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28討論(toln)引起急性胰腺炎的病因很多，包括：1.膽道疾病；2.酒精；3.胰管阻塞；4.感染；5.藥物因素；6.內(nèi)分泌和代謝紊亂(wnlun)；7.血管因素；8.外傷和手術(shù)；9.其他；少見(jiàn)因素有十二指腸球后穿透性潰瘍，十二指腸憩室炎等。國(guó)內(nèi)報(bào)道膽道疾病是急性胰腺炎的主要病因，國(guó)外資料表明酒精是常見(jiàn)病因。分析該患腹痛原因考慮為結(jié)腸惡性腫瘤病變穿孔，炎癥壞死組織誘發(fā)急性重癥胰腺炎。第二十七頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28學(xué)科(xuk)帶頭人王宏光主任醫(yī)師電話：消化三療區(qū) 王瑩 主任醫(yī)師電話：最后(zuhu)，祝大家身體健康！第二十八頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28謝謝(xi xie)欣賞第二十九頁(yè)，共三十頁(yè)。疑難病例2(微創(chuàng)會(huì)議)12-28內(nèi)容(nirng)總結(jié)一、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽總管取石術(shù)?，F(xiàn)病史：