1、時(shí)間：二0二一年七月二十九日入院記錄姓名：*之馬矢奏春創(chuàng)作時(shí)間：二0二一年七月二十九日性另U：男年齡：6歲平易近族：漢族住址：*婚姻：未婚出誕辰期：2012-07證件號(hào)碼：*義務(wù)單位：暫無(wú)職業(yè)：學(xué)生具體地址：*聯(lián)系德律風(fēng)：-聯(lián)系人：*關(guān)系：子女入院日期：2017-8-27病歷完成日期：2017-8-27病史申說(shuō)者：患兒家長(zhǎng)代訴靠得住程度：靠得住過(guò)敏史（主述：咽痛，乏力2天.現(xiàn)病史：患者于2天前受涼后開(kāi)始消掉咽痛，吞咽時(shí)苦楚愉快加劇，全身乏力，頭昏,無(wú)鼻塞流涕，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)心悸氣促在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后，無(wú)明顯緩解，遂來(lái)我院，查扁桃體III度腫大，擬“急性扁桃體炎”收住我科.患者起

2、病來(lái)神志清，精神可,飲食佳，睡眠安，大便小便正常.即往史：平素體質(zhì)一般，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染性病史，否認(rèn)有食物、藥物過(guò)敏史.無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)輸血、獻(xiàn)血史，預(yù)防接種史隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)正規(guī)進(jìn)行.集團(tuán)史：母孕期健康，足月安產(chǎn)，第一胎，出生時(shí)體重、身高不詳.出生時(shí)無(wú)堵塞、缺氧史，無(wú)病理性黃疸，混淆喂養(yǎng)，按時(shí)添加輔食，成長(zhǎng)發(fā)育正常，智力正常，按時(shí)家族史：父母均體健，否認(rèn)家族中有傳染性及遺傳性疾病史.體格檢查T(mén)38CW23Kg神志清,精神欠佳.營(yíng)養(yǎng)誤差,發(fā)育正常,查體合作.全身皮膚黏膜無(wú)黃染及出血點(diǎn).周身淺表淋湊趣未觸及腫大.頭顱無(wú)畸形,眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙測(cè)瞳孔等大等圓約3.0mm,對(duì)

3、光反射靈敏.耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)膿性滲出物,乳突無(wú)壓痛.鼻腔通氣優(yōu)勝,無(wú)膿涕,各副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛.視嗅聽(tīng)覺(jué)正常,唇發(fā)紺,牙列整潔,口腔粘膜紅潤(rùn),無(wú)潰瘍,咽部充血,扁桃體III度腫大,無(wú)腐臭面.頸部對(duì)稱無(wú)畸形,頸靜脈無(wú)怒張,甲狀腺不大,氣管居中.胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,雙乳對(duì)稱,未觸及腫物,雙測(cè)呼吸動(dòng)度一致,語(yǔ)顫均等,雙肺叩診呈清音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕羅音.心前區(qū)無(wú)隆起,心尖搏動(dòng)在第5肋左鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處,觸無(wú)震顫,叩診心界不大,心率80次/分,律齊,未聞及雜音,各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音.腹平坦,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波,腹軟,無(wú)壓痛、反跳痛,未觸及包塊,肝脾肋下未及,叩診呈鼓音,移動(dòng)性濁音陰性,肝區(qū)

4、無(wú)叩擊痛,聽(tīng)診腸鳴音3次/分.肛門(mén)及外生殖器未檢查.脊柱四肢無(wú)畸形,各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如,雙下肢無(wú)水腫.心理反射消掉,病理反射未引出.?？茩z查神志清,精神差,口腔粘膜紅潤(rùn),無(wú)潰瘍,咽部充血,扁桃體III度腫大,無(wú)腐臭面.胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,聽(tīng)診右下肺呼吸音粗,可聞及明顯干性羅音.心前區(qū)無(wú)隆起,心界無(wú)擴(kuò)大,心率80次/分,心音有力,節(jié)律整潔,心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音,腸鳴音可輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L.初步診斷：急性扁桃體炎醫(yī)師：2017-8-

5、2711:00初次病程記錄患兒*,男,6歲,以“咽痛,乏力2天”為主訴入院.患者于2天前受涼后開(kāi)始消掉咽痛,吞咽時(shí)苦楚愉快加劇,全身乏力,頭昏,無(wú)鼻塞流涕,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)心悸氣促,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后,無(wú)明顯緩解,遂來(lái)我院,查扁桃體III度腫大,擬“急性扁桃體炎”收住我科.患者起病來(lái)神志清,精神可,飲食佳,睡眠安,大便小便正常.入院查：T38CW23Kg.發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清醒,精神差,神情自然,自動(dòng)體位,查體合作.全身皮膚粘膜無(wú)黃染,未觸及腫大淋湊趣.頭顱五官正常無(wú)畸形,眼瞼無(wú)浮腫,鞏膜無(wú)黃染,雙側(cè)瞳孔等大等圓,對(duì)光反射靈敏.耳廓無(wú)畸形,外耳道無(wú)膿血性滲出物,乳突無(wú)壓痛.

6、鼻外不雅無(wú)畸形,鼻通行,鼻中隔無(wú)偏曲,鼻腔無(wú)平凡滲出物,無(wú)鼻翼扇動(dòng),副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛.口腔粘膜紅潤(rùn),無(wú)潰瘍,咽部充血,扁桃體III度腫大,無(wú)腐臭面.頸軟無(wú)抵抗,頸靜脈無(wú)怒張,氣管居中,甲狀腺未觸及腫大.胸廓對(duì)稱無(wú)畸形,無(wú)肋間隙增寬及變窄,雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致,聽(tīng)診左下肺呼吸音粗,可聞及明顯干性羅音.心前區(qū)無(wú)隆起,心界無(wú)擴(kuò)大,心率80次/分,心音有力,節(jié)律整潔,心臟聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音.腹部隆起,無(wú)腹壁靜脈曲張,未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波.未觸及明顯包塊,肝脾肋緣未及,腸鳴音正常.二陰未查.脊柱四肢無(wú)畸形,活動(dòng)自如,心理反射消掉,病理反射未引出.關(guān)心檢查：血常規(guī)：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9

7、*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L.初步診斷：急性扁桃體炎.診斷按照：1.主訴及現(xiàn)病史；2.咽部充血,扁桃體III度腫大等癥狀；3.血常規(guī)：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109/L；CRP:16.63mg/L.診療籌劃：患兒入院后積極完善各項(xiàng)相關(guān)檢查；治療上賜與抗炎、抗病毒；霧化吸入（日1次）療法；中成藥清熱解毒,化痰止咳；以及對(duì)癥支持治療.醫(yī)師：2017-8-288：00今日查房:患兒自訴咽痛,乏力較前緩解,氣促、喘憋癥狀改進(jìn),無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀.查體：T:3

8、7C,神志清，精神欠佳,右下肺聽(tīng)診可聞及濕性羅音,腹軟平坦,腹壁無(wú)靜脈曲張,睡眠欠佳,飲食尚可,二便正常.今日治療暫無(wú)更改.醫(yī)師：2017-8-299:00今日查房,患兒偶有咽痛,乏力癥狀消掉落,無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等癥狀.查體：神志清，精神尚可,T:36.8C,右下肺聽(tīng)診可聞及少許干性羅音,腹軟平坦,腹壁無(wú)靜脈曲張,睡眠、飲食尚可,二便正常.患兒咳嗽、咳痰癥狀較昨天明顯改進(jìn),余治療暫無(wú)更改.醫(yī)師：2017-8-3008:50今日查房,患兒偶有咽痛,無(wú)明顯發(fā)熱,無(wú)惡心、嘔吐癥狀.查體：神志清，精神可，T:36.6C,腹壁無(wú)靜脈曲張，睡眠、飲食可，二便正常.余無(wú)明顯平凡.現(xiàn)患兒咳嗽、咳痰癥狀

9、明顯改進(jìn),患兒今日出院,準(zhǔn)其出院,告訴出院留心事項(xiàng),已賜與籌劃.醫(yī)師：出院記錄姓名：*入院日期：2017-8-27性別：男出院日期：2017-8-30年事：6歲住院天數(shù)：3天入院情況：患兒*,男,6歲,以“咽痛,乏力2天”為主訴入院.患者于2天前受涼后開(kāi)始消掉咽痛,吞咽時(shí)苦楚愉快加劇,全身乏力,頭昏,無(wú)鼻塞流涕,無(wú)惡心嘔吐,無(wú)咳嗽咳痰,無(wú)心悸氣促,在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所輸液治療后,無(wú)明顯緩解,遂來(lái)我院,查扁桃體III度腫大,擬“急性扁桃體炎”收住我科.患者起病來(lái)神志清,精神可,飲食佳,睡眠安,大便小便正常.關(guān)心檢查：血常規(guī)：RBC:4.41*1012/L,WBC:14.9*109/L,Hb:126g/L,PLT：198*109/L；時(shí)間：二0二一年七月二十九日CRP:16.63mg/L.入院診斷：急性扁桃體炎診療情況：患兒入