1、急性心律失常的處理 鄧?？傉?關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng) 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速 不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室顫和無(wú)脈搏室速 緩慢性心律失常遇到急診心律失常 應(yīng)回答以下問(wèn)題： 是哪一種心律失常？ 有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙？ 意識(shí)不清？ 低血壓？休克？ 心肌缺血癥狀？ 急性心衰？ 急性處理一個(gè)重要原則有無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙 有血流動(dòng)力學(xué)障礙 判斷時(shí)間短，在某些情況下不需過(guò)分苛求完美的診斷流程 治療措施要快，對(duì)快速心律失常多采用電復(fù)律 無(wú)或輕度血流動(dòng)力學(xué)障礙 有充分時(shí)間進(jìn)行較為詳細(xì)的診斷，可采用多種方法 處理余地較大，可選措施較多遇到急診心律失常 應(yīng)回答以下問(wèn)題： 是否伴有器質(zhì)性心臟??？ 是否

2、存在心肌缺血或心功能不全？ 是否存在誘發(fā)因素？ 電解質(zhì)紊亂？低血鉀？ 血?dú)夂退釅A平衡紊亂？ 醫(yī)源性因素？（致心律失常的藥物，致長(zhǎng)QT的因素等） 急診心律失常的處理風(fēng)險(xiǎn)與效益之比 對(duì)危及生命的心律失常： 多考慮對(duì)患者的主要效益維持生命 采用較為積極的措施 對(duì)相對(duì)穩(wěn)定的心律失常： 多考慮風(fēng)險(xiǎn)，用藥的安全性 治療過(guò)分積極，有時(shí)會(huì)欲速不達(dá)或弄巧成拙基礎(chǔ)疾病和誘因處理與心律失常處理的關(guān)系 凡是有明確基礎(chǔ)疾病和誘因的，一定在恰當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行處理 急診情況下，最重要的是判斷有無(wú)心肌缺血，心衰，酸堿和電解質(zhì)紊亂等 要根據(jù)心律失常的危急程度和基礎(chǔ)疾病處理的策略，決定處理的順序心律失常本身的處理 終止心律失常： &

3、#161;ª¡ª本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，如室顫，無(wú)脈搏室速 ¡ª¡ª有些心律失常癥狀明顯且易于終止，如室上性心動(dòng)過(guò)速 改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)： ¡ª¡ª心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲 總論 關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng) 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速 不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室顫和無(wú)脈搏室速 緩慢性心律失常竇性心動(dòng)過(guò)速 竇性心動(dòng)過(guò)速可以超過(guò)150次/分 在很快的竇性心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心電圖的P波可以看不

4、清楚，與室上速易混淆 其特點(diǎn)是開(kāi)始逐漸加快，好轉(zhuǎn)時(shí)逐漸減慢，減慢后顯現(xiàn)P波可明確竇性心動(dòng)過(guò)速的原因 任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動(dòng)過(guò)速 疾病狀態(tài)下，竇性心動(dòng)過(guò)速一般都有原因： ¡ª¡ª發(fā)熱 ¡ª¡ª心衰 ¡ª¡ª缺血 ¡ª¡ª血容量不足 ¡ª¡ª休克 ¡ª¡ª甲亢 ¡ª¡ª 不適當(dāng)竇性心動(dòng)過(guò)速極少見(jiàn)竇

5、性心動(dòng)過(guò)速的處理 在病因和誘因沒(méi)有去除前，不可試圖過(guò)度降低心率，如降到所謂“正常范圍” 強(qiáng)行減低竇性心動(dòng)過(guò)速，或過(guò)度使用降低心率的藥物，將帶來(lái)嚴(yán)重后果： 出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙 出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等） 總論 關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng) 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速 不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室顫和無(wú)脈搏室速 緩慢性心律失常心房顫動(dòng)急性房顫的處理原則急診處理的目的： 1.防止血栓-栓塞事件 2.迅速改善心臟的功能 3.緩解患者的癥狀急診房顫的血栓栓塞預(yù)防 什么患者需要考慮急診抗凝？ ¡ª¡ª考慮復(fù)律（無(wú)論電復(fù)律還是藥物復(fù)律）

6、 ¡ª¡ª使用有可能復(fù)律的抗心律失常藥控制室率（如胺碘酮） ¡ª¡ª有血栓栓塞危險(xiǎn)因素的其他房顫患者血栓栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用 普通肝素： 負(fù)荷量：5000u靜注（成人） 維持量：可從每小時(shí)750-1000u開(kāi)始，3小時(shí)后根據(jù)APTT調(diào)整，達(dá)到60s（50-70s) 低分子量肝素：按體重給予劑量，每12小時(shí)皮下注射一次：那曲肝素：每次0.1ml/10kg體重依諾肝素：每次0.1ml/10kg體重達(dá)肝素：每次100IU/kg體重 血栓栓塞預(yù)防急診情況下抗凝劑的使用 除發(fā)作小于48小時(shí)，CHARD2評(píng)分<

7、1分者，都應(yīng)至少抗凝4周（口服華法林），并需評(píng)價(jià)是否需要長(zhǎng)期抗凝 最好在房顫治療開(kāi)始時(shí)抽血查INR 若需口服華法林，肝素或低分子量肝素應(yīng)使用到華法林發(fā)揮作用（INR2-3）房顫的處理節(jié)律控制還是室率控制根據(jù)癥狀及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)確定治療策略 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者：緊急轉(zhuǎn)復(fù) 對(duì)于大多數(shù)患者：緊急控制患者的心室率 對(duì)于室率控制后癥狀仍比較嚴(yán)重且可以轉(zhuǎn)復(fù)的患者：考慮恢復(fù)竇性心律心房顫動(dòng)的癥狀分級(jí)I級(jí)： 無(wú)癥狀I(lǐng)I級(jí)： 輕度癥狀；日?；顒?dòng)不受影響III級(jí)：嚴(yán)重癥狀；日?；顒?dòng)受限IV級(jí)：“致殘癥狀”；不能進(jìn)行任何日?；顒?dòng)心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率不合并心衰，低血壓或預(yù)激： 鈣拮抗劑： 維拉帕米：2.55m

8、g 2min iv，每1530分鐘可重復(fù)510mg，總量20mg 地爾硫卓：0.25mg/kg，可重復(fù)給0.35mg/kg，以后可給515mg/小時(shí)維持心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率不合并心衰，低血壓或預(yù)激： 阻滯劑： 美托洛爾5mg靜注，每5分鐘重復(fù)，總量15mg（注意每次測(cè)心率，血壓） 艾司洛爾0.5mg/kg靜注，繼以50ug/kg/min輸注，療效不好可以50100ug/kg/min的步距遞增維持量，最大300ug/kg/min心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率合并心衰： 靜脈胺碘酮： 靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快！） 然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制后可直接停藥

9、心房顫動(dòng)或撲動(dòng)：控制心室率合并心衰： 洋地黃制劑：去乙酰毛花苷（西地蘭） 未口服用洋地黃者0.4mg緩慢靜脈推注 無(wú)效可在20-30分鐘后再給，最大1.2mg 若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加 在處理的同時(shí)一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒急診房顫復(fù)律 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定，是否有器質(zhì)性心臟病確定轉(zhuǎn)復(fù)策略房顫電復(fù)律藥物轉(zhuǎn)復(fù)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)器質(zhì)性心臟病： 普羅帕酮： 2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。 也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。 最大可用280mg 伊布利特： 體重>60kg,1mg稀釋后在10分鐘內(nèi)靜注，無(wú)效10分鐘后重復(fù)

10、1mg。體重<60kg,每次劑量均為0.01mg/kg 無(wú)論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時(shí)的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長(zhǎng)QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速（血鉀4.0mmol/L）藥物轉(zhuǎn)復(fù)胺碘酮：用于有器質(zhì)性心臟病但血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定的患者 室率控制和轉(zhuǎn)復(fù)使用相同的方法，但轉(zhuǎn)復(fù)需要的時(shí)間長(zhǎng)，劑量大： 靜脈負(fù)荷，57mg/kg靜注30-60min（不要快?。?150mg/20ml(>10min),靜脈維持過(guò)程中可重復(fù)一次。 然后以1mg/min持續(xù)靜滴，直至室率控制（轉(zhuǎn)復(fù)需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服 監(jiān)測(cè)心率、血壓 總論 關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng) 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速 不

11、規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室顫和無(wú)脈搏室速 緩慢性心律失常室性早搏非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速室早，非持續(xù)室速的處理 首先，仍然是問(wèn)： ¡ª¡ª是否合并血流動(dòng)力學(xué)障礙? ¡ª¡ª是否合并器質(zhì)性心臟病? ¡ª¡ª是否合并心肌缺血或心衰? ¡ª¡ª有無(wú)誘因：低血鉀，低氧等? 方法：病史，體檢，必要的檢查（化驗(yàn)，胸片，床旁超聲）室早，非持續(xù)室速的處理 原發(fā)病，誘因的處理。放在首位 ¡ª¡ª心肌梗死再灌注治療

12、61;ª¡ª急性心衰的糾正 ¡ª¡ª糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂 室早若非有血流動(dòng)力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理 經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室早，或造成血流動(dòng)力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮（用法見(jiàn)后）室早的處理適可而止 使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動(dòng)力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪?，或早搏情況改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時(shí)減量直至停用 不合并器質(zhì)性心臟病的單純室性期前收縮，不主張靜脈使用抗心律失常藥物進(jìn)行急診治療 總論 關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng) 非持續(xù)性室性心

13、律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速 不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室顫和無(wú)脈搏室速 緩慢性心律失常血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速 持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速 室上速伴差傳（見(jiàn)室上速） 室上速伴預(yù)激旁路前傳（見(jiàn)室上速）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 在急診情況下的診斷: 病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷考慮 12導(dǎo)聯(lián)心電圖和/或食管心電圖：主要是尋找室房分離的證據(jù) 不要求作出十分精確的診斷。如果有困難，則以“寬QRS心動(dòng)過(guò)速”診斷即可心電圖和食管心電圖室房分離Brugada四步法診斷室速室速和室上速伴差傳符合室速的圖形 左束支阻滯圖形 :V1導(dǎo)聯(lián)為rS型(r

14、波寬度>30ms),S波降支有頓挫，rS間期大于60ms；V6導(dǎo)聯(lián)起始有Q波或呈Rr形態(tài) 右束支阻滯圖形 :V1導(dǎo)聯(lián)起始r波消失或增寬，呈單型R波，或qR形態(tài)；V6導(dǎo)聯(lián)呈RS型,R/S<1Brugada三步法診斷室速室速和室上速經(jīng)旁路前 傳血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過(guò)速 若從病史或其他檢查方法能明確為室上性心動(dòng)過(guò)速，按室上速處理 若明確為室速，或無(wú)法確定（寬QRS心動(dòng)過(guò)速），按持續(xù)單形室速處理血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過(guò)速處理步驟有癥狀的持續(xù)單形室性心動(dòng)過(guò)速，可以首先考慮同步電復(fù)律 與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑 電量可以從100J開(kāi)始，無(wú)效逐漸加量，有些可能需要使用最大

15、電量（雙相波200J）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室性心動(dòng)過(guò)速處理步驟也可首先用抗心律失常藥胺碘酮 胺碘酮用法：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持 靜脈負(fù)荷：150 mg用5%葡萄糖稀釋，10 分鐘注入。 需要時(shí)1015分鐘后可重復(fù)150 mg 靜脈維持：1 mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5 mg/min 維持18小時(shí) 第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg 最高不超過(guò)2000 mg 不建議使用利多卡因 總論 關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng) 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速 不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室顫和無(wú)脈搏室速 緩慢性心律失常多形性室速· 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?#183; 血流

16、動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理· 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無(wú)QT延長(zhǎng) 伴QT延長(zhǎng)者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP） 不伴有QT延長(zhǎng)者為多形性室速· 二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理 QT和QTc 在心電圖T波清楚的導(dǎo)聯(lián)測(cè)量 QT間期是從QRS起始部測(cè)量到T波的結(jié)尾 QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式計(jì)算： QTc=QT（秒）/RR（秒）QT延長(zhǎng)的原因 先天性QT延長(zhǎng)綜合征 ¡ª¡ª為遺傳性疾病，由基因突變所致 獲得性QT延長(zhǎng)： ¡ª¡ª有誘發(fā)因素 發(fā)生獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素 老年 女性 心臟疾

17、病 電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂） 肝腎功能異常 心動(dòng)過(guò)緩或伴長(zhǎng)間歇的心律失常 使用了一種以上的QT間期延長(zhǎng)藥 遺傳易感性：既可能是遺傳性長(zhǎng)QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致 獲得性長(zhǎng)QT的危險(xiǎn)因素：疾病 心臟病：心肌缺血 ，心肌梗死，心肌炎，心衰 心室周期延長(zhǎng)：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩性心律失常，突然發(fā)生長(zhǎng)間歇 代謝性：電解質(zhì)紊亂（ 低鉀血癥, 低鎂血癥, 低鈣血癥）， 其他疾?。猴B高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷），可卡因或有機(jī)磷化合物中毒，酗酒，甲狀腺功能低下，液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等藥物造成的長(zhǎng)QT藥物造成的長(zhǎng)QT長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理 停用以

18、一切可引起QT藥物：病史，醫(yī)囑窮追不舍 靜脈補(bǔ)鎂：若已造成心臟驟停，1-2克硫酸鎂用5%GS10ml稀釋至后快速靜注。以后2克/100-250ml液體靜注，以后可持續(xù)靜滴 靜脈補(bǔ)鉀，最好補(bǔ)到長(zhǎng)QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理 心動(dòng)過(guò)緩者可用臨時(shí)起搏器(起搏頻率超過(guò)90次/分） 等待起搏時(shí)可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素 胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌多形性室速的特點(diǎn) 一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌?一般都有誘因，如缺血，缺氧，急性心衰等 沒(méi)有QT延長(zhǎng)，沒(méi)有短¡ª¡ª長(zhǎng)¡ª¡ª短特征 患者多存在竇速 往往是一個(gè)早

19、搏后直接誘發(fā)多形性室速多形性室速· 不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因等 注意觀察病情變化，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)考慮電轉(zhuǎn)復(fù) 總論 關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng) 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速 不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室顫和無(wú)脈搏室速 緩慢性心律失常心臟驟停 包括以下四種心律失常： ¡ª¡ª心室顫動(dòng) ¡ª¡ª無(wú)脈搏室速 ¡ª¡ª無(wú)脈電活動(dòng)（PEA） ¡ª¡ª

20、心臟停搏（心室停搏） 成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫。其他ACLS和復(fù)蘇后管理措施目前尚無(wú)證據(jù)心臟驟停的搶救 啟動(dòng)CPR并持續(xù)進(jìn)行 給氧，監(jiān)測(cè) 核實(shí)心律 電擊（最大電量） 藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮 氣管插管 治療可逆原因 基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響心肺復(fù)蘇中的藥物治療 在心臟驟停中，基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇和早除顫是第一位重要的，用藥是第二位重要的 雖然有報(bào)道早用抗心律失常藥可增加短期復(fù)蘇成功率，但尚未能改善存活率 外周靜脈用藥后應(yīng)該給20ml液體快速靜注，以利藥物盡快到達(dá)中心循環(huán)室顫/無(wú)脈搏的室速· 抗心律失常藥首選胺碘酮

21、· 利多卡因也可使用（未確定類）· 若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用硫酸鎂。非QT延長(zhǎng)的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂胺碘酮在心臟驟停中的應(yīng)用 除顫和使用腎上腺素?zé)o效的心臟驟停，胺碘酮改善入院存活率，好于安慰劑和利多卡因 胺碘酮300mg（或5mg/kg）快速靜注，需要時(shí)可以再給半量胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法抗心律失常聯(lián)合用藥 基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要 在電轉(zhuǎn)復(fù)之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)貫用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用 在一種抗心律失常藥無(wú)效后，下一項(xiàng)考慮一般是電轉(zhuǎn)復(fù) 只有頑固的反復(fù)發(fā)生的惡性心律失常才考慮聯(lián)合用藥抗心律失常聯(lián)合用藥§ 靜脈胺碘酮和利多卡因§ 頑固室性心律失常往往并發(fā)于冠心病，患者常有精神的高度緊張，交感神經(jīng)興奮，聯(lián)合使用-阻滯劑往往能達(dá)到出其不意的效果§ -阻滯劑可以口服，也可以靜脈使用 ¡ª¡ª聯(lián)合靜脈胺碘酮和艾司洛爾或美托洛爾 ¡ª¡ª長(zhǎng)期口服中，聯(lián)合胺碘酮和阻滯劑者很常用 總論 關(guān)于竇性心動(dòng)過(guò)速 心房顫動(dòng) 非持續(xù)性室性心律失常 寬QRS心動(dòng)過(guò)速 不規(guī)整寬QRS心動(dòng)過(guò)速 室顫和無(wú)脈搏室速