1、卵巢交界性腫瘤病例分析卵巢交界性腫瘤病例分析鄭州大學第一附屬醫(yī)院鄭州大學第一附屬醫(yī)院 婦科婦科 紀紀 妹妹TelTel： 1367397669013673976690EmailEmail：病例介紹第三次第三次我院腹腔鏡我院腹腔鏡左側(cè)左側(cè)卵巢卵巢附件切除術(shù)附件切除術(shù)患者，童某患者，童某女，女，4444歲，歲，20092009年至年至20132013年年四次手術(shù)經(jīng)歷四次手術(shù)經(jīng)歷第二次第二次我院腹腔鏡我院腹腔鏡左側(cè)左側(cè)卵巢卵巢囊腫剝除術(shù)囊腫剝除術(shù)第一次第一次外院開腹外院開腹左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)第四次第四次我院腹腔鏡我院腹腔鏡卵巢交界性腫瘤卵巢交界性腫瘤分期手術(shù)分期手術(shù)第一次手術(shù)（20

2、09年）年） 于河南省濮陽市油田總醫(yī)院行于河南省濮陽市油田總醫(yī)院行“腹式左側(cè)卵巢腹式左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)囊腫剝除術(shù)” 術(shù)后病理回示：左側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤術(shù)后病理回示：左側(cè)卵巢漿液性囊腺瘤 具體手術(shù)過程不詳具體手術(shù)過程不詳?shù)诙问中g(shù) (20102010年年1212月月) 婦科檢查婦科檢查 子宮正常大小，其左后方可觸及一包塊約子宮正常大小，其左后方可觸及一包塊約10 10 9cm9cm，活動差，活動差，無壓痛，右側(cè)未觸及明顯異常無壓痛，右側(cè)未觸及明顯異常 盆腔彩超示盆腔彩超示u子宮左后方可見范圍約子宮左后方可見范圍約10.310.38.5cm8.5cm蜂窩樣回聲團，邊界欠蜂窩樣回聲團，邊界欠清，形態(tài)

3、不規(guī)則清，形態(tài)不規(guī)則uCDFI:CDFI:分隔處可見點狀血流信號分隔處可見點狀血流信號 腫瘤標志物未見明顯異常腫瘤標志物未見明顯異常手術(shù)治療 2010.12.062010.12.06 行行腹腔鏡左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù)腹腔鏡左側(cè)卵巢囊腫剝除術(shù) 術(shù)中探查見：左側(cè)卵巢增大約術(shù)中探查見：左側(cè)卵巢增大約10109cm9cm，葫蘆狀，表面光滑，葫蘆狀，表面光滑，紫藍色，張力大，呈多房性，與腸管及子宮左側(cè)后壁粘連，紫藍色，張力大，呈多房性，與腸管及子宮左側(cè)后壁粘連，活動欠佳。盆腔部分大網(wǎng)膜與右側(cè)盆壁粘連，子宮形態(tài)大小活動欠佳。盆腔部分大網(wǎng)膜與右側(cè)盆壁粘連，子宮形態(tài)大小正常，右側(cè)附件未見明顯異常正常，右側(cè)附件未見

4、明顯異常 術(shù)中快速冰凍結(jié)果示術(shù)中快速冰凍結(jié)果示u 左側(cè)卵巢粘液性囊腺瘤左側(cè)卵巢粘液性囊腺瘤 以以“發(fā)現(xiàn)左附件占位發(fā)現(xiàn)左附件占位2 2年年” ” 為主訴二次入院為主訴二次入院 婦科檢查婦科檢查 子宮正常大小，盆腔可觸及一大小約子宮正常大小，盆腔可觸及一大小約7 78cm8cm包塊，無壓痛，活動差包塊，無壓痛，活動差 2013-06-172013-06-17 行行腹腔鏡左側(cè)附件切除腹腔鏡左側(cè)附件切除+ +右側(cè)卵巢活檢術(shù)右側(cè)卵巢活檢術(shù) 探查見左側(cè)卵巢增大，探查見左側(cè)卵巢增大，7 78cm8cm大小，質(zhì)脆，與子宮左后壁及盆壁大小，質(zhì)脆，與子宮左后壁及盆壁廣泛粘連廣泛粘連 術(shù)中應(yīng)用術(shù)中應(yīng)用INTERCE

5、EDINTERCEED預(yù)防粘連預(yù)防粘連第三次手術(shù) (2013(2013年年6 6月月) )卵巢交界性腫瘤（borderline ovarian tumor，BOT）卵巢交界性腫瘤 低度惡性潛能低度惡性潛能 病理學表現(xiàn)為腫瘤上皮呈復(fù)雜性增生，同時伴有細胞及病理學表現(xiàn)為腫瘤上皮呈復(fù)雜性增生，同時伴有細胞及結(jié)構(gòu)的輕結(jié)構(gòu)的輕-中度的非典型性，并且這種結(jié)構(gòu)應(yīng)至少占到腫中度的非典型性，并且這種結(jié)構(gòu)應(yīng)至少占到腫瘤的瘤的10%。腫瘤不出現(xiàn)超過微浸潤范圍的間質(zhì)浸潤。腫瘤不出現(xiàn)超過微浸潤范圍的間質(zhì)浸潤 占卵巢上皮性腫瘤的占卵巢上皮性腫瘤的10%20% I期腫瘤占期腫瘤占50%80%，預(yù)后良好，預(yù)后良好，5年生存率

6、高達年生存率高達96%卵巢交界性腫瘤常見病理類型常見病理類型卵巢交界性漿液性腫瘤卵巢交界性漿液性腫瘤S-BOT，占，占65%卵巢交界性黏液性腫瘤卵巢交界性黏液性腫瘤M-BOT，占，占32%其他類型，少見其他類型，少見典型典型S-BOT(90%)微乳頭型（微乳頭型（5%10%）透明細胞腫瘤透明細胞腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤子宮內(nèi)膜樣腫瘤移行細胞腫瘤移行細胞腫瘤混合型腫瘤混合型腫瘤腸型腸型宮頸內(nèi)膜（宮頸內(nèi)膜（Mullerian）型）型（5%15%） 卵巢交界性腫瘤的治療分期手術(shù)的意義uNCCN指南建議，所有指南建議，所有BOT患者初始治療均應(yīng)行全面患者初始治療均應(yīng)行全面分期手術(shù)分期手術(shù)u可以確定腫瘤累及范

7、圍及可以確定腫瘤累及范圍及FIGO分期分期u了解是否有影響預(yù)后的因素，有無了解是否有影響預(yù)后的因素，有無“浸潤性種植浸潤性種植”u切除所有病灶，尤其是一些亞臨床病灶，改善預(yù)后切除所有病灶，尤其是一些亞臨床病灶，改善預(yù)后u是否切除淋巴結(jié)不影響總生存率，但大網(wǎng)膜仍需切除是否切除淋巴結(jié)不影響總生存率，但大網(wǎng)膜仍需切除并進行腹膜多點活檢并進行腹膜多點活檢11. 1.2014 NCCN2014 NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實踐指南第二版解讀第二版解讀中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院婦產(chǎn)科 盧淮武盧淮武 王麗娟王麗娟 林仲秋林仲

8、秋 接受過不完全分期手術(shù)者，后續(xù)治療需結(jié)合患者的生接受過不完全分期手術(shù)者，后續(xù)治療需結(jié)合患者的生育要求育要求u無生育要求無生育要求 無浸潤性種植（或無法確定有無浸潤性種植）的患者，可行全無浸潤性種植（或無法確定有無浸潤性種植）的患者，可行全面分期手術(shù)或觀察面分期手術(shù)或觀察 既往手術(shù)已發(fā)現(xiàn)浸潤性種植，可選擇：既往手術(shù)已發(fā)現(xiàn)浸潤性種植，可選擇：l 行保留生育功能的全面分期手術(shù)（行保留生育功能的全面分期手術(shù)（2B級證據(jù)）級證據(jù)）l 觀察（觀察（2B 級證據(jù)）級證據(jù)）l 按照上皮性卵巢癌進行治療（按照上皮性卵巢癌進行治療（2B級證據(jù)）級證據(jù)）原 則u有生育要求有生育要求 既往手術(shù)未發(fā)現(xiàn)浸潤性種植（或無

9、法確定有無浸潤性種既往手術(shù)未發(fā)現(xiàn)浸潤性種植（或無法確定有無浸潤性種植），可觀察或行植），可觀察或行保留生育功能保留生育功能的分期手術(shù)的分期手術(shù) 既往手術(shù)已發(fā)現(xiàn)浸潤性種植，可選擇：既往手術(shù)已發(fā)現(xiàn)浸潤性種植，可選擇：l 行保留生育功能的全面分期手術(shù)（行保留生育功能的全面分期手術(shù)（2B級證據(jù)）級證據(jù)）l 觀察（觀察（2B 級證據(jù)）級證據(jù)）l 按照上皮性卵巢癌進行治療（按照上皮性卵巢癌進行治療（2B級證據(jù)）級證據(jù)）原 則術(shù)中是否對側(cè)卵巢剖視活檢的爭議術(shù)中是否對側(cè)卵巢剖視活檢的爭議u支持對側(cè)卵巢剖視活檢支持對側(cè)卵巢剖視活檢卵巢交界性腫瘤雙側(cè)的發(fā)生率為卵巢交界性腫瘤雙側(cè)的發(fā)生率為383843%43%漿液性

10、與黏液性交界性腫瘤均可雙側(cè)發(fā)生漿液性與黏液性交界性腫瘤均可雙側(cè)發(fā)生微創(chuàng)技術(shù)和抗粘連制劑的應(yīng)用可減少粘連的發(fā)生微創(chuàng)技術(shù)和抗粘連制劑的應(yīng)用可減少粘連的發(fā)生單側(cè)卵巢腫瘤如何評估對側(cè)卵巢u反對對側(cè)卵巢剖視活檢反對對側(cè)卵巢剖視活檢并不能防止并不能防止BOTBOT的漏診，且易出現(xiàn)粘連，影響卵巢功能的漏診，且易出現(xiàn)粘連，影響卵巢功能除非對側(cè)卵巢有可疑病變，若術(shù)前陰道超聲未提示卵巢除非對側(cè)卵巢有可疑病變，若術(shù)前陰道超聲未提示卵巢回聲異常，術(shù)中肉眼觀正常，否則不建議對側(cè)卵巢常規(guī)回聲異常，術(shù)中肉眼觀正常，否則不建議對側(cè)卵巢常規(guī)剖視剖視FIGOFIGO不建議對對側(cè)卵巢進行常規(guī)剖視不建議對對側(cè)卵巢進行常規(guī)剖視 腹腔鏡

11、手術(shù)可以安全有效的進行分期手術(shù)腹腔鏡手術(shù)可以安全有效的進行分期手術(shù) 手術(shù)開始仔細探查雙側(cè)卵巢及整個腹腔，可疑之處需手術(shù)開始仔細探查雙側(cè)卵巢及整個腹腔，可疑之處需送冰凍病理送冰凍病理 術(shù)中如腫物破裂，需徹底沖洗術(shù)中如腫物破裂，需徹底沖洗 術(shù)中建議常規(guī)使用取物袋術(shù)中建議常規(guī)使用取物袋 一定程度上，是否采用腹腔鏡手術(shù)取決于術(shù)者對腹腔一定程度上，是否采用腹腔鏡手術(shù)取決于術(shù)者對腹腔鏡手術(shù)的掌握程度鏡手術(shù)的掌握程度腹腔鏡分期手術(shù) 目前普遍認為目前普遍認為BOTBOT對化療不十分敏感對化療不十分敏感 FIGO1FIGO1期及其他期別的期及其他期別的BOTBOT術(shù)后無腫瘤殘留者，不必術(shù)后無腫瘤殘留者，不必接受

12、輔助治療接受輔助治療 IIIIII、IVIV期或術(shù)后有腫瘤殘留者是否化療期或術(shù)后有腫瘤殘留者是否化療仍有爭議仍有爭議 有些認為：有種植、有些認為：有種植、DNADNA為非整倍體術(shù)后需要化療為非整倍體術(shù)后需要化療 多數(shù)認為：化療只適于浸潤種植的患者，化療方案應(yīng)多數(shù)認為：化療只適于浸潤種植的患者，化療方案應(yīng)選擇較為溫和的選擇較為溫和的PCPC方案等，療程不宜集中方案等，療程不宜集中化 療隨訪 建議開展腫瘤細胞建議開展腫瘤細胞DNADNA含量、倍體水平含量、倍體水平及有關(guān)癌基因的檢測，明確轉(zhuǎn)移灶的病理類及有關(guān)癌基因的檢測，明確轉(zhuǎn)移灶的病理類型，使治療有的放矢型，使治療有的放矢預(yù) 后 最重要的預(yù)后因素

13、是卵巢外病變的性質(zhì)最重要的預(yù)后因素是卵巢外病變的性質(zhì) II II、IIIIII期患者腹膜種植的類型是主要的預(yù)后因素期患者腹膜種植的類型是主要的預(yù)后因素 術(shù)后殘留病灶的大小也有預(yù)后意義術(shù)后殘留病灶的大小也有預(yù)后意義 無殘留病灶的患者影響預(yù)后的獨立因素有無殘留病灶的患者影響預(yù)后的獨立因素有uDNADNA倍體，形態(tài)測定，倍體，形態(tài)測定，F(xiàn)IGOFIGO分期，組織學類型和分級，年齡分期，組織學類型和分級，年齡u特別是特別是DNADNA倍體和形態(tài)測定可作為指導預(yù)后的指標倍體和形態(tài)測定可作為指導預(yù)后的指標u交界性腫瘤非整倍體者生存率僅交界性腫瘤非整倍體者生存率僅15% 15% 復(fù) 發(fā) 出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)時，情況

14、允許時推薦行手術(shù)評估和細出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)時，情況允許時推薦行手術(shù)評估和細胞減滅術(shù)胞減滅術(shù)u與原發(fā)瘤相似與原發(fā)瘤相似u手術(shù)效果好，行腫瘤細胞減滅術(shù)手術(shù)效果好，行腫瘤細胞減滅術(shù)u術(shù)后殘存病灶大小對患者無進展生存期及復(fù)發(fā)率有術(shù)后殘存病灶大小對患者無進展生存期及復(fù)發(fā)率有影響影響第四次手術(shù)2013.07.292013.07.29手術(shù)探查：手術(shù)探查： 盆腔左側(cè)輕微粘連盆腔左側(cè)輕微粘連 腹腔鏡全子宮腹腔鏡全子宮+ +右側(cè)附件切除右側(cè)附件切除+ +盆腔盆腔及腹主動脈旁及腹主動脈旁淋淋巴結(jié)清掃巴結(jié)清掃+ +大網(wǎng)膜切除大網(wǎng)膜切除+ +闌尾切除術(shù)闌尾切除術(shù)腹腔鏡卵巢交界性腫瘤分期手術(shù)INTERCEED應(yīng)用比較第三次第三

15、次( (2013.6)2013.6)我院腹腔鏡我院腹腔鏡左側(cè)附件切除術(shù)左側(cè)附件切除術(shù)第二次第二次( (2010.12)2010.12)我院腹腔鏡我院腹腔鏡左側(cè)囊腫剝除術(shù)左側(cè)囊腫剝除術(shù)第一次第一次（2009)2009)外院開腹外院開腹左側(cè)囊腫剝除術(shù)左側(cè)囊腫剝除術(shù)第四次第四次( (2013.7)2013.7)我院腹腔鏡我院腹腔鏡卵巢交界性腫瘤卵巢交界性腫瘤分期手術(shù)分期手術(shù)INTERCEED（應(yīng)用）（應(yīng)用） INTERCEED（未用）（未用）患者，童某，患者，童某，女，女，4444歲，歲，20092009年至年至20132013年年四次手術(shù)經(jīng)歷四次手術(shù)經(jīng)歷術(shù)后術(shù)后4242天觀察天觀察此病例應(yīng)用此病例應(yīng)用INTERCEEDINTERCEED預(yù)防粘連效果顯著預(yù)防粘連效果顯著總 結(jié) 手術(shù)是最有效、最可靠的治療手段手術(shù)是最有效、最可靠的治療手段 初始治療均應(yīng)行全面分期手術(shù)初始治療均應(yīng)行全面分期手術(shù) FIGOFIGO不建議對對側(cè)卵巢進行常