1、兩種醫(yī)療費(fèi)用支付方式下醫(yī)保和醫(yī)院的博弈及帕累托均衡解王鑒崗(中國青年政治學(xué)院社會工作學(xué)院，北京100089)內(nèi)容提要：按服務(wù)項目支付和按總額預(yù)算支付是兩種主要的醫(yī)療費(fèi)用支付方式。根據(jù)醫(yī)院的總成本曲線和兩種支付方式下的總收益曲線，可以求出醫(yī)院兩種支付方式下的純收益曲線。醫(yī)院根據(jù)純收益最大化選擇醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。由于醫(yī)保和醫(yī)院的博弈是醫(yī)保選擇行動在先的動態(tài)博弈，博弈的納什均衡不是資源配置的帕累托最優(yōu)狀態(tài)。醫(yī)療服務(wù)數(shù)量不是過度便是過少。把博弈改為靜態(tài)混合策略博弈，則醫(yī)保以一定的概率分布選擇混合策略，總能實現(xiàn)資源配置的帕累托均衡解。關(guān)鍵詞：醫(yī)療費(fèi)用支付方式；成本；收益；博弈；納什均衡；帕累托最優(yōu)醫(yī)療衛(wèi)生改

2、革必須建立在醫(yī)院的利益機(jī)制的基礎(chǔ)之上，使得醫(yī)院獲取收益的多少與其提供服務(wù)的好壞和多少聯(lián)系起來。醫(yī)院提供服務(wù)后主要由醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保）為其補(bǔ)償費(fèi)用，醫(yī)保制定科學(xué)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式能夠激勵醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)、適度的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革是醫(yī)療衛(wèi)生改革的一項重要內(nèi)容。醫(yī)療費(fèi)用支付方式是指社會醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)對醫(yī)院為被保險人提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行費(fèi)用補(bǔ)償?shù)木唧w方式。醫(yī)療費(fèi)用支付方式有按服務(wù)項目支付、按平均費(fèi)用支付、按病種分類支付、按人頭支付、按總額預(yù)算支付等七、八種之多。其中，按服務(wù)項目支付和按總額預(yù)算支付是兩種最基本的方式。這是因為，按服務(wù)項目支付是按實際發(fā)生的費(fèi)用支付，只要費(fèi)用的發(fā)生符合支付的

3、規(guī)定，多發(fā)生多支付，少發(fā)生少支付。而按總額預(yù)算支付是按事先規(guī)定的總額標(biāo)準(zhǔn)支付，與實際發(fā)生的費(fèi)用多少無關(guān)。其他幾種支付方式可以看作一部分內(nèi)容是按實際發(fā)生的費(fèi)用支付，另一部分內(nèi)容是按事先規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。比如說：假如把醫(yī)療費(fèi)用分解為疾病發(fā)生次數(shù)和每次醫(yī)療費(fèi)用兩個方面，按平均費(fèi)用支付是在服務(wù)發(fā)生次數(shù)上按實際發(fā)生的數(shù)額支付，在每次服務(wù)費(fèi)用上是按事先規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付。再如，按病種分類支付是在每種疾病發(fā)生次數(shù)上按實際發(fā)生數(shù)額支付，在每種疾病費(fèi)用上是按事先規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)支付，等等。本文僅對按服務(wù)項目支付和按總額預(yù)算支付兩種方式下醫(yī)保和醫(yī)院的行為和資源配置效果作出分析。一、兩種費(fèi)用支付方式下醫(yī)保和醫(yī)院的成本收益分析（

4、一）醫(yī)保和醫(yī)院的行為原則首先要對醫(yī)院和醫(yī)保的行為原則作出假設(shè)。醫(yī)保是政府成立的經(jīng)辦社會醫(yī)療保險事務(wù)的公共機(jī)構(gòu)或受政府委托經(jīng)辦社會醫(yī)療保險事務(wù)的準(zhǔn)公共機(jī)構(gòu)。其行為原則是公共利益最大化。如果從被保險人的角度出發(fā)，其行為原則是患者利益最大化。醫(yī)院是一個向社會提供醫(yī)療服務(wù)來獲取收入的機(jī)構(gòu)。在我國它一般是一個事業(yè)單位，雖不以贏利為目的，但很難想象它以公共利益為目標(biāo)，醫(yī)院以實現(xiàn)自身利益最大化為目標(biāo)要更為可信些。（二）醫(yī)保的成本和收益醫(yī)保要實現(xiàn)公共利益最大化的目標(biāo)，其途徑是通過選擇合適的醫(yī)療費(fèi)用支付方式來促使醫(yī)院向患者提供滿足程度最大化的服務(wù)。醫(yī)保為此付出的成本是受被保險人委托保管的醫(yī)療保險基金，醫(yī)保所獲得

5、的收益是全體患者享受醫(yī)療服務(wù)后所得到的滿足程度即效用。由于每一元錢醫(yī)療服務(wù)給患者帶來的效用要大于每一元錢貨幣的效用，因此醫(yī)療保險系統(tǒng)在把醫(yī)療保險基金轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)時導(dǎo)致社會福利的增加。但是，隨著醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加，每一元醫(yī)療服務(wù)的邊際效用遞減。當(dāng)每一元醫(yī)療服務(wù)的邊際效用降低到與減少一元貨幣所減少的效用相等時，全部被保險人實現(xiàn)效用最大化，或醫(yī)保實現(xiàn)收益最大化。此時繼續(xù)增加醫(yī)療服務(wù)，一方面，超過適度的醫(yī)療服務(wù)對疾病治療的邊際效用明顯下降（因為醫(yī)療服務(wù)有一個明顯的特點，它對患者疾病的治療是必需的時候會帶來效用的明顯的提高，它對患者疾病的治療是多余的時候，會帶來效用明顯的下降）；另一方面，過度服務(wù)導(dǎo)致

6、患者健康可能受損和患者時間支出的增加，這些都會導(dǎo)致全體投保人總效用的降低。我們把每一元醫(yī)療服務(wù)的邊際效用和每一元貨幣的邊際效用相等的那個醫(yī)療服務(wù)數(shù)量點稱為適度服務(wù)。在適度服務(wù)點時，醫(yī)療保險基金的使用實現(xiàn)帕累托最優(yōu)。超過適度服務(wù)點的醫(yī)療服務(wù)是過度服務(wù)，低于適度服務(wù)點的醫(yī)療服務(wù)是服務(wù)不足，兩種情況下都導(dǎo)致基金資源配置效率下降。顯然，醫(yī)保的任務(wù)在于尋找一種醫(yī)療費(fèi)用支付方式，使得醫(yī)院在該方式下愿意提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量正好是適度服務(wù)。（三）醫(yī)院的成本和收益1、醫(yī)院的成本分析舉辦醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)，需要使用房屋，購置設(shè)備、器材、藥品，支付工資等，為此付出成本。醫(yī)院支付的成本根據(jù)性質(zhì)可分為以下幾種。（1）不變成

7、本 是指為提供醫(yī)療服務(wù)用于房屋、器材、設(shè)備的折舊所支付的成本，用TFC表示。在短期內(nèi)不變成本是個常數(shù)，與該期限內(nèi)醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量無關(guān)。（2）可變成本 是指隨著醫(yī)療服務(wù)提供的數(shù)量變化而變化的成本，用TVC表示。假定醫(yī)院與醫(yī)保鑒定合同為一定范圍內(nèi)的人群提供醫(yī)療服務(wù)并為此承擔(dān)責(zé)任，則醫(yī)院的可變成本可分為兩部分。其中一部分是為生產(chǎn)一定數(shù)量醫(yī)療服務(wù)用于對可變生產(chǎn)要素支付的成本，稱為醫(yī)療服務(wù)可變成本，用TVC1表示。醫(yī)療服務(wù)可變成本與醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量成遞增關(guān)系。另一部分是主要用于醫(yī)療事故賠償支付以及其他因減少醫(yī)療服務(wù)而發(fā)生的非醫(yī)療服務(wù)支付的成本，統(tǒng)稱為醫(yī)療事故責(zé)任成本，用TVC2表示。醫(yī)療事故責(zé)任成本與

8、醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量成遞減關(guān)系。醫(yī)療服務(wù)提供越少，醫(yī)療事故責(zé)任成本越大，醫(yī)療服務(wù)提供越多，醫(yī)療事故責(zé)任成本越小。這是因為，當(dāng)醫(yī)院承包為一定范圍人群提供醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)責(zé)任時，醫(yī)院要承擔(dān)對病人有病不治，重病輕治所發(fā)生的醫(yī)療事故賠償和責(zé)任追究的費(fèi)用以及醫(yī)院為故意減少醫(yī)療服務(wù)而耗費(fèi)的時間、精力等交易費(fèi)用（我們把后兩者費(fèi)用都合并到醫(yī)療事故責(zé)任成本中去）。顯然，當(dāng)醫(yī)院減少對病人的醫(yī)療服務(wù)時，醫(yī)院的各種賠償支出就會增多，醫(yī)療事故責(zé)任成本增加。（3）邊際成本 是指醫(yī)院每增加一單位醫(yī)療服務(wù)所增加或減少的成本，用MC表示。醫(yī)院的邊際成本也可分為兩部分。其中一部分是每增加一單位醫(yī)療服務(wù)所增加的醫(yī)療服務(wù)可變成本，用MC1

9、表示，其值為正值，稱為醫(yī)療服務(wù)邊際成本。受邊際收益遞減規(guī)律的影響，MC1的變動規(guī)律是隨著醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加MC1先遞減后遞增成U字型。另一部分是醫(yī)院每增加一單位醫(yī)療服務(wù)所減少的醫(yī)療事故責(zé)任成本，用MC2表示，其值為負(fù)值，稱為醫(yī)療事故責(zé)任邊際成本。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為零時，MC2的絕對值最大，隨著醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的增加，MC2的絕對值趨于遞減，并逐漸趨于零。醫(yī)療事故責(zé)任成本和醫(yī)療事故責(zé)任邊際成本是醫(yī)院不同于其它生產(chǎn)單位的成本，是醫(yī)院成本特色之所在。（4）總成本 是指醫(yī)院為生產(chǎn)一定數(shù)量醫(yī)療服務(wù)支付的總成本，用TC表示。總成本是不變成本和可變成本之和。2、醫(yī)院的成本曲線根據(jù)上述MC1和MC2的特點，在圖1的

10、下方畫出MC1和MC2曲線。MC1曲線先下降后上升，呈U型。與一般教科書的邊際成本曲線類似。MC2曲線因取負(fù)值在坐標(biāo)軸下方，隨Q的增大而上升，并趨于零。根據(jù)MC=MC1+MC2，可以作出MC曲線。當(dāng)Q等于零時MC是負(fù)值，隨著Q的增大MC曲線上升，與Q軸相交后繼續(xù)上升。在圖1的上方，平行于Q軸畫出TFC曲線。根據(jù)MC1曲線的U型特點，可以作出TVC1曲線呈先凸后凹型上升，與MC1曲線最低點對應(yīng)的是TVC1曲線的拐點C。再根據(jù)MC2曲線和TVC2在Q等于零時的初始值，可以作用TVC2曲線，最后根據(jù)TC=TFC+TVC1+TVC2，可以作出先下降后上升呈U型的TC曲線。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)Q從零開始增加時，總

11、成本趨于下降，這是醫(yī)院總成本曲線的特點。TC曲線U型的底部A點與MC等于零時的B點在同一垂直線上。表示MC等于零時總成本達(dá)到最低點。圖1、醫(yī)院的邊際成本曲線和總成本曲線3、醫(yī)院的收益分析醫(yī)院的收益可分為總收益、邊際收益和凈收益三個方面。醫(yī)院的總收益是醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)獲取的總收入。醫(yī)院的邊際收益是每增加一個單位醫(yī)療服務(wù)獲取的收入。醫(yī)院的凈收益是總收益減去總成本的凈值。假定醫(yī)院的目標(biāo)是實現(xiàn)凈收益的最大化，其條件是邊際收益等于邊際成本。醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用支付方式不同，醫(yī)院的收益情況也不相同。（1） 按服務(wù)項目支付按服務(wù)項目支付時，醫(yī)保是根據(jù)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量給予費(fèi)用補(bǔ)償。醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)數(shù)量越

12、多，費(fèi)用補(bǔ)償也越多。假定醫(yī)保對每一單位服務(wù)的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)是不變的，即醫(yī)院提供每一單位醫(yī)療服務(wù)的邊際收益是常數(shù)。則醫(yī)院提供Q單位醫(yī)院服務(wù)所獲取的總收益是邊際收益乘以Q單位服務(wù)，即TR=MR×Q。圖2表示按兩種方式支付時醫(yī)院的收益分析。TC是總成本曲線，TR1是按服務(wù)項目支付時總收益曲線，是一條經(jīng)過原點斜向上的直線，TR1直線和TC曲線之間的垂直距離表示純收益PR1。當(dāng)TC曲線的切線的斜率與TR1直線的斜率相等時，TR1直線與TC曲線之間的距離最大，即醫(yī)院實現(xiàn)純收益最大化。其對應(yīng)的Q3點是醫(yī)院實現(xiàn)純收益最大化時的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量點。根據(jù)TR1直線與TC曲線之間垂直距離的變化，可以作出純收益曲線P

13、R1。上述結(jié)果也可以從圖2下方通過分析MC曲線和MR曲線的相互關(guān)系得出。MC曲線是由負(fù)到正向右上方傾斜的曲線，MR曲線是一條在Q軸的上方平行于Q軸的直線。當(dāng)MRMC時，醫(yī)院會增加醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)增加到滿足MR=MC條件的Q3點時，醫(yī)院實現(xiàn)純收益最大化。此時，醫(yī)院繼續(xù)增加服務(wù)，反而促使醫(yī)院純收益的減少。圖2、兩種支付方式下醫(yī)院的收益曲線和醫(yī)保的收益曲線（2）按總額預(yù)算支付按總額預(yù)算支付時醫(yī)保在一個支付周期內(nèi)對醫(yī)院支付一筆固定金額，醫(yī)院的總收益是常數(shù)，與其所提供的醫(yī)院服務(wù)的數(shù)量無關(guān)。總收益曲線TR2是一條平行子Q軸的直線，醫(yī)院每增加一單位醫(yī)療服務(wù)沒有邊際收益，即MR=O。圖2也表示按總額預(yù)算支

14、付時的收益分析，TC是總成本曲線，TR2是總收益曲線。TR2曲線與TC曲線之間的垂直距離表示醫(yī)院的純收益PR2。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量為Q1時，TC曲線位于最低點，TR2曲線與TC曲線之間的距離最大，醫(yī)院實現(xiàn)了純收益最大化。其對應(yīng)的Q1點是醫(yī)院取得純收益最大化時的醫(yī)院服務(wù)數(shù)量點。根據(jù)TR2直線與TC曲線之間距離的變化，可以作出純收益曲線PR2。上述結(jié)果邊可以從圖2下方通過分析MC曲線與Q軸的相互關(guān)系得出。按總額預(yù)算支付時邊際收益等于零。邊際收益曲線相當(dāng)于Q軸。純收益最大化的條件MR=MC也就相當(dāng)于MC=O。當(dāng)MCO時，醫(yī)院會減少醫(yī)療服務(wù)。當(dāng)醫(yī)療服務(wù)減少到滿足MC=O條件的Q1點時，醫(yī)院實現(xiàn)純收益最大化

15、，此時醫(yī)院繼續(xù)減少服務(wù)，可變成本趨于增大，反而促使醫(yī)院純收益的減少。4、醫(yī)院和醫(yī)保的收益關(guān)系分析把醫(yī)院的純收益曲線和醫(yī)保的收益曲線合并到一張圖上，就可以看出醫(yī)院和醫(yī)保收益的相互變動關(guān)系。圖2中畫出PR0表示醫(yī)保的純收益曲線，Q2表示PR0曲線取得最大值時的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量點，即適度服務(wù)點。PR1表示醫(yī)院在按服務(wù)項目支付時的純收益曲線，Q3表示PR1曲線取得最大值時的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量點。PR2表示醫(yī)院在按總額預(yù)算支付時的純收益曲線，Q1表示PR2曲線取得最大值時的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量點。假定醫(yī)院在此兩種支付方式下按適度服務(wù)點Q2提供醫(yī)療服務(wù)時的純收益是一樣的（即只要規(guī)定總額預(yù)算支付時的總額是按照TR=MR

16、15;Q2來確定），則PR1曲線和PR2曲線在Q= Q2時相交。從圖中PRO與PR1、PR2的位置關(guān)系可以看出，盡管Q2是醫(yī)保希望醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，但是在按服務(wù)項目支付方式下醫(yī)院受利益驅(qū)動會增加醫(yī)療服務(wù)到Q3，在按總額預(yù)算支付方式下醫(yī)院會減少醫(yī)療服務(wù)到Q1，在此兩種情況下醫(yī)保的收益都遭受損失。這就是這兩種方式下醫(yī)療保險資源配置都不能實現(xiàn)帕累托最優(yōu)的原因。二、兩種費(fèi)用支付方式下醫(yī)保和醫(yī)院的博弈分析醫(yī)保對費(fèi)用支付方式的選擇和醫(yī)院對醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的提供兩者之間是一種博弈關(guān)系。當(dāng)醫(yī)保采取按服務(wù)項目支付時，醫(yī)院采取增加服務(wù)；當(dāng)醫(yī)保采取按總額預(yù)算支付時，醫(yī)院采取減少服務(wù)。反過來，當(dāng)醫(yī)院采取減少服務(wù)時，

17、醫(yī)保采取按服務(wù)項目支付；當(dāng)醫(yī)院采取增加服務(wù)時，醫(yī)保采取按總額預(yù)算支付。（一）醫(yī)保和醫(yī)院博弈的原則和策略醫(yī)保的目的是實現(xiàn)投保人利益的最大化，其博弈原則是促使醫(yī)院給患者提供適度服務(wù)，其可選擇的博弈策略有按服務(wù)項目支付和按總額預(yù)算支付。醫(yī)院的目的是實現(xiàn)自身利益的最大化，其博弈原則是選擇能夠?qū)崿F(xiàn)自身利益最大化的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量。如果把醫(yī)保希望醫(yī)院采取的適度服務(wù)也作為醫(yī)院的一種策略，則醫(yī)院可選擇的策略有增加服務(wù)、減少服務(wù)和適度服務(wù)三種。增加服務(wù)或減少服務(wù)都是指上述服務(wù)數(shù)量增加或減少到實現(xiàn)醫(yī)院利益最大化的點為止。即增加服務(wù)是指圖2中醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量Q3，減少服務(wù)是指圖2中的醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量Q1。適度服務(wù)是指醫(yī)

18、保收益最大化時的醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量Q2。（二）醫(yī)保和醫(yī)院的策略組合設(shè)醫(yī)保為兩方博弈中的參與人1，其策略用S1i表示，i=1、2。其中S11表示按服務(wù)項目支付，S12表示按總額預(yù)算支付。設(shè)醫(yī)院為參與人2，其策略用S2j表示，j=1、2、3。其中S21表示減少服務(wù)，其對應(yīng)服務(wù)量為Q1；S22表示適度服務(wù)，其對應(yīng)服務(wù)量為Q2；S23表示增加服務(wù)，其對應(yīng)服務(wù)量為Q3。醫(yī)保2個策略和醫(yī)院3個策略可組合成6個策略組合，用矩陣表示為如表1所示。比如說，（S11，S21）是表示醫(yī)保采取按服務(wù)項目支付策略與醫(yī)院采取減少服務(wù)策略的組合。表1 醫(yī)保和醫(yī)院的策略組合S2jS1iS21S22S23S11S11， S21S

19、11，S22S11，S23S12S12，S21S12，S22S12，S23（三）醫(yī)保和醫(yī)院的收益組合設(shè)用U表示收益，代替上述收益分析中的純收益PR。用U1表示醫(yī)保的收益，用U2表示醫(yī)院的收益。在（S1i，S2j）策略組合下，醫(yī)保的收益用U1（S1i，S2j）表示，簡寫為U1（i, j）。醫(yī)院的收益用U2（S1i，S2j）表示，簡寫為U2（i，j）。比如說，U1（1，1）是表示（S11，S21）策略組合下醫(yī)保的收益。于是在表1策略組合矩陣下醫(yī)保和醫(yī)院的收益組合可用表2收益矩陣表示。比如說，（U1（1，1），U2（1，1）是表示（S11，S21）策略組合下醫(yī)保和醫(yī)院的收益組合。表2 不同策略組合下

20、醫(yī)保和醫(yī)院的收益組合 S2jS1iS21S22S23S11U1（1，1），U2（1，1）U1（1，2），U2（1，2）U1（1，3），U2（1，3）S12U1（2，1），U2（2，1）U1（2，2），U2（2，2）U1（2，3），U2（2，3）下面首先需要明確不同策略組合下醫(yī)保的收益大小關(guān)系以及醫(yī)院的收益大小關(guān)系。根據(jù)醫(yī)保的收益分析，醫(yī)保在6種策略組合下收益的大小關(guān)系是：U1（1，2）U1（1，1）和U1（1，2）U1（1，3），U1（2，2）U1（2，3）和U1（2，2）U1（2，1），U1（1，2）= U1（2，2）。對U1（1，1）與U1（2，1）、U1（1，3）與U1（2，3）之間的大

21、小關(guān)系需要作出說明，在醫(yī)院采取減少服務(wù)策略時，由減少服務(wù)所節(jié)省的基金在按服務(wù)項目支付時是在醫(yī)保中，在按總額預(yù)算支付時是在醫(yī)院手中。因此，U1（1，1）U1（2，1）。在醫(yī)院采取增加服務(wù)策略時，由增加服務(wù)所增支的基金在按服務(wù)項目支付時是由醫(yī)保支出，在按總額預(yù)算支付時是由醫(yī)院支出。因此U1（2，3）U1（1，3）。綜合上述，醫(yī)保在6種策略組合下收益的大小關(guān)系是：U1（1，2）U1（1，1）U1（2，1）（1）U1（2，2）U1（2，3）U1（1，3）（2）U1（1，2）= U1（2，2）。（3）根據(jù)醫(yī)院的收益分析，醫(yī)院在6種策略組合下收益的大小關(guān)系是：U2（1，3）U2（1，2）U2（1，1），（

22、4）U2（2，1）U2（2，2）U2（2，3），（5）U2（1，2）= U2（2，2）。（6）（四）醫(yī)保和醫(yī)院博弈的性質(zhì)與結(jié)果博弈的結(jié)果取決于博弈的性質(zhì)。在醫(yī)保和醫(yī)院博弈中，醫(yī)保確定支付方式在先，醫(yī)院采取行動在后。因此，醫(yī)保和醫(yī)院博弈是動態(tài)博弈。再假設(shè)醫(yī)保和醫(yī)院對對方的策略集合以及每一種策略組合下的收益組合是完全清楚的，則該博弈是完全信息動態(tài)博弈。根據(jù)表2收益矩陣，醫(yī)保和醫(yī)院動態(tài)博弈有兩個均衡位置。當(dāng)醫(yī)保采取S11策略時，因U2（1，3）U2（1，2）U2（1，1），醫(yī)院采取S23策略，（S11，S23）策略組合是納什均衡。均衡時的收益組合是（U1（1，3），U2（1，3），醫(yī)院實現(xiàn)了收益最大

23、化，醫(yī)保的收益受到很大損失。當(dāng)醫(yī)保采取S12策略時，因U2（2，1）U2（2，2）U2（2，3），醫(yī)院采取S21策略，（S12，S21）策略組合是納什均衡。均衡時的收益組合是（U2（2，1），U1（2，1），醫(yī)院同樣實現(xiàn)了收益最大化，醫(yī)保的收益同樣受到很大損失。由此可見，醫(yī)療費(fèi)用支付方式的醫(yī)保和醫(yī)院博弈不能實現(xiàn)資源有效配置的原因正是在于醫(yī)保和醫(yī)院動態(tài)博弈的納什均衡不是帕累托最優(yōu)狀態(tài)。三、醫(yī)保和醫(yī)院博弈的帕累托最優(yōu)解改變博弈順序或博弈性質(zhì)都有可能改變博弈結(jié)果。如果改變上述動態(tài)博弈的行動順序，讓醫(yī)院行動在先，醫(yī)保行動在后，使醫(yī)保在觀察到醫(yī)院的行動以后再采取行動，則博弈結(jié)果有可能得到帕累托改善，甚至

24、實現(xiàn)帕累托最優(yōu)。但是，這一結(jié)果必須是在假定醫(yī)保的博弈原則不變時才能成立。然而，醫(yī)保行動在后使得醫(yī)保在基金支配上權(quán)力過大。如果社會對醫(yī)保沒有健全的制約機(jī)制，醫(yī)保很可能產(chǎn)生機(jī)構(gòu)自身的利益或機(jī)構(gòu)官員的利益，醫(yī)保就會以機(jī)構(gòu)或官員自身利益最大化為目標(biāo)，醫(yī)保的博弈原則和策略就會發(fā)生變化，博弈的收益矩陣也隨之發(fā)生變化，博弈的結(jié)果可能出現(xiàn)比醫(yī)保行動在先動態(tài)博弈更壞的結(jié)果。此外，醫(yī)保行動在后的動態(tài)博弈在技術(shù)和信息上會遇到更大的障礙。如果動態(tài)博弈不能實現(xiàn)帕累托最優(yōu)，就應(yīng)該考慮改變博弈性質(zhì)來實現(xiàn)帕累托最優(yōu)。靜態(tài)博弈是博弈雙方同時行動的博弈。靜態(tài)博弈又可分為靜態(tài)純策略博弈和靜態(tài)混合策略博弈兩種。靜態(tài)純策略博弈是博弈雙

25、方同時各自選擇一個特定策略的博弈。在醫(yī)保和醫(yī)院博弈中，根據(jù)表2的收益矩陣及所滿足的關(guān)系式（1）至（6）式，靜態(tài)純策略博弈沒有均衡解。當(dāng)醫(yī)保采取S11策略時，醫(yī)院采取S23策略；當(dāng)醫(yī)院采取S23策略時，醫(yī)保采取S12策略；當(dāng)醫(yī)保采取S12策略時，醫(yī)院采取S21策略；當(dāng)醫(yī)院采取S21策略時，醫(yī)保采取S11策略，如此循環(huán)等等，靜態(tài)純策略博弈沒有納什均衡。靜態(tài)混合策略博弈是指博弈雙方或其中一方以一定的概率選擇某種策略的靜態(tài)博弈。根據(jù)納什均衡的存在性定理，一個有限博弈至少存在一個純策略或混合策略的納什均衡。那么，醫(yī)保和醫(yī)院靜態(tài)混合策略博弈能實現(xiàn)帕累托最優(yōu)解嗎？實現(xiàn)帕累托最優(yōu)解的關(guān)鍵在于醫(yī)保要選擇一種混合

26、策略的概率分布，使得醫(yī)院在此混合策略下的占優(yōu)策略正好是帕累托最優(yōu)狀態(tài)。假定醫(yī)保以概率分布1=（11，12）選擇策略。11是醫(yī)保選擇S11策略的概率，12是醫(yī)保選擇S12策略的概率。（11，12）表示醫(yī)保的一個混合策略，其中11+12=1。醫(yī)保選擇混合策略的目的是使得適度服務(wù)策略成為醫(yī)院的占優(yōu)策略。假定醫(yī)保采取混合策略（11，12）時，醫(yī)院采取純策略S2 j（j=1、2、3）時的醫(yī)院的期望收益用EU2表示，則EU2可表示為EU2（1，S2 j）= 1i U2（i ，j） j=1，2，3。 （7）當(dāng)醫(yī)院采取S21策略時，EU2（1，S21）= 1i U2（i ，1）=11 U2（1，1）+12 U2（2 ，1