1、2022-4-12u患者：男性，67歲，糖尿病病程八余年u 患者八年前因出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血糖高, 口服降糖藥治療。2年前因血糖控制不佳曾在本院住院治療，當(dāng)時(shí)體重74Kg，BMI:26.22kg/cm2 。出院后使用“諾和銳30，二甲雙胍口服 ”降糖，平時(shí)空腹血糖在8-10mmol/L,未監(jiān)測餐后血糖。病例資料病史病史病例資料u本次入院前情況 患者近一月感口干明顯，乏力。時(shí)有視物模糊。入院前一天門診查空腹血糖13.5mmol/l。入院前治療方案：諾和銳30 早24u 晚24u 二甲雙胍 0.5 一日兩次u既往史：有高血壓病病史五年u家族史有糖尿病病史（父親）病史病史v Bp

2、 133/88mmHg，v腰圍106cm，體重79.5kg，身高168cm, BMI:28.17kg/cm2v心肺無異常v腹部膨隆，脂肪堆積v頸動(dòng)脈區(qū)未聞及血管雜音v足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好病例資料體格檢查體格檢查病例資料輔助檢查輔助檢查 FBG 11.5mmol/L、 2hPG 14.3mmol/L、HbA1c 9.5% 生化：ALT、AST、GGT、BUN、Cr、BUA、UA均正常， 血脂：TC 6.63mmol/L、TG 2.86mmol/L、HDL 0.78mmol/L、LDL 3.06mmol/L 尿常規(guī)：葡萄糖+,酮體（-），蛋白質(zhì)（-） 尿微量白蛋白：13mg/l 空腹C肽：1.8ng/

3、l、餐后2小時(shí)C肽：2.6ng/lvB超：脂肪肝，肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常，膀胱無殘尿vECG:竇性心律。v全胸片：未見明顯異常；v眼底照相：未見明顯異常；v頸部及雙下肢血管多普勒超聲：動(dòng)靜脈血流通暢，未見斑塊。v心臟彩超：未見明顯異常。病例資料輔助檢查輔助檢查診診 斷斷 2型糖尿病 高脂血癥 高血壓病 病史特點(diǎn)v該老年患者，近2年使用胰島素，體重出現(xiàn)增加，體型肥胖，伴有高脂血癥、高血壓病，患者依從性尚可，飲食能較好控制，運(yùn)動(dòng)量偏少，各項(xiàng)指標(biāo)控制不理想。v治療要求 用藥有效、簡單、方便、安全、副作用少 治療方案方案：1.糖尿病教育、飲食控制、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)。2.二甲雙胍+ 諾和銳30 入院降

4、糖治療方案為：入院降糖治療方案為： 二甲雙胍二甲雙胍0.5Tid0.5Tid 諾和銳諾和銳30R 30R 早早28u28u、晚、晚26u26u皮下注射皮下注射 輔助降壓降脂抗血小板聚集等輔助降壓降脂抗血小板聚集等存在問題：存在問題：1 1、空腹血糖、空腹血糖9.8mmol/l9.8mmol/l，餐后血糖，餐后血糖11.11.6mmol/l6mmol/l2 2、胰島素加量后體重增加、胰島素加量后體重增加 入院后治療11副作用副作用體重增加體重增加低血糖癥低血糖癥胃腸道胃腸道副作用副作用胰島素胰島素! ! !二甲雙胍二甲雙胍! !磺脲類藥物磺脲類藥物! ! !格列奈類藥物格列奈類藥物! ! !-葡

5、萄糖苷酶抑制劑葡萄糖苷酶抑制劑! !噻唑烷二酮類藥物噻唑烷二酮類藥物! !DPP-4 DPP-4 抑制劑抑制劑GLP-1 GLP-1 受體激動(dòng)劑受體激動(dòng)劑! !1、Pan C, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45 2. Nathan DM, et al. Diabetologia. 2009;52:17-30. 3. Stumvoll M, et al. Lancet. 2005;365:1333-46.2型糖尿病高血糖治療路徑中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南.2013一線藥物治療二甲雙胍胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑二線藥

6、物治療胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/DPP-4抑制劑三線藥物治療基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑/ -糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮類藥物/ DPP-4抑制劑/GLP-1 受體激動(dòng)劑四線藥物治療基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素或每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)主要治療路徑 備選治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)HbA1C7.0%，則進(jìn)入下一步治療2013CDS指南：2型糖尿病高血糖治療路徑如血糖控制不達(dá)標(biāo)（A1C7.0%）則進(jìn)入下一步治療二甲雙胍-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑生活方式干預(yù)-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-

7、4抑制劑基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素-糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑/噻唑烷二酮類/DPP-4抑制劑/GLP-1受體激動(dòng)劑基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素/每日3次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素/每日1-2次預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療糖尿病的“雙激素異常假說”v20世紀(jì)70年代，Unger等提出胰島素缺乏和胰高血糖素分泌抑制受損的糖尿病雙激素異常假說:每種形式的內(nèi)源性高血糖都伴隨著相對或絕對的高胰高血糖素血癥胰島素缺乏的情況下，如缺乏胰高血糖素，則不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)源性高血糖；而當(dāng)內(nèi)源性或外源性胰高血糖素存在時(shí)，不管此時(shí)的胰島素水平如何，都會(huì)迅速出現(xiàn)高血糖v

8、近年來，越來越多的研究關(guān)注“細(xì)胞、胰高血糖素和糖尿病”2型糖尿病患者胰島雙調(diào)節(jié)功能失調(diào)b b細(xì)胞功能失調(diào)細(xì)胞功能失調(diào)b b細(xì)胞數(shù)量減少細(xì)胞肥大/細(xì)胞比例增加胰島素缺乏高胰高糖素血癥+ 葡萄糖 肝葡萄糖輸出 葡萄糖攝取+Unger RH. Metabolism. 1974;23:581-593.活性活性GLP-1 和和GIP釋放釋放 腸促胰島激素腸促胰島激素腸道腸道Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002

9、;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514. DPP-4抑制劑（口服降糖藥） 數(shù)分鐘內(nèi)數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和和GIP失活失活DPP-4 酶酶肌肉肌肉脂肪脂肪糖攝取糖攝取肝臟肝臟糖輸出糖輸出 降血糖降血糖 葡萄糖依賴性葡萄糖依賴性 胰島素胰島素b b 細(xì)胞細(xì)胞a a 細(xì)胞細(xì)胞胰胰島島 胰高血糖素胰高血糖素 葡萄糖依賴性葡萄糖依賴性17 安立澤安立澤

10、 聯(lián)合二甲雙胍治療聯(lián)合二甲雙胍治療5252周，低血糖事件發(fā)生率顯著低于磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙周，低血糖事件發(fā)生率顯著低于磺脲類藥物聯(lián)合二甲雙胍胍 安立澤安立澤 與其他藥物聯(lián)用，低血糖發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)與其他藥物聯(lián)用，低血糖發(fā)生率與安慰劑相當(dāng)安立澤安立澤 低血糖事件顯著低于磺脲類低血糖事件顯著低于磺脲類p0.0001p0.000136.336.3格列吡嗪格列吡嗪 + + 二甲雙胍二甲雙胍(n=430)(n=430)3.03.0沙格列汀沙格列汀 + + 二甲雙胍二甲雙胍(n=428)(n=428)0 020205050出現(xiàn)第一次事件的患者比例出現(xiàn)第一次事件的患者比例3030-4040-1010-1.

11、 Goke B, Gallwitz B, Eriksson J, et al. Saxagliptin is non-inferior to glipizide in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin alone: a 52-week randomised controlled trial. Int J Clin Pract. 2010; 64(12):1619-31.2. 產(chǎn)品說明書安立澤安立澤低血糖風(fēng)險(xiǎn)少低血糖風(fēng)險(xiǎn)少安立澤安立澤 安慰劑安慰劑聯(lián)合聯(lián)合TZDTZD2.7%2.

12、7%3.8%3.8%安立澤安立澤 與與TZDTZD聯(lián)合低血糖發(fā)生率與安慰劑相似聯(lián)合低血糖發(fā)生率與安慰劑相似 安立澤安立澤聯(lián)合二甲雙胍治療聯(lián)合二甲雙胍治療5252周，患者體重不增加，優(yōu)于磺脲周，患者體重不增加，優(yōu)于磺脲* *p0.0001p0.00011.1K1.1Kg g格列吡嗪格列吡嗪 + + 二甲雙胍二甲雙胍(n=426)(n=426)-1.1K-1.1Kg g * *安立澤安立澤 + + 二甲雙胍二甲雙胍(n=424)(n=424)-1.501.5體重的平均變化體重的平均變化0.5-1.0-0.5-1.0-Goke B, Gallwitz B, Eriksson J, et al. Sa

13、xagliptin is non-inferior to glipizide in patients with type 2 diabetes mellitus inadequately controlled on metformin alone: a 52-week randomised controlled trial. Int J Clin Pract. 2010; 64(12):1619-31.安立澤安立澤不增加體重不增加體重SAVOR-TIMI 53研究前瞻性沙格列汀心血管事件研究 長期、國際多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、 IV期臨床試驗(yàn) 評估沙格列汀治療伴心腦血管并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)*的

14、T2DM患者的有效性和安全性 *SAVOR研究主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684.SAVOR-TIMI 53研究優(yōu)勢機(jī)構(gòu)權(quán)威 PI:Itamar RazHadassah Medical Organisation Deepak BhattTIMI人群廣泛 全球788個(gè)研究中心參加 共納入16492例2型糖尿病患者設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn) 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 研究終點(diǎn)在糖尿病患者中評估沙格列汀心血管終點(diǎn)研究（）設(shè)計(jì)重要的次要終點(diǎn)：心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中、或因心

15、衰、不穩(wěn)定型心絞痛及冠脈血運(yùn)重建而導(dǎo)致的住院沙格列汀2.5 或5 mg/日安慰劑每6個(gè)月隨訪訪視 最后訪視明確診斷為2型糖尿病N = 16492主要終點(diǎn)： 心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性缺血性卒中l(wèi) MRF-多重心腦血管危險(xiǎn)因素*: 3533人 l CVD-確診的心腦血管疾病* : 12959人隨訪中位數(shù)2.1年隨機(jī)化比例：1:1，雙盲根據(jù)eGFR給藥所有其他降糖處方由治療醫(yī)生決定*SAVOR研究主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684. SAVOR研究終點(diǎn)：

16、沙格列汀具有良好的心血管安全性*79838071776178367267731348554920851847安慰劑沙格列汀 82128280*2年后的K-M事件發(fā)生率.HR: 危險(xiǎn)比; K-M: Kaplan-Meier; Pbo: 安慰劑; Saxa: 沙格列汀天達(dá)到終點(diǎn)的患者(%)141210864200180360540720900HR 1.00; 95% CI, 0.891.12P0.001 (非劣效性終點(diǎn))P=0.99 (優(yōu)效性終點(diǎn))沙格列汀: 7.3%*率/100 人-年 3.7安慰劑: 7.2%*率/100 人-年 3.7SAVOR研究主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血

17、管死亡Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684.與安慰劑比較，沙格列汀在2年時(shí)不增加主要復(fù)合終點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn) (7.3% vs 7.2%; P0.001 非劣性檢驗(yàn); P=0.99 優(yōu)效性檢驗(yàn)).沙格列汀和安慰劑組中預(yù)設(shè)的亞組間主要終點(diǎn)無差異. 沙格列汀具有良好的心血管安全性 是2型糖尿病合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn)*患者的優(yōu)選沙格列汀兼顧強(qiáng)效降糖1、低血糖風(fēng)險(xiǎn)低1，心血管安全性好2三大優(yōu)勢，滿足了2型糖尿病藥物選擇的三個(gè)重要的因素， 更是2型糖尿病合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn)*患者的優(yōu)選1. Gke B, et al. Int J Cli

18、n Pract. 2010,64(12):1619-31.2。Scirica BM, et al. N Engl J Med. 2013.10.1056/NEJMoa1307684. *SAVOR研究主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死、缺血性卒中、心血管死亡2014年新數(shù)據(jù)為沙格列汀成為2型糖尿病合并心腦血管高?；颊叩膬?yōu)選提供了更多證據(jù)1. Leibowitz G, et al. 2014 ADA poster2. Cahn A, et al. 2014 ADA 252-OR3. Mosenzon O, et al. 2014 ADA 544-P4. Davidson J, et al. 2014 ADA 1029-P5. Bhatt DL, et al. 2014 ADA 1507-P6. Wang MM, et al. 2014 ADA 2416 -P7. Zhang Y, et al. J Diabetes. 2014 May 30. SAVOR研究最新結(jié)果顯示沙格列?。河行П４婕?xì)胞功能，可能延緩疾病進(jìn)展 1與非磺脲藥物聯(lián)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)低2 不影響腎臟結(jié)局3 不增加骨折風(fēng)險(xiǎn)4 75歲老年人同樣有效，心血管安全佳5與其他降糖藥物比較研究顯示：沙格列汀 vs 阿卡波糖頭對頭研究：降糖療效和細(xì)胞功能更優(yōu)6 vs 西格列汀，格列美脲：促進(jìn)II相胰島素分泌作用更優(yōu)7調(diào)整治療治療