1、5例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的護(hù)理體會(huì)呂錫瓊(廣西玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院心內(nèi)科，廣西玉林537000)摘要目的：總結(jié)5例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)病例的術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法：對(duì)診斷為腹主動(dòng)脈瘤并行主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)的5例患者的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：本組患者順利通過(guò)手術(shù)危險(xiǎn)期，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均治愈出院。結(jié)論：做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，術(shù)后嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)防并發(fā)癥發(fā)生是手術(shù)成功的關(guān)鍵。關(guān)鍵詞腹主動(dòng)脈瘤；腔內(nèi)隔絕術(shù)；護(hù)理腹主動(dòng)脈瘤是指腹主動(dòng)脈的局段性擴(kuò)張，當(dāng)擴(kuò)張的腹主動(dòng)脈的直徑超過(guò)正常腹主動(dòng)脈的1.5倍時(shí)，即稱為腹主動(dòng)脈瘤1。其發(fā)病率為3%6.6%，占所有動(dòng)脈瘤的第一位。本病以腹主動(dòng)脈

2、局限性、永久性異常擴(kuò)張膨出、增長(zhǎng)扭曲為特點(diǎn)。本病兇險(xiǎn)，如不治療，3 d內(nèi)死亡率50%，即使度過(guò)危險(xiǎn)期，3個(gè)月后死亡率為90%。目前治療上主要有腹主動(dòng)脈瘤切除、人造血管植入術(shù)和帶膜支架血管腔內(nèi)隔絕術(shù)3種，保守治療無(wú)效。腔內(nèi)隔絕術(shù)的目的是消除動(dòng)脈瘤腔內(nèi)的血液循環(huán)，降低或消除瘤腔內(nèi)的壓力，防止瘤體進(jìn)一步增大或破裂。由于腔內(nèi)隔絕術(shù)創(chuàng)傷小、相對(duì)安全、恢復(fù)塊，已成為腹主動(dòng)脈瘤的首選方法。我院從2009年3月2011年1月對(duì)5例腹主動(dòng)脈瘤實(shí)行了腔內(nèi)隔絕術(shù)，取得了滿意效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1臨床資料1.1一般資料：本組共5例，均為男性，年齡6081歲，平均（71±2）歲。臨床表現(xiàn)胸痛1例，腹痛

3、伴腹部包塊4例，均有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化史，1例有冠狀動(dòng)脈支架植入史。術(shù)前經(jīng)腹部B超、CTA及DSA血管造影檢查明確診斷，均為腎下型。瘤體直徑4.68.0 cm。1.2手術(shù)方法：手術(shù)在導(dǎo)管室完成，給予患者插管全身麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，切開顯露雙側(cè)股動(dòng)脈帶套固定，穿刺左股動(dòng)脈，置入6F動(dòng)脈鞘，鞘內(nèi)注入少量肝素鹽水抗凝，送入帶刻度的6豬尾巴造影管至L1椎體水平行腹主動(dòng)脈造影，確定病變部位，測(cè)量距離，選擇支架的類型和規(guī)格。全身肝素化后，從右股動(dòng)脈沿加硬導(dǎo)絲送入腹主動(dòng)脈人工血管帶膜支架主體，到達(dá)腹主動(dòng)脈預(yù)定部位后釋放。經(jīng)左股動(dòng)脈置入髂腿支架，然后完全釋放主體支架同側(cè)腿后接髂腿支架，應(yīng)用球囊充分?jǐn)U張

4、雙側(cè)分支支架。再次造影雙側(cè)腎動(dòng)脈及雙側(cè)髂動(dòng)脈血流通暢，未見內(nèi)漏，提示支架植入成功。予切口縫合、敷料包扎。術(shù)畢，平車返回CCU監(jiān)護(hù)室。1.3結(jié)果：5例患者均成功實(shí)施了腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)。2例術(shù)后出現(xiàn)體溫升高，最高38.1，切口無(wú)紅腫、疼痛，無(wú)尿頻、尿急、尿痛，考慮為植入支架異物反應(yīng)，經(jīng)抗炎，補(bǔ)液等治療后好轉(zhuǎn)。1例術(shù)后第2天出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，頭顱CT未見腦梗死及腦出血，考慮與藥物鎮(zhèn)靜有關(guān)，不排除腔梗的可能，經(jīng)對(duì)癥處理后，第4天神志完全清醒。2護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.1心理疏導(dǎo)：由于腹主動(dòng)脈瘤患者多數(shù)高齡患者，合并癥較多，身體抵抗力及對(duì)手術(shù)的耐受力降低，且腹主動(dòng)脈瘤手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，費(fèi)用較高，患者和家屬心

5、理負(fù)擔(dān)重，擔(dān)憂手術(shù)是否能成功、是否出現(xiàn)并發(fā)癥等。護(hù)理人員應(yīng)耐心解釋手術(shù)的必要性、動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)性、手術(shù)的過(guò)程、有可能出現(xiàn)的不適及成功的案例，取得患者及家屬的理解與合作，以最佳狀態(tài)迎接手術(shù)。2.1.2全面評(píng)估病情：了解患者全身情況，對(duì)于瘤體較大或疼痛嚴(yán)重的腹主動(dòng)脈瘤患者，要警惕有隨時(shí)破裂的危險(xiǎn)。腹壓增加和血壓波動(dòng)過(guò)大將會(huì)導(dǎo)致動(dòng)脈瘤破裂而危及生命。囑患者臥床休息，避免增大腹壓的運(yùn)動(dòng)，如劇烈咳嗽、排便用力、劇烈運(yùn)動(dòng)，應(yīng)注意保護(hù)腹部，避免受到撞擊?？山o予硝普鈉和-阻滯劑將血壓控制在(90130)/(6090) mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）2。2.1.3觀察雙下肢血運(yùn)：腹主動(dòng)脈瘤

6、者常伴有附壁血栓形成，可造成管腔狹窄，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均可有血栓脫落而出現(xiàn)下肢缺血癥狀，應(yīng)注意觀察下肢血運(yùn)，如皮膚的顏色、溫度、感覺、運(yùn)動(dòng)及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。避免對(duì)下肢動(dòng)靜脈進(jìn)行有創(chuàng)性操作。2.1.4術(shù)前準(zhǔn)備：該手術(shù)在全身麻醉下進(jìn)行，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大。除了進(jìn)行常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室檢查、備皮、碘試外，指導(dǎo)患者深呼吸及有效咳嗽，預(yù)防術(shù)后肺部感染的發(fā)生。囑患者術(shù)前禁食6 h3，通知血庫(kù)備同型血10 U；牽涉的科室多，術(shù)前1d相關(guān)人員應(yīng)邀全院會(huì)診，制定手術(shù)方案，充分做好各種應(yīng)急準(zhǔn)備，麻醉科、血管外科、放射科、輸血科互相配合，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部給予全力支持。2.2術(shù)中配合與監(jiān)護(hù)：做好解釋工作，消除患者顧慮。給予監(jiān)護(hù)輸氧，

7、行鎖骨下靜脈穿刺，建立靜脈通路，便于用藥和搶救。在全身麻醉下無(wú)痛留置尿管。備齊急救藥品和器材，密切觀察患者心率、心律、血壓、血氧飽和度及有創(chuàng)壓變化，注意患者的面色、呼吸、尿量、麻醉深度。術(shù)中瘤體破裂大出血，死亡率極高，最好的辦法是預(yù)防破裂。術(shù)中血壓調(diào)控是成功的關(guān)鍵，使血壓維持在110/70 mm Hg，支架投放時(shí)，收縮壓應(yīng)控制在70100 mm Hg，防止高速血流沖擊支架釋放困難或移位。2.3術(shù)后護(hù)理2.3.1一般護(hù)理：全身麻醉清醒肛門排氣后可進(jìn)食，以易消化食物為主，鼓勵(lì)患者多飲水，促進(jìn)造影劑的排泄，減少對(duì)腎的損害。手術(shù)為股動(dòng)脈切開，為防止出血，患者不宜過(guò)早活動(dòng)，需平臥2448 h，可指導(dǎo)患者

8、進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，給予肢體被動(dòng)按摩。2.3.2生命體征監(jiān)測(cè)與護(hù)理：持續(xù)心電、血壓、指脈氧監(jiān)測(cè)35 d，做好記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。維持血壓穩(wěn)定，使血壓調(diào)控在(90110)/(6070) mm Hg，血壓過(guò)高易造成支架移位或內(nèi)漏，血壓過(guò)低容易導(dǎo)致腎缺血、下肢癱瘓等。2.3.3感染預(yù)防及護(hù)理：觀察患者體溫情況，手術(shù)切口有無(wú)滲血、紅腫，肺部有無(wú)啰音，血常規(guī)白細(xì)胞有無(wú)增高，圍手術(shù)期常規(guī)應(yīng)用抗菌藥35 d 。尿管應(yīng)盡早拔除，會(huì)陰護(hù)理2次/d。2.3.4并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：術(shù)后內(nèi)漏是目前腔內(nèi)隔絕術(shù)后存在的主要問題，這種內(nèi)漏原因主要來(lái)自復(fù)合體近端與AAA頸主動(dòng)脈壁之間的裂隙復(fù)合體遠(yuǎn)端與主動(dòng)脈壁間的返流等

9、造成4。按發(fā)生的部位分、型，有些內(nèi)漏無(wú)臨床癥狀和體征，本組患者經(jīng)B超，CTA檢查證實(shí)無(wú)內(nèi)漏發(fā)生。瘤體破裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，原因?yàn)槌掷m(xù)的各型內(nèi)漏存在，使得瘤內(nèi)壓力增高，要強(qiáng)調(diào)術(shù)后隨訪，時(shí)間為1、3、6和12個(gè)月，以后每年1次，及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)型內(nèi)漏。腹主動(dòng)脈瘤有可能波及腎動(dòng)脈，急性腎功能衰竭亦是最常見的并發(fā)癥之一，常于術(shù)后48 h內(nèi)發(fā)生5，注意觀察血壓、尿量、尿色，尿量過(guò)少予補(bǔ)液，定期查腎功能。支架移位是遲發(fā)的并發(fā)癥，表現(xiàn)為支架向下活動(dòng)，主要原因?yàn)橹Ъ艿拈L(zhǎng)期刺激，應(yīng)加強(qiáng)隨訪。此外，還應(yīng)注意雙下肢血運(yùn)情況；觀察腸缺血壞死癥狀：如腹脹、腹痛、腹膜刺激征，聽診腸蠕動(dòng)，注意大便性狀。2.3.5出院指導(dǎo)：囑患

10、者出院后注意休息，保持心情舒暢，避免劇烈運(yùn)動(dòng)；低鹽低脂飲食，多吃蔬菜水果，保持大便通暢，避免可能引起腹壓增高的各種因素。長(zhǎng)期、規(guī)律服用降壓藥，保持血壓在正常范圍內(nèi)。戒煙酒，定期復(fù)查。3小結(jié)腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)是近年來(lái)開展的微創(chuàng)技術(shù)，是安全有效的，可以替代開胸手術(shù)，減輕患者痛苦。該手術(shù)是在全身麻醉下操作，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中密切配合，加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)護(hù)，制定相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防各種并發(fā)癥，使患者順利渡過(guò)圍手術(shù)期；重視術(shù)后隨訪，觀察動(dòng)脈瘤是否完全隔絕、有無(wú)內(nèi)漏的發(fā)生，提高患者生存率。隨著臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，筆者相信與之相適應(yīng)的護(hù)理措施也在不斷完善。4參考文獻(xiàn)1毛燕君，許秀芳，楊繼金.介入治療護(hù)理學(xué)M.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007:153.2周小穎，曹喜才，聶春輝，等.18例危重主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)護(hù)理J.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，20