1、心律失常心電圖的幾個(gè)特殊景象心律失常心電圖的幾個(gè)特殊景象北京大學(xué)人民醫(yī)院北京大學(xué)人民醫(yī)院郭繼鴻郭繼鴻心律失常心律失常新進(jìn)展新進(jìn)展長(zhǎng)短期景象長(zhǎng)短期景象(Long-Cycle-short-Cyccl Penomenon)1二聯(lián)律法那么二聯(lián)律法那么: 是指某些期前收縮是指某些期前收縮(房性、房房性、房室交界區(qū)、室性室交界區(qū)、室性)容易出現(xiàn)于長(zhǎng)的心動(dòng)周期后，容易出現(xiàn)于長(zhǎng)的心動(dòng)周期后，這些早搏引起的長(zhǎng)代償間歇又易于下一個(gè)期前這些早搏引起的長(zhǎng)代償間歇又易于下一個(gè)期前收縮出現(xiàn)收縮出現(xiàn); 如此反復(fù)下去，可構(gòu)成期前收縮二如此反復(fù)下去，可構(gòu)成期前收縮二聯(lián)律。呵斥較長(zhǎng)心動(dòng)周期的緣由很多，包括顯聯(lián)律。呵斥較長(zhǎng)心動(dòng)周期

2、的緣由很多，包括顯著的竇性心律不齊，心房顫抖和長(zhǎng)著的竇性心律不齊，心房顫抖和長(zhǎng)R-R間期、間期、竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、原發(fā)性早搏引起的竇房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、原發(fā)性早搏引起的代償間歇等。代償間歇等。長(zhǎng)短期景象長(zhǎng)短期景象1長(zhǎng)短周期景象與惡性室性心律失常長(zhǎng)短周期景象與惡性室性心律失常長(zhǎng)短期景象長(zhǎng)短期景象2長(zhǎng)短周期景象與惡性室性心律失常長(zhǎng)短周期景象與惡性室性心律失常長(zhǎng)短周期景象的臨床意義長(zhǎng)短周期景象的臨床意義1. 動(dòng)態(tài)心電圖及臨床心臟電生理資料闡明，室速與室動(dòng)態(tài)心電圖及臨床心臟電生理資料闡明，室速與室顫的發(fā)生常與長(zhǎng)短周期景象相關(guān)。進(jìn)而有人估計(jì)一顫的發(fā)生常與長(zhǎng)短周期景象相關(guān)。進(jìn)而有人估計(jì)一半以上的心

3、性猝死與該景象有關(guān)。半以上的心性猝死與該景象有關(guān)。2. 長(zhǎng)短周期景象中誘發(fā)的惡性室性心律失常多為多形長(zhǎng)短周期景象中誘發(fā)的惡性室性心律失常多為多形性室速、尖端改動(dòng)型室速，很少誘發(fā)單形型室速。性室速、尖端改動(dòng)型室速，很少誘發(fā)單形型室速。3. 運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室速與此景象有關(guān)。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室速與此景象有關(guān)。4. 起搏器治療時(shí)，稍快的心室起搏可以消除這種長(zhǎng)短起搏器治療時(shí)，稍快的心室起搏可以消除這種長(zhǎng)短周期景象，因此可以預(yù)防和治療這種惡性心律失常周期景象，因此可以預(yù)防和治療這種惡性心律失常起搏可以消除這種長(zhǎng)短周期景象起搏可以消除這種長(zhǎng)短周期景象 預(yù)防惡性心律失常預(yù)防惡性心律失?；煦缇跋?Chaos Phenom

4、enon)1. 確定性確定性: 混沌行為不僅遭到一定程度的約束，而混沌行為不僅遭到一定程度的約束，而且有特定的行為方式且有特定的行為方式2. 非周期性非周期性: 混沌行為永遠(yuǎn)不準(zhǔn)確地反復(fù)本人，沒(méi)混沌行為永遠(yuǎn)不準(zhǔn)確地反復(fù)本人，沒(méi)有可區(qū)分的周期使之在規(guī)律的間期反復(fù)有可區(qū)分的周期使之在規(guī)律的間期反復(fù)3. 運(yùn)動(dòng)范圍有限性運(yùn)動(dòng)范圍有限性: 貌似隨機(jī)行為的混沌景象并非貌似隨機(jī)行為的混沌景象并非無(wú)界限的遨游，而是被約束在比較窄的范圍內(nèi)無(wú)界限的遨游，而是被約束在比較窄的范圍內(nèi)4. 不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性: 混濁景象敏感地依賴其初始形狀，混濁景象敏感地依賴其初始形狀，初始形狀小的差別可導(dǎo)致較大的結(jié)果差別。這初始形狀小

5、的差別可導(dǎo)致較大的結(jié)果差別。這種對(duì)初始形狀極度敏感使之表現(xiàn)為不穩(wěn)定性和種對(duì)初始形狀極度敏感使之表現(xiàn)為不穩(wěn)定性和某種程度上的不可預(yù)測(cè)性某種程度上的不可預(yù)測(cè)性混沌景象混沌景象-心房顫抖心房顫抖1 心房顫抖的心內(nèi)電圖和體表心電圖的頻譜分析闡明，心房顫抖的心內(nèi)電圖和體表心電圖的頻譜分析闡明，其主導(dǎo)峰屬于其主導(dǎo)峰屬于49Hz的窄帶頻譜，而不是隨機(jī)型的無(wú)的窄帶頻譜，而不是隨機(jī)型的無(wú)主導(dǎo)峰的寬帶頻譜主導(dǎo)峰的寬帶頻譜2 心房肌興奮波的傳導(dǎo)存在著各向異性的特點(diǎn)，即心心房肌興奮波的傳導(dǎo)存在著各向異性的特點(diǎn)，即心肌纖維的縱軸方向傳導(dǎo)速度比橫向傳導(dǎo)快，相鄰的肌纖維的縱軸方向傳導(dǎo)速度比橫向傳導(dǎo)快，相鄰的兩次興奮波常有頭

6、尾委隨的關(guān)系兩次興奮波常有頭尾委隨的關(guān)系3 雖然心房肌內(nèi)各處激動(dòng)的同步性差，使心房電活動(dòng)雖然心房肌內(nèi)各處激動(dòng)的同步性差，使心房電活動(dòng)貌似雜亂無(wú)章，但其內(nèi)部依然存在著主導(dǎo)的自旋波，貌似雜亂無(wú)章，但其內(nèi)部依然存在著主導(dǎo)的自旋波，這種自旋波是房顫繼續(xù)存在的源泉這種自旋波是房顫繼續(xù)存在的源泉4 房顫構(gòu)成的重要電生理根底是極緩慢傳導(dǎo)及不應(yīng)期房顫構(gòu)成的重要電生理根底是極緩慢傳導(dǎo)及不應(yīng)期縮短，兩者的乘積等于折返波長(zhǎng)縮短，兩者的乘積等于折返波長(zhǎng)混沌景象混沌景象-心房顫抖心房顫抖I I型型: : 右心房被一個(gè)單一的前傳波激動(dòng)，常來(lái)源于右右心房被一個(gè)單一的前傳波激動(dòng)，常來(lái)源于右心耳，傳導(dǎo)時(shí)間心耳，傳導(dǎo)時(shí)間50-9

7、0ms50-90ms，可存在較小的部分傳導(dǎo)，可存在較小的部分傳導(dǎo)延緩延緩IIII型型: : 右心房被單一的前傳波激動(dòng)，伴有較大的部右心房被單一的前傳波激動(dòng)，伴有較大的部分傳導(dǎo)延緩分傳導(dǎo)延緩(IIa)(IIa)，或者由兩個(gè)不同的激動(dòng)波，兩，或者由兩個(gè)不同的激動(dòng)波，兩者之前存在一條功能性傳導(dǎo)阻滯帶者之前存在一條功能性傳導(dǎo)阻滯帶(IIb)(IIb)IIIIII型型: : 右心房被右心房被3 3個(gè)或個(gè)或3 3個(gè)以上的多個(gè)小波激動(dòng)，在個(gè)以上的多個(gè)小波激動(dòng)，在多個(gè)小波之間有多條傳導(dǎo)阻滯線或緩慢傳導(dǎo)區(qū)。多個(gè)小波之間有多條傳導(dǎo)阻滯線或緩慢傳導(dǎo)區(qū)。三種方式的除極?；旌洗嬖冢?dāng)某型激動(dòng)的心房波數(shù)三種方式的除極?；?/p>

8、合存在，當(dāng)某型激動(dòng)的心房波數(shù)量高于心房波總數(shù)的量高于心房波總數(shù)的50%時(shí)，那么將其劃為該型。時(shí)，那么將其劃為該型。I-III型的房顫發(fā)生率約分別為型的房顫發(fā)生率約分別為40%、32%、28%混沌景象混沌景象-心房顫抖心房顫抖折返景象(Reentrant phenomenon) 定義定義: 是指一次激動(dòng)興奮了心臟某一部分，經(jīng)過(guò)傳是指一次激動(dòng)興奮了心臟某一部分，經(jīng)過(guò)傳導(dǎo)再次激動(dòng)該部分的景象導(dǎo)再次激動(dòng)該部分的景象 三要素：三要素：l、激動(dòng)傳導(dǎo)方向上有雙徑路、激動(dòng)傳導(dǎo)方向上有雙徑路: 解剖學(xué)上，解剖學(xué)上，如如W-P-W; 功能學(xué)上，如功能學(xué)上，如DAVNP; 2、其中一條徑、其中一條徑路出現(xiàn)單向阻滯路

9、出現(xiàn)單向阻滯; 3、另一條徑路出現(xiàn)緩慢傳導(dǎo)。、另一條徑路出現(xiàn)緩慢傳導(dǎo)。折返周期一定長(zhǎng)于折返環(huán)中各部分最長(zhǎng)折返周期一定長(zhǎng)于折返環(huán)中各部分最長(zhǎng)ERP。 分類分類: 1、根據(jù)部位；、根據(jù)部位；2、根據(jù)折返環(huán)大小、根據(jù)折返環(huán)大小: 大折大折返返: WPW, 中折返中折返: 馬海姆束馬海姆束, 小折返小折返: AVN內(nèi)內(nèi)折返、房?jī)?nèi)、室內(nèi)，微折返折返、房?jī)?nèi)、室內(nèi)，微折返: Af, Vf。各向異性學(xué)說(shuō)與折返各向異性學(xué)說(shuō)與折返傳統(tǒng)概念以為心臟內(nèi)的電活動(dòng)及擴(kuò)布是各向同性傳統(tǒng)概念以為心臟內(nèi)的電活動(dòng)及擴(kuò)布是各向同性的：的：1. 1. 整個(gè)心肌組織在電活動(dòng)藕聯(lián)上被看成一個(gè)合體整個(gè)心肌組織在電活動(dòng)藕聯(lián)上被看成一個(gè)合體細(xì)

10、胞，其電活動(dòng)尤如在均勻一致的介質(zhì)中傳導(dǎo)。細(xì)胞，其電活動(dòng)尤如在均勻一致的介質(zhì)中傳導(dǎo)。2 2正常情況下動(dòng)作電位的大小及其曲線的形狀隨正常情況下動(dòng)作電位的大小及其曲線的形狀隨不同傳導(dǎo)間隔和傳導(dǎo)方向的改動(dòng)而改動(dòng)。不同傳導(dǎo)間隔和傳導(dǎo)方向的改動(dòng)而改動(dòng)。3 3進(jìn)而以為心肌細(xì)胞膜性質(zhì)的改動(dòng)是電活動(dòng)傳導(dǎo)進(jìn)而以為心肌細(xì)胞膜性質(zhì)的改動(dòng)是電活動(dòng)傳導(dǎo)紊亂的先決條件。紊亂的先決條件。各向異性學(xué)說(shuō)與折返各向異性學(xué)說(shuō)與折返各向異性傳導(dǎo)實(shí)驗(yàn)各向異性傳導(dǎo)實(shí)驗(yàn): :方法方法: :將新穎的心肌標(biāo)本取下，浸泡在灌注液中，將新穎的心肌標(biāo)本取下，浸泡在灌注液中，標(biāo)本上插入特制的細(xì)胞內(nèi)外電極，并在不同位標(biāo)本上插入特制的細(xì)胞內(nèi)外電極，并在不同

11、位點(diǎn)、不同方向進(jìn)展刺激，并同步記錄電活動(dòng)、點(diǎn)、不同方向進(jìn)展刺激，并同步記錄電活動(dòng)、分析不同方向上傳導(dǎo)的速度、時(shí)間和順序。分析不同方向上傳導(dǎo)的速度、時(shí)間和順序。測(cè)定的結(jié)果測(cè)定的結(jié)果: : 垂直于心肌纖維長(zhǎng)軸走向的橫向傳導(dǎo)顯著慢垂直于心肌纖維長(zhǎng)軸走向的橫向傳導(dǎo)顯著慢于沿心肌纖維長(zhǎng)軸縱走向的縱向傳導(dǎo)。這種隨于沿心肌纖維長(zhǎng)軸縱走向的縱向傳導(dǎo)。這種隨心肌纖維陳列的走向不同而使其生物學(xué)特性不心肌纖維陳列的走向不同而使其生物學(xué)特性不同的現(xiàn)實(shí)證明，心肌屬于各向異性體。同的現(xiàn)實(shí)證明，心肌屬于各向異性體?？p隙結(jié)合縫隙結(jié)合各向異性學(xué)說(shuō)與折返各向異性學(xué)說(shuō)與折返閏閏 盤盤心動(dòng)過(guò)速重整心動(dòng)過(guò)速重整節(jié)律重整節(jié)律重整 節(jié)律重

12、整是指兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的激動(dòng)相遇時(shí)那節(jié)律重整是指兩個(gè)節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的激動(dòng)相遇時(shí)那么發(fā)生干擾，其中主節(jié)律遭到這種干擾后，其么發(fā)生干擾，其中主節(jié)律遭到這種干擾后，其下一次激動(dòng)的發(fā)生將突破原來(lái)的間期而重新安下一次激動(dòng)的發(fā)生將突破原來(lái)的間期而重新安排。排。心動(dòng)過(guò)速的可激動(dòng)間隙心動(dòng)過(guò)速的可激動(dòng)間隙 心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)路上常存在著外來(lái)激動(dòng)可進(jìn)心動(dòng)過(guò)速的折返環(huán)路上常存在著外來(lái)激動(dòng)可進(jìn)入并發(fā)生干擾景象的窗口，其所繼續(xù)的時(shí)間約入并發(fā)生干擾景象的窗口，其所繼續(xù)的時(shí)間約等于心動(dòng)過(guò)速折返一周所用時(shí)間減去其所經(jīng)過(guò)等于心動(dòng)過(guò)速折返一周所用時(shí)間減去其所經(jīng)過(guò)的組織的有效不應(yīng)期。可以看出心動(dòng)過(guò)速在所的組織的有效不應(yīng)期?？梢钥闯鲂膭?dòng)過(guò)速

13、在所經(jīng)不同組織的可激動(dòng)間隙不等。經(jīng)不同組織的可激動(dòng)間隙不等。心動(dòng)過(guò)速重整心動(dòng)過(guò)速重整心動(dòng)過(guò)速重整心動(dòng)過(guò)速重整 外來(lái)激動(dòng)對(duì)心動(dòng)過(guò)速的作用分成三種情外來(lái)激動(dòng)對(duì)心動(dòng)過(guò)速的作用分成三種情況況: : A A無(wú)影響無(wú)影響: : 外來(lái)激動(dòng)末進(jìn)入可激動(dòng)間隙外來(lái)激動(dòng)末進(jìn)入可激動(dòng)間隙; ; B B使心動(dòng)過(guò)速終止使心動(dòng)過(guò)速終止: : 外來(lái)激動(dòng)進(jìn)入激動(dòng)外來(lái)激動(dòng)進(jìn)入激動(dòng)間隙，并使之激動(dòng)，產(chǎn)生不應(yīng)期，隨之間隙，并使之激動(dòng)，產(chǎn)生不應(yīng)期，隨之而到的心動(dòng)過(guò)速遇到組織不應(yīng)期而終止而到的心動(dòng)過(guò)速遇到組織不應(yīng)期而終止; ; C C心動(dòng)過(guò)速發(fā)生重整心動(dòng)過(guò)速發(fā)生重整: : 進(jìn)入間隙的外來(lái)進(jìn)入間隙的外來(lái)激動(dòng)使原來(lái)的心動(dòng)過(guò)速終止，同時(shí)其又激

14、動(dòng)使原來(lái)的心動(dòng)過(guò)速終止，同時(shí)其又能夠是激動(dòng)起點(diǎn)而引起新的心動(dòng)過(guò)速能夠是激動(dòng)起點(diǎn)而引起新的心動(dòng)過(guò)速拖帶景象拖帶景象(Entrainment phenomenon)定義定義: : 是指心臟超速起搏使原有的心動(dòng)過(guò)速頻率是指心臟超速起搏使原有的心動(dòng)過(guò)速頻率加速到起搏頻率，起搏終止后即刻恢復(fù)原有心加速到起搏頻率，起搏終止后即刻恢復(fù)原有心動(dòng)過(guò)速的一種心臟電生理景象。動(dòng)過(guò)速的一種心臟電生理景象。拖帶景象測(cè)定方法拖帶景象測(cè)定方法: : 運(yùn)用超速起搏方法測(cè)定，起運(yùn)用超速起搏方法測(cè)定，起搏頻率分級(jí)遞增。普通選擇比心動(dòng)過(guò)速周期短搏頻率分級(jí)遞增。普通選擇比心動(dòng)過(guò)速周期短5 5l0msl0ms的起搏周期開場(chǎng)起搏，每級(jí)繼

15、續(xù)刺激的起搏周期開場(chǎng)起搏，每級(jí)繼續(xù)刺激5 560ms60ms，刺激停頓后，心動(dòng)過(guò)速即刻恢復(fù)。，刺激停頓后，心動(dòng)過(guò)速即刻恢復(fù)。拖帶景象 拖帶的機(jī)理拖帶的機(jī)理: : 心動(dòng)過(guò)速時(shí)折返徑路內(nèi)存在可激心動(dòng)過(guò)速時(shí)折返徑路內(nèi)存在可激動(dòng)間隙，起搏脈沖在可激動(dòng)間隙內(nèi)打入折返環(huán)，動(dòng)間隙，起搏脈沖在可激動(dòng)間隙內(nèi)打入折返環(huán)，并循折返徑路向兩側(cè)傳導(dǎo)。起搏激動(dòng)沿折返環(huán)并循折返徑路向兩側(cè)傳導(dǎo)。起搏激動(dòng)沿折返環(huán)順鐘向下傳時(shí)，恰與正面而來(lái)的折返激動(dòng)相遇，順鐘向下傳時(shí)，恰與正面而來(lái)的折返激動(dòng)相遇，發(fā)生干擾而構(gòu)成交融波發(fā)生干擾而構(gòu)成交融波; ;沿逆鐘向下傳的起搏沿逆鐘向下傳的起搏激動(dòng)進(jìn)入折返環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，并繼續(xù)下傳構(gòu)激動(dòng)進(jìn)入折返

16、環(huán)的緩慢傳導(dǎo)區(qū)，并繼續(xù)下傳構(gòu)成一次新的折返激動(dòng)，從而使心動(dòng)過(guò)速發(fā)生一成一次新的折返激動(dòng)，從而使心動(dòng)過(guò)速發(fā)生一次節(jié)律重整。延續(xù)起搏時(shí)，心動(dòng)過(guò)速被起搏脈次節(jié)律重整。延續(xù)起搏時(shí)，心動(dòng)過(guò)速被起搏脈沖延續(xù)重整，使原心動(dòng)過(guò)速頻率加速到起搏頻沖延續(xù)重整，使原心動(dòng)過(guò)速頻率加速到起搏頻率，即構(gòu)成拖帶。率，即構(gòu)成拖帶。拖帶景象 拖帶影響要素拖帶影響要素與折返環(huán)的可與折返環(huán)的可激動(dòng)間隙大小、激動(dòng)間隙大小、起搏部位、心起搏部位、心電圖記錄部位電圖記錄部位有關(guān)有關(guān)拖帶景象臨床運(yùn)用臨床運(yùn)用: : 一、有拖帶景象發(fā)生時(shí)，心動(dòng)過(guò)速普通是折一、有拖帶景象發(fā)生時(shí)，心動(dòng)過(guò)速普通是折返性的，具有折返環(huán)，具有慢傳導(dǎo)區(qū)。而自律返性的，具

17、有折返環(huán)，具有慢傳導(dǎo)區(qū)。而自律性性PSVTPSVT那么無(wú)拖帶，觸發(fā)性心動(dòng)過(guò)速有時(shí)可被那么無(wú)拖帶，觸發(fā)性心動(dòng)過(guò)速有時(shí)可被拖帶，但無(wú)折返性心動(dòng)過(guò)速的特征性改動(dòng)。拖帶，但無(wú)折返性心動(dòng)過(guò)速的特征性改動(dòng)。 二、為確定折返性心動(dòng)過(guò)速如二、為確定折返性心動(dòng)過(guò)速如AFAF、VTVT的的最正確消融部位提供根據(jù)。最正確消融部位提供根據(jù)。裂隙景象 概念：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不應(yīng)期及傳導(dǎo)特性的概念：心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不應(yīng)期及傳導(dǎo)特性的顯著不同，當(dāng)遠(yuǎn)端顯著不同，當(dāng)遠(yuǎn)端ERP長(zhǎng)，近側(cè)端長(zhǎng)，近側(cè)端RRP長(zhǎng)時(shí)可長(zhǎng)時(shí)可產(chǎn)生偽超凡傳導(dǎo)景象稱為裂隙景象產(chǎn)生偽超凡傳導(dǎo)景象稱為裂隙景象 構(gòu)成裂隙景象的三個(gè)根本要素構(gòu)成裂隙景象的三個(gè)根本要素

18、1 傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不應(yīng)期或傳導(dǎo)性顯著不平衡傳導(dǎo)系統(tǒng)存在不應(yīng)期或傳導(dǎo)性顯著不平衡 2 激動(dòng)傳導(dǎo)的遠(yuǎn)側(cè)端激動(dòng)傳導(dǎo)的遠(yuǎn)側(cè)端ERP長(zhǎng)于近側(cè)端長(zhǎng)于近側(cè)端 3 遠(yuǎn)側(cè)端進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)端進(jìn)入ERP出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯后的一定時(shí)期，出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯后的一定時(shí)期，近側(cè)端進(jìn)入近側(cè)端進(jìn)入RRP，表現(xiàn)為傳導(dǎo)延遲，此時(shí)假設(shè)，表現(xiàn)為傳導(dǎo)延遲，此時(shí)假設(shè)近側(cè)端傳導(dǎo)延遲可以改善遠(yuǎn)側(cè)端的阻滯那么可近側(cè)端傳導(dǎo)延遲可以改善遠(yuǎn)側(cè)端的阻滯那么可發(fā)生裂隙景象發(fā)生裂隙景象裂隙景象 蟬聯(lián)景象 激動(dòng)前傳時(shí)，一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能激動(dòng)前傳時(shí)，一條徑路處于不應(yīng)期而發(fā)生功能性阻滯，激動(dòng)沿另一條徑路下傳，激動(dòng)下傳的性阻滯，激動(dòng)沿另一條徑路下傳，激動(dòng)下傳的同時(shí)向阻滯的徑路產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，引起該徑同時(shí)向阻滯的徑路產(chǎn)生隱匿性傳導(dǎo)，引起該徑路在下次激動(dòng)到達(dá)時(shí)再一次發(fā)生功能性阻滯，路在下次激動(dòng)到達(dá)時(shí)再一次發(fā)生功能性阻滯，留意電圖出現(xiàn)這種一側(cè)徑路下傳并向?qū)?cè)徑路留意電圖出現(xiàn)這種一側(cè)徑路下傳并向?qū)?cè)徑路延續(xù)隱匿性傳導(dǎo)，使之發(fā)生延續(xù)性功能阻滯時(shí)，延