1、呼吸機的運用與監(jiān)護呼吸機的運用與監(jiān)護 機械通氣Mechinical Ventilation是指用機械的安裝，輔助或完全替代人體呼吸的一種治療措施。機械通氣的安裝稱通氣安裝或通氣機Ventila-tor或呼吸機Respirator。 機械通氣僅能較益處理機體的機械通氣僅能較益處理機體的通氣功能，不能完全替代肺的呼吸功通氣功能，不能完全替代肺的呼吸功能，具有一定的局限性。因此要求應能，具有一定的局限性。因此要求應用機械通氣的醫(yī)務人員，要有呼吸生用機械通氣的醫(yī)務人員，要有呼吸生理、病理生理的豐富知識，熟習呼吸理、病理生理的豐富知識，熟習呼吸機的性能，才干使機械通氣成為臨床機的性能，才干使機械通氣成為

2、臨床的一種有效治療手段。的一種有效治療手段。 具有靈敏而準確、可變的通氣壓力具有靈敏而準確、可變的通氣壓力及通氣容積的調(diào)控安裝。及通氣容積的調(diào)控安裝。 具有可調(diào)理吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸具有可調(diào)理吸、呼轉(zhuǎn)換和控制呼吸頻率、氣體流速的安裝。頻率、氣體流速的安裝。 具有可調(diào)理觸發(fā)呼吸機運轉(zhuǎn)的靈敏具有可調(diào)理觸發(fā)呼吸機運轉(zhuǎn)的靈敏度調(diào)控安裝。度調(diào)控安裝。 壓力切換Pressure Cycling： 呼吸機送氣吸氣繼續(xù)到氣道內(nèi)壓力 到達預定值后，吸氣終止轉(zhuǎn)為呼氣。這類 呼吸機稱壓力切換型呼吸機。此類呼吸機 的通氣量隨肺、胸廓的順應性及氣道阻力 的不同而變化，故不夠恒定。2 2容量切換容量切換Volume Cy

3、clingVolume Cycling： 呼吸機送氣的容量到達預定值后，呼吸機送氣的容量到達預定值后，呼吸機即停頓送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼呼吸機即停頓送氣轉(zhuǎn)為呼氣。這類呼吸機稱容量容積切換型呼吸機，吸機稱容量容積切換型呼吸機，其通氣容量非常恒定，但氣道內(nèi)壓力其通氣容量非常恒定，但氣道內(nèi)壓力那么隨肺順應性下降和氣道阻力增高那么隨肺順應性下降和氣道阻力增高而而升高。升高。 3時間切換時間切換Time Cycling： 呼吸機送氣時間到達預定值后即轉(zhuǎn)呼吸機送氣時間到達預定值后即轉(zhuǎn) 為呼氣。此類呼吸機由于吸氣時間是為呼氣。此類呼吸機由于吸氣時間是 預先設(shè)定的固定數(shù)值，故當肺順應性預先設(shè)定的固定數(shù)值，故當肺

4、順應性 氣道阻力發(fā)生變化時，其通氣量、氣氣道阻力發(fā)生變化時，其通氣量、氣 道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改動，臨道內(nèi)壓力及氣流速度也隨之改動，臨 床運用時較難調(diào)理。床運用時較難調(diào)理。 流速切換流速切換Flow Cycling： 呼吸機送氣吸氣的流速由醫(yī)務呼吸機送氣吸氣的流速由醫(yī)務人員設(shè)定，當吸氣流速到達預定值時，人員設(shè)定，當吸氣流速到達預定值時，呼吸機停頓送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機呼吸機停頓送氣轉(zhuǎn)為呼氣，這種呼吸機必需安裝氣體流速敏感閥，醫(yī)務人員必必需安裝氣體流速敏感閥，醫(yī)務人員必須具有較多的呼吸生理及病理生理的知須具有較多的呼吸生理及病理生理的知識和臨床閱歷，才干自若地加以運用。識和臨床閱歷，才干自

5、若地加以運用。 目前臨床運用的呼吸機，普通都具有目前臨床運用的呼吸機，普通都具有容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機容積和壓力切換兩種方式，高檔呼吸機可同時具有時間切換和流速切換安裝可可同時具有時間切換和流速切換安裝可供選擇。從臨床運用要求的角度來看，供選擇。從臨床運用要求的角度來看，具有容量和壓力切換功能的呼吸機可根具有容量和壓力切換功能的呼吸機可根本滿足臨床的運用。本滿足臨床的運用。一機械通氣對生理的影響：一機械通氣對生理的影響： 機械通氣為正壓通氣，吸氣是機械通氣為正壓通氣，吸氣是正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此正壓把氣體經(jīng)氣道送入肺內(nèi)，因此吸氣時肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓明顯高于吸氣時肺泡內(nèi)壓及胸

6、腔內(nèi)壓明顯高于生理形狀。由于上述緣由機械通氣對生理形狀。由于上述緣由機械通氣對人體帶來的影響有：人體帶來的影響有： 1氣道與肺泡擴張，肺容積添加，肺血量相對減少。這種影響在吸氣時間延伸，PEEP時更為明顯，實驗證明，當PEEP為0.45kPa(5cmH2O)時，肺殘氣量FRC可添加500-600ml。 肺泡內(nèi)壓及胸腔內(nèi)壓升高，使回心血量減少，心輸出量下降。其影響隨吸氣壓增高，吸氣時間延伸而明顯，還與吸氣未壓時間的長短及呼氣未壓程度的高低有關(guān)，以上是機械通氣對循環(huán)影響的主要要素。 機械通氣時吸入的氧濃度(FiO2) 21%(0.21)時，可使機體的化學感受 器對低O2刺激減少；因潮氣量大于生理

7、形狀肺容量添加使牽張感受器刺激加強 ，從而抑制自主呼吸。如調(diào)理不當即產(chǎn) 生負面影響，發(fā)生呼吸抑制。 機械通氣時，因吸氣為正壓， 吸氣時間較生理形狀長，肺泡內(nèi)壓 增高，使肺泡毛細血管氧分壓差 PA-aO2增大.有助氧的彌散及氣 體在肺內(nèi)均勻分布，可抑制肺毛細 血管內(nèi)液體外滲，減少肺泡和間質(zhì) 肺水，有防治肺水腫作用。1 1呼吸頻率：呼吸頻率：35/min35/min；10/min10/min 潮氣量：潮氣量：5-6ml/kg 6 . 6 7 k P a O 2 6 . 6 7 k P a (50mmHg); (50mmHg); 吸氧濃度吸氧濃度1.0 1.0 時，時， P PA-aA-aO2 40

8、kPa (300mmHg)O2 40kPa (300mmHg)3 3PaCO2 PaCO2 ：6.67kPa (50mmHg)6.67kPa (50mmHg)吸氣最大壓力吸氣最大壓力 2.00kPa 60% 60%肺內(nèi)分流量肺內(nèi)分流量(Qs/Qr) 15%(Qs/Qr) 15% 正常值正常值5%6.67kPa (50mmHg)，不一定需求進行機械通氣。 慢性呼衰，在吸氧 后PaO2 6.67kPa(50mmHg)、PH7.30，PaCO2繼續(xù)上升且認識妨礙時，方思索使 用機械通氣。 PaO2受循環(huán)功能和全身情況(如貧血)的影響，應參考病人意認情況而定。 神經(jīng)肌肉疾病神經(jīng)肌肉疾病( (如格林巴利

9、綜合征如格林巴利綜合征) )引起的呼衰，那么應以吸氣壓力或潮氣引起的呼衰，那么應以吸氣壓力或潮氣量量降低程度為選擇運用的根據(jù)。降低程度為選擇運用的根據(jù)。 心衰肺水腫合并呼衰，當心衰肺水腫合并呼衰，當FiO2 0.6FiO2 0.6而而 PaO28kPa(60mmHg) PaO28kPa(60mmHg)時也可思索運用時也可思索運用機械通氣。機械通氣。 ARDS引起的呼衰，多PaO2 明顯下降或伴有PaCO2增高及酸堿失衡，如FiO2為0.6時 PaO28kPa(60mmHg)、PH6kPa (45mmHg)常為機械通氣運用的指征。 失血性休克血容量嚴重缺乏未失血性休克血容量嚴重缺乏未補充血容量之

10、前補充血容量之前. . 急性心肌堵塞合并嚴重心源性急性心肌堵塞合并嚴重心源性休克或心律紊亂者休克或心律紊亂者. . . DIC . DIC 有出血傾向、大咯血呼吸有出血傾向、大咯血呼吸道積血時道積血時. . 通氣方式通氣方式: : 機械通氣時各種通氣參數(shù)的機械通氣時各種通氣參數(shù)的 設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱設(shè)定及調(diào)控組合的組合方式稱 為方式為方式modelmodel。 如壓力支持通氣、容量支如壓力支持通氣、容量支持持 通氣等。通氣等。 臨床常用通氣方式：臨床常用通氣方式：間隙正壓通氣間隙正壓通氣Intermittent Intermittent PositPosit -ive Ventilat

11、ion, IPPV -ive Ventilation, IPPV： 呼吸機按預先設(shè)定的通氣壓力，向呼吸機按預先設(shè)定的通氣壓力，向 病人氣道保送氣體，當氣道內(nèi)到達病人氣道保送氣體，當氣道內(nèi)到達 預定壓力時呼吸機停頓送氣，經(jīng)過預定壓力時呼吸機停頓送氣，經(jīng)過 胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即胸廓及肺的彈性回縮，呼出氣體即 為為IPPVIPPV。l 氣道繼續(xù)正壓氣道繼續(xù)正壓(CPAP)是吸氣和是吸氣和呼氣時呼氣時l氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高氣道均為正壓，但吸氣氣道壓高于呼氣于呼氣l。在自發(fā)呼吸情況下稱。在自發(fā)呼吸情況下稱CPAP；在；在控制呼控制呼l吸條件下稱謂氣末正壓吸條件下稱謂氣末正壓(PEEP)

12、。l CPAP和和PEEP有利于萎陷肺泡擴有利于萎陷肺泡擴張，可張，可l改善改善V/Q比值，提高氧合功能，防比值，提高氧合功能，防止肺水止肺水l滲出，但對循環(huán)影響較明顯。滲出，但對循環(huán)影響較明顯。吸氣時，給吸氣時，給予通氣壓力予通氣壓力 或潮氣量的支持。以或潮氣量的支持。以保證足夠通氣保證足夠通氣量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸量，減少呼吸肌疲勞，降低呼吸功耗費，促進功耗費，促進呼吸功能的恢復。呼吸功能的恢復。 是在設(shè)定的通氣方式根底上，呼吸機間隙的向氣道強行送入按要求設(shè)定較大容量的氣體來到達添加通氣量的目的。它也是一種輔助通氣，可以用來鍛煉呼吸肌，刺激呼吸中樞為撤離呼吸機做預備。睡眠呼睡眠呼吸暫

13、停綜合征，但不適用于吸暫停綜合征，但不適用于ARDS等嚴等嚴重呼吸重呼吸衰竭。衰竭。病病人有自發(fā)呼吸情況下運用。目前在臨床上人有自發(fā)呼吸情況下運用。目前在臨床上尚尚未能普遍開展。未能普遍開展。 呼吸機與病人的銜接與要求 呼吸機與病人氣道必需嚴密 銜接方能到達有效通氣。呼吸機 與病人銜接方法有:公用的面罩：要求大小適當，與面公用的面罩：要求大小適當，與面 部接觸嚴密不漏氣。部接觸嚴密不漏氣。氣管插管或重建人工氣道氣管插管或重建人工氣道( (經(jīng)鼻或經(jīng)鼻或 口腔口腔):):氣管插管要求大小與病人氣氣管插管要求大小與病人氣 管匹配，由無毒無刺激資料制造，管匹配，由無毒無刺激資料制造， 彈性好、帶有氣囊

14、保證嚴密不漏氣。彈性好、帶有氣囊保證嚴密不漏氣。 氣管切開氣管切開: :置氣管內(nèi)套管與呼吸置氣管內(nèi)套管與呼吸 機銜接?？杀ＷC較長時間的運用機銜接?？杀ＷC較長時間的運用 ，但病人認識恢復后難以難受，但病人認識恢復后難以難受， 護理要求較高，易帶來氣道感染。護理要求較高，易帶來氣道感染。 機械通氣各種參數(shù)的設(shè)定: 通氣類別及方式確實定：如CV或AV IPPV或CPAP等。 通氣壓力設(shè)定通氣壓力設(shè)定: :成人普通成人普通15-20cmH2O15-20cmH2O (1.5-2.0kPa); 30cmH2O (1.5-2.0kPa); 30cmH2O時時 心搏出量心搏出量 下降，下降，40cmH2O40

15、cmH2O可呵斥肺氣壓傷?？珊浅夥螝鈮簜?。 通氣容量設(shè)定：成人通氣容量設(shè)定：成人8-10ml/kg(8-10ml/kg(體重體重) ) 潮氣量按潮氣量按9-10L/min 9-10L/min 通氣量設(shè)定。通氣量設(shè)定。 呼吸頻率與吸、呼氣時間比的設(shè)置。 呼吸頻率R：普通為12-20次/分， 吸:呼之比值： 1:1.5或1:2。 要求吸氣時間呼氣時間，如吸氣 時間過長呼氣時間過短，可導致氣體 不能全部呼出(呼氣未盡)，構(gòu)成內(nèi)源 性呼氣未壓增高，那么對循環(huán)的影響增 大。其他必要的設(shè)置：其他必要的設(shè)置： 吸入吸入O2O2濃度確實定，運用濃度確實定，運用PEEPPEEP 時呼氣未壓力的設(shè)定，運用時呼氣未

16、壓力的設(shè)定，運用IMVIMV 、SIMVSIMV時的頻率次時的頻率次/ /分，氣分，氣 道濕化、溫度的要求等。道濕化、溫度的要求等。 3呼吸不協(xié)調(diào)的處置。 向病人闡明情況，用口授指令“吸 “呼，使病人漸順應與呼吸機同步。 加大通氣量充分給O2，可抑制呼吸中 樞興奮性待自發(fā)呼吸頻率逐漸減少后 即可順應同步。嚴重呼吸對抗者。適當運用鎮(zhèn)靜嚴重呼吸對抗者。適當運用鎮(zhèn)靜劑，降低劑，降低 呼吸興奮性，必要時用肌松劑如琥呼吸興奮性，必要時用肌松劑如琥珀膽堿珀膽堿 (司可林司可林Succinyl-cholinum)可使呼吸可使呼吸同步。同步。 消除、尋覓呼吸對抗的緣由。常見消除、尋覓呼吸對抗的緣由。常見有：通

17、有：通 氣量缺乏；呼吸道分泌物聚積、不氣量缺乏；呼吸道分泌物聚積、不斷咳嗽；斷咳嗽； 自主吸氣負壓未能觸發(fā)呼吸機送氣自主吸氣負壓未能觸發(fā)呼吸機送氣或呼吸或呼吸 機的靈敏度過低；其他病理情況如機的靈敏度過低；其他病理情況如糖尿病糖尿病 酸中毒。酸中毒。l 機械通氣后進展呼吸與循環(huán)監(jiān)護，l 是機械通氣能否收到預期目的重要l 措施，醫(yī)護人員應經(jīng)過嚴密的監(jiān)護l 及時調(diào)理各種參數(shù)，才干到達治療l 目的。機械通氣后的臨床監(jiān)護普通l 包括： 。體溫、脈搏、呼吸(自發(fā)呼吸)、血壓： 機械通氣初期 30min記錄一次，數(shù)值穩(wěn) 定后，2-4h 檢測一次。 2認識情況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的察看： 可反映病人PaO

18、2、PaCO2情況，如認識好轉(zhuǎn)、 安靜，瞳孔光反響、吞咽、咳嗽反射靈敏， 闡明設(shè)置的療效稱心，否那么應進展調(diào)整。 定期血氣監(jiān)測：通氣初期1次/h，當PaO2 穩(wěn)定在60mmHg(FiO27cmH2O或 PEEP5cmH2O 即影響心搏出量。機械 通氣后收縮壓 40mmHg可呵斥臟器灌注不良，應降低 通氣壓力和通氣量，必要時靜脈補液 ，補充血容量或適當運用血管活性物 質(zhì)以提高血壓，維護器官的灌注。 三肺氣壓傷：吸氣峰壓過高是呵斥氣 壓傷的直接緣由。表現(xiàn)為氣胸、皮下 氣腫或縱隔氣腫，普通以吸氣壓峰值 1.96kPa(20cmH2O)； 潮氣量8ml/kg； FEV110ml/kg(體重); FiO21.0時 PaO239.9kPa(300mmHg);