1、心血管檢查（講稿） 一、心臟視診 重點(diǎn)是心尖搏動(dòng)的檢查 (一)心前區(qū)隆起 心前區(qū)隆起是指胸骨下段與胸骨左緣第3-5肋骨及肋間隙的局部隆起。主要見(jiàn)于某些先天性心臟病或慢性風(fēng)濕性心臟病伴右心室增大者，有時(shí)也可見(jiàn)于伴大量滲液的兒童期心包炎。成人有大量心包積液時(shí)，心前區(qū)可飽滿。 (二)心尖搏動(dòng) 一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內(nèi)側(cè)05-1Ocm處，搏動(dòng)范圍的直徑約20-25cm。觀察心尖搏動(dòng)時(shí)，應(yīng)注意其位置、范圍、強(qiáng)度、節(jié)律及頻率。 1. 心尖搏動(dòng)的位置改變 引起心尖搏動(dòng)移位的病理因素有以下一些。(1)心臟疾?。鹤笮氖以龃髸r(shí)，心尖搏動(dòng)向左下移位，右心室增大時(shí)，左室被推向左后，心尖搏動(dòng)向左移位；先天性右位心

2、時(shí)，心尖搏動(dòng)位于胸部右側(cè)相應(yīng)部位。(2)胸部疾?。悍材苁箍v隔及氣管移位的胸部疾病，均可使心臟及心尖搏動(dòng)移位。肺不張、粘連性胸膜炎時(shí)，心尖搏動(dòng)移向患側(cè)，胸腔積液、氣胸時(shí)，心尖搏動(dòng)移向健側(cè)。側(cè)臥位時(shí)，心尖搏動(dòng)無(wú)移位提示心包縱隔胸膜粘連的可能。胸廓或脊柱畸形時(shí)亦可影響心尖搏動(dòng)的位置。(3)腹部疾?。捍罅扛顾?、腸脹氣，腹腔巨大腫瘤等，因腹壓增加致膈肌位置上升，心尖搏動(dòng)位置上移。二、心臟觸診 1正常心尖強(qiáng)度及范圍2心尖搏動(dòng)強(qiáng)度及范圍的改變 左心室肥大時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)且范圍亦較大。左心室明顯肥大時(shí)，搏動(dòng)強(qiáng)而有力，用手指觸診討，可使指端抬起片刻，稱為抬舉性心尖搏動(dòng)，為左心室肥大的可靠體征。甲狀腺功能亢進(jìn)癥、

3、重癥貧血及發(fā)熱時(shí)，心尖搏動(dòng)增強(qiáng)。心肌炎時(shí)，心尖搏動(dòng)減弱但較彌散。心包積液、左側(cè)氣胸或胸腔積液、肺氣腫時(shí)，心尖搏動(dòng)可減弱甚或消失。 心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)應(yīng)向外凸起，如心臟收縮時(shí)，心尖搏動(dòng)反而內(nèi)陷者，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)。負(fù)性心尖搏動(dòng)見(jiàn)于粘連性心包炎心包與周圍組織有廣泛粘連時(shí)，亦可見(jiàn)于右心室顯著肥大者。 （三)心前區(qū)其他部位的搏動(dòng) 胸骨左緣第2肋間輕度收縮期搏動(dòng)，可見(jiàn)于正常青年人，明顯搏動(dòng)可見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓。胸骨左緣第2、3肋間明顯收縮期搏動(dòng)見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓伴肺動(dòng)脈擴(kuò)張。胸骨左緣第3，4肋間收縮期搏動(dòng)見(jiàn)于右心室肥大。胸骨右緣第2肋間及其附近或胸骨上窩的收縮期搏動(dòng)或隆起，見(jiàn)于升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤。劍突下

4、波動(dòng)見(jiàn)于肺氣腫或肺氣腫伴有右心室肥大，亦可由腹主動(dòng)脈搏動(dòng)引起。兩者的區(qū)別是：讓病人進(jìn)行深呼吸，如深吸氣時(shí)搏動(dòng)增強(qiáng)即為右心室搏動(dòng)，如深吸氣時(shí)搏動(dòng)減弱為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。用2-3個(gè)手指置于病人劍突下并壓向后上方，搏動(dòng)沖擊手指末端且吸氣增強(qiáng)為右室搏動(dòng)；沖擊掌面且吸氣減弱為腹主動(dòng)脈搏動(dòng)。讓同學(xué)上來(lái)進(jìn)行心臟視診及觸診的演示，然后另一個(gè)同學(xué)進(jìn)行相互檢查； (三)震蕩 (四)心包摩擦感：見(jiàn)書(shū)本 三、心臟叩診 (一)叩診方法 用間接叩診法，沿肋間從外向內(nèi)、自下而上叩診，用力要均勻，并應(yīng)盡可能輕叩。 叩診心臟左界時(shí)，自心尖搏動(dòng)所在的肋間開(kāi)始，從心尖搏動(dòng)外2-3cm處由外向內(nèi)進(jìn)行叩診，如查不到心尖搏動(dòng)，自第6肋間左鎖

5、骨中線外的清音區(qū)開(kāi)始。由外向內(nèi)輕叩時(shí)，叩診音由清音變?yōu)闈嵋舯硎疽堰_(dá)被肺遮蓋的心臟左緣，即心臟相對(duì)濁音界。然后按肋間逐一上移，至第2肋間為止。 叩診心臟右界時(shí)，自肝濁音界的上一肋間開(kāi)始，由外向內(nèi)輕叩，直到由清音轉(zhuǎn)為濁音或達(dá)到胸骨右緣為止，如此逐一按肋間叩診至第2肋間。此時(shí)各肋間的心臟相對(duì)濁音界即相當(dāng)于心臟在前壁上投影的右界。 正常心臟濁音界正常成人的心右界幾乎與胸骨右緣相合，但在第4肋間處可在胸骨右緣稍外方。正常成人心左界在第2肋間幾乎與胸骨左緣相合，其下方則逐漸左移并繼續(xù)向左下形成向外起的弧形。讓同學(xué)上來(lái)進(jìn)行心臟叩診的演示，叩出同學(xué)的心臟濁音界，然后另一個(gè)同學(xué)進(jìn)行相互檢查； （三）心界的各部組

6、成 （四）心臟濁音界的改變 1 心臟本身的因素 （1） 左心室增大：心臟濁音界向左下擴(kuò)大，心腰部相對(duì)內(nèi)陷由正常的鈍角變?yōu)榻浦苯牵剐呐K濁音區(qū)呈靴形。因常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，故稱為主動(dòng)脈型心臟，但亦可見(jiàn)于高血壓性心臟病。 (2)右心室增大，輕度右心室增大只使心臟絕對(duì)濁音界擴(kuò)大。顯著右心室增大時(shí)，相對(duì)濁音界同時(shí)向左、右兩側(cè)擴(kuò)大，但因心臟同時(shí)沿長(zhǎng)軸順鐘向轉(zhuǎn)位，故向左增大較為顯著。 (3)左心房與肺動(dòng)脈擴(kuò)大：可使心腰部飽滿或膨出，使心臟濁音區(qū)外形呈梨形。因常見(jiàn)于左房室瓣狹窄，故稱為左房室瓣型心臟。 (4)心底部濁音界擴(kuò)大：（提問(wèn)什么是心底部）表現(xiàn)為第1，2肋間隙的濁音區(qū)增寬。見(jiàn)于主動(dòng)脈擴(kuò)張，主動(dòng)脈

7、瘤、縱隔腫瘤及心包大量積液。 （5）雙側(cè)心界擴(kuò)大：見(jiàn)于全心功能不全、心肌炎、心肌病和心包積液。大量心包積液時(shí)，心臟呈三角燒瓶形，相對(duì)濁音區(qū)與絕對(duì)濁音區(qū)幾乎相同。由于心包腔內(nèi)積液隨體位移動(dòng)，所以心濁音界的外形也隨體位改變而變化，即立位或坐位時(shí)下部濁音界較臥位時(shí)增寬、心底部濁音界較臥位時(shí)變窄，以心底部濁音界變窄更為明顯。 2. 心外因素 心臟的鄰近組織對(duì)心臟濁音界亦有明顯影響。例如，大量胸腔積液，積氣時(shí)，心濁音界向健側(cè)移位，患側(cè)心臟濁音界則可叩不出，肺氣腫時(shí)，可使心臟濁音界變小或叩不出；肺實(shí)變、肺腫瘤或縱隔淋巴結(jié)腫大時(shí)，如與心臟濁音界連在一起，則真正的心臟濁音區(qū)即無(wú)法叩出：腹腔大量積液、巨大腫瘤、

8、妊娠后期等可使膈肌上抬，心臟呈橫位，心臟的左、右濁音界都可擴(kuò)大。 四、心臟聽(tīng)診 (一)瓣膜聽(tīng)診區(qū)1. 左房室瓣區(qū) 正常在心尖部，即大多數(shù)人位于第5肋間左鎖骨中線內(nèi)側(cè)。心臟增大時(shí)，心尖向左或向左下移位，此時(shí)可選擇心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)為左房室瓣聽(tīng)診區(qū)。 2主動(dòng)脈瓣區(qū) 有兩個(gè)聽(tīng)診區(qū)。位于胸骨右緣第2肋間者為主動(dòng)脈瓣區(qū)，位于胸骨左緣第3、4肋間者為主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的舒張期雜音常在主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)最響亮。 3肺動(dòng)脈瓣區(qū) 在胸骨左緣第2肋間。 4右房室瓣區(qū) 在胸骨體下端近劍突稍偏右或稍偏左處。 心臟各瓣膜的聽(tīng)診順序并無(wú)一定的規(guī)定，通常按瓣膜病變好發(fā)部位的次序進(jìn)行，即左房室瓣區(qū)、主動(dòng)脈瓣區(qū)

9、、主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)、肺動(dòng)脈瓣區(qū)、右房室瓣區(qū)。無(wú)論何種順序均應(yīng)不遺漏聽(tīng)診區(qū)。 讓同學(xué)上來(lái)進(jìn)行心臟聽(tīng)診的演示，按照順序及部位，然后另一個(gè)同學(xué)進(jìn)行相互檢查； (二)心率 正常成人心率為60-100次min。成人竇性心律的頻率超過(guò)100次min稱為竇性心動(dòng)過(guò)速，可見(jiàn)于健康人體力勞動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、興奮或情緒激動(dòng)時(shí)及進(jìn)食后，病理情況下，常見(jiàn)于發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、休克、心肌炎、心功能不全和使用腎上腺素、阿托品等藥物后。成人竇性心律的頻率低于60次min稱為竇性心動(dòng)過(guò)緩，可見(jiàn)于長(zhǎng)期從事重體力勞動(dòng)的健康人和久經(jīng)鍛煉的運(yùn)動(dòng)員，病理情況下，可見(jiàn)于顱內(nèi)高壓、阻塞性黃疸，甲狀腺功能減退癥以及強(qiáng)心甙、奎尼丁或普洛萘

10、爾等藥物過(guò)量或中毒。 (三)心律 1竇性心律不齊 非呼吸性竇律不齊少見(jiàn)，心率時(shí)快時(shí)慢與呼吸無(wú)關(guān)，屏住呼吸時(shí)心律仍不整齊，見(jiàn)于強(qiáng)心甙中毒或冠心病并發(fā)早期心力衰竭。 2過(guò)早搏動(dòng) 簡(jiǎn)稱早搏，亦稱期前收縮。為提早出現(xiàn)的異位心搏。聽(tīng)診時(shí)在原來(lái)整齊的心律中突然提前出現(xiàn)一個(gè)心臟搏動(dòng)，繼之有一較長(zhǎng)的代償間歇，且第一心音明顯增強(qiáng)、第二心音大多減弱。根據(jù)異位起搏點(diǎn)的部位，可將早搏分為室性、房性和房室交界性3種，以室性早搏常見(jiàn)，房性早搏次之。在一段時(shí)間內(nèi)，如每個(gè)正常心搏后都有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，稱為二聯(lián)律：若每?jī)蓚€(gè)正常心搏后有一個(gè)過(guò)早搏動(dòng)或每個(gè)正常心搏后連續(xù)出現(xiàn)兩個(gè)過(guò)早搏動(dòng)，稱為三聯(lián)律。 正常人情緒激動(dòng)、過(guò)勞、酗酒，飲濃

11、茶過(guò)多或大量吸煙等可以引起早搏。各種心臟病、奎尼丁及強(qiáng)心甙等藥物的毒性作用、電解質(zhì)紊亂(尤其是低血鉀)、心臟手術(shù)，心導(dǎo)管檢查等都可以引起早搏。過(guò)早搏動(dòng)亦見(jiàn)于植物神經(jīng)功能失調(diào)。二聯(lián)律、三聯(lián)律則常見(jiàn)于心肌疾病及強(qiáng)心甙中毒。3心房顫動(dòng) 是由心房?jī)?nèi)異位起搏點(diǎn)發(fā)出極高頻率的激動(dòng)，或由異位激動(dòng)產(chǎn)生環(huán)形運(yùn)動(dòng)所致。臨床聽(tīng)診特點(diǎn)有：心律完全不規(guī)則，快慢不一且其間完全無(wú)規(guī)律。第一心音強(qiáng)弱不等且無(wú)規(guī)律。脈搏短絀。聽(tīng)診心臟時(shí)，同時(shí)數(shù)心跳和脈搏，如脈率少于心率即為脈搏短絀或短絀脈。心房顫動(dòng)常見(jiàn)于左房室瓣狹窄、冠心病，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，偶可見(jiàn)于無(wú)器質(zhì)性心臟病者。 (四)心音 1正常心音 (1)第一心音：主要由心室收縮開(kāi)始

12、時(shí)，左、右房室瓣驟然關(guān)閉的振動(dòng)所致。第一心音的出現(xiàn)，標(biāo)志心室收縮期的開(kāi)始。 (2)第二心音：主要由心室舒張開(kāi)始時(shí)，半月瓣(主、肺動(dòng)脈瓣)突然關(guān)閉的振動(dòng)而產(chǎn)生。第二心音的出現(xiàn)，標(biāo)志著心室舒張期的開(kāi)始。 (3)第三心音：心室快速充盈期，血液自心房快速流入心室，使心室壁、房室瓣、腱索和乳頭肌振動(dòng)，產(chǎn)生第三心音。(4)第四心音：由與心房收縮有關(guān)的心室收縮期前的振動(dòng)所致，故也叫心房音。播放多媒體，讓同學(xué)了解正常心音 2 第一、二心音的區(qū)別 正確區(qū)別第一和第二心音是心臟聽(tīng)診最重要的一環(huán)。只有先確定第一，二心音，才能正確地判定心室的收縮期和舒張期，進(jìn)而確定異常心音或雜音是在收縮期抑或舒張期。 3. 心音強(qiáng)度

13、改變 兩個(gè)心音同時(shí)改變，以心外因素多見(jiàn)，一個(gè)心音的明顯改變，多為心臟本身疾病所致。 （1）兩個(gè)心音同時(shí)改變：同時(shí)增強(qiáng)可見(jiàn)于胸壁較薄、勞動(dòng)，情緒激動(dòng)、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、發(fā)熱、貧血等。兩個(gè)心音同時(shí)減弱可見(jiàn)于肥胖、胸壁水腫、左側(cè)胸腔積液、肺氣腫、心包積液、縮窄性心包炎、甲狀腺功能減退癥、心肌炎、心肌病、心肌梗死、心功能不全及休克等。 （2）第一心音改變： 決定第一心音的主要因素 第一音增強(qiáng)可見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)癥及心室肥大，為心肌收縮力增強(qiáng)所致。左房室瓣狹窄時(shí)，血流自左心房進(jìn)入左心室存在障礙，舒張期左心室血液充盈較少，心室收縮前左方始瓣倘處于最大限度的開(kāi)放狀態(tài)，瓣葉的游離緣尚遠(yuǎn)離瓣口，心室收縮時(shí)

14、左房室瓣要經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)的距離才合攏，產(chǎn)生較大振動(dòng)，在心尖部產(chǎn)生高調(diào)而清脆的第一心音，通常稱為“拍擊性第一心音”。完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心房與心室的搏動(dòng)互不相關(guān)，各自保持自己的節(jié)律，若心室收縮緊接在心房收縮之后發(fā)生，心室收縮前房室瓣也處于較大的開(kāi)放狀態(tài)，因而產(chǎn)生極響的第一心音，稱為“大炮音”。播放多媒體，讓同學(xué)了解拍擊音與大炮音 第一音減弱主要由心肌收縮力減弱所致，見(jiàn)于心肌炎、心肌病、心肌梗死等疾病。左房室瓣關(guān)閉不全時(shí)，血液返流入左心房，左心房貯血量增多，左房流入左室的血量大，左心室舒張期過(guò)度充盈，心室收縮前左房室瓣葉的游離緣已靠近瓣口，瓣葉纖維化或鈣化且又關(guān)閉不全，關(guān)閉時(shí)的振動(dòng)小，心尖部第一心音減

15、弱。同樣，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄者第一心音也減弱。P-R間期延長(zhǎng)時(shí)，心室在心房收縮后較長(zhǎng)時(shí)間才收縮，這時(shí)房室瓣葉的游離緣已靠近房室瓣口，因而第一心音也減弱。心律失常時(shí)，心尖部第一心音可強(qiáng)弱不等。早搏時(shí)第一心音增強(qiáng)。心房顫動(dòng)時(shí)，當(dāng)兩次心搏相距近時(shí)第一心音增強(qiáng)，相距遠(yuǎn)時(shí)則減弱。 (3)第二心音改變：第二心音的強(qiáng)度取決于主動(dòng)脈或肺動(dòng)脈內(nèi)壓力及半月瓣的情況。體循環(huán)阻力增高、循環(huán)血流量增多時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)壓高，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉有力引起較大的振動(dòng)，第二心音主動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，明顯亢進(jìn)的第二心音可呈金屬調(diào)，見(jiàn)于高血壓病、主動(dòng)脈硬化等疾病。肺循環(huán)阻力增高、肺血流量增加時(shí)，肺動(dòng)脈壓升高，第二心音肺

16、動(dòng)脈瓣成分增強(qiáng)。播放多媒體，讓同學(xué)了解正常第二心音的增強(qiáng)與減弱 4.心音性質(zhì)的改變 5.心音分裂：主要與心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)相關(guān) (1).第一心音分裂 (2).第二心音分裂6額外心音 (1)收縮期額外心音 1)收縮早期噴射音： 肺動(dòng)脈收縮早期噴射音在胸骨左緣2、3肋間最響，不向心尖部傳導(dǎo)，呼氣時(shí)增強(qiáng)、吸氣時(shí)減弱或消失。見(jiàn)于肺動(dòng)脈高壓、原發(fā)性肺動(dòng)脈擴(kuò)張及輕中度肺動(dòng)脈瓣口狹窄。 主動(dòng)脈收縮早期噴射音在胸骨右緣2、3肋間最響，可傳導(dǎo)到心尖部，不受呼吸影響。見(jiàn)主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。2)收縮中、晚期喀喇音：左房室瓣脫垂、乳頭肌功能不全、肥厚性心肌病以及各種原因的左房

17、室瓣脫垂綜合征等，在心尖部可聽(tīng)到收縮中、晚期喀喇音并可伴有收縮晚期雜音，這種喀喇音是收縮中、晚期，左房室瓣脫垂入左心房，以致腱索驟然拉緊或瓣膜突然緊張所致，所聽(tīng)到的雜音則由血液返流入左心房引起。一般說(shuō)來(lái)，不伴收縮期雜音的中、晚期喀喇音是良性的，可無(wú)癥狀；伴有收縮期雜音者，常提示為病理性的。播放多媒體，讓同學(xué)了解收縮期額外心音 (2)舒張期額外心音 1)奔馬律：額外心音出現(xiàn)在第二心音之后，與原有的第一、二心音共同組成的韻律，猶如馬奔馳時(shí)的蹄聲，故稱為奔馬律。按額外心音出現(xiàn)的時(shí)間將奔馬律分為早、中，晚期奔馬律。 舒張?jiān)缙诒捡R律是奔馬律中最多見(jiàn)者，又稱第三心音奔馬律或室性奔馬律，實(shí)為加強(qiáng)的或病理性的

18、第三心音。其發(fā)生機(jī)制多數(shù)認(rèn)為是心室快速充盈期，心房血液快速注入心室，在心肌處于衰弱狀態(tài)下，張力很差，引起心室壁振動(dòng)增強(qiáng)所產(chǎn)生。左室舒張?jiān)缙诒捡R律在心尖部或其內(nèi)上方聽(tīng)到，呼氣末最響，它的出現(xiàn)提示左室功能低下、心肌功能嚴(yán)重障礙。常見(jiàn)于：嚴(yán)重心肌損害，如心肌梗死、心肌炎、心肌病、冠心病。左心衰竭。左房室瓣關(guān)閉不全，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。大量左至右分流和高心排血量狀況，如心內(nèi)心外的動(dòng)靜脈溝通、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、貧血、妊娠等。播放多媒體，讓同學(xué)了解奔馬律了解舒張中、晚期奔馬律。2)左房室瓣開(kāi)放拍擊音：亦稱開(kāi)瓣音。左房室瓣狹窄時(shí)，左心房壓力升高，心室舒張時(shí)緊張的左房室瓣被強(qiáng)有力的左房血流壓向左室、并有力的開(kāi)啟

19、，但半途突然受阻而不能繼續(xù)開(kāi)放，于是振動(dòng)而產(chǎn)生尖銳的拍擊樣聲音，形成開(kāi)放拍擊音。一般在心尖部和胸骨左緣3、4肋間或兩者之間較易聽(tīng)到，可傳導(dǎo)到心底部，呼氣時(shí)較響。它的出現(xiàn)表示左房室瓣尚具有一定彈性，可做為左房室瓣交界分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件之一。當(dāng)瓣膜有嚴(yán)重鈣化或纖維化，以及伴有左房室瓣關(guān)閉不全時(shí)，此音消失。 3)心包叩擊音：見(jiàn)書(shū)本 4)腫瘤撲落音：見(jiàn)書(shū)本 7四音律：見(jiàn)書(shū)本 8其他 （1）人工起搏音：見(jiàn)書(shū)本 (2)人工瓣替換術(shù)后異常音：見(jiàn)書(shū)本 (五)心臟雜音 1產(chǎn)生機(jī)制 心臟血管結(jié)構(gòu)異?；蜓簞?dòng)力學(xué)改變，在心臟或大血管內(nèi)引起的湍流場(chǎng)(漩渦)，使心壁或血管壁發(fā)生振動(dòng)時(shí)即可產(chǎn)生雜音(圖725)。 (1

20、)血流加速： (2)瓣膜口狹窄： (3)瓣膜關(guān)閉不全： (4)異常通道： (5)心腔內(nèi)漂浮物：(6)血管腔擴(kuò)大： 2心臟雜音的特性 聽(tīng)到雜音時(shí)，應(yīng)根據(jù)最響部位、出現(xiàn)時(shí)期、性質(zhì)、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向及雜音與體位、呼吸、運(yùn)動(dòng)的關(guān)系等來(lái)分析判斷雜音的臨床意義。 (1)最響部位： (2)時(shí)期： (3)性質(zhì)： (4)強(qiáng)度： (5)傳導(dǎo)方向：(6)雜音與體位的關(guān)系： (7)雜音與呼吸的關(guān)系： (8)雜音與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系： 3各瓣膜區(qū)雜音的臨床意義收縮期雜音 (1)左房室瓣區(qū)收縮期雜音：器質(zhì)性左房室瓣關(guān)閉不全見(jiàn)于風(fēng)濕性心瓣膜病，左房室瓣脫垂、冠心病乳頭肌功能不全等，雜音為吹風(fēng)樣、較粗糙，多在36級(jí)或以上，呈遞減型，往

21、往占全收縮期，可掩蓋第一心音，向左腋下傳導(dǎo)，吸氣時(shí)減弱、呼氣時(shí)增強(qiáng)，左側(cè)臥位時(shí)更清楚。相對(duì)性左房室瓣關(guān)閉不全是由左心室擴(kuò)張所引起，見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性風(fēng)濕熱、擴(kuò)張型心肌病及嚴(yán)重貧血等，雜音為36級(jí)以下柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音，傳導(dǎo)不明顯。心尖部功能性收縮期雜音見(jiàn)于發(fā)熱、中度貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等，一般為26級(jí)或以下柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音，較局限、不傳導(dǎo)，病因去除后雜音消失。心尖部收縮期雜音亦見(jiàn)于一部分健康人，一般為26級(jí)以下柔和的吹風(fēng)樣雜音，持續(xù)時(shí)間短，不傳導(dǎo)，活動(dòng)后可出現(xiàn)，休息后可以減弱或消失。(2)主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：此區(qū)收縮期雜音為器質(zhì)性或相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄所致。器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣狹窄

22、時(shí)，可聽(tīng)到粗糙的噴射性收縮期雜音，呈遞增遞減型，沿大血管向頸部傳導(dǎo)，常伴有收縮期震顫，可有收縮早期噴射音，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱。相對(duì)性主動(dòng)脈瓣狹窄見(jiàn)于主動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓性心臟病等引起的主動(dòng)脈擴(kuò)張，可在此區(qū)聽(tīng)到柔和的或粗糙的收縮期雜音，但主動(dòng)脈瓣區(qū)第-心音增強(qiáng)。(3)肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：在此區(qū)出現(xiàn)的收縮期雜音可由器質(zhì)性或相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄引起，亦可為功能性雜音，以功能性雜音多見(jiàn)。器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄多為先天性，可在此區(qū)聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，呈遞增遞減型，常伴收縮期震顫，可有收縮早期噴射音，且肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱。相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣狹窄見(jiàn)于左房室瓣狹窄、房間隔缺損等疾病所致的肺動(dòng)脈高壓、

23、肺動(dòng)脈擴(kuò)張，此時(shí)收縮期雜音時(shí)限較短，且肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等亦可在肺動(dòng)脈瓣區(qū)聽(tīng)到功能性收縮期雜音。部分健康人，尤其是兒童與青年的雜音，為一柔和而較弱的收縮期雜音，臥位吸氣時(shí)明顯，坐位時(shí)減弱或消失。 (4)右房室瓣區(qū)收縮期雜音：右房室瓣關(guān)閉不全時(shí)，可在此區(qū)聽(tīng)到吹風(fēng)樣全收縮期雜音，多呈遞減型，吸氣時(shí)增強(qiáng)，右室明顯擴(kuò)大時(shí)雜音可傳至左鎖骨中線。大多數(shù)為右心室擴(kuò)大所致的相對(duì)性右房室瓣關(guān)閉不全，僅極少數(shù)為器質(zhì)性右房室瓣關(guān)閉不全。 (5)其他部位收縮期雜音：室間隔缺損時(shí)，可在胸骨左緣第3、4肋間聽(tīng)到響亮而粗糙的收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，可在心前區(qū)廣泛傳導(dǎo)，但不傳向左腋下。

24、舒張期雜音 (1)左房室瓣區(qū)舒張期雜音：器質(zhì)性左房室瓣狹窄常見(jiàn)于風(fēng)濕性心臟病，偶可為先天性?？稍谛募獠柯?tīng)到隆隆樣舒張中晚期雜音，呈遞增型，音調(diào)較低而局限，左側(cè)臥位呼氣末時(shí)較清楚，常伴有第一心音亢進(jìn)、左房室瓣開(kāi)放拍擊音和舒張期震顫，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂。相對(duì)性左房室瓣狹窄見(jiàn)于各種原因所致的左心室擴(kuò)大、左房室瓣口流量增加及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所致左房室瓣開(kāi)放不良等情況。相對(duì)性左房室瓣狹窄的舒張期雜音多為柔和的舒張中期雜音。發(fā)生于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)的左房室瓣相對(duì)性狹窄的舒張期雜音，稱為奧弗(Austin Flint)雜音，不伴有第一心音亢進(jìn)、開(kāi)瓣音和舒張期震顫。其產(chǎn)生機(jī)制是由于舒張期，從主動(dòng)脈返

25、流入左心室的血流將左房室瓣前葉沖起、使之開(kāi)放受阻，形成相對(duì)性左房室瓣狹窄。(2)主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音：器質(zhì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全常見(jiàn)于風(fēng)濕性、動(dòng)脈粥樣硬化、梅毒、二葉式主動(dòng)脈瓣等，雜音為嘆氣樣、遞減型，可傳至胸骨下端左側(cè)或心尖部，在主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)更清楚，前傾坐位深呼氣末屏住呼吸時(shí)更易聽(tīng)到，伴有主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音減弱及周圍血管征。相對(duì)性主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全常見(jiàn)于高血壓、升主動(dòng)脈或左室擴(kuò)張，雜音柔和，時(shí)限較短，以主動(dòng)脈瓣區(qū)最清楚，主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。(3)肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音：此區(qū)舒張期雜音多由相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全所引起，常見(jiàn)于左房室瓣狹窄、肺心病等。這種由肺動(dòng)脈擴(kuò)張所致肺動(dòng)脈瓣相對(duì)性關(guān)閉不全而

26、引起的舒張期雜音，稱為格斯(Oraham-Steell)雜音。雜音頻率高、嘆氣樣、遞減型，緊接第二心音肺動(dòng)脈瓣成分后出現(xiàn)，最易在胸骨左緣2、3肋間，臥位吸氣末增強(qiáng)，常伴肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。器質(zhì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全較罕見(jiàn)。 (4)右房室瓣區(qū)舒張期雜音：右房室瓣狹窄時(shí)，在此區(qū)可聽(tīng)到隆隆樣舒張期雜音。多由相對(duì)性右房室瓣狹窄所致，器質(zhì)性者甚少見(jiàn)。 (5)連續(xù)性雜音：動(dòng)脈導(dǎo)管未閉時(shí)，主動(dòng)脈內(nèi)的血壓無(wú)論是收縮期還是舒張期都高于肺動(dòng)脈，因此，血液不斷從主動(dòng)脈經(jīng)過(guò)未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈產(chǎn)生湍流場(chǎng)、形成雜音。它是一種連續(xù)的、粗糙的類似機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)的聲音，故又稱機(jī)器聲樣雜音。在胸骨左緣第2肋間及其附近聽(tīng)到，向左鎖

27、骨下與左頸部傳導(dǎo)。雜音在第一心音后不久開(kāi)始，呈遞增型，至收縮晚期達(dá)高峰，與第二心音連續(xù)。雜音在舒張?jiān)纭⒅衅谶f減，從而形成一個(gè)持續(xù)于收縮、舒張期叫大菱形雜音，菱峰在第二心音處，往往掩蓋第二心音，常伴有連續(xù)性震顫。連續(xù)性雜音亦可見(jiàn)于動(dòng)靜脈瘺、主肺動(dòng)脈間隔缺損等。 連續(xù)性雜音應(yīng)與兩期性雜音相區(qū)別。兩期性雜音是指一個(gè)瓣膜區(qū)同時(shí)出現(xiàn)的收縮期引音和舒張期雜音。兩期性雜音時(shí)，收縮期與舒張期之間有一間歇，且雜音性質(zhì)多不相同，而連續(xù)性雜音其間并無(wú)間歇。 (六)心包摩擦音 心包炎時(shí)，當(dāng)病理變化處于纖維蛋白滲出階段或滲液吸收階段時(shí)，心包臟層與壁層粗糙，在心臟舒縮過(guò)程中兩層發(fā)炎的心包互相摩擦而產(chǎn)生振動(dòng)，傳至胸壁，在心

28、前區(qū)觸知者稱心包摩擦感，聽(tīng)到的聲音為心包摩擦音。心包摩擦音一般音質(zhì)粗糙，似用指腹摩擦耳廓聲，近在耳邊，但有時(shí)較柔和，收縮期及舒張期均可聽(tīng)到，以收縮期較明顯，通常在胸骨左緣3，4肋間處較易聽(tīng)到，將聽(tīng)診器胸件向胸部加壓時(shí)，可使摩擦音增強(qiáng)，病人采取坐位稍前傾，深吸氣后屏住呼吸時(shí)易于聽(tīng)到。心包積液滲出較多時(shí)，由于兩層心包被積液隔開(kāi)，心包摩擦音即可消失。心包摩擦音與胸膜摩擦音的區(qū)別主要為屏住呼吸時(shí)胸膜摩擦音消失，但心包摩擦音則不消失，仍隨心臟搏動(dòng)而出現(xiàn)。心包摩擦音可發(fā)生于結(jié)核性、化膿性、風(fēng)濕性及急性非特異性心包炎，亦可見(jiàn)于急性心肌梗死、嚴(yán)重尿毒癥、心包原發(fā)或繼發(fā)性腫瘤以及結(jié)締組織病等 五、血管檢查 （一

29、）視診 1肝頸靜脈回流征 用手掌按壓右心功能不全病人右上腹部腫大的肝臟時(shí)，可見(jiàn)頸靜脈更加明顯，稱為肝頸靜脈脈回流征陽(yáng)性。肝頸靜脈回流征陽(yáng)性提示肝臟淤血，是右心功能不全的重要征象之一，亦可見(jiàn)于滲出性或縮窄性心包炎。 2. 毛細(xì)血管搏動(dòng)征 用手指輕壓病人指甲床末端，或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜，如果見(jiàn)到紅白交替的、與病人心搏一致的節(jié)律性微血管搏動(dòng)現(xiàn)象，稱為毛細(xì)血管搏動(dòng)征陽(yáng)性。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全時(shí)可見(jiàn)到這一現(xiàn)象，其他脈壓增大的疾病，如重癥貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)癥等可出現(xiàn)毛細(xì)血管搏動(dòng)現(xiàn)象。讓同學(xué)上臺(tái)演示如何檢查毛細(xì)血管搏動(dòng)征 (二)觸診觸診方法：檢查動(dòng)脈脈搏時(shí)，必須選擇較淺表的動(dòng)脈，一般均檢查橈動(dòng)脈，必要

30、時(shí)可檢查顳動(dòng)脈，耳前動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。通常用食指、中指及無(wú)名指的指腹(互相靠攏)平放于橈動(dòng)脈近手腕處，進(jìn)行細(xì)致觸診。 首先應(yīng)注意對(duì)比兩側(cè)脈搏的大小及出現(xiàn)的時(shí)間是否相同。生理情況下，兩側(cè)差異很小。某些病理情況下可有明顯差異。如上肢無(wú)脈型多發(fā)性大動(dòng)脈炎時(shí)，兩側(cè)橈動(dòng)脈強(qiáng)弱大小不等，主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤時(shí)，左側(cè)脈搏的出現(xiàn)可能較右側(cè)為晚。下肢無(wú)脈型多發(fā)性大動(dòng)脈炎、主動(dòng)脈縮窄時(shí)，下肢脈搏可較上肢明顯減弱甚至觸不到。一側(cè)脛后或足背動(dòng)脈的脈搏減弱或消失，提示該側(cè)動(dòng)脈阻塞，可見(jiàn)于血栓閉塞性脈管炎。 檢查脈搏時(shí)，還需注意脈搏的速率，節(jié)律、緊張度、動(dòng)脈壁的情況(見(jiàn)第四章一般檢查)以及脈波的形狀。 1. 水沖脈 2. 交替脈 3. 重搏脈 4.雙峰脈 5.奇脈 （三） 聽(tīng)診(四)周圍血管征 周圍血管征包括頭部隨脈搏呈節(jié)律性點(diǎn)頭運(yùn)動(dòng)、頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，毛細(xì)血管搏動(dòng)征，水沖脈，槍擊音及杜氏雙重雜音，它們都是由脈壓增大所致，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，亦可見(jiàn)于發(fā)熱，貧血及甲狀腺功能亢進(jìn)癥等. 六，常見(jiàn)循環(huán)系統(tǒng)病變體征 (一)左房室瓣狹窄 視診 左房室瓣面容，心失搏動(dòng)向左移。 觸診 心尖搏動(dòng)向左移，心尖部可觸及舒張期震顫。 叩診 心濁音界早期向左、以后向右擴(kuò)大，心腰部膨出，心濁音區(qū)呈梨形。 聽(tīng)診 心尖部第一心音亢進(jìn)，音調(diào)高、聲音清脆，心尖部聽(tīng)到較局限的，遞增型隆隆樣舒