1、膿毒癥和膿毒性休克定義解讀1A.認(rèn)識(shí)過程B.膿毒癥（Sepsis 3.0）C.膿毒性休克（Sepsis 3.0）21991年Sepsis 1.02001年Sepsis 2.02016年Sepsis 3.03SIRSSepsisSevere SepsisSeptic Shock4嚴(yán)重的非特異性損傷引起的臨床反應(yīng)，滿足 2條標(biāo)準(zhǔn): 體溫：T 38C or 90 bpm呼吸： 20 bpm白細(xì)胞計(jì)數(shù)： 12,000/mm3 或 10%重癥膿毒癥:膿毒癥患者出現(xiàn)器官功能障礙膿毒癥:可疑或明確的感染引起的SIRS膿毒性休克:嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上伴有循環(huán)衰竭，表現(xiàn)為經(jīng)充分液體復(fù)蘇仍不能糾正的組織低灌注和低血壓

2、。5 該定義的重要貢獻(xiàn)是，提出了SIRS的概念。隨后，膿毒癥的研究重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到機(jī)體促炎/抑炎反應(yīng)，機(jī)體炎癥情況被繪制出多種炎癥模式圖。 膿毒癥1.0診斷標(biāo)準(zhǔn)的缺陷是敏感度高，特異度低。這既可能造成膿毒癥的過度診斷，也將漏診部分免疫抑制患者。A.1991年Sepsis 1.06 2001年12月，SCCM、ESICM等5個(gè)學(xué)術(shù)組織在美國(guó)華盛頓召開聯(lián)席會(huì)議，對(duì)膿毒癥及相關(guān)術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成了新的共識(shí)文件。其中，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克的概念與1991年相同。鑒于SIRS過于敏感并缺乏特異性，從而提出更為嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)，包括感染、炎癥反應(yīng)、器官障礙、血流動(dòng)力學(xué)、組織灌注等21個(gè)指標(biāo)及參數(shù)，以幫助

3、醫(yī)師臨床診斷。A.2001年Sepsis 2.07明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)明確或懷疑的感染，加上以下部分指標(biāo)一般指標(biāo)一般指標(biāo)發(fā)熱發(fā)熱(38.3)低體溫低體溫(體內(nèi)核心溫度體內(nèi)核心溫度90次次/分或超過年齡校正后正常值的分或超過年齡校正后正常值的2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上呼吸急促呼吸急促意識(shí)改變意識(shí)改變嚴(yán)重水腫或液體正平衡嚴(yán)重水腫或液體正平衡(24 h內(nèi)內(nèi)20 ml/kg)高血糖高血糖血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，無糖尿病，無糖尿病)炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo)白細(xì)胞增多白細(xì)胞增多白細(xì)胞計(jì)數(shù)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)12109/L白細(xì)胞減少白細(xì)胞減少(WBC10C-反應(yīng)蛋白超過正常值

4、反應(yīng)蛋白超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血漿降鈣素原超過正常值血漿降鈣素原超過正常值2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)低血壓低血壓收縮壓收縮壓(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或，或SBP下降超過下降超過年齡校正后正常值的年齡校正后正常值的2倍標(biāo)準(zhǔn)差以上倍標(biāo)準(zhǔn)差以上器官功能障礙指標(biāo)器官功能障礙指標(biāo)動(dòng)脈低氧血癥動(dòng)脈低氧血癥氧合指數(shù)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)300 mmHg急性少尿急性少尿(足量液體復(fù)蘇，但尿量足量液體復(fù)蘇，但尿量44.2mol/L(0.5 mg/dL)凝血功能異常凝血功能異常國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.5或活化部分凝血活

5、酶時(shí)間或活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)60 s腸梗阻腸梗阻(腸鳴音消失腸鳴音消失)血小板減少血小板減少血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù)(PLT)70 mol/L(4mg/dL)組織灌注指標(biāo)組織灌注指標(biāo)高乳酸血癥高乳酸血癥(血乳酸血乳酸1 mmol/L)毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑毛細(xì)血管充盈受損或皮膚花斑未提出新的定義，在sepsis1.0的基礎(chǔ)上擴(kuò)展了21條診斷標(biāo)準(zhǔn)，因過于復(fù)雜而未得到廣泛應(yīng)用8對(duì)膿毒癥病生理學(xué)機(jī)制認(rèn)識(shí)不足 SIRS反應(yīng)機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生的適度炎癥反應(yīng)，不具有損傷性 膿毒癥強(qiáng)調(diào)宿主對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生器官功能損害缺乏特異性 SIRS不止由感染引起（創(chuàng)傷、應(yīng)激等）缺乏敏感性 有研究顯示，感染

6、伴發(fā)器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符合SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)9血管加壓藥使用不同高乳酸血癥水平并發(fā)新的器官功能障礙液體復(fù)蘇量目標(biāo)不同收縮壓或平均血壓的界值選擇的臨床變量缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)研究間產(chǎn)生明顯的異質(zhì)性10膿毒癥是機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)，產(chǎn)生危及生命的器官功能損害。SIRS可能僅僅反映適當(dāng)?shù)乃拗鞣磻?yīng)，而不是失調(diào)的反應(yīng)病理機(jī)制為感染及其伴隨的炎癥反應(yīng)舊強(qiáng)調(diào)了感染導(dǎo)致宿主產(chǎn)生內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，存在潛在致命風(fēng)險(xiǎn)膿毒癥可引起器官功能障礙，提示其病理機(jī)制更為復(fù)雜新11 在膿毒癥3.0的定義框架下，如何在臨床快速診斷膿毒癥呢？為此，Seymour等對(duì)美國(guó)賓夕法尼亞州西南地區(qū)12家醫(yī)院共篩查了130萬份電子健康記錄

7、，對(duì)其中的148 907例疑似感染患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明，膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評(píng)分sequential （sepsis-related） organ failure assessment，SOFA 對(duì)ICU疑似感染患者住院死亡率的預(yù)測(cè)效能與邏輯器官功能障礙系統(tǒng)評(píng)分（logistic organ dysfunction system score，LODSS）相當(dāng)。B.膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）12感染器官功能障礙膿毒癥SOFA2分B.膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)（Sepsis 3.0）13SOFA評(píng)分2分或以上代表器官障礙普通醫(yī)院疑似感染患者SOFA2時(shí)，病死率可達(dá)10%B.序貫性器官功能

8、衰竭評(píng)估（SOFA）14B.膿毒癥的篩查快速SOFA（qSOFA）格拉斯哥評(píng)分13分以下收縮壓100 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)呼吸頻率22次/分以上以上3項(xiàng)中符合2項(xiàng)，與完全的SOFA評(píng)分類似?？纱才钥焖僦貜?fù)評(píng)價(jià)感染患者是否可能有不良預(yù)后15C.膿毒性休克新定義（Sepsis 3.0）膿毒癥的一種形式，其明顯的循環(huán)和細(xì)胞代謝異常顯著增加病死率頑固低血壓持續(xù)使用血管升壓藥（維持MAP 65mmHg以上）血乳酸升高（2mmol/L以上）符合這一標(biāo)準(zhǔn)臨床病死率超過40%。三個(gè)變量16C.確定膿毒癥及膿毒性休克的流程不能反應(yīng)失調(diào)的宿主反應(yīng)回避了病原學(xué)的作用主要仍針對(duì)成人17C.新標(biāo)準(zhǔn)的缺陷l對(duì)于感染本身引起的某個(gè)局部器官功能障礙不能與膿毒癥引起的器官功能障礙區(qū)別（如重癥肺炎引起的呼吸衰竭）l細(xì)菌、病毒、支原