1、淄博市二級醫(yī)院手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（試行）修訂時(shí)間：2015年11月項(xiàng)目內(nèi) 容分值150分評價(jià)方法環(huán)境布局1. 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)設(shè)在醫(yī)院內(nèi)便于接送手術(shù)患者的區(qū)域，宜臨近重癥醫(yī)學(xué)科、臨床手術(shù)科室、病理科、輸血科（血庫）、消毒供應(yīng)中心等部門，周圍環(huán)境安靜、清潔。（3分）2. 手術(shù)間與手術(shù)科室床位比約1:2025（包括門診手術(shù)間），手術(shù)間的面積3040m2為宜，中小手術(shù)間面積2030 m2。心臟體外循環(huán)手術(shù)的手術(shù)間不小于60m2。（2分）3. 手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確（根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為限制區(qū)、半限制區(qū)、非限制區(qū)，潔凈手術(shù)部分潔凈區(qū)、準(zhǔn)潔凈區(qū)和非潔凈區(qū)），各區(qū)域之間有清晰的標(biāo)志。

2、（3分）4. 潔凈手術(shù)部的建筑布局、基本配備、凈化標(biāo)準(zhǔn)和用房分級等應(yīng)當(dāng)符合醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB503332002、醫(yī)院潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范GB503332013的標(biāo)準(zhǔn)要求。（2分）5. 手術(shù)部（室）應(yīng)設(shè)有工作人員出入通道、患者出入通道、無菌物品通道、污染物品通道，物流做到潔污分開，流向合理。（3分）6. 每一手術(shù)間設(shè)一張手術(shù)臺，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立急診手術(shù)患者綠色通道。（3分）7. 手術(shù)室設(shè)置空調(diào)、空氣層流裝置或其他空氣凈化設(shè)施及冷暖設(shè)施，保持室溫2125，相對濕度30%60%。（2分）8. 洗手池應(yīng)設(shè)在手術(shù)間附近，24個(gè)手術(shù)間宜配置1個(gè)洗手池。水龍頭數(shù)量應(yīng)不少于手術(shù)間數(shù)量，水龍頭開關(guān)采用

3、非手觸式。（2分）20分現(xiàn)場查看實(shí)際布局。人力資源管理1. 根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3:1。（3分）2. 手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員人數(shù)占總數(shù)20%。（2分）3. 手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。（2分）4. 明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。（3分）5. 護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)，掌握手術(shù)室相關(guān)理論知識及操作技能。（2分）6. 新入職護(hù)士需通過專業(yè)理論與技術(shù)準(zhǔn)入培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（3分）7. 按照專科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱的要求，有手術(shù)室護(hù)理人員

4、培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。（3分）8. 嚴(yán)格執(zhí)行培訓(xùn)計(jì)劃，有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制，根據(jù)培訓(xùn)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作。（2分）20分查看科室資料，訪談護(hù)理管理人員及護(hù)士，詢問工作落實(shí)情況，現(xiàn)場查看排班、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證及技術(shù)檔案。護(hù)理質(zhì)量與安全交 接與安全核查1. 有手術(shù)患者交接制度與流程，嚴(yán)格執(zhí)行無縫隙交接，并有相應(yīng)交接記錄。（3分）2. 嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方實(shí)施“三步安全核查”：第一步：麻醉實(shí)施前：三方依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情

5、況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（3分）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。（3分）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。（3分）3. 手術(shù)安全核查必須按照三個(gè)步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤三方分別簽字確認(rèn)后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫。（3分）15分

6、現(xiàn)場查看手術(shù)患者交接及安全核查流程。圍手術(shù)期護(hù)理1. 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)根據(jù)手術(shù)分級管理制度安排手術(shù)及工作人員。（2分）2. 建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)。（2分）3. 護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)，掌握手術(shù)室相關(guān)理論知識及操作技能。（2分）4. 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)手術(shù)患者體位安全管理，安置合適體位，防止因體位不當(dāng)造成手術(shù)患者的皮膚、神經(jīng)、肢體等損傷。（3分）5. 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)建立并實(shí)施手術(shù)中安全用藥制度，加強(qiáng)特殊藥品的管理，指定專人負(fù)責(zé)，防止用藥差錯。（2分）6. 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)手術(shù)安全管理，妥善保管和安全使用易燃易爆設(shè)備、設(shè)施及氣體等，有效預(yù)防患者在手術(shù)過程

7、中的意外灼傷。（2分）7. 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)制訂并完善各類突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對意外事件，并加強(qiáng)消防安全管理，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。（2分）15分現(xiàn)場查看手術(shù)患者護(hù)理。手術(shù)物品清 點(diǎn)1. 手術(shù)物品清點(diǎn)嚴(yán)格執(zhí)行三人四次（三人指手術(shù)醫(yī)師、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士；四次指手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后、手術(shù)結(jié)束后）清點(diǎn)制度。（3分）2. 手術(shù)物品清點(diǎn)內(nèi)容包括一切手術(shù)用品。對“紗布、紗墊、棉球、腦棉、刀片、針頭、縫針”等小件物品每次必須清點(diǎn)兩遍確保無誤。（2分）3. 術(shù)中臨時(shí)添減物品時(shí)，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士必須雙人清點(diǎn)、及時(shí)準(zhǔn)確記錄。（2分）4. 手術(shù)切口涉及兩個(gè)及以上部位或腔隙時(shí)，關(guān)閉每

8、個(gè)部位及腔隙時(shí)均需嚴(yán)格清點(diǎn)。（2分）5. 清點(diǎn)過程中應(yīng)檢查確保手術(shù)敷料及器械的完整性。（2分）6. 清點(diǎn)項(xiàng)目、數(shù)目有異于常規(guī)時(shí)，須重新清點(diǎn)，確認(rèn)無誤。（2分）7. 手術(shù)需交接班時(shí)，巡回、洗手護(hù)士與接班巡回、洗手護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)交接所有手術(shù)物品，簽全名及交接時(shí)間。（2分）15分現(xiàn)場查看手術(shù)物品清點(diǎn)流程。手術(shù)標(biāo)本管 理1. 手術(shù)部（室）應(yīng)建立手術(shù)標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有效防止標(biāo)本差錯。（2分）2. 手術(shù)標(biāo)本應(yīng)由雙人（洗手護(hù)士/巡回護(hù)士/手術(shù)醫(yī)師）核對患者姓名、住院號、診斷、手術(shù)名稱、標(biāo)本名稱等信息。處理多個(gè)標(biāo)本時(shí)，應(yīng)分別做好標(biāo)記，嚴(yán)防混淆。（2分）3. 手術(shù)標(biāo)本離體后30分鐘

9、內(nèi)使用10中性甲醛緩沖液固定，固定液不少于組織體積7-10倍，特殊需求除外。（2分）4. 病理標(biāo)本應(yīng)由專人送檢，嚴(yán)格交接，有實(shí)施記錄。（2分）5. 術(shù)中快速病理診斷報(bào)告必須采用書面形式，嚴(yán)禁口頭或電話報(bào)告。（2分）10分現(xiàn)場查看手術(shù)標(biāo)本管理流程醫(yī)院感染管理院感制度落實(shí)1. 建立并落實(shí)醫(yī)院感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范，按照醫(yī)院感染控制原則設(shè)置工作流程，降低發(fā)生醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)。（2分）2. 有手術(shù)室感染預(yù)防和控制質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督、有記錄。（2分）3. 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)通過有效的醫(yī)院感染監(jiān)測、空氣質(zhì)量控制、環(huán)境清潔管理、醫(yī)療設(shè)備和手術(shù)器械的清洗消毒滅菌等措施，降

10、低發(fā)生感染的危險(xiǎn)。（2分）4. 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)與臨床科室等有關(guān)部門共同實(shí)施患者手術(shù)部位感染的預(yù)防措施，包括正確準(zhǔn)備皮膚、有效控制血糖、合理使用抗菌藥物以及預(yù)防患者在手術(shù)過程中發(fā)生低體溫等。（2分）5. 醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施手術(shù)過程中，必須遵守?zé)o菌技術(shù)原則，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。（3分）6. 手術(shù)部（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)工作，制訂具體措施，提供必要的防護(hù)用品，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。（2分）7. 手術(shù)部（室）的醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。（2分）15分查看科室資料，提問護(hù)士相關(guān)知識知曉情況，現(xiàn)場查看各項(xiàng)措施落實(shí)情況。手術(shù)間清潔消毒1.

11、每天清晨應(yīng)對所有手術(shù)間環(huán)境進(jìn)行清潔，物體表面應(yīng)采取濕式清潔消毒方法。（2分）2. 清潔消毒用品應(yīng)選擇不易掉纖維的織物，不同區(qū)域宜有明確標(biāo)識、分開使用，用后清洗消毒并干燥存放。（2分）3. 手術(shù)間所有物體表面，如無影燈、麻醉機(jī)、輸液架、器械車、地面、手術(shù)床等宜用清水擦拭，并在手術(shù)開始前至少30分鐘完成。（2分）4. 手術(shù)中盡量避免血液、體液污染手術(shù)臺周邊物體表面、地面及設(shè)備，發(fā)生可見污染或疑似污染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行清潔消毒。（2分）5. 每臺手術(shù)后應(yīng)對手術(shù)臺及周邊至少11.5米范圍的物體表面進(jìn)行清潔消毒。（2分）6. 全天手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對手術(shù)間地面和物體表面進(jìn)行清潔消毒。（2分）7. 每周應(yīng)對手術(shù)間地面

12、和物體表面進(jìn)行清潔消毒。（2分）8. 手術(shù)進(jìn)行中手術(shù)間的門應(yīng)保持關(guān)閉狀態(tài)。（2分）9. 連臺手術(shù)，按要求進(jìn)行物體表面清潔消毒，根據(jù)凈化級別間隔時(shí)間15-35分鐘。（2分）10. 每個(gè)手術(shù)間不應(yīng)超過2-3個(gè)觀摩人員，觀摩人員與術(shù)者距離應(yīng)在30cm以上，高度不應(yīng)超過50cm。（2分）20分現(xiàn)場查看各項(xiàng)措施落實(shí)情況。醫(yī)院感染管理無 菌物 品管理1. 無菌物品應(yīng)存放于手術(shù)部（室）限制區(qū)，存放有效期應(yīng)符合WS310.2的規(guī)定。紡織品包裝材料包裝的無菌物品有效期為7-14天；一次性紙塑類包裝、醫(yī)用無紡布包裝、硬質(zhì)容器包裝的無菌物品，有效期為6個(gè)月。（2分）2. 滅菌物品與其它物品應(yīng)分開放置，按照消毒滅菌有

13、效期的先后順序依次擺放和使用。一次性使用物品應(yīng)在限制區(qū)外去除外層包裝, 儲存在手術(shù)部（室）的限制區(qū)域。（2分）3. 無菌物品存放架應(yīng)距地20-25cm，離墻5-10 cm，距天花板50 cm，無菌物品專人管理，定期檢查無菌物品的有效期限，接觸無菌物品前應(yīng)洗手或手消毒。（2分）4. 一次性使用的無菌物品（含植入物）應(yīng)為取得衛(wèi)生行政主管部門批準(zhǔn)的產(chǎn)品，并一次性使用。（1分）5. 無菌物品一人一用，手術(shù)開始后，擺放到各手術(shù)臺上的無菌物品不應(yīng)與其他手術(shù)交叉使用。（1分）6. 重復(fù)使用的物品應(yīng)根據(jù)材質(zhì)、特性和不同的滅菌方法，選擇適宜的包裝材料，按WS310.2規(guī)定清洗消毒和滅菌。（2分）10分現(xiàn)場查看各項(xiàng)措施落實(shí)情況。手術(shù)器械管理1. 手術(shù)器械清洗、消毒、打包、滅菌應(yīng)遵循WS310.2的規(guī)定。（2分）2. 外來醫(yī)療器械應(yīng)由專人接收、清點(diǎn)，遵守WS310.2標(biāo)準(zhǔn)清洗，消毒滅菌后方可使用。使用后按WS310.2規(guī)定清洗消毒后方可送出。（3分）3. 精密手術(shù)器械和不耐熱手術(shù)器械的處理應(yīng)參照生產(chǎn)廠家提供的使用說明或指導(dǎo)手冊，并符合國家相關(guān)要求。（2分）4. 小型快速滅菌器不應(yīng)作為手術(shù)器械的常規(guī)滅菌方法，器械不慎掉