1、腦血管病外科診療指南 分類1.蛛網(wǎng)膜下腔出血 2.腦動(dòng)靜脈畸形 3.頸動(dòng)脈粥樣硬化 4. 高血壓腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血病因 外傷 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 腦動(dòng)靜脈畸形 高血壓腦出血 腦底異常血管網(wǎng)病 凝血機(jī)制障礙 顱內(nèi)腫瘤出血 炎癥 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是腦動(dòng)脈的局限性異常擴(kuò)大，以囊性動(dòng)脈瘤最為常見(jiàn)，其他還有梭形動(dòng)脈瘤、夾層動(dòng)脈瘤、假性動(dòng)脈瘤等。囊性動(dòng)脈瘤，也稱漿果樣動(dòng)脈瘤，通常位于顱內(nèi)大動(dòng)脈的分叉處，尤以腦底動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)）多見(jiàn)，即血管壁受血流動(dòng)力學(xué)沖擊力最大的部位。梭形動(dòng)脈瘤則在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)更常見(jiàn)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）最常見(jiàn)的原因，約占85。（一）臨床表現(xiàn)A破裂出血癥

2、狀1.突發(fā)劇烈頭痛是最常見(jiàn)的癥狀97 （腦室大小是影響預(yù)后的主要因素之一）2.腦膜刺激征：頸強(qiáng)直 高血壓； 局灶性神經(jīng)功能喪失，如動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、偏癱等 遲鈍或昏迷 眼底出血 3.腦血管痙攣(早期和遲發(fā)性血管痙攣) B非出血癥狀 占位效應(yīng) A. 巨大動(dòng)脈瘤: 可壓迫周?chē)X組織產(chǎn)生偏癱和顱神經(jīng)障礙。B. 顱神經(jīng)障礙，主要有：1動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為眼球外斜，瞳孔散大，對(duì)光反射缺失，多由頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤擴(kuò)張引起，偶可見(jiàn)于基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤。2視覺(jué)喪失，原因有：a.眼動(dòng)脈瘤壓迫視神經(jīng) b.眼動(dòng)脈、前交通或基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤壓迫視交叉3面部疼痛綜合征：海綿竇內(nèi)或床突上動(dòng)脈瘤壓迫眼神經(jīng)及上頜神經(jīng)，分布區(qū)

3、可能類似三叉神經(jīng)痛 早期血管痙攣，發(fā)生于出血數(shù)小時(shí)之內(nèi)，也稱即刻腦血管痙攣，多因機(jī)械性反應(yīng)性因素引起，表現(xiàn)為出現(xiàn)后意識(shí)障礙、出血量不大但呼吸突然停止、四肢癱瘓或截癱。遲發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生于SAH的45天以后，也稱為“遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能缺失（DIND）”，或“癥狀性血管痙攣”。是SAH后病情加重的原因之一。 （一）臨床表現(xiàn)B非出血癥狀 占位效應(yīng) A. 巨大動(dòng)脈瘤: 可壓迫周?chē)X組織產(chǎn)生偏癱和顱神經(jīng)障礙。B. 顱神經(jīng)障礙，主要有：1動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：表現(xiàn)為眼球外斜，瞳孔散大，對(duì)光反射缺失，多由頸內(nèi)動(dòng)脈后交通動(dòng)脈瘤擴(kuò)張引起，偶可見(jiàn)于基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤。2視覺(jué)喪失，原因有：a.眼動(dòng)脈瘤壓迫視神經(jīng) b.眼

4、動(dòng)脈、前交通或基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤壓迫視交叉3面部疼痛綜合征：海綿竇內(nèi)或床突上動(dòng)脈瘤壓迫眼神經(jīng)及上頜神經(jīng)，分布區(qū)可能類似三叉神經(jīng)痛 內(nèi)分泌紊亂：鞍內(nèi)或鞍上動(dòng)脈瘤壓迫垂體及垂體柄所致 小梗塞或短暫的缺血: 包括一過(guò)性黑朦、同向偏盲等。 癲癇發(fā)作：術(shù)中可能會(huì)發(fā)現(xiàn)相鄰區(qū)域的腦軟化。目前尚沒(méi)有資料說(shuō)明這一組病人出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。 非出血性頭痛：大多數(shù)病例治療后緩解。 偶然發(fā)現(xiàn)（無(wú)癥狀，由于其他原因而做血管造影、CT或MRI發(fā)現(xiàn)）（二）SAH分級(jí) 分級(jí) 臨床癥狀與體征 不出血或輕微出血，患者清醒無(wú)癥狀或輕度頭痛和輕度頸強(qiáng)直 少量出血，清醒，顱神經(jīng)麻痹（如III,VI）,中、重度頭痛頸強(qiáng)直 出血中等量，嗜睡或

5、者意識(shí)模糊，項(xiàng)強(qiáng)，輕度局灶性神經(jīng)功能缺失 出血中等或較大量，意識(shí)障礙呈昏迷或木僵，中至重度偏側(cè)不全麻痹，早期去腦強(qiáng)直 嚴(yán)重出血，深昏迷，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，去腦強(qiáng)直，瀕死狀態(tài)。 備注：若有嚴(yán)重的全身疾患如高血壓、糖尿病、嚴(yán)重的動(dòng)脈硬化、慢性梗阻性肺病及動(dòng)脈造影上顯示有嚴(yán)重的血管痙攣則加1級(jí) 修訂的分級(jí)增加以下內(nèi)容：0級(jí)：未破裂動(dòng)脈瘤I級(jí)：無(wú)急性腦膜/腦反應(yīng)，但有固定的神經(jīng)功能缺失（三）輔助檢查包括SAH和腦動(dòng)脈瘤兩個(gè)方面的評(píng)估診斷 1頭顱CT 主要用于SAH的診斷，為首選檢查，也可對(duì)腦動(dòng)脈瘤的某些方面做初步評(píng)估。如果SAH后48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行CT掃描，超過(guò)95的SAH病人可確診SAH。出血表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下

6、腔內(nèi)高密度（白色）。通過(guò)顱腦CT掃描還可評(píng)定以下方面： 腦室大?。?1動(dòng)脈瘤破裂病人立即發(fā)生腦積水； 血腫，有占位效應(yīng)的腦內(nèi)血腫或大量硬腦膜下血腫； 梗塞； 腦池和腦溝中出血量：血管痙攣的重要預(yù)后因素； 合并多發(fā)動(dòng)脈瘤時(shí)，CT可以初步估計(jì)出哪個(gè)動(dòng)脈瘤是出血的責(zé)任動(dòng)脈瘤； 大部分病人可以通過(guò)顱腦CT初步預(yù)測(cè)動(dòng)脈瘤的位置： CTA，尤其是3D-CTA對(duì)診斷腦動(dòng)脈瘤有較大參考價(jià)值，在急診情況下可作為首選。（三）輔助檢查 2數(shù)字減影腦血管造影 是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的“金標(biāo)準(zhǔn)”，大部分病人可顯示出動(dòng)脈瘤的部位、大小、形態(tài)、有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤，僅少數(shù)病人歸于“不明原因SAH”。另外，腦血管造影還可以顯示是否存在血

7、管痙攣及其程度。 3MRI最初2448小時(shí)內(nèi)不敏感（正鐵血紅蛋白含量少），尤其是薄層出血。約47日后敏感性提高（對(duì)于亞急性到遠(yuǎn)期SAH，1020日以上，效果極佳）。對(duì)于確定多發(fā)動(dòng)脈瘤中的出血來(lái)源有一定幫助，并可發(fā)現(xiàn)以前陳舊出血的跡像。MRA作為無(wú)創(chuàng)檢查對(duì)診斷腦動(dòng)脈瘤有一定參考價(jià)值，可作為輔助診斷方法之一。 即使動(dòng)脈瘤已經(jīng)顯現(xiàn)，建議繼續(xù)完成全腦血管（4根血管：雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈）造影，以確診有無(wú)多發(fā)動(dòng)脈瘤并且評(píng)價(jià)側(cè)支循環(huán)狀況。 治療 直接手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤頸與血管內(nèi)栓塞動(dòng)脈瘤腔 對(duì)癥治療可以概括為“三降”（降血壓、降顱壓、降溫）、“兩抗”（抗腦血管痙攣、抗感染）、“一引流”（腦池或腦室外引流或

8、腰池引流）1.動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的時(shí)機(jī) 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤手術(shù)依據(jù)手術(shù)時(shí)間可分為：“早期手術(shù)”（SAH后72小時(shí)內(nèi)）和“晚期手術(shù)”（SAH后1014日以上）。在SAH后的410日（血管痙攣期）手術(shù)效果較差，不如早期或晚期手術(shù)效果好。2.早期手術(shù) 病人一般情況良好； Hunt&Hess分級(jí)3級(jí)； SAH后形成大的血腫有占位效應(yīng)； 動(dòng)脈瘤早期再出血，尤其多次再出血者；3.晚期手術(shù)的情況包括： 病人一般性情況差； Hunt&Hess分級(jí)=4級(jí) CT可見(jiàn)明顯腦水腫； 伴有遲發(fā)性血管痙攣；術(shù)前準(zhǔn)備 溝通對(duì)于因蛛網(wǎng)膜下腔出血急診入院的病人，應(yīng)及時(shí)向家屬交待，病人在住院期間隨時(shí)可能因動(dòng)脈瘤再次破裂出血而

9、死亡的危險(xiǎn)性。 病人絕對(duì)臥床，有條件在ICU觀察；監(jiān)測(cè)神志、血壓、脈搏、呼吸等生命體征；給予鎮(zhèn)靜（如安定等）、止血、脫水、激素（如甲潑尼龍或地塞米松）、通便（果導(dǎo)，番泄葉）等對(duì)癥治療；同時(shí)預(yù)防性給予抗癲癇藥物，并保持有效血藥濃度；鈣離子拮抗劑（如尼莫通等）；應(yīng)用降壓藥物控制高血壓等。 注意：抗纖溶治療（如6-氨基己酸）雖可降低再出血，但有可能增加動(dòng)脈血管痙攣、腦梗死和腦積水的發(fā)生率；臨床慎腰椎穿刺。輕度擴(kuò)容和血液稀釋以及略微升高血壓有助于防止或減少血管痙攣及腦性耗鹽。對(duì)于夾閉的動(dòng)脈瘤，可應(yīng)用積極的擴(kuò)容和提高血流動(dòng)力的治療（“3H”治療）。腦動(dòng)靜脈畸形 腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）是腦血管畸形中的一個(gè)

10、主要類型，其形成是由于胚胎期腦原始動(dòng)脈及靜脈并行，緊密相連，中間隔以兩層血管內(nèi)皮細(xì)胞。如兩者之間發(fā)生瘺道，血液就直接從動(dòng)脈流入靜脈，形成血流短路，而引起腦血流動(dòng)力學(xué)改變。顯微鏡下畸形組織呈一大堆較成熟的大小不等的血管結(jié)構(gòu)，其間夾雜有硬化的腦組織 （一）臨床表現(xiàn) 1頭痛：多數(shù)病人主要癥狀為長(zhǎng)期頭痛，常為偏頭痛樣，但部位并不固定而且與病變的定位無(wú)關(guān)。當(dāng)畸形出血時(shí)，頭痛加劇，且伴有嘔吐。（頭痛局限一側(cè)時(shí)，有定位價(jià)值） 2癲癇：約1/3以上的病人以癲癇發(fā)作起病，多呈限局性抽搐。該癥狀有一定定位意義。年齡越小，越容易出現(xiàn)癲癇癥狀。（頂葉、額顳、枕、腦深部。AVM越大）盜血 3出血：2/3以上的病人可突發(fā)

11、（腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦室內(nèi)出血）和硬腦膜下出血等。常因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。出血的高峰期為1520歲，每次出血的死亡率為10%，病殘率為30%50%。小的動(dòng)靜脈畸形常比大的更易發(fā)生出血. 4局限性神經(jīng)功能障礙及智力減退：由于腦盜血現(xiàn)象病變遠(yuǎn)端和鄰近腦組織缺血，對(duì)側(cè)肢體可出現(xiàn)進(jìn)行性肌力減弱，并發(fā)生萎縮。在兒童期發(fā)病，當(dāng)病變大而累及腦組織廣泛者可導(dǎo)致智力減退。 5顱內(nèi)雜音：當(dāng)畸形體積大、部位表淺，特別是伴有腦膜腦動(dòng)靜脈畸形時(shí)可聽(tīng)到。（二）輔助檢查 腦血管造影 是確診本病的主要手段?？杀憩F(xiàn)為： -A畸形血管團(tuán)。B擴(kuò)張的供應(yīng)動(dòng)脈。C擴(kuò)張的

12、引流靜脈。D可伴有動(dòng)靜脈瘺。E可伴有動(dòng)脈瘤與靜脈瘤。 并非所有的AVM均可在血管造影上顯影（如隱匿性血管畸形）。 頭顱CT、3D-CTA、MR及MRA 對(duì)了解有無(wú)出血、病變定位及病變與周?chē)X組織的關(guān)系有很大幫助。在MR上可表現(xiàn)為： -在T1WI和T2WI上的流空現(xiàn)象（磁共振成像診斷AVM正確率幾乎達(dá)100%） -如果MR上病變周?chē)忻黠@的水腫，可能是腫瘤出血；病變周?chē)幸煌暾牡托盘?hào)圈的存在（含鐵血黃素的緣故），則提示是AVM而不是腫瘤。 腦電圖 可表現(xiàn)為局限性慢波、棘-慢綜合波等。Spetzler分級(jí)法 AVM大小 3.0cm1分3.06.0cm2分 6.0cm3分 AVM部位 位于功能區(qū)1

13、分；位于非功能區(qū)0分 AVM引流 深部1分、淺部0分(三)治療方法選擇 1手術(shù)切除：根治性治療方法，大多數(shù)的AVM需手術(shù)治療。對(duì)于中、小型AVM，顯微手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較小，所以是首選的治療方法。對(duì)于大型和巨大型AVM，多主張采用血管內(nèi)栓塞再手術(shù)的聯(lián)合治療方案 2血管內(nèi)治療：其治愈率日漸提高，對(duì)于大型與巨大型AVM常先采用血管內(nèi)栓塞，使其血流變慢，體積變小后再手術(shù)，或立體定向放射治療。在病變未完全消除或閉塞前，病人隨時(shí)有再出血的危險(xiǎn)。 3立體定向放射治療( r-刀, X-刀)：適用于小的病灶（小于或等于2.5cm3cm）及深部AVM，或手術(shù)與栓塞后對(duì)殘余的AVM進(jìn)行治療。一般放射性治療需要12年后

14、起效。在病變未完全消除或閉塞前，病人隨時(shí)有再出血的危險(xiǎn)。 4聯(lián)合治療：即上述三種方法中任意兩種方法或三種方法聯(lián)合應(yīng)用，適用于大或巨大深部的AVM。（四）手術(shù)適應(yīng)證 1單側(cè)大腦半球血管畸形； 2反復(fù)出血的血管畸形； 3有頑固性癲癇或頑固性頭痛； 4后顱窩血管畸形； 5栓塞后未完全閉塞的血管畸形； 6局限性神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性發(fā)展； 7無(wú)明顯手術(shù)禁忌證者。 （五）手術(shù)前處理 1一般處理 避免過(guò)度用力及情緒激動(dòng)，保持大便通暢； 2控制癲癇； 3預(yù)防動(dòng)靜脈畸形破裂出血； 4向家屬交待病情及可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)，交待目前該病的治療方法，手術(shù)治療的危險(xiǎn)，手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，手術(shù)后可能出現(xiàn)的合并癥和后遺癥，以及對(duì)

15、病人生活和工作的影響。（六）手術(shù)后處理 1對(duì)于巨大腦血管畸形手術(shù)后注意控制血壓，防止正常灌注壓突破綜合征(NPPB)的發(fā)生。 2手術(shù)后57日可復(fù)查腦血管造影，了解治療結(jié)果，有無(wú)畸形血管團(tuán)殘留。 3出院醫(yī)囑 一般休息3月后門(mén)診復(fù)查，必要時(shí)隨時(shí)就診。 4抗癲癇藥物 手術(shù)前無(wú)癲癇發(fā)作的病人，術(shù)后仍應(yīng)預(yù)防性服用抗癲癇藥36個(gè)月，然后在34個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥。 手術(shù)前有癲癇發(fā)作的，或手術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的病人，至少術(shù)后用藥612月，如無(wú)癲癇發(fā)作可在34個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度來(lái)指導(dǎo)用藥。 高血壓腦出血 每年每10萬(wàn)人中大約有1215人發(fā)病。最新的統(tǒng)計(jì)資料顯示腦內(nèi)出血發(fā)病率是蛛網(wǎng)膜下腔出血

16、的兩倍。通常是在運(yùn)動(dòng)活動(dòng)中發(fā)病，這可能與血壓的升高或腦血流量的增加有關(guān) ?！疚ｋU(xiǎn)因素】 1、年齡：55歲以上發(fā)病率明顯上升，55歲以上年齡每增加10歲，發(fā)病率增加一倍。80歲以上者是70歲以上者發(fā)病率的25倍 2、性別：男性多發(fā)于女性 3、既往發(fā)作過(guò)腦血管意外者（任何類型）的危險(xiǎn)性升至23：1 4、與飲酒量有關(guān)：中、重度酗酒及長(zhǎng)期飲酒可以明顯增加顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性。【血腫部位】 基底節(jié)是常見(jiàn)的血腫部位，約占50%；其次是丘腦（15%）、大腦皮質(zhì)（10%20%）、小腦（10%）、腦干（-橋腦90%（10%15%） ） 腦內(nèi)出血的常見(jiàn)供血?jiǎng)用}。 1、豆紋動(dòng)脈：殼核出血的常見(jiàn)供血?jiǎng)用} 2、丘腦穿動(dòng)脈

17、3、基底動(dòng)脈的中線旁分支臨床表現(xiàn) 腦內(nèi)血腫的病人會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙等癥狀，常經(jīng)過(guò)幾分鐘至幾小時(shí)的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重。高血壓腦出血的常見(jiàn)部位（一）殼核出血?dú)ず顺鲅獮楦哐獕耗X出血的最好發(fā)部位，病情逐步平穩(wěn)后出現(xiàn)惡化者占62%。先出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為昏迷甚至死亡。（二）丘腦出血一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙。當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀。如果向腦干上方擴(kuò)展，則出現(xiàn)垂直凝視不能，眼瞼下垂，瞳孔縮小，瞳孔大小不等。當(dāng)腦脊液循環(huán)受阻，可出現(xiàn)腦積水。其特點(diǎn)是小血腫常導(dǎo)致永久性殘疾。（三）小腦出血 由于對(duì)腦干的直接壓迫，這些患者先出現(xiàn)昏迷而不是先出現(xiàn)偏癱，這點(diǎn)與其他幕上病變不同。

18、（四）腦葉出血 癥狀與血腫所在的四個(gè)腦葉不同而有所不同。額葉：可出現(xiàn)對(duì)側(cè)偏癱。偏癱多發(fā)生于上肢，下肢和面部較輕微。頂葉：對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙，較輕的偏癱。枕葉：同側(cè)眼痛和對(duì)側(cè)同向偏盲，有些可擴(kuò)展至上1/4象限。顳葉：在優(yōu)勢(shì)半球者，出現(xiàn)語(yǔ)言不流利和聽(tīng)力障礙，理解力差，但重復(fù)性相對(duì)較好?！驹\斷】【鑒別診斷】。出血性腦梗死。動(dòng)脈瘤破裂。AVM。海綿狀血管瘤。顱內(nèi)腫瘤出血。（腦動(dòng)脈淀粉樣變性、腦外傷、凝血機(jī)制障礙等）【治療】（一）早期處理高血壓：應(yīng)用藥物控制血壓，但要避免降低過(guò)快。了解凝血狀況：檢查PT，APTT，血小板計(jì)數(shù)，糾正任何異常情況。對(duì)于血小板計(jì)數(shù)5萬(wàn)/mm3者，建議輸血小板。體位：絕對(duì)臥床，抬

19、高床位（防止深靜脈血栓）呼吸道管理：翻身拍背、吸痰，預(yù)防墜積性肺炎?；杳詴r(shí)間長(zhǎng)的可考慮氣管切開(kāi)并置胃管抗血管痙攣治療：絕大多數(shù)用鈣離子拮抗劑（尼莫地平）。激素治療：尚有爭(zhēng)議。目前多不主張應(yīng)用。支持治療：營(yíng)養(yǎng)、水電、酸堿平衡。處理顱內(nèi)壓增高。如果可疑顱內(nèi)壓高，可行顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)。防治癲癇、改善腦代謝、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍血管造影：血管造影只是排除動(dòng)靜脈畸形或其它原因所致的腦內(nèi)出血（二）外科治療必須針對(duì)每一位患者具體神經(jīng)功能情況、出血多少和部位、患者年齡以及患者本人和家庭對(duì)疾病的關(guān)注程度來(lái)決定。 （二）外科治療1、外科治療適應(yīng)證 病變部位有明顯占位效應(yīng)，影像上中線移位明顯（表明有早期腦疝跡象）。 病變所處部

20、位由于增加顱內(nèi)壓或占位效應(yīng)和周?chē)[引起的癥狀（如偏癱、失語(yǔ)，有時(shí)只是精神混亂或躁動(dòng)）。 體積：大腦血腫超過(guò)30ml應(yīng)積極手術(shù)。對(duì)于小腦血腫，格拉 斯哥昏迷計(jì)分14分和血腫直徑10分的患者）。 2、神經(jīng)功能方面條件差：例如：強(qiáng)直性昏迷（格拉斯哥昏迷計(jì)分5分），腦干功能喪失（眼球固定，強(qiáng)直等）。 3、嚴(yán)重的凝血病或其他重大的生理失調(diào)。 4、年齡大的患者（75歲）一般不能難受手術(shù)創(chuàng)傷。 5、基底節(jié)（殼核）或丘腦出血：外科治療并不比內(nèi)科治療有明顯益處，而且兩種治療預(yù)后都不好。希望共同學(xué)習(xí)、討論，不對(duì)之處希不吝賜教 謝謝腦動(dòng)靜脈畸形 腦動(dòng)靜脈畸形（AVM）是腦血管畸形中的一個(gè)主要類型，其形成是由于胚胎

21、期腦原始動(dòng)脈及靜脈并行，緊密相連，中間隔以兩層血管內(nèi)皮細(xì)胞。如兩者之間發(fā)生瘺道，血液就直接從動(dòng)脈流入靜脈，形成血流短路，而引起腦血流動(dòng)力學(xué)改變。顯微鏡下畸形組織呈一大堆較成熟的大小不等的血管結(jié)構(gòu)，其間夾雜有硬化的腦組織 （一）臨床表現(xiàn) 1頭痛：多數(shù)病人主要癥狀為長(zhǎng)期頭痛，常為偏頭痛樣，但部位并不固定而且與病變的定位無(wú)關(guān)。當(dāng)畸形出血時(shí)，頭痛加劇，且伴有嘔吐。（頭痛局限一側(cè)時(shí)，有定位價(jià)值） 2癲癇：約1/3以上的病人以癲癇發(fā)作起病，多呈限局性抽搐。該癥狀有一定定位意義。年齡越小，越容易出現(xiàn)癲癇癥狀。（頂葉、額顳、枕、腦深部。AVM越大）盜血 3出血：2/3以上的病人可突發(fā)（腦內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血

22、、腦室內(nèi)出血）和硬腦膜下出血等。常因體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)等因素誘發(fā)。表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙和腦膜刺激征。出血的高峰期為1520歲，每次出血的死亡率為10%，病殘率為30%50%。小的動(dòng)靜脈畸形常比大的更易發(fā)生出血. 4局限性神經(jīng)功能障礙及智力減退：由于腦盜血現(xiàn)象病變遠(yuǎn)端和鄰近腦組織缺血，對(duì)側(cè)肢體可出現(xiàn)進(jìn)行性肌力減弱，并發(fā)生萎縮。在兒童期發(fā)病，當(dāng)病變大而累及腦組織廣泛者可導(dǎo)致智力減退。 5顱內(nèi)雜音：當(dāng)畸形體積大、部位表淺，特別是伴有腦膜腦動(dòng)靜脈畸形時(shí)可聽(tīng)到。Spetzler分級(jí)法 AVM大小 3.0cm1分3.06.0cm2分 6.0cm3分 AVM部位 位于功能區(qū)1分；位于非功能區(qū)0

23、分 AVM引流 深部1分、淺部0分（六）手術(shù)后處理 1對(duì)于巨大腦血管畸形手術(shù)后注意控制血壓，防止正常灌注壓突破綜合征(NPPB)的發(fā)生。 2手術(shù)后57日可復(fù)查腦血管造影，了解治療結(jié)果，有無(wú)畸形血管團(tuán)殘留。 3出院醫(yī)囑 一般休息3月后門(mén)診復(fù)查，必要時(shí)隨時(shí)就診。 4抗癲癇藥物 手術(shù)前無(wú)癲癇發(fā)作的病人，術(shù)后仍應(yīng)預(yù)防性服用抗癲癇藥36個(gè)月，然后在34個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥。 手術(shù)前有癲癇發(fā)作的，或手術(shù)后出現(xiàn)癲癇發(fā)作的病人，至少術(shù)后用藥612月，如無(wú)癲癇發(fā)作可在34個(gè)月內(nèi)逐漸減量至停藥，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血藥濃度來(lái)指導(dǎo)用藥。臨床表現(xiàn) 腦內(nèi)血腫的病人會(huì)出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐及不同程度的意識(shí)障礙等癥狀，常經(jīng)過(guò)幾分鐘至幾小時(shí)的平穩(wěn)期后出現(xiàn)進(jìn)行性加重。高血壓腦出血的常見(jiàn)部位（一）殼核出血?dú)ず顺鲅獮楦哐獕耗X出血的最好發(fā)部位，病情逐步平穩(wěn)后出現(xiàn)惡化者占62%。先出現(xiàn)對(duì)側(cè)肢體偏癱，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為昏迷甚至死亡。（二）丘腦出血一般出現(xiàn)對(duì)側(cè)半身感覺(jué)障礙。當(dāng)內(nèi)囊出血時(shí)也出現(xiàn)偏癱癥狀。如果向腦干上方擴(kuò)展，則出現(xiàn)垂直凝視不能，眼瞼下垂，瞳孔縮小，瞳孔大小不等。當(dāng)腦脊液循環(huán)受阻，可出現(xiàn)腦積水。其特點(diǎn)是小血腫常導(dǎo)致永久性殘疾。（三）小腦