1、教學(xué)課題：急性心力衰竭護(hù)理學(xué)姓名：韓靜 學(xué)號(hào)：01-0641-255 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科教學(xué)課題（教科書(shū)名稱及章、節(jié)、頁(yè)碼等）急性心力衰竭護(hù)理學(xué)第八章 臟器功能衰竭第一節(jié) 急性心力衰竭全國(guó)高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會(huì)，衛(wèi)生部，規(guī)劃教材，急危重癥護(hù)理學(xué)循環(huán)系統(tǒng)疾病病人的護(hù)理，第一節(jié) 臟器功能衰竭，第113-116頁(yè)，人民衛(wèi)生版社，第二版，2008.11。教學(xué)目的1 了解心力衰竭的基本病因及誘因2 掌握急性性充血性心力衰竭的臨床表現(xiàn)3 掌握急性心力衰竭的救治與護(hù)理 課程類型理論教學(xué)教 具（直觀教具、圖表、模型、實(shí)驗(yàn)儀器等）多媒體；PPT課件（包括心臟生理解剖圖、心臟循環(huán)圖解，心

2、力衰竭患者癥狀圖片等）；（心力衰竭臨床表現(xiàn)、發(fā)作特點(diǎn)、護(hù)理措施及用藥）視頻。教學(xué)過(guò)程及時(shí)間分配教 學(xué) 內(nèi) 容教學(xué)方法的運(yùn)用一、 復(fù)習(xí)提問(wèn)1 什么是急性心力衰竭，臨床表現(xiàn)？2 心臟的血液循環(huán)？提問(wèn)討論二、 新課教學(xué)一.課程導(dǎo)入隨著急救醫(yī)學(xué)的發(fā)展，急救護(hù)理學(xué)也得到了相應(yīng)的發(fā)展。急救護(hù)理學(xué)是以挽救患者生命、提高搶救率、促進(jìn)患者康復(fù)、減少傷殘率、提高生命質(zhì)量為目的的。同時(shí)它又是以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科、護(hù)理學(xué)專業(yè)理論基礎(chǔ)研究危重癥患者的搶救、護(hù)理和科學(xué)管理得一綜合應(yīng)用學(xué)科。隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備的應(yīng)用，促進(jìn)了重癥監(jiān)護(hù)室的發(fā)展建立。為了適應(yīng)現(xiàn)代護(hù)理需求，提高護(hù)士整體素質(zhì)及掌握危急重癥護(hù)理技能的前提，是護(hù)士必須對(duì)各種危急

3、重癥疾病基礎(chǔ)理論、基本技能比如疾病的發(fā)生、發(fā)展、病因及發(fā)病機(jī)制、特殊檢查方法、治療手段和疾病的轉(zhuǎn)歸先有認(rèn)識(shí)和理解，才能因病施護(hù)、才能為病人采取正確、及時(shí)的護(hù)理。針對(duì)護(hù)生的臨床動(dòng)手能力，監(jiān)護(hù)能力、解決問(wèn)題能力必須在理論講授過(guò)程中，使用知識(shí)的系統(tǒng)回顧學(xué)習(xí)，聯(lián)系實(shí)際。運(yùn)用多種教學(xué)方法，將以往的心血管的解剖知識(shí)、生理知識(shí)、病理知識(shí)融會(huì)。使學(xué)生加深理解。由淺入深的向?qū)W生灌注專業(yè)知識(shí)。急性心力衰竭是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，以急性左心衰最為常見(jiàn)，發(fā)病迅速，以急性肺水腫，心源性休克，心臟驟停為主要臨床表現(xiàn)，病情兇險(xiǎn)，須立即采取搶救措施。通過(guò)講解疾病的兇險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)學(xué)生，作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)牢牢掌握救治原則，分秒必爭(zhēng)挽救患

4、者生命。所以掌握急性心力衰竭護(hù)理要點(diǎn)、監(jiān)護(hù)重點(diǎn)和藥物監(jiān)護(hù)是必需的專業(yè)知識(shí)。隨著危急重癥護(hù)理實(shí)踐范疇的擴(kuò)大、急救醫(yī)療服務(wù)體系的發(fā)展，國(guó)家現(xiàn)在已建立健全的急救組織，形成急救網(wǎng)及急救醫(yī)療服務(wù)體系管理。社會(huì)的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)與科技的發(fā)展、文化與經(jīng)濟(jì)的繁榮，作為現(xiàn)代護(hù)理人員除專業(yè)知識(shí)外，應(yīng)著眼于人的整體生物、心理和社會(huì)和精神要求，將現(xiàn)代重癥護(hù)理觀、危急重癥護(hù)理，以及人文關(guān)懷理念作為必備的素質(zhì)。二.引入新課1.PPT顯示心臟血液循環(huán)圖片，通過(guò)各種病理現(xiàn)象啟發(fā)學(xué)生思考造成的病理后果從而引出急性心力衰竭的原因及誘因，同時(shí)導(dǎo)出“急性心力衰竭”定義；急性心力衰竭（heart failure）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全

5、的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動(dòng)性充血故又稱之為充血性心力衰竭（congestive heart failure）。心力衰竭：（1）是一綜合征（2）初始的心肌損傷（心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過(guò)重、炎癥）（3）心肌結(jié)構(gòu)和功能改變（4）心室泵血功能下降2.進(jìn)一步通過(guò)圖片結(jié)合視頻，使學(xué)生掌握急性心力衰竭的臨床表現(xiàn)主要是急性肺水腫和心排出量降低引起的。3.引出本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容：急性心力衰竭的救治與護(hù)理急性肺水腫的護(hù)理措施學(xué)生看到急性肺水腫的臨床表現(xiàn)，鼓勵(lì)學(xué)

6、生思考采取哪些正確措施可以減少循化血量及減少肺泡內(nèi)液體量，以減低左心房或左心室的充盈，增加左室心搏量，同時(shí)保證氣體交換 。 （1） 體位（2）糾正缺氧（3）鎮(zhèn)靜（4）利尿劑的應(yīng)用（5）血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用（6）強(qiáng)心（7）去除病因和誘發(fā)因素急性心力衰竭的概念：心力衰竭（heart failure）是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降使心排血量不能滿足機(jī)體代謝的需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。心力衰竭時(shí)通常伴有肺循環(huán)和（或）體循環(huán)的被動(dòng)性充血故又稱之為充血性心力衰竭【病因及誘因】 一 原因 （一）原發(fā)性心肌損害1、缺血性心肌損

7、害 冠心病心臟缺血和（或）心肌梗死2、心肌炎和心肌病 各種類型的心肌炎及心肌病3、心肌代謝障礙性疾病 以糖尿病心肌病最為常見(jiàn)（二） 心臟負(fù)荷過(guò)重1、壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重 見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈瓣狹窄等2、容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重 見(jiàn)于以下兩種情況：心臟瓣膜關(guān)閉不全，血液反流，如主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全等；左、右心或動(dòng)靜脈分流性先天性心血管病如間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉等。二誘因1、感染 呼吸道感染是最常見(jiàn)，最嚴(yán)重的誘因。2、心律失常 心房顫動(dòng)是器質(zhì)性心臟病最常見(jiàn)的心律失常之一，也是誘發(fā)心力衰竭最重要的因素。3、血容量增加 如攝入鈉鹽過(guò)多，靜脈輸入液體過(guò)多、過(guò)快等。4、

8、過(guò)度體力勞累或情緒激動(dòng) 如妊娠后期及分娩過(guò)程，暴怒等。5、治療不當(dāng) 如不恰當(dāng)停用洋地黃類藥物或降壓藥等。6、原有心臟病變加重或并發(fā)其他疾病如冠心病發(fā)生心肌梗死，風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)風(fēng)濕活動(dòng)，合并甲狀腺功能亢進(jìn)或貧血等【病理生理】一、代償機(jī)制 當(dāng)心肌收縮力減弱時(shí)，為了保證正常的心排血量，機(jī)體通過(guò)以下的機(jī)制進(jìn)行代償。（一） Frank-Starling機(jī)制 即增加心臟的前負(fù)荷，使回心血量增多，心室舒張末期容積增加，從而增加心排血量及提高心臟作功量。（二） 心肌肥厚 （三） 神經(jīng)體液的代償機(jī)制 1、交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng) 2、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活 發(fā)病機(jī)制針對(duì)護(hù)理系的學(xué)生是難點(diǎn)，也是重點(diǎn)，因

9、此講解速度要慢，給學(xué)生吸收消化知識(shí)的時(shí)間?！九R床表現(xiàn)】臨床上左心衰竭最為常見(jiàn)，單純右心衰竭較少見(jiàn)。一、左心衰竭 以肺淤血及心排血量降低表現(xiàn)為主。（一）癥狀1、呼吸困難（1）勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。（2）端坐呼吸： （3）夜間陣發(fā)性呼吸困難： 即心源性哮喘。（4）急性現(xiàn)水腫：是“心源性哮喘”的進(jìn)一步發(fā)展，是左心衰呼吸困難最嚴(yán)重的形式。2、咳嗽、咳痰、咯血 咳嗽、咳痰是肺泡和支氣管粘膜淤血所致，白色漿液性泡沫狀痰為其特點(diǎn)。偶可見(jiàn)痰中帶血絲。3、乏力、疲倦、頭昏、心慌 是心排血量不足，器官、組織灌注不足及代償性心率加快所致。4、少尿及腎功能損害癥狀 講解結(jié)合圖片和視頻使學(xué)生加深理解

10、和加深印象，掌握左心衰竭癥狀。知識(shí)擴(kuò)展：哮喘、急性肺栓塞的鑒別診斷增加對(duì)其他疾病了解，能增加鑒別診斷能力，同時(shí)豐富專業(yè)知識(shí)。（二）體征1、肺部濕性羅音 肺部羅音可從局限于肺底部直至全肺，患者如取側(cè)臥位則下垂的一側(cè)羅音較多。2、心臟體征 除基礎(chǔ)心臟病的體征外，慢性左心衰的患者一般均有心臟擴(kuò)大（單純舒張性心衰除外）、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及舒張期奔馬律。利用計(jì)算機(jī)播放肺部聽(tīng)診聲音使學(xué)生真正體驗(yàn)肺部羅音及心臟聽(tīng)診舒張期奔馬律，從而加深了解并掌握?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】一、X線檢查1、心影大小及外形 2、肺淤血急性肺泡性肺水腫時(shí)肺門呈蝶狀，肺野可見(jiàn)大片融合的陰影。二、超聲心動(dòng)圖1、比X線更準(zhǔn)確地提供各心腔大小

11、變化及心瓣膜結(jié)構(gòu)及功能有情況。結(jié)合圖片講解加深了解【救治與護(hù)理】1體位 取坐位或半坐位2糾正缺氧 首先吸氧4-6L每分鐘為改善肺泡通氣和肺彌散功能濕化瓶中加入30%酒精3鎮(zhèn)靜 嗎啡是治療急性肺水腫的有效藥?kù)o脈注射嗎啡3-5MG,鎮(zhèn)靜同時(shí)擴(kuò)張周圍容量血管，減少回心血容量。松弛支氣管平滑肌改善通氣4利尿劑 速尿20-40MG靜沖5血管擴(kuò)張劑 首選硝酸甘油5-10ug/min6強(qiáng)心劑 西地蘭緩慢靜沖強(qiáng)心劑 7糖皮質(zhì)激素 地塞米松5-10mg靜沖8去除病因及誘發(fā)因素 如抗感染、控制血壓、消除心律失常重點(diǎn)講解用藥原因，及意義，使學(xué)生掌握每一項(xiàng)措施的目的?！咀o(hù)理要點(diǎn)】病情觀察、體位、鎮(zhèn)靜、吸氧、藥物護(hù)理最后總結(jié)關(guān)鍵救治與護(hù)理要點(diǎn)