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軀體化癥狀自評量表姓名 性別 年齡 評定日期 電話教育程度 職業(yè) 病程 所用藥物您發(fā)病過程中可能出現(xiàn)以下癥狀，如果能讓醫(yī)生確切了解您的癥狀就能給您更多幫助對您的治療產生影響，請根據發(fā)病過程中的實際情況選擇對應的分值。u 沒有，發(fā)病或不舒服時，沒有該癥狀u 輕度，發(fā)病或不舒服時，有癥狀但不影響日常生活u 中度，發(fā)病或不舒服時，有癥狀且希望減輕或治愈u 重度，發(fā)病或不舒服時，有癥狀且嚴重影響日常生活發(fā)病時的癥狀沒有輕度中度重度頭暈、頭痛1234睡眠障礙（入睡困難、多夢、易驚醒、早醒、失眠）1234易疲勞乏力1234情緒不佳、興趣減退1234心血管癥狀（心慌、胸悶、胸痛、氣短）1234易緊張不安或擔憂害怕1234易產生消極想法、多思多慮1234記憶力減退、注意力下降1234胃腸道癥狀（腹脹、腹痛、食欲下降、便秘、腹瀉、口干、惡心）1234肌肉酸痛（頸部、肩部、腰部、背部）1234易傷心哭泣1234手腳或身體某部發(fā)麻、刺痛、抽搐1234視物模糊1234易激動煩躁、對聲音過敏1234強迫感（強迫思維、強迫行為）1234肢體易出汗顫抖或忽冷忽熱1234經常會擔心自己生1234呼吸困難、喜大嘆氣1234咽部不適、喉嚨有阻塞感1234易尿頻、尿急1234 得分：此表切勿遺失！每次就診請攜帶此量表，以便醫(yī)生判斷治療效果。制表人：上海交通大

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