1、會(huì)計(jì)學(xué)1急冠脈綜合征心律失常的藥物治療急冠脈綜合征心律失常的藥物治療急性冠脈綜合征定義（急性冠脈綜合征定義（ACS）Acute coronary syndrome 冠狀動(dòng)脈內(nèi)冠狀動(dòng)脈內(nèi)粥樣斑塊破裂粥樣斑塊破裂、表面破損或、表面破損或出現(xiàn)裂紋，繼出現(xiàn)裂紋，繼而出血和血栓而出血和血栓形成，引起冠形成，引起冠狀動(dòng)脈不完全狀動(dòng)脈不完全或完全性阻塞或完全性阻塞所致一系列臨所致一系列臨床綜合征床綜合征AMIUnstable anginaSudden deathSTEMINSTEMI30% Coronary heart disease第1頁(yè)/共23頁(yè)急性冠脈綜合征病理生理脆性斑塊脆性斑塊斑塊破裂斑塊破裂第2

2、頁(yè)/共23頁(yè)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征心律失常心律失常 急性期發(fā)生率急性期發(fā)生率95100% 分類(lèi)：缺血性心律失常分類(lèi)：缺血性心律失常&再灌注心律失常再灌注心律失常 后果：增加心肌耗氧量，減少心搏出量，降低冠后果：增加心肌耗氧量，減少心搏出量，降低冠 脈灌注，擴(kuò)大梗死面積，誘發(fā)泵衰竭和猝脈灌注，擴(kuò)大梗死面積，誘發(fā)泵衰竭和猝 死死 ，院前死亡的主要原因，院前死亡的主要原因Gazmuri RJ, et al. Circulation. 2007 Nov 20;116(21):2501-12 嚴(yán)重心律失常嚴(yán)重心律失常癥狀出現(xiàn)最初癥狀出現(xiàn)最初4h4h第3頁(yè)/共23頁(yè)ACS心律失常機(jī)制心律失常

3、機(jī)制急性缺血缺氧急性缺血缺氧自主神經(jīng)影響自主神經(jīng)影響代謝產(chǎn)物作用代謝產(chǎn)物作用心腔壁張力改變心腔壁張力改變?cè)俟嘧p傷再灌注損傷Arrhythmias第4頁(yè)/共23頁(yè)ACS心律失常類(lèi)型心律失常類(lèi)型 室性心律失常室性心律失常 室早、加速性室性自主心律、室速、室顫等 室上性心律失常室上性心律失常 竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫/房撲、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫/房撲 加速性交界性心動(dòng)過(guò)速等 緩慢性心律失常緩慢性心律失常& &傳導(dǎo)障礙傳導(dǎo)障礙 竇性心動(dòng)過(guò)緩、交界性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等第5頁(yè)/共23頁(yè)內(nèi) 皮 細(xì) 胞Ventricular arrhythmias during ACSG

4、azmuri RJ, et al. Circulation. 2007 Nov 20;116(21):2501-12 第6頁(yè)/共23頁(yè)周滔，周勝華，劉潔妮，等. 中華心血管病雜志；2009P0.05P0.05P0.05冠脈直徑（冠脈直徑（mm）第7頁(yè)/共23頁(yè)周滔，周勝華，劉潔妮，等. 中華心血管病雜志；2009梗死相關(guān)血管直徑、開(kāi)通后血流TIMI分級(jí)以及再灌注心律失常為電風(fēng)暴危險(xiǎn)因素觀察指標(biāo)梗死相關(guān)血管直徑PCI后血流TIMI分級(jí)再灌注心律失?；貧w系數(shù)b2.3811.2263.218標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)4.5373.40612.680P值.023 *.021*.000*第8頁(yè)/共23頁(yè)室性早搏 觀察

5、治療: 受體阻滯劑 頻發(fā)多源 不推薦使用其他抗心律失常藥物 (總死亡率 )加速性室性自主心率AMI 前2天約20%患者出現(xiàn)常見(jiàn)于再灌注后治療: 僅在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定情況下 阿托品或臨時(shí)心房起搏Wilson SR, Scirica BM, Braunwald E , et al. JACC. 2009;53(17):1510-6 第9頁(yè)/共23頁(yè)非持續(xù)性室速 (NSVT)AMI前24h24h: 死亡率潛在誘因：低血鉀治療: 糾正K+ & Mg2+ 不平衡（K+ 4.5 mmol/L & Mg2+ 2.0 mmol/L）Wilson SR, Scirica BM, Braunwal

6、d E , et al. JACC. 2009;53(17):1510-6室性心動(dòng)過(guò)速 (VT)MI后48h內(nèi)持續(xù)性VT： 住院期間死亡率治療:單形性VT: 同步復(fù)律&多形性 VT：非同步復(fù)律需長(zhǎng)期使用抗心律失常藥物室顫:MI后早期約5%患者立即非同步電復(fù)律&受體阻滯劑，胺碘酮等第10頁(yè)/共23頁(yè)竇性心動(dòng)過(guò)速常見(jiàn)于AMI患者原因: 交感活性增加, 心肌耗氧增加等治療: 糾正潛在的病因持續(xù)存在: 可能增加死亡率陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 (PSVT)少見(jiàn)于AMI患者目標(biāo): 降低心室率; 恢復(fù)竇律治療: 受體阻滯劑&鈣拮抗劑Ganz LI, et al. Management o

7、f cardiac arrhythmias,2002:P420-469第11頁(yè)/共23頁(yè)心房顫動(dòng)或撲動(dòng)約占20%AMI患者且Af多于AF治療目標(biāo):降低心室率，恢復(fù)竇律治療: 如果血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)考慮復(fù)律 受體阻滯劑&鈣拮抗劑&地高辛不必長(zhǎng)期抗凝治療加速性交界心律下壁心梗相對(duì)常見(jiàn)僅在出現(xiàn)低血壓時(shí)進(jìn)行治療：心房超速起搏排除洋地黃毒副作用Patan S, Marte F . Int J Cardiol. 2009 Mar 31. Epub ahead of print 第12頁(yè)/共23頁(yè)竇性心動(dòng)過(guò)緩在AMI中常見(jiàn)，特別是右冠病變 沒(méi)有低血壓或室性逸搏 觀察 治療: 阿托品 0.3-

8、0.6 mg IV 每 3-10 min., 總量不超過(guò) 3 mg. 目標(biāo)值: 60 bpm. 頑固性心動(dòng)過(guò)緩 臨時(shí)起搏治療Ganz LI, et al. Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469第13頁(yè)/共23頁(yè)Narin C, Ozkara A, Soylu A, et al. Heart Surg Forum. 2009;12(1):E30-4. 發(fā)生率: 約占513% AMI患者, 更常見(jiàn)于下壁心梗通常不需特殊治療，可能迷走張力增高所致病因: 地高辛作用 其他減慢房室傳導(dǎo)的藥物受體阻滯劑可能有一定幫助 禁忌癥: 顯著的I 度房室阻滯

9、(PR間期0.24s)第14頁(yè)/共23頁(yè)莫氏I型(Wenckebach)發(fā)生率:下壁MI 前壁MI病變位于希氏束不需特殊治療。癥狀性心動(dòng)過(guò)緩例外莫氏II型發(fā)生率: 1% AMI患者下壁MI多于前壁MI病變位于希氏束以下治療: 臨時(shí)起搏治療不管是否有癥狀都需治療，因?yàn)榘l(fā)展為完全房室阻滯可能性大Narin C, Ozkara A, Soylu A, et al. Heart Surg Forum. 2009;12(1):E30-4. 第15頁(yè)/共23頁(yè)發(fā)生率：約1113% 下壁MI患者死亡率: 約 15%下壁MI合并右室MI時(shí)發(fā)生率更高通常發(fā)生在MI后12-24 小時(shí)突然出現(xiàn)下壁和前壁MI導(dǎo)致完全

10、房室阻滯的病理生理和處理均有不同治療: 臨時(shí)起搏治療可能會(huì)進(jìn)展為心室停搏Narin C, Ozkara A, Soylu A, et al. Heart Surg Forum. 2009;12(1):E30-4. 第16頁(yè)/共23頁(yè) 類(lèi)類(lèi) 型型 發(fā)生率發(fā)生率 危險(xiǎn)程度危險(xiǎn)程度 前壁心梗前壁心梗 下壁心下壁心梗梗 竇性心動(dòng)過(guò)緩 40% 低 觀察* 觀察*臨時(shí)起搏*如有癥狀，靜脈用阿托品，必要時(shí)臨時(shí)起搏#如有癥狀，靜脈用阿托品，必要時(shí)臨時(shí)起搏。下壁遲發(fā)性房室阻滯，可考慮使用氨茶堿治療第17頁(yè)/共23頁(yè)Ganz LI, et al. Management of cardiac arrhythmias

11、,2002:P420-469第18頁(yè)/共23頁(yè)Ganz LI, et al. Management of cardiac arrhythmias,2002:P420-469 類(lèi)類(lèi) 型型 發(fā)生率發(fā)生率 進(jìn)展為完全房室阻滯進(jìn)展為完全房室阻滯 處理處理左前分支阻滯 35% 低 觀察 中高 考慮臨時(shí)起搏*RBBB+LAHB 16% 高 臨時(shí)起搏RBBB+LPHB 01% 高 臨時(shí)起搏三分支阻滯 高 臨時(shí)起搏交替性束支阻滯 高 臨時(shí)起搏*目前尚不清楚是否還有更理想的治療方法第19頁(yè)/共23頁(yè)降低25%AMI患者的死亡率和再梗死可能的機(jī)制抗心律失常作用：減慢心率，抑制異位起搏點(diǎn)的自發(fā)放電，減慢傳導(dǎo)，延長(zhǎng)房室結(jié)不應(yīng)期 抗缺血作用：降低心率、心臟收縮力和收縮壓，降低心肌耗氧量，延長(zhǎng)舒張期，增加心肌灌注上調(diào)腎上腺素能受體 ，減少心肌氧化負(fù)荷 抑制Ryanodine 受體引起的鈣超載抑制交感活性等Zipes, et al. Management of Patients With Ventricular arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death. JACC,2006;48:e247-347第20頁(yè)/共23頁(yè) OC4H9OO(CH2)2NIIC2H5C2H5 OC4H9OO(CH2)3NC4H9C4H9CH3SO2NHAmioda