1、水利水電工程 土工膜備料工序施工質(zhì)量驗收評定表單位工程名稱工序名稱土工膜備料工序分部工程名稱河道治理工程施工單位單元工程名稱、部位土工膜防滲體單元工程12+55012+600 右岸施工日期 年 月 日 年 月 日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）記錄合格數(shù)合格率主控項目1土工膜的性能指標土工膜的物理性能指標、力學(xué)性能指標、水力學(xué)指標，以及耐久性指標應(yīng)符合設(shè)計要求經(jīng)抽檢試驗，土工膜的物理性能指標、力學(xué)指標、水力學(xué)指標、耐久性指標符合設(shè)計要求6100%一般項目1土工膜的外觀質(zhì)量無疵點、破洞等，符合國家標準土工膜外觀無疵點、破洞等，符合國家標準80%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐

2、項檢驗點的合格率%，且不合格點不集中分布。工序質(zhì)量等級評定為：(簽字，加蓋公章）年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見經(jīng)復(fù)核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率%，且不合格點不集中分布。工序質(zhì)量等級評定為：(簽字，加蓋公章）年 月 日自檢記錄（C6-1）編號工 程 名 稱工程名稱 施 工 單 位中標單位檢 查 項 目土工膜防滲體備料自 檢 部 位12+55012+600 右岸檢查內(nèi)容1. 土工膜性能指標：設(shè)計要求 土工膜密度不小于0.94g/cm3、拉伸屈服強度不小于4N/mm、拉伸斷裂強度不小于6N/mm、斷裂伸長率不小于600%、直角撕裂負荷不小于34N、抗穿刺強度不小于72N、水

3、蒸氣滲透系數(shù)不小于1.0×10-13g·cm/(cm2·S·Pa)2. 土工膜外觀質(zhì)量：無疵點、破洞等符合國家標準。自檢結(jié)果 自檢人： 年 月 日 時 復(fù)檢結(jié)果1.土工膜性能指標：經(jīng)抽檢測試符合設(shè)計要求，土工膜密度為 、拉伸屈服強度為 拉伸斷裂強度為 、直角撕裂負荷為 、抗穿刺強度為 、水蒸氣參透系數(shù)為2.土工膜外觀質(zhì)量檢查：無疵點、破洞等符合國家標準 復(fù)檢人： 復(fù)檢合格，向質(zhì)檢員報驗 年 月 日 時 終檢結(jié)果 終檢人： 年 月 日 時 水利水電工程 土工膜鋪設(shè)工序施工質(zhì)量驗收評定表單位工程名稱工序名稱土工膜鋪設(shè)工序分部工程名稱河道治理工程施工單位單元工

4、程名稱、部位土工膜防滲體單元工程12+55012+600 右岸施工日期 年 月 日 年 月 日項次檢驗項目質(zhì)量標準檢查（測）記錄合格數(shù)合格率主控項目1鋪設(shè)土工膜的鋪設(shè)工藝應(yīng)符合設(shè)計要求，平順、松緊適度、無皺褶、留有足夠的余幅，與下墊層密貼土工膜鋪設(shè)平順、松緊適度、無皺褶，余量不小于10%，與地基密貼符合設(shè)計要求100%2拼接拼接方法、搭接寬度應(yīng)符合設(shè)計要求，粘接搭接寬度宜不小于15cm,焊縫搭接寬度宜不小于10cm。膜間形成的節(jié)點，應(yīng)為T字形，不應(yīng)做成十字形。接縫處強度不低于母材的80%拼接方法采用搭接法，搭接寬度為30cm，膜間接縫采用T字形，搭接符合設(shè)計要求，搭接寬度實測值（cm）：32

5、33 35 344100%3排水、排氣排水、排氣的結(jié)構(gòu)型式符合設(shè)計要求，閥體與土工膜連接牢固，不應(yīng)漏水漏氣/一般項目1鋪設(shè)場地鋪設(shè)面應(yīng)平整、無雜物、尖銳凸出物。鋪設(shè)場區(qū)氣候適宜，場地潔凈，無污物污染，施工人員佩帶滿足現(xiàn)場操作要求土工膜鋪設(shè)平整，無雜物、尖銳突出物，鋪設(shè)現(xiàn)場氣候適宜，場地潔凈、無污染，施工人員佩帶滿足現(xiàn)場操作要求80%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率%，且不合格點不集中分布。工序質(zhì)量等級評定為：(簽字，加蓋公章）年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見經(jīng)復(fù)核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率%，且不合格點不集中分布。工序質(zhì)量等級評定為

6、：(簽字，加蓋公章）年 月 日隱蔽工程檢查記錄（C5-1）編號工 程 名 稱工程名稱施 工 單 位中標單位隱 檢 部 位12+55012+600 右岸隱 檢 項 目土工膜鋪設(shè)隱 檢 內(nèi) 容1. 鋪設(shè)：土工膜鋪設(shè)平順，松緊適度，無皺褶，變形余量不小于10%，與地基密貼，符合設(shè)計要求。2. 拼接：拼接采用搭接法，搭接寬度為30cm，膜間接縫采用T字形搭接，符合設(shè)計要求3. 鋪設(shè)現(xiàn)場：鋪設(shè)面平整，無尖銳突出物，氣候適宜，場地潔凈，無污染，施工人員佩帶滿足操作要求 填 表 人：檢 查 結(jié) 果 及 處 理 意 見 檢查日期： 年 月 日 復(fù) 查 結(jié) 果復(fù)查人： 復(fù)查日期： 年 月 日建 設(shè) 單 位監(jiān) 理

7、 單 位設(shè) 計 單 位施 工 單 位 注：本表由施工單位填報，檢查小組（或委托監(jiān)理）簽署檢查結(jié)果及處理意見。自檢記錄（C6-1）編號工 程 名 稱工程名稱 施 工 單 位中標單位檢 查 項 目土工膜鋪設(shè)自 檢 部 位12+55012+600 右岸檢查內(nèi)容1. 鋪設(shè)：土工膜鋪設(shè)平順，松緊適度、無皺褶，變形余量不小于10%，與地基密貼，符合設(shè)計要求。2. 拼接：拼接采用搭接法，搭接寬度為30cm，膜間接縫采用T字形搭接，符合設(shè)計要求3. 鋪設(shè)場地：鋪設(shè)面平整，無尖銳凸出物，氣候適宜，場地潔凈，無污染，施工人員佩帶滿足操作要求 自檢結(jié)果 自檢人： 年 月 日 時 復(fù)檢結(jié)果1. 鋪設(shè)：土工膜鋪設(shè)平順、

8、松緊適度、無皺褶，變形余量不小于10%，與地基密貼符合設(shè)計要求。2. 拼接：拼接采用搭接法，膜間接縫采用T字形，搭接寬度大于30cm，檢測4點，合格4點，合格率100%，實測值（cm）：32 33 35 343. 鋪設(shè)場地：鋪設(shè)面平整，無尖銳凸出物，氣候適宜，場地潔凈、無污染，施工人員佩帶滿足操作要求。 復(fù)檢人： 年 月 日 時 終檢結(jié)果 終檢人： 年 月 日 時 水利水電工程 土工膜保護層鋪填工序施工質(zhì)量驗收評定表單位工程名稱工序名稱土工膜保護層鋪填工序分部工程名稱河道治理工程施工單位單元工程名稱、部位土工膜防滲體單元工程12+55012+600 右岸施工日期 年 月 日 年 月 日項次檢驗

9、項目質(zhì)量標準檢查（測）記錄合格數(shù)合格率主控項目1鋪料厚度鋪料厚度均勻，不超厚，表面平整，邊線整齊；檢測點允許偏差不大于鋪料厚度的10%，且不應(yīng)超厚設(shè)計河底槽厚：30cm設(shè)計岸坡寬：50cm鋪料厚度均勻，沒有超厚，表面平整，邊線整齊，采用方格網(wǎng)定點測量12點，實測值（cm）：河底槽寬：29 28 29 30 29 30岸坡厚：49 48 49 50 49 4912100%2鋪填位置鋪填位置準確，攤鋪邊線整齊，邊線偏差為±5cm設(shè)計河底槽寬：5.03m設(shè)計岸坡寬：5.36m槽邊和岸坡鋪填位置每10m檢測1點，共檢測20點，實測值（m）：河底槽寬：5.02 5.00 5.01 5.03 5

10、.04岸坡寬：5.33 5.34 5.36 5.37 5.3420100%3接合部縱橫向符合設(shè)計要求，岸坡接合處的填料無分離、架空接合部縱橫向符合設(shè)計要求，岸坡接合處的填料無分離，架空100%一般項目1鋪填層面外觀鋪填力求均衡上升，無團塊、無粗粒集中鋪料均衡上升，無團塊，無粗粒集中現(xiàn)象，符合設(shè)計要求80%2層間結(jié)合面上下層間的結(jié)合面無泥土、雜物等上下層間無雜物90%施工單位自評意見主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率%，且不合格點不集中分布。工序質(zhì)量等級評定為：(簽字，加蓋公章）年 月 日監(jiān)理單位復(fù)核意見經(jīng)復(fù)核，主控項目檢驗點100%合格，一般項目逐項檢驗點的合格率%，且不合

11、格點不集中分布。工序質(zhì)量等級評定為：(簽字，加蓋公章） 年 月 日隱蔽工程檢查記錄（C5-1）編號工 程 名 稱工程名稱施 工 單 位中標單位隱 檢 部 位12+55012+600 右岸隱 檢 項 目土工膜保護層鋪填隱 檢 內(nèi) 容1. 鋪料厚度：（設(shè)計河底槽厚30cm，設(shè)計岸坡厚50cm）允許偏差10%02. 鋪填位置：（設(shè)計河底槽寬5.03m，設(shè)計岸坡寬5.36m）允許偏差5+5cm3. 接合部：岸坡接合處的填料無分離、架空，縱橫向符合設(shè)計要求4. 鋪填層面外觀：鋪料均衡上升，無團塊、無粗粒集中5. 層間結(jié)合面：層間結(jié)合面無泥土、雜物 填 表 人：檢 查 結(jié) 果 及 處 理 意 見 檢查日期

12、： 年 月 日 復(fù) 查 結(jié) 果復(fù)查人： 復(fù)查日期： 年 月 日建 設(shè) 單 位監(jiān) 理 單 位設(shè) 計 單 位施 工 單 位 注：本表由施工單位填報，檢查小組（或委托監(jiān)理）簽署檢查結(jié)果及處理意見。自檢記錄（C6-1）編號工 程 名 稱工程名稱 施 工 單 位中標單位檢 查 項 目土工膜保護層鋪填自 檢 部 位12+55012+600 右岸檢查內(nèi)容1.鋪料厚度：（設(shè)計河底槽厚30cm，設(shè)計岸坡厚50cm）允許偏差10%02.鋪填位置：（設(shè)計河底槽寬5.03m，設(shè)計岸坡寬5.36m）允許偏差5+5cm3.接合部：岸坡接合處的填料無分離、架空，縱橫向符合設(shè)計要求4.鋪填層面外觀：鋪料均衡上升，無團塊、無粗粒集中5.層間結(jié)合面：層間結(jié)合面無泥土、雜物 自檢結(jié)果 自檢人： 年 月 日 時 復(fù)檢結(jié)果1.鋪料厚度（允許偏差10%0）檢測12點，合格12點，合格率100%，實測值（cm）：河底槽鋪填厚度：29 28 29 30 29 30 岸坡鋪填厚度：49 48 49 50 49 492.鋪填位置（允許偏差5+5cm）檢測10點，合格10點，合格率100%實測值（m）：河底槽寬：5.02 5.00 5.01 5.03 5.04 岸坡寬：5.33 5.34 5.36 5.37 5.343.接合部：岸坡接合處填料無分