1、老年病人閱歷性抗真菌治療病例分老年病人閱歷性抗真菌治療病例分享享病例一病例一女性，女性，8686歲，患者因咳嗽、咯痰歲，患者因咳嗽、咯痰2 2周，加重伴喘憋周，加重伴喘憋5 5小小時于時于20212021年年2 2月月2121日再次入院?；颊邇芍芮耙蚩人?、咯日再次入院?；颊邇芍芮耙蚩人?、咯痰伴發(fā)熱入院，診斷為痰伴發(fā)熱入院，診斷為CAPCAP，入院后給予抗炎對癥等，入院后給予抗炎對癥等治療，病情平穩(wěn)后出院。治療，病情平穩(wěn)后出院。既往病史既往病史 高血壓高血壓3535年年 冠心病、心功能不全冠心病、心功能不全 糖耐量異常糖耐量異常4 4年年 根底體溫偏低根底體溫偏低 此次入院時痰為黃色膿痰，體溫此

2、次入院時痰為黃色膿痰，體溫37.5，脈搏，脈搏80次次/分分，血壓，血壓126/65mmHg,神志清，不能平臥，雙肺底可聞神志清，不能平臥，雙肺底可聞及濕性羅音，雙下肢輕度水腫；血常規(guī)示：及濕性羅音，雙下肢輕度水腫；血常規(guī)示：WBC 9.37 109/L，N78.2%；胸部；胸部CT示右下肺炎癥，右側包裹示右下肺炎癥，右側包裹性胸腔積液。性胸腔積液。 入院診斷：入院診斷：1右下肺炎；右下肺炎；2冠心病，房顫，左心衰；冠心病，房顫，左心衰；3高高血壓血壓2級極高危；級極高危；4子宮癌。子宮癌。 思索患者出院思索患者出院1周后再次出現(xiàn)肺部感染，周后再次出現(xiàn)肺部感染，HAP的能夠性的能夠性大，病情較

3、重，予亞胺培南抗感染及擴管、利尿等抗大，病情較重，予亞胺培南抗感染及擴管、利尿等抗心衰治療心衰治療 2月月23日喘憋、氣促等病癥改善，體溫日喘憋、氣促等病癥改善，體溫36.2 痰培育為肺炎克雷白桿菌痰培育為肺炎克雷白桿菌(ESBL)，及白色念珠菌，后，及白色念珠菌，后延續(xù)培育均為白色念珠菌延續(xù)培育均為白色念珠菌 2 2月月2525日日 患者痰液呈白色粘稠拉絲狀，根據(jù)患者痰培育患者痰液呈白色粘稠拉絲狀，根據(jù)患者痰培育結果及痰的性狀，思索合并真菌感染，加用氟康唑結果及痰的性狀，思索合并真菌感染，加用氟康唑200mg/d200mg/d靜點靜點5 5天，將亞胺培南改為哌拉西林鈉舒巴坦天，將亞胺培南改為

4、哌拉西林鈉舒巴坦鈉鈉 痰培育檢出嗜麥芽假單胞菌，換用哌拉西林痰培育檢出嗜麥芽假單胞菌，換用哌拉西林/ /他唑巴坦他唑巴坦3 3月月6 6日改為伏立康唑口服，日改為伏立康唑口服，200mg/d200mg/d 3月月11日，患者又出現(xiàn)低日，患者又出現(xiàn)低熱、喘憋加重，體溫熱、喘憋加重，體溫37.2，聽診雙肺呼吸，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及音粗，可聞及濕羅音及哮鳴音，胸片示：雙肺哮鳴音，胸片示：雙肺炎癥，右側明顯；痰培炎癥，右側明顯；痰培育示：嗜麥芽窄食單胞育示：嗜麥芽窄食單胞菌菌40%，真菌，真菌60% 3月月11日經外院專家會診意見，以為除白色念珠菌外，日經外院專家會診意見，以為除白色念珠菌

5、外，不排除曲霉菌等其他真菌混合感染，用唑類抗真菌治不排除曲霉菌等其他真菌混合感染，用唑類抗真菌治療療1周余，效果不佳，建議用卡泊芬凈治療，故予卡泊周余，效果不佳，建議用卡泊芬凈治療，故予卡泊芬凈首劑芬凈首劑70mg/d，繼以，繼以50mg/d靜點，共靜點，共14天天 3月月16日卡泊芬凈治療日卡泊芬凈治療5天后，痰量減少，白色稀薄易天后，痰量減少，白色稀薄易咳出，可平臥，無明顯喘憋，體溫咳出，可平臥，無明顯喘憋，體溫35.8 ，雙肺哮鳴，雙肺哮鳴音消逝，雙肺底仍有少許濕羅音，雙下肢無水腫。音消逝，雙肺底仍有少許濕羅音，雙下肢無水腫。 3 3月月2525日復查胸片示：兩日復查胸片示：兩下肺炎癥較

6、前明顯吸收下肺炎癥較前明顯吸收，反復復查痰培育無真，反復復查痰培育無真菌生長。故治療改為伏菌生長。故治療改為伏立康唑口服立康唑口服200mg/d200mg/d，于，于4 4月月2929日出院。日出院。 病例二病例二女性，女性，89歲，患者因咳嗽、咯痰伴低熱歲，患者因咳嗽、咯痰伴低熱2天并伴認識不清天并伴認識不清4小時于小時于2021年年2月月17日入院。日入院。入院時體溫入院時體溫37.3，心率，心率50次次/分，左側可聞及干鳴音；血常規(guī)示：分，左側可聞及干鳴音；血常規(guī)示：WBC 5.2109/L，N86.2%，血糖，血糖2.07mmol/L，胸片示左下肺片狀高密度影，胸片示左下肺片狀高密度影

7、 。診斷為診斷為 1低血糖昏迷；低血糖昏迷； 2肺部感染；肺部感染； 3心律失常，心律失常，型型 房室傳導阻滯；房室傳導阻滯； 4慢性支氣管炎；慢性支氣管炎； 5高血壓高血壓2級。級。 入院后先后給予頭孢替安、頭孢曲松鈉靜點抗感染、入院后先后給予頭孢替安、頭孢曲松鈉靜點抗感染、平喘、祛痰及糾正低血糖等對癥治療平喘、祛痰及糾正低血糖等對癥治療治療治療7 7天后，體溫降至正常，神志清楚，咳嗽病癥無緩天后，體溫降至正常，神志清楚，咳嗽病癥無緩解，并出現(xiàn)喘憋、痰液粘稠不易咳出，痰培育示真菌解，并出現(xiàn)喘憋、痰液粘稠不易咳出，痰培育示真菌生長。生長。 即加用氟康唑靜點抗真菌治療，用藥即加用氟康唑靜點抗真菌

8、治療，用藥5天病癥未減輕，天病癥未減輕，并出現(xiàn)呼吸困難，少尿，體溫并出現(xiàn)呼吸困難，少尿，體溫38.0，呼吸，呼吸30次次/分，分，患者呈嗜睡形狀，口唇紫紺，雙肺布滿哮鳴音及痰鳴患者呈嗜睡形狀，口唇紫紺，雙肺布滿哮鳴音及痰鳴音，胸片示右上肺及左下肺炎癥，較前有進展，血氣音，胸片示右上肺及左下肺炎癥，較前有進展，血氣分析：分析：PH7.15，PCO278mmHg，PO248mmHg，患，患者出現(xiàn)者出現(xiàn)2型呼衰，即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，加型呼衰，即予氣管插管，呼吸機輔助呼吸，加強吸痰等措施，患者病情危重強吸痰等措施，患者病情危重 。經院外專家會診，思索為細菌及真菌混合感染，真菌經院外專家會診，

9、思索為細菌及真菌混合感染，真菌感染擬診為過敏性支氣管肺曲菌病，改用卡泊芬凈首感染擬診為過敏性支氣管肺曲菌病，改用卡泊芬凈首劑劑70mg/d70mg/d，繼以，繼以50mg/d50mg/d靜點，甲強龍靜點，甲強龍40mg/d40mg/d靜點，同時靜點，同時給予亞胺培南抗細菌感染給予亞胺培南抗細菌感染治療治療3 3天病癥明顯好轉，雙肺哮鳴音消逝，停甲強龍靜天病癥明顯好轉，雙肺哮鳴音消逝，停甲強龍靜點，第點，第5 5天延續(xù)脫機，血氣正常后停呼吸機輔助呼吸，天延續(xù)脫機，血氣正常后停呼吸機輔助呼吸，拔除氣管插管拔除氣管插管 卡泊芬凈及亞胺培南靜點共卡泊芬凈及亞胺培南靜點共7 7天，因患者經濟天，因患者經

10、濟條件有限，故改為伏立康唑條件有限，故改為伏立康唑200mg/d 200mg/d 口服，共口服，共2 2周，舒普深靜點周，舒普深靜點1010天，繼之伊曲康唑天，繼之伊曲康唑200mg/d200mg/d口服口服2020天，延續(xù)天，延續(xù)3 3次痰培育未見真菌，胸片根次痰培育未見真菌，胸片根本正常，臨床治愈，于本正常，臨床治愈，于4 4月月2 2日出院。日出院。病例三病例三 男性，男性，8181歲，主因反復咳嗽、咳痰歲，主因反復咳嗽、咳痰2 2年余，加重伴發(fā)熱年余，加重伴發(fā)熱2 2天于天于20212021年年4 4月月1313日入院。日入院。 患者為腦堵塞后遺癥病人，經常飲水嗆咳，患者為腦堵塞后遺癥

11、病人，經常飲水嗆咳，2 2年年前因重癥肺炎入院搶救，行氣管切開術，氣管置管，前因重癥肺炎入院搶救，行氣管切開術，氣管置管，氣道開放至今，反復出現(xiàn)肺部感染，反復痰培育均為氣道開放至今，反復出現(xiàn)肺部感染，反復痰培育均為銅綠假單胞菌，患者銅綠假單胞菌，患者2 2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰較前天前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰較前加重，痰為白色，痰量較多，粘稠不易咳出，伴胸悶；加重，痰為白色，痰量較多，粘稠不易咳出，伴胸悶；查體：體溫查體：體溫3838，雙肺聽診呼吸音粗，兩肺底可聞及，雙肺聽診呼吸音粗，兩肺底可聞及少量濕性羅音，無胸膜摩擦音。少量濕性羅音，無胸膜摩擦音。 胸片示：右下肺炎，右胸片示：右下肺炎，右側

12、胸腔積液。側胸腔積液。 血常規(guī)示：血常規(guī)示：WCB5.5WCB5.5109/L 109/L ，N80.4%,Hb86g/LN80.4%,Hb86g/L，PLT272PLT272109/L109/L。BUN30.5mmol/L,BUN30.5mmol/L, Cr467umol/L Cr467umol/L，Glu15.5mmol/LGlu15.5mmol/L，CA457.3umol/LCA457.3umol/L， 血鉀血鉀5.8mmol/L5.8mmol/L， C-RP51.3mg/L C-RP51.3mg/L。 初步診斷：初步診斷： 1、右下肺炎，右側胸腔積液；、右下肺炎，右側胸腔積液； 2、冠

13、心病、心功能、冠心病、心功能級；級； 3、高血壓、高血壓3級極高危；級極高危； 4、2型糖尿??；型糖尿病； 5、腎功能不全尿毒癥期，腎性貧血；、腎功能不全尿毒癥期，腎性貧血； 6、直腸癌術后；、直腸癌術后； 7、腦堵塞后遺癥。、腦堵塞后遺癥。 入院后給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉抗感染，祛痰治療及擴管利尿等抗心衰治療，反復查痰培育及痰找霉菌。 4月16日，患者體溫降至正常，但仍不能平臥，喘憋、胸悶，心率100次/分，雙肺可聞及濕羅音及哮鳴音，雙下肢水腫。給予積極擴管利尿等抗心衰治療； 復查胸片示右下肺可見大片狀陰影，密度均，邊境不清；左側肺紋理粗重，右側肋膈角顯示不清，與前片對比有加重。血常規(guī)示：WC

14、B7.4109/L ，N90.4%，Hb82g/L，PLT272109/L 痰培育結果示銅綠假單胞菌，對亞胺培南敏感 ；故治療改用美平抗感染。 4月17日患者周圍血氧下降至85%，血氣分析示:pH7.36，PCO235.2mmHg，PO227mmHg，SO248%，診斷為型呼衰，故予呼吸機輔助呼吸，缺氧得到改善。 4月21日患者病情再次加重，痰多較粘稠，呈白色拉絲狀，雙肺布滿哮鳴音及痰鳴音；復查胸片示雙肺炎癥，右中肺肺不張；氣管深部吸痰涂片及培育均可見真菌 ; 請外院專家會診以為：患者抗感染治療過程中出現(xiàn)氣道痙攣明顯加重，又是長期開放氣道，感染能夠由各種致病菌所致，肺不張為痰液堵塞支氣管所致，

15、根據(jù)痰液性狀及痰培育結果，思索合并真菌感染，曲霉菌感染的能夠性大，雙肺哮鳴音思索合并ABPA過敏性支氣管肺曲菌病所致，由于病人病情及條件所限未能進一步檢查血中嗜酸細胞、總IgE及GM實驗等，建議結合運用抗真菌藥物及激素，思索患者腎功能不全，應選用相對平安的藥物，建議用卡泊芬凈治療 故治療加用甲強龍40mg1次/d，共3天，卡泊芬凈首劑70mg/d，繼以50mg/d靜點，同時給予丙種球蛋白靜點添加機體免疫力，白蛋白及洗滌紅細胞等支持治療，加強霧化及氣管沖洗，降階梯抗細菌治療，改為頭孢哌酮舒巴坦鈉 1周后病癥明顯好轉，延續(xù)脫機，血氧正常，白細胞7.6109/L ，N76%，Hb90g/L，延續(xù)痰培

16、育無真菌生長，卡泊芬凈靜點15天 。 1515天后，改為伏立康唑天后，改為伏立康唑200mg/d200mg/d口服，服用口服，服用8 8天，患者天，患者出現(xiàn)食欲降低，雙下肢水腫進一步加重，出現(xiàn)食欲降低，雙下肢水腫進一步加重，BUN35mmol/LBUN35mmol/L，Cr520umol/LCr520umol/L，CA530umol/LCA530umol/L，血鉀，血鉀3.8mmol/L3.8mmol/L。 思索能否為藥物副作用，故又改為卡泊芬凈抗真菌治思索能否為藥物副作用，故又改為卡泊芬凈抗真菌治療，水腫消除，復查胸片肺部感染明顯好轉。療，水腫消除，復查胸片肺部感染明顯好轉。 后因腎功能進一

17、步惡化，轉后因腎功能進一步惡化，轉ICUICU行血濾治療。行血濾治療。 總結總結侵襲性真菌性肺炎，在老年人中發(fā)病呈上升趨勢，病情危重，進侵襲性真菌性肺炎，在老年人中發(fā)病呈上升趨勢，病情危重，進展快速；因此，早期診斷和及時采用平安有效的抗真菌藥物是高展快速；因此，早期診斷和及時采用平安有效的抗真菌藥物是高危重癥患者救治勝利的關鍵。危重癥患者救治勝利的關鍵。1 1、3 3例患者均為高齡老人，根底病較多，如心腦血管疾病等，存例患者均為高齡老人，根底病較多，如心腦血管疾病等，存在易致真菌感染的高危要素，如：年齡、腫瘤、糖尿病、在易致真菌感染的高危要素，如：年齡、腫瘤、糖尿病、COPDCOPD、反復運用

18、廣譜抗生素、氣管切開、氣管插管、長期住院及長期臥反復運用廣譜抗生素、氣管切開、氣管插管、長期住院及長期臥床等。床等。2 2、患者抵抗力低，對感染的全身反響愚鈍，常表現(xiàn)為體溫及血、患者抵抗力低，對感染的全身反響愚鈍，常表現(xiàn)為體溫及血象無明顯增高，象無明顯增高，X-X-線不典型，線不典型，3 3例雖然均培育出真菌，但我院實例雖然均培育出真菌，但我院實驗室條件有限，不能做詳細分型，不能為治療提供有力根據(jù)，治驗室條件有限，不能做詳細分型，不能為治療提供有力根據(jù)，治療多采用閱歷性治療，在抗菌素治療無效的情況下，要思索到真療多采用閱歷性治療，在抗菌素治療無效的情況下，要思索到真菌感染的能夠性。菌感染的能夠

19、性。 3 3、因患者年齡大，腎小球濾過率低，多器官功能降低、因患者年齡大，腎小球濾過率低，多器官功能降低，選擇療效好及平安性高的藥物尤為重要。，選擇療效好及平安性高的藥物尤為重要。 卡泊芬凈以真菌細胞壁為靶位，特異性抑制細胞壁卡泊芬凈以真菌細胞壁為靶位，特異性抑制細胞壁1-31-3-D-D-葡聚糖的合成，破壞真菌細胞壁的完好性，葡聚糖的合成，破壞真菌細胞壁的完好性，使真菌細胞內浸透壓不穩(wěn)定，最終導致真菌細胞溶解使真菌細胞內浸透壓不穩(wěn)定，最終導致真菌細胞溶解。具有廣譜抗真菌活性，對白色念珠菌、非白念、曲。具有廣譜抗真菌活性，對白色念珠菌、非白念、曲菌屬的真菌均有很好的抗真菌療效；對人體正常細胞菌

20、屬的真菌均有很好的抗真菌療效；對人體正常細胞影響不大。影響不大。 伏立康唑、伊曲康唑是三唑類抗真菌藥，其作用機制伏立康唑、伊曲康唑是三唑類抗真菌藥，其作用機制是特異性抑制真菌中由細胞色素是特異性抑制真菌中由細胞色素P-450P-450介導的介導的14-14- -固固醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成，具有廣醇去甲基化，從而抑制麥角甾醇的生物合成，具有廣譜抗真菌作用，對念珠菌、曲霉菌和其他致病真菌的譜抗真菌作用，對念珠菌、曲霉菌和其他致病真菌的抗菌活力均較強。但伏立康唑、伊曲康唑對心臟具有抗菌活力均較強。但伏立康唑、伊曲康唑對心臟具有一定的負性肌力作用，在心功不全患者應慎用。一定的負性肌力作

21、用，在心功不全患者應慎用。3 3例患例患者中，者中，2 2例序貫治療效果稱心，但例序貫治療效果稱心，但1 1例出現(xiàn)水腫加重的例出現(xiàn)水腫加重的副作用。副作用。 4 4、3 3例患者在治療過程中，均出現(xiàn)血鉀下降，及時補例患者在治療過程中，均出現(xiàn)血鉀下降，及時補鉀及停藥后恢復正常。治療過程中血小板、肝功能無鉀及停藥后恢復正常。治療過程中血小板、肝功能無異常變化。異常變化。真菌感染診斷的根本思緒真菌感染診斷的根本思緒 流行病學史：有真菌感染的危險要素 臨床特征：病癥及體征 實驗室檢查：組織病理學，微生物檢查，血清學，PCR等 診斷的級別：確診，臨床診斷，擬診IFI的診斷診斷級別危險因素臨床特征微生物學

22、組織病理學組織病理學確診(Proven)+-+-+*+臨床診斷(Probable)+-擬診(Possible)+-*正常無菌部位獲得的標本培育陽性，如血液、組織、胸腔積液等EORTCMSG European Organization for Research and Treatment of Cancer Mycoses Study Group真菌感染診斷困難真菌感染診斷困難 由于真菌感染沒有特異的臨床病癥和體征，目由于真菌感染沒有特異的臨床病癥和體征，目前實驗室的診斷方法不完善，各種檢測方法的前實驗室的診斷方法不完善，各種檢測方法的特異性和敏感性還存在問題，因此，明確真菌特異性和敏感性還存在問題，因此，明確真菌感染的診斷很困難。感染的診斷很困難。 等待確診后再治療是危險的！等待確診后再治療是危險的！不同指南對閱歷性治療的引薦不同指南對閱歷性治療的引薦 閱歷性抗真菌治療被閱歷性抗真菌治療被ECIL評為評為“BII級，被級，被IDSA評為評為“AI級級 Clin Infect Dis.2019;46;327-360. EJC.2019;Suppl 5;32-42. 閱歷性治療是早期治療侵襲性真菌感染的一個閱歷性治療是早期治療侵襲性真菌感染的一個長期的、有效的戰(zhàn)略長期的、有效的戰(zhàn)略 34th Annual Meeting of the European Gr