1、耳部瘢痕疙瘩耳部瘢痕疙瘩趙輝趙輝 概述概述 治療方法治療方法瘢痕瘢痕 皮膚損傷愈合過程中，膠原合成皮膚損傷愈合過程中，膠原合成代謝機能失去正常的約束控制，持代謝機能失去正常的約束控制，持續(xù)處于亢進狀態(tài)，以致續(xù)處于亢進狀態(tài)，以致膠原纖維過膠原纖維過度增生度增生的結(jié)果，又稱為的結(jié)果，又稱為結(jié)締組織增結(jié)締組織增生癥生癥。 在中醫(yī)上稱為在中醫(yī)上稱為蟹足腫蟹足腫或或巨痕癥巨痕癥，它表現(xiàn)為隆出正常皮膚，形狀不一它表現(xiàn)為隆出正常皮膚，形狀不一，色紅質(zhì)硬的良性腫塊。，色紅質(zhì)硬的良性腫塊。瘢痕的形成過程瘢痕的形成過程 瘢痕的形成過程也即是皮膚創(chuàng)傷愈合過程，以下以皮膚手瘢痕的形成過程也即是皮膚創(chuàng)傷愈合過程，以下以

2、皮膚手術(shù)切口為例，敘述創(chuàng)傷愈合的基本過程：術(shù)切口為例，敘述創(chuàng)傷愈合的基本過程： 1.1.急性炎癥期急性炎癥期：數(shù)：數(shù)h h內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、漿內(nèi)便出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為充血、漿液滲出及白細胞游出。液滲出及白細胞游出。 2.2.傷口收縮傷口收縮：23d23d后邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移后邊緣的整層皮膚及皮下組織向中心移動，傷口迅速縮小，動，傷口迅速縮小，14d14d左右停止。左右停止。 傷口收縮是由傷口邊緣新生的肌成纖維細胞的牽拉作用引傷口收縮是由傷口邊緣新生的肌成纖維細胞的牽拉作用引起，與膠原無關(guān)。起，與膠原無關(guān)。 3.3.肉芽組織增生和瘢痕形成：肉芽組織增生和瘢痕形成：大約從

3、第大約從第3d3d開始從傷口底開始從傷口底部及邊緣長出肉芽組織填平傷口。毛細血管大約以部及邊緣長出肉芽組織填平傷口。毛細血管大約以0.10.6mm/d0.10.6mm/d延長的速度增長。第延長的速度增長。第56d56d起成纖維細胞產(chǎn)起成纖維細胞產(chǎn)生膠原纖維，隨著膠原纖維越來越多，出現(xiàn)瘢痕形成生膠原纖維，隨著膠原纖維越來越多，出現(xiàn)瘢痕形成過程，大約在傷后過程，大約在傷后1m1m瘢痕完全形成。瘢痕完全形成。 4.4.表皮及其他組織再生：表皮及其他組織再生：創(chuàng)傷發(fā)生創(chuàng)傷發(fā)生24h24h內(nèi)，傷口邊緣的基內(nèi)，傷口邊緣的基底細胞即開始增生，覆蓋在肉芽組織表面，當這些細底細胞即開始增生，覆蓋在肉芽組織表面，

4、當這些細胞相遇時，則停止遷移，并增生、分化成為鱗狀上皮胞相遇時，則停止遷移，并增生、分化成為鱗狀上皮。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要，它可以提供。健康的肉芽組織對表皮再生十分重要，它可以提供上皮再生所需的營養(yǎng)及生長因子。上皮再生所需的營養(yǎng)及生長因子。瘢痕的組織學(xué)分類瘢痕的組織學(xué)分類表淺性瘢痕：發(fā)生于表皮或真皮表層的瘢痕，局部平坦，一般無表淺性瘢痕：發(fā)生于表皮或真皮表層的瘢痕，局部平坦，一般無功能障礙。功能障礙。增生性瘢痕：增生性瘢痕：發(fā)生于真皮深層的瘢痕，是突出于皮膚表面但局限發(fā)生于真皮深層的瘢痕，是突出于皮膚表面但局限于原有損傷范圍的瘢痕。于原有損傷范圍的瘢痕。萎縮性瘢痕：發(fā)生于皮膚全層與

5、皮下的瘢痕。具有很大的收縮性萎縮性瘢痕：發(fā)生于皮膚全層與皮下的瘢痕。具有很大的收縮性，可牽拉臨近的組織、器官，造成嚴重的功能障礙。，可牽拉臨近的組織、器官，造成嚴重的功能障礙。瘢痕疙瘩：瘢痕疙瘩：大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷大部分瘢痕疙瘩通常發(fā)生在局部損傷1 1年后，一般表年后，一般表現(xiàn)為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長的腫現(xiàn)為高出周圍正常皮膚的、超出原損傷部位的持續(xù)性生長的腫塊，捫之較硬，彈性差，局部癢或痛。塊，捫之較硬，彈性差，局部癢或痛。完全性修復(fù)：由與原完全性修復(fù)：由與原來損傷組織結(jié)構(gòu)相同來損傷組織結(jié)構(gòu)相同的細胞和組織來修復(fù)的細胞和組織來修復(fù), ,如胎兒早期的無瘢痕如

6、胎兒早期的無瘢痕愈合愈合; ; 或是傷口上皮或是傷口上皮化最后以瘢痕性愈合化最后以瘢痕性愈合而告終而告終, , 這種瘢痕屬這種瘢痕屬于正常組織修復(fù)過程于正常組織修復(fù)過程的產(chǎn)物的產(chǎn)物, , 稱之為正常稱之為正常瘢痕。瘢痕。另一種修復(fù)另一種修復(fù): :以膠原為主以膠原為主的細胞外基的細胞外基質(zhì)成分的大質(zhì)成分的大量沉積，發(fā)量沉積，發(fā)生真皮組織生真皮組織過度增生，過度增生，出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性瘢痕。瘢痕。正常瘢痕正常瘢痕異常瘢痕異常瘢痕瘢痕是創(chuàng)傷愈合的必然產(chǎn)物。瘢痕是創(chuàng)傷愈合的必然產(chǎn)物。 病理性瘢痕：病理性瘢痕： 局限性的局限性的增生性瘢痕增生性瘢痕 “ “有腫瘤樣生長有腫瘤樣生長”的的瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩

7、增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的鑒別相同點：基本病理形式均以膠原纖維在真皮大量沉積為組織特征相同點：基本病理形式均以膠原纖維在真皮大量沉積為組織特征不同點：不同點： 過去：增生病變局限于病損過去：增生病變局限于病損增生性瘢痕增生性瘢痕 增生病變超出病損區(qū)增生病變超出病損區(qū)瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩 現(xiàn)在：兩者除了現(xiàn)在：兩者除了“量量”的區(qū)別，還有的區(qū)別，還有“質(zhì)質(zhì)”的區(qū)別的區(qū)別 瘢痕疙瘩可以歸入皮膚良性腫瘤的范疇瘢痕疙瘩可以歸入皮膚良性腫瘤的范疇 是以具有持續(xù)性強大增生力為特點的瘢痕。是以具有持續(xù)性強大增生力為特點的瘢痕。 實質(zhì)：實質(zhì)： 皮膚的一種纖維組織腫瘤。皮膚的一種纖維組織腫瘤。

8、特點：特點： 與皮膚損傷的輕重程度無明顯關(guān)系，甚至輕微外傷，如蚊與皮膚損傷的輕重程度無明顯關(guān)系，甚至輕微外傷，如蚊蟲叮咬，預(yù)防接種等針刺傷都可引起。蟲叮咬，預(yù)防接種等針刺傷都可引起。 向周圍正常皮膚生長，其范圍超過原始皮膚損傷范圍。向周圍正常皮膚生長，其范圍超過原始皮膚損傷范圍。 病程長，多持續(xù)增大，無自行萎縮傾向。病程長，多持續(xù)增大，無自行萎縮傾向。瘢痕疙瘩瘢痕疙瘩部位：部位： 最易出現(xiàn)在前胸、頜頸部、耳朵、肩部及上臂等部位，有最易出現(xiàn)在前胸、頜頸部、耳朵、肩部及上臂等部位，有特定部位多發(fā)傾向，可以在身體的不同部位同時出現(xiàn)。特定部位多發(fā)傾向，可以在身體的不同部位同時出現(xiàn)。特點：特點： 多見于

9、多見于3030歲以下青壯年，表現(xiàn)為色紅、堅硬、癢痛不適、歲以下青壯年，表現(xiàn)為色紅、堅硬、癢痛不適、突出于皮膚表面的腫塊，極少有過度角化、潰瘍和攣縮。突出于皮膚表面的腫塊，極少有過度角化、潰瘍和攣縮。顯微鏡下：顯微鏡下： 可見較多的幼稚成纖維細胞增生可見較多的幼稚成纖維細胞增生 , , 膠原纖維透明樣變明膠原纖維透明樣變明顯、粗大、排列紊亂，并有豐富的粘液性基質(zhì)。顯、粗大、排列紊亂，并有豐富的粘液性基質(zhì)。 耳部瘢痕疙瘩耳部瘢痕疙瘩 部位：耳廓及耳垂部位：耳廓及耳垂 誘因：穿耳洞誘因：穿耳洞, , 外傷外傷, ,手術(shù)及耳部病變（耳廓軟骨膜炎術(shù)手術(shù)及耳部病變（耳廓軟骨膜炎術(shù)后）、家族史。后）、家族史

10、。治療方法治療方法 1 1 手術(shù)治療手術(shù)治療 2 2 物理治療物理治療 放射治療放射治療 壓力治療壓力治療 硅膠膜治療硅膠膜治療 激光治療激光治療 冷凍療法冷凍療法 3 3 藥物治療藥物治療 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 咪喹莫特咪喹莫特 其它藥物其它藥物手術(shù)治療手術(shù)治療 最基本、最常用的方法最基本、最常用的方法 原則：徹底切除瘢痕組織，修整創(chuàng)面、創(chuàng)緣并行原則：徹底切除瘢痕組織，修整創(chuàng)面、創(chuàng)緣并行無張力縫合，無張力縫合， 盡量恢復(fù)正常耳外形。盡量恢復(fù)正常耳外形。修復(fù)方法修復(fù)方法 （1 1）皮片移植：依皮片的厚度分為全厚皮片移植）皮片移植：依皮片的厚度分為全厚皮片移植和裂層皮片移植，均可取自患者耳后區(qū)皮

11、膚。和裂層皮片移植，均可取自患者耳后區(qū)皮膚。 缺點：供皮區(qū)誘發(fā)新的瘢痕疙瘩，故對瘢缺點：供皮區(qū)誘發(fā)新的瘢痕疙瘩，故對瘢痕體質(zhì)的患者應(yīng)慎用。痕體質(zhì)的患者應(yīng)慎用。 （2 2）皮瓣技術(shù)）皮瓣技術(shù): :對于耳廓背側(cè)或耳后的缺損，對于耳廓背側(cè)或耳后的缺損， 可可采用耳后帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。采用耳后帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)。 盡管目前就瘢痕疙瘩切除后耳廓及耳垂缺損修復(fù)盡管目前就瘢痕疙瘩切除后耳廓及耳垂缺損修復(fù)的手術(shù)方法很多的手術(shù)方法很多, ,但就手術(shù)原則而言但就手術(shù)原則而言, , 比較推薦日比較推薦日本學(xué)者本學(xué)者KimKim的的5A-B5A-B原則原則: : 無菌無菌(Asepsis)(Asepsis) 微創(chuàng)微創(chuàng)(

12、Atraumatic technique)(Atraumatic technique) 無創(chuàng)面暴露無創(chuàng)面暴露(Absence of raw surface)(Absence of raw surface) 無張力無張力(Avoidance of tension)(Avoidance of tension) 平滑切口平滑切口(Accurate approximation of wound (Accurate approximation of wound margin)margin) 確切止血確切止血(Complete Bleeding control)(Complete Bleeding con

13、trol) 瘢痕疙瘩的單純手術(shù)除后復(fù)發(fā)率高瘢痕疙瘩的單純手術(shù)除后復(fù)發(fā)率高45% 45% 100%100%。物理治療物理治療 - -放射治療放射治療 主要作為手術(shù)后的輔助治療，用來預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。主要作為手術(shù)后的輔助治療，用來預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)。 機制：可能是機制：可能是X X射線破壞了成纖維細胞、結(jié)締組織射線破壞了成纖維細胞、結(jié)締組織干細胞和急性炎癥細胞，使得創(chuàng)口內(nèi)膠原代謝達干細胞和急性炎癥細胞，使得創(chuàng)口內(nèi)膠原代謝達到一個相對平衡。到一個相對平衡。 副作用：潛在的致癌性、局部皮膚色素沉著、副作用：潛在的致癌性、局部皮膚色素沉著、 瘙瘙癢、癢、 紅斑等。紅斑等。 放療時機放療時機: :最好在手術(shù)當天或術(shù)

14、后最好在手術(shù)當天或術(shù)后48 h48 h內(nèi)開始內(nèi)開始 ( (由由于成纖維細胞一般在術(shù)后于成纖維細胞一般在術(shù)后48 h48 h72 h72 h內(nèi)即遷入創(chuàng)內(nèi)即遷入創(chuàng)面面) ) 單次放射劑量、總放射劑量以及間隔期各家文獻單次放射劑量、總放射劑量以及間隔期各家文獻報道不一，一般推薦單次劑量或多次（報道不一，一般推薦單次劑量或多次（3 34 4次）次）劑量范圍為劑量范圍為3 310 Gy10 Gy，也有學(xué)者推薦多次照射總，也有學(xué)者推薦多次照射總劑量劑量101015 Gy15 Gy。物理治療物理治療 - -壓力治療壓力治療 術(shù)后的輔助治療。術(shù)后的輔助治療。 由于耳廓表面凹凸不平，故常需根據(jù)耳廓的外形由于耳廓

15、表面凹凸不平，故常需根據(jù)耳廓的外形來選擇合適的加壓方法和裝置。來選擇合適的加壓方法和裝置。 常用的壓迫方法：佩帶壓力耳環(huán)常用的壓迫方法：佩帶壓力耳環(huán) 、 彈力繃帶等。彈力繃帶等。 治療時間：每天應(yīng)達治療時間：每天應(yīng)達121224 h24 h， 持續(xù)至少持續(xù)至少4 46 6個個月，最長達月，最長達2 2 年。年。 治療機制可能是治療機制可能是: : （1 1） 在持續(xù)壓力作用下局部組織缺血缺氧，在持續(xù)壓力作用下局部組織缺血缺氧， 新生新生血管和細胞外基質(zhì)形成減少，血管和細胞外基質(zhì)形成減少， 從而限制瘢痕增生。從而限制瘢痕增生。（2 2） 缺氧狀態(tài)使成纖維細胞的增殖與合成缺氧狀態(tài)使成纖維細胞的增殖

16、與合成能力下降。能力下降。（3 3）壓力作用可增加膠原酶活性。）壓力作用可增加膠原酶活性。 單純壓力治療的有效率為單純壓力治療的有效率為60% 60% 85%85%， 手術(shù)切除后聯(lián)合壓力治療的有效為手術(shù)切除后聯(lián)合壓力治療的有效為90% 90% 100%100%硅膠膜治療硅膠膜治療 一種無痛、一種無痛、 有效的新方法。有效的新方法。 可能機制：可能機制： （1 1）硅膠膜貼敷使得局部皮膚的水和作用增強，）硅膠膜貼敷使得局部皮膚的水和作用增強，瘢痕內(nèi)細胞得以重塑。瘢痕內(nèi)細胞得以重塑。 （2 2）硅膠膜的硅原子滲透進入組織內(nèi)，）硅膠膜的硅原子滲透進入組織內(nèi)， 直接影直接影響成纖維細胞和膠原代謝。響成

17、纖維細胞和膠原代謝。 單獨治療瘢痕疙瘩單獨治療瘢痕疙瘩: :對早期病變能獲得滿意的效果，可使瘢對早期病變能獲得滿意的效果，可使瘢痕變軟、變小，彈性增加，瘙癢、痕變軟、變小，彈性增加，瘙癢、 疼痛等癥狀消失。疼痛等癥狀消失。 術(shù)后聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射等進行綜合治療，術(shù)后聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射等進行綜合治療， 以預(yù)防復(fù)以預(yù)防復(fù)發(fā)。發(fā)。 硅膠膜治療時需覆蓋整個瘢痕疙瘩，每日使用硅膠膜治療時需覆蓋整個瘢痕疙瘩，每日使用 121224h24h，持續(xù)持續(xù)2 21212個月。個月。 由于耳部硅膠膜貼敷固定比較困難，因此治療耳部瘢痕疙瘩由于耳部硅膠膜貼敷固定比較困難，因此治療耳部瘢痕疙瘩時，通常是在手術(shù)后聯(lián)

18、合特殊壓力耳環(huán)和硅膠膜綜合治療，時，通常是在手術(shù)后聯(lián)合特殊壓力耳環(huán)和硅膠膜綜合治療，以降低復(fù)發(fā)率。以降低復(fù)發(fā)率。 主要不良反應(yīng)：局部皮膚皮疹、瘙癢、水泡及腐蝕等。主要不良反應(yīng)：局部皮膚皮疹、瘙癢、水泡及腐蝕等。激光治療激光治療 CO2 CO2 激光激光 、 Nd YAGNd YAG激光、脈沖染料激光等。激光、脈沖染料激光等。 機制：利用激光的燒灼、氣化、切割、凝固等技機制：利用激光的燒灼、氣化、切割、凝固等技術(shù)祛除瘢痕組織或損傷瘢痕內(nèi)血管、抑制膠原合術(shù)祛除瘢痕組織或損傷瘢痕內(nèi)血管、抑制膠原合成、抑制成纖維細胞的增殖及誘導(dǎo)細胞凋亡成、抑制成纖維細胞的增殖及誘導(dǎo)細胞凋亡, , 從從而達到消退瘢痕的

19、目的。而達到消退瘢痕的目的。 單獨使用激光治療耳部瘢痕疙瘩并不能產(chǎn)生理想單獨使用激光治療耳部瘢痕疙瘩并不能產(chǎn)生理想的治療效果，的治療效果， 復(fù)發(fā)率為復(fù)發(fā)率為 37.5% 37.5% 100%100%， 因此，激光治療后常需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射因此，激光治療后常需聯(lián)合糖皮質(zhì)激素局部注射等進行綜合治療，等進行綜合治療， 以降低復(fù)發(fā)率。以降低復(fù)發(fā)率。冷凍療法冷凍療法 原理：利用冷凍劑如液氮的低溫破壞瘢痕內(nèi)細胞原理：利用冷凍劑如液氮的低溫破壞瘢痕內(nèi)細胞和微血管，造成組織缺氧壞死、脫落變平，從而和微血管，造成組織缺氧壞死、脫落變平，從而達到消除瘢痕的目的，既可作為單一方法治療耳達到消除瘢痕的目的，既可

20、作為單一方法治療耳部瘢痕疙瘩，也可聯(lián)合其它方法進行綜合治療。部瘢痕疙瘩，也可聯(lián)合其它方法進行綜合治療。 治療時每次冷凍時間為治療時每次冷凍時間為20 20 30s, 30s, 間隔間隔 2 2 3 3 周重復(fù)治療，周重復(fù)治療， 根據(jù)耳部瘢痕疙瘩的大小常需根據(jù)耳部瘢痕疙瘩的大小常需2 2 12 12 次凍融。次凍融。 冷凍治療瘢痕疙瘩的有效率為冷凍治療瘢痕疙瘩的有效率為61%61%100%100%， 治療治療效果與瘢痕的形成時間、大小以及患者的年齡有效果與瘢痕的形成時間、大小以及患者的年齡有關(guān)，年齡越小效果越好。關(guān)，年齡越小效果越好。 缺點：冷凍療法療程較長，且局部疼痛明顯，許缺點：冷凍療法療程

21、較長，且局部疼痛明顯，許多患者不能堅持治療。多患者不能堅持治療。 不良反應(yīng)：局部疼痛，局部皮膚萎縮、色素脫失不良反應(yīng)：局部疼痛，局部皮膚萎縮、色素脫失以及耳廓軟骨壞死等。以及耳廓軟骨壞死等。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素局部注射治療是目前單一治療耳部小糖皮質(zhì)激素局部注射治療是目前單一治療耳部小的瘢痕疙瘩和術(shù)后輔助治療以防復(fù)發(fā)的一線治療的瘢痕疙瘩和術(shù)后輔助治療以防復(fù)發(fā)的一線治療方案。方案。 其作用機制可能為：其作用機制可能為： （1 1）抑制巨球蛋白）抑制巨球蛋白2 2 的產(chǎn)生的產(chǎn)生 ，從而抑制成，從而抑制成纖維細胞膠原的合成和增加膠原酶的活性。纖維細胞膠原的合成和增加膠原酶的活性。 （2 2

22、）抑制血管表皮生長因子（）抑制血管表皮生長因子（VEGF)VEGF)的表達，從的表達，從而減少成纖維細胞的增生。而減少成纖維細胞的增生。 臨床上以臨床上以曲安奈德曲安奈德應(yīng)用最廣，由于注射時疼痛較應(yīng)用最廣，由于注射時疼痛較劇烈，故一般與局麻藥如利多卡因合用。劇烈，故一般與局麻藥如利多卡因合用。 局部不良反應(yīng)：主要有疼痛、色素沉著或脫失局部不良反應(yīng)：主要有疼痛、色素沉著或脫失 、 毛細血管擴張毛細血管擴張 、皮膚萎縮、局部壞死等。、皮膚萎縮、局部壞死等。 局部皮膚損傷常持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年，因此治療局部皮膚損傷常持續(xù)數(shù)月，甚至數(shù)年，因此治療時應(yīng)注意保護周圍健康皮膚和組織。術(shù)后聯(lián)合糖時應(yīng)注意保護周圍

23、健康皮膚和組織。術(shù)后聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療時會延遲傷口愈合，甚至發(fā)生傷口皮質(zhì)激素治療時會延遲傷口愈合，甚至發(fā)生傷口裂開，因此需推遲傷口拆線時間。裂開，因此需推遲傷口拆線時間。 全身不良反應(yīng)：如庫欣綜合征發(fā)生極少。全身不良反應(yīng)：如庫欣綜合征發(fā)生極少。 曲安奈德的使用濃度為曲安奈德的使用濃度為 10 10 40mg40mgmlml，采用有，采用有針或無針高壓注射器多點注射入瘢痕內(nèi)針或無針高壓注射器多點注射入瘢痕內(nèi) ，注射時，注射時應(yīng)直接注射在瘢痕內(nèi)，以減少對周圍正常皮膚的應(yīng)直接注射在瘢痕內(nèi)，以減少對周圍正常皮膚的損傷。由于膠原酶在真皮層產(chǎn)生損傷。由于膠原酶在真皮層產(chǎn)生 ，因此藥物應(yīng)注，因此藥物應(yīng)注射在真皮層內(nèi)，不要注射到皮下組織，以免引起射在真皮層內(nèi)，不要注射到皮下組織，以免引起脂肪萎縮。脂肪萎縮。 糖皮質(zhì)激素治療的開始時間、間隔時間以及持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療的開始時間、間隔時間以及持續(xù)時間各家報道不一，聯(lián)合手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為時間各家報道不一，聯(lián)合手術(shù)治療的復(fù)發(fā)率為 3% 3% 60%60%。 咪喹莫特咪喹莫特 咪喹莫特是一種新型的小分子免疫調(diào)節(jié)劑，咪喹莫特是一種新型的小分子免疫