1、 外科休克病人的護理 Free template from 2概念概念：休克（shock）是由多種原因侵襲下引起的以有效循環(huán)量驟減，組織灌注不足、細胞缺氧、代謝紊亂和功能受損為共同特點的病理生理改變的綜合征。概 述Free template from 3shock經(jīng)典癥狀描述 意識障礙、皮膚蒼白、濕冷、血壓意識障礙、皮膚蒼白、濕冷、血壓下降、脈壓減少、脈搏細速、紫紺及尿下降、脈壓減少、脈搏細速、紫紺及尿少等。少等。Free template from 4一、病因與分類（一）低血容量性：創(chuàng)傷和失血性休克（二）感染性（三）心源性（四）過敏性（五）神經(jīng)源性Free template from 5二、

2、休克的病理生理與臨床聯(lián)系 1、休克發(fā)展過程與臨床聯(lián)系： 根據(jù)血流動力學和微循環(huán)變化規(guī)律，休克的發(fā)展過程一般可分為期。Free template from 6亦稱休克早期、休克代償期，此期特點少灌少流。 致休克的動因交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮 心率加快心肌收縮力加強脈搏細速脈壓減少腹腔內(nèi)臟、皮膚等小血管強烈收縮，腹腔內(nèi)臟缺血尿量減少肛溫降低兒茶酚胺分泌皮膚缺血 臉色蒼白四肢冰冷汗腺分泌增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)高級部位興奮出汗煩躁不安注意注意: : 血壓變化，可正常、可降低血壓變化，可正常、可降低（1）休克早期（微循環(huán)收縮期）休克早期（微循環(huán)收縮期）Free template from 7休克早期 表現(xiàn)：在

3、原發(fā)病癥狀和體征為主情況下，出現(xiàn)輕度興奮征象：意識尚清，但焦慮煩躁，精神緊張，訴口渴，皮膚蒼白，口唇甲床輕度發(fā)紺，伴惡心嘔吐，心率加快，呼吸頻率增加，脈細速，血壓尚正常，甚至稍高或稍低，脈壓縮小，尿量減少。（一旦血壓降低往往已非早期）Free template from 8亦稱休克進展期、可逆性失代償期，此期特點灌流。毛細血管血流減少致使代謝產(chǎn)物蓄積，毛細血管淤血、擴張腎淤血回心血量 淤血血細胞粘附 心輸出量 腎血流量 動脈血壓 腦缺血 神志淡漠昏迷 少尿無尿 皮膚紫紺出現(xiàn)花斑 （2）休克期（微循環(huán)擴張期）休克期（微循環(huán)擴張期）Free template from 9休克中期 表現(xiàn)：患者煩躁，

4、 意識不清，呼吸表淺，口渴明顯，四肢溫度降低，心音低鈍，脈細數(shù)而弱，表淺血管塌陷，毛細血管充盈遲緩，血壓低于80mmhg，或側(cè)不出，脈壓差小于 20mmHg,皮膚濕冷發(fā)花，尿少或無尿；如原有高熱病人體溫驟降，大汗，血壓驟降，意識由清晰轉(zhuǎn)為模糊，亦提示休克進入中期。Free template from 10（3）休克晚期（微循環(huán)）休克晚期（微循環(huán) 亦稱休克難治期、DIC期，此期特點不灌不流。 微循環(huán)內(nèi)血壓粘稠呈高凝狀態(tài) 血小板聚集 DIC發(fā)生 促發(fā)內(nèi)凝血及外凝血系統(tǒng) 形成廣泛的微血栓 細胞缺氧，胞膜損傷 細胞壞死自溶 凝血因子消耗過多 MODSFree template from 112、代謝變

5、化 組織灌流不足和細胞缺氧時，葡萄糖以無氧酵解供能，ATP減少丙酮酸和乳酸產(chǎn)生過多代謝性酸中毒蛋白分解加速血尿素氮、肌酐、尿酸含量增加； 代謝性酸中毒影響細胞膜的屏障功能鈉-鉀泵失調(diào)細胞膜受損時釋放自溶酶組織蛋白酶 組織蛋白分解生成多種活性肽 進一步加重休克。Free template from 123、休克時細胞與內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害（1）細胞：缺氧 、溶酶體膜破裂、壞死（2）心臟：心肌缺氧、缺血、壞死、心肌收縮力下降和心功能衰竭（3）肺臟：缺血缺氧造成肺彌散功能下降引起氧分壓下降, 引起紫紺、進行性呼吸困難（4）腎臟：急性腎功能衰竭（5）腦：腦缺氧、水腫、顱內(nèi)壓增高（6）胃腸道：消化道潰瘍、

6、腸源性感染（7）肝：黃疸Free template from 134、休克的臨床表現(xiàn) 休克代償期休克代償期 休克抑制期休克抑制期神志神志 神經(jīng)緊張神經(jīng)緊張, ,煩躁不安煩躁不安 淡漠淡漠, ,嗜睡嗜睡, ,昏昏迷迷 皮溫與色澤皮溫與色澤 蒼白蒼白, , 厥冷厥冷 紫紺、濕冷紫紺、濕冷 血壓血壓(mmHg) (mmHg) 高壓正常高壓正常, ,低壓升高低壓升高 90900 0 脈搏脈搏( (次次/ /分分) ) 有力，有力，100 100100尿量尿量(ml/h) (ml/h) 正常，正常，25 25 銳減，銳減，2525Free template from 14休克的早期診斷休克的早期診斷sh

7、ock22看：煩躁不安、唇蒼白摸：皮膚潮濕、肢體涼測：血壓正常、脈壓小休 克Free template from 15及時發(fā)現(xiàn)病情變化的線索來判斷病情： CVP 血容量 四肢皮膚濕冷 外周阻力增加 脈壓差變小 心輸出量減少 尿量 內(nèi)臟血流灌注情況 神志 反映大腦灌注情況皮膚 反映體表灌注情況脈搏 反映整體循環(huán)情況血壓 反映整體循環(huán)情況Free template from 166、處理原則1）一般緊急措施 積極處理原發(fā)病及創(chuàng)傷，控制出血（加壓包扎、上止血帶、休克褲）； 保持呼吸道通暢 采取休克臥位 保暖，禁用暖水瓶，加蓋棉被Free template from 172）補充血容量 失血補血，失水

8、補水，丟多少補多少，先晶后膠、先快后慢。 常用膠體液有：右旋糖酐、706代血漿、賀斯等。Free template from 183）積極處理原發(fā)病：恢復有效循環(huán)血容量4）糾正酸堿失衡：5%碳酸氫鈉5）應用血管活性藥物：多巴胺、去甲腎、間羥胺6）DIC治療：小劑量肝素抗凝治療7）激素及其他藥物應用Free template from 19失血性休克的護理失血性休克的護理Free template from 20 低血容量性休克 主要是由于各種原因引起短時間內(nèi)大量出血及液體丟失，使有效循環(huán)血量降低所致，由急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克。Free template from 21低血容量性

9、休克的臨床表現(xiàn)與臨床分度低血容量性休克的臨床表現(xiàn)與臨床分度Free template from 22輔助檢查 周圍血檢查 動脈血氣分析 動脈血乳酸鹽測定 電解質(zhì)測定 DIC的監(jiān)測 CVP監(jiān)測 肺毛細血管楔壓 心排量和心臟指數(shù)Free template from 23CVP監(jiān)測意義 CVP指右心房或胸腔段靜脈內(nèi)的壓力，反映血容量和右心功能情況。 正常值：6-12cmH2O CVP5cmH2O,提示血容量不足；CVP15cmH2O提示心功能不全， CVP20cmH2O提示充血性心力衰竭。Free template from 24處理原則 止血：迅速控制出血，必要時積極行手術治療； 補充血容量：并非

10、只補充血制品，可先頸靜脈補充等滲鹽水或平衡鹽溶液1000-2000ml，觀察血壓回升情況。再根據(jù)情況輸入新鮮血或紅細胞。Free template from 25護理評估 健康史 身體狀況 意識與表情、皮膚色澤及溫度、血壓及脈壓、脈搏、呼吸、體溫、尿量及尿比重 心理-社會狀況Free template from 26護理診斷1、體液不足 與大量失血、失液有關2、心輸出量減少 與體液不足、循環(huán)血量 較少或心功能不全有關3、組織灌注量改變 與大量失血、失液引起循環(huán)血量較少及重要臟器血流較少有關4、氣體交換受損 與心排血量減少、組織缺氧、呼吸改變有關5、有感染的危險 與外周組織血流量減少、大量輸入低

11、溫庫血有關6、有受傷的危險 與煩躁不安、神志不清、疲乏無力有關Free template from 27護理目標1、病人能維持體液平衡，生命體征平穩(wěn)2、能維持正常的心排量3、組織灌注量得到改善4、呼吸道通暢，氣體交換正常5、增強免疫力，預防交叉感染6、無感染表現(xiàn)7、未發(fā)生意外損傷Free template from 28 護理措施(一)補充血容量，恢復有效循環(huán)血量 1、安置于危重病房，專人護理，調(diào)節(jié)合適溫、濕度，便于通風。 2、迅速建立2-3條靜脈通路，最好能建一條中心靜脈管路，可隨時監(jiān)測CVP值來決定輸液速度。 Free template from 29 3、合理補液，補液原則見下表：CVP

12、血壓 原因處理原則 低 低血容量嚴重不足 充分補液 低 正常血容量相對不足 適當補液 高 低心功能不全或血容量過多強心，利尿，糾酸，擴張血管 高 正常容量血管收縮擴張血管 正常 低心功能不全或血容量不足補液試驗Free template from 30 4、準確記錄出入量； 5、嚴密觀察病情變化，每15-30分鐘測量生命體征一次，最好能給上多功能監(jiān)護儀；觀察意識表情、面唇色澤、皮膚指端溫度、瞳孔、尿量。 Free template from 31（二）改善組織灌注 1.休克體位：抬高床頭20-30，下肢15-20，可增加回心血量； 2.抗休克褲的使用； 3.血管活性藥物的使用Free template from 32血管活性藥物 適應癥適應癥：血容量已補足，但血壓、脈搏、尿量等休克表現(xiàn)未改善；有交感神經(jīng)過度亢進表現(xiàn)，如皮膚蒼白、四肢厥冷、脈壓小及毛細血管充盈不良；心排量下降，周圍血管阻力正?；蛟龈?。 Free template from 33血管活性藥物 常用藥物常用藥物：間羥胺1020mg，加入100ml液體靜脈滴注；多巴胺每分鐘2040ug/kg靜脈滴注；去甲 腎上腺素210ug/min靜脈滴注。 Free template from 34血管活性藥物治療的護理