1、急性上尿路梗阻性無(wú)尿的急診治療*導(dǎo)讀：35例進(jìn)入多尿期，尿量30008000m1,17天恢復(fù)正常，34例BCr恢復(fù)正常，恢復(fù)時(shí)間121天，平均7天，3例BCr有不同程度下降，高鉀者1周內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)輸尿管穿孔或大出血等嚴(yán)重弁發(fā)癥。3例腫瘤患者放棄進(jìn)一步外科治療，其中1例1月后死于全身衰竭。28例結(jié)石患者獲隨訪6個(gè)月1年，2例仍有氮質(zhì)血癥。急性上尿路梗阻性無(wú)尿是以上尿路梗阻為前提，以突發(fā)無(wú)尿?yàn)樘卣?，?4小時(shí)尿量100ml為標(biāo)準(zhǔn)的一種外科急重癥，相對(duì)其他原因所致無(wú)尿較為少見(jiàn)1。我院自1997年3月2006年9月共收治37例，現(xiàn)報(bào)道如下。1資料與方法1.1 臨床資料：本組患者37例，男20例，女1

2、7例，年齡2173歲，平均41歲。病程2472小時(shí)，平均35小時(shí)。其中雙側(cè)輸尿管結(jié)石28例，單側(cè)結(jié)石1例，孤立腎伴輸尿管結(jié)石3例，盆腔腫瘤3例，輸尿管下段被結(jié)扎2例。所有患者24小時(shí)尿量均少于100ml,均有不同程度腎區(qū)脹痛或絞痛，體檢單側(cè)或雙側(cè)腎區(qū)扣痛35例，伴發(fā)熱2例，血尿5例，有結(jié)石病史27例，其中有碎石或手術(shù)史21例，盆腔手術(shù)史2例。血尿素氮(BUN)11.735.4mmol/L,血肌酊(BCr)288.21016.6mol/L,第1頁(yè)血鉀4.35.8mmol/L。所有病例行彩超及腹部平片（KUB）檢查,彩超提示均有單側(cè)或雙側(cè)不同程度積水，發(fā)現(xiàn)腎或雙側(cè)輸尿管結(jié)石24例;KUB發(fā)現(xiàn)輸尿管

3、陽(yáng)性結(jié)石27例。17例患者行盆腔CT掃描，發(fā)現(xiàn)雙側(cè)輸尿管開(kāi)口處結(jié)石2例，盆腔腫瘤3例。9例患者行磁共振尿路成像（MRU臉查，發(fā)現(xiàn)結(jié)石4例，腫瘤壓迫輸尿管3例，輸尿管下段中斷2例。1.2 治療方法：11例行膀胱鏡輸尿管逆行插管，6例順利行單側(cè)或雙側(cè)置入輸尿管導(dǎo)管，6例中5例證實(shí)為輸尿管結(jié)石，4例后期行體外沖擊波碎石（ESWL）a功，1例結(jié)石自行排出，1例腫瘤后期定期更換雙J管；插管失敗者改行輸尿管鏡檢，31例行輸尿管鏡檢，24例發(fā)現(xiàn)結(jié)石，以氣壓彈道碎石桿擊碎，2例結(jié)石退入腎盂，置入雙J管，后期行ESWIM功，雙J管24周后拔除，1例輸尿管開(kāi)口狹窄，改行經(jīng)皮腎穿刺造屢，腎功能好轉(zhuǎn)后行開(kāi)放手術(shù);2例

4、發(fā)現(xiàn)膿尿者僅放置雙J管，感染控制后再次輸尿管鏡碎石成功;2例腫瘤患者單側(cè)或雙側(cè)放置雙J管成功;2例發(fā)現(xiàn)輸尿管下段呈盲端，急診行經(jīng)皮腎穿刺造屢術(shù)，37天后行開(kāi)放手術(shù)，證實(shí)為盆腔手術(shù)時(shí)輸尿管被誤扎，1例行輸尿管松解，1例行輸尿管膀胱再植。2例患者曾使用利尿劑。術(shù)后行糾正水、電解質(zhì)平衡治療，常規(guī)應(yīng)用抗生素。排尿后第一、三、七天，第一、二、三周復(fù)查BUNBcr及電解質(zhì)。2結(jié)果35例進(jìn)入多尿期，尿量30008000ml,17天恢復(fù)正常，34例BCr恢復(fù)正常，恢復(fù)時(shí)間121天，平均7天，3例BCr有不同程度下降，高鉀者1周內(nèi)恢復(fù)正常，無(wú)輸尿管穿孔或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。3例腫瘤患者放棄進(jìn)一步外科治療，其中1

5、例1月后死于全身衰竭。28例結(jié)石患者獲隨訪6個(gè)月1年，2例仍有氮質(zhì)血癥。3討論急性無(wú)尿一旦發(fā)生，排除腎前性、腎性以及下尿路梗阻因素外，應(yīng)考慮上尿路梗阻性無(wú)尿。B超和KUB可使90%以上的病因得到確診2o本組采用彩超檢查，均提示有不同程度腎積水，并發(fā)現(xiàn)大部分結(jié)石；KUB檢查結(jié)石陽(yáng)性率93.4%。對(duì)于腫瘤壓迫、輸尿管狹窄、輸尿管末端陰性結(jié)石，CT及MRLUF很大的診斷意義，沈瑞林等3報(bào)道58例，MRU寸上尿路梗阻的檢出率為100%認(rèn)為MRU寸急性上尿路梗阻的病因診斷，明顯優(yōu)于B超、CTMRL梗阻發(fā)生后，尿液無(wú)法排出但仍不斷產(chǎn)生，引起腎盂內(nèi)壓力升高，腎小管、腎小球鋌內(nèi)壓亦升高，導(dǎo)致腎小球腎小管缺血缺

6、氧；腎盂內(nèi)壓的升高還可以直接壓迫腎內(nèi)小血管，使其阻力增加，引起腎臟缺血性損傷。Shokeir等4認(rèn)為，腎血流阻力指數(shù)（RI）與腎梗阻后血清肌酊成正相關(guān)，且梗阻時(shí)RI愈高，梗阻解除后腎功能恢復(fù)愈差。腎功能恢復(fù)程度還與梗阻時(shí)間及梗阻時(shí)腎功能下降程度明顯相關(guān)。完全梗阻36小時(shí)內(nèi)解除梗阻，腎小球?yàn)V過(guò)率和腎小管功能可望全部恢復(fù)；梗阻超過(guò)2周者，45%-50刎恢復(fù)；超過(guò)3周者，15%-30%!恢復(fù)；若超過(guò)6周者則很難恢復(fù)1o本組病例為91.8%,可能跟梗阻時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。因此，早期診斷，及時(shí)解除梗阻是處理本病的關(guān)鍵。本病患者臨床上常表現(xiàn)為BUNBCr進(jìn)行性升高，水電解質(zhì)紊亂，出血傾向等。開(kāi)放手術(shù)發(fā)生感染

7、和大出血的可能性大，甚至造成死亡等嚴(yán)重后果5。膀胱鏡輸尿管逆行插管損傷小，不需麻醉，如插管成功，能有效引流尿液，改善腎功能，本組11例插管7例成功(63.6%),避免了急診手術(shù)，為進(jìn)一步處理創(chuàng)造了條件。但逆行插管無(wú)法解除病因，且有逆行感染的危險(xiǎn)。近年來(lái)隨著內(nèi)腔鏡制造工藝水平的不斷改善和臨床操作技術(shù)的不斷提高,輸尿管鏡檢查已成為上尿路疾病,尤其是上尿路梗阻性疾病的一種十分安全和可靠的診治手段。上尿路梗阻中最常見(jiàn)的原因是輸尿管結(jié)石,通過(guò)輸尿管鏡檢查可以查明上尿路梗阻的原因,確定結(jié)石是否存在,同時(shí)可行腔內(nèi)碎石治療6。本組31例行輸尿管鏡檢，28例植入雙J管成功(90.3%),無(wú)輸尿管穿孔或撕裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。輸尿管鏡治療失敗者可行經(jīng)皮腎穿刺造屢，出血是其最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組3例均在彩超引導(dǎo)下完成，無(wú)大出血發(fā)生。因?yàn)椴食ㄎ豢梢酝ㄟ^(guò)變換切面角度清晰顯示腎臟上中下盞、結(jié)石位置及其與周?chē)?/p>