1、1于云英宮頸上皮內(nèi)瘤變的診治宮頸上皮內(nèi)瘤變的診治進(jìn)展進(jìn)展2李媛媛 41歲3梅艷芳梅艷芳 4040歲歲4宮頸上皮內(nèi)瘤變宮頸上皮內(nèi)瘤變（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN）包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌，是與宮包括宮頸非典型增生和宮頸原位癌，是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的一組癌前病變，它反映宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程宮頸癌發(fā)生發(fā)展的連續(xù)過程宮頸上皮內(nèi)瘤變的概念宮頸上皮內(nèi)瘤變的概念5宮頸病變的概述近年來。年輕女性宮頸癌有上升趨勢(shì)，近年來。年輕女性宮頸癌有上升趨勢(shì)，與人乳頭瘤病毒感染有關(guān)，甚至可以說與人乳頭瘤病毒感染有關(guān)，甚至可以

2、說宮頸癌在某種意義上是感染性疾病，宮宮頸癌在某種意義上是感染性疾病，宮頸癌前病變發(fā)展至宮頸癌大約要十年，頸癌前病變發(fā)展至宮頸癌大約要十年，宮頸癌是一種可以預(yù)防、治愈的疾病。宮頸癌是一種可以預(yù)防、治愈的疾病。關(guān)鍵是進(jìn)行篩查，防患于未然。關(guān)鍵是進(jìn)行篩查，防患于未然。6人乳頭瘤病毒感染（人乳頭瘤病毒感染（HPVIHPVI）HPVI可分可分“低危低?！焙秃?“高危高?！眱山M：兩組：低危組主要是低危組主要是HPV-6、HPV-11型，與性型，與性病濕疣有關(guān)，較少惡變；病濕疣有關(guān)，較少惡變；高危組主要是高危組主要是HPV-16、HPV-18， 與與CIN 關(guān)系密切。關(guān)系密切。7宮頸病變的流行病學(xué)（宮頸病變

3、的流行病學(xué)（1 1）宮頸病變是女性最常見的疾患之一；宮頸病變是女性最常見的疾患之一；宮頸癌是最嚴(yán)重的宮頸病變，在婦女癌瘤中的宮頸癌是最嚴(yán)重的宮頸病變，在婦女癌瘤中的發(fā)生率僅次于乳腺癌，位居第二；發(fā)生率僅次于乳腺癌，位居第二；在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于宮頸癌前病變的早期診斷和在發(fā)達(dá)國(guó)家，由于宮頸癌前病變的早期診斷和治療，其發(fā)生率已明顯下降；治療，其發(fā)生率已明顯下降；在發(fā)展中國(guó)家，宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達(dá)國(guó)家在發(fā)展中國(guó)家，宮頸癌的發(fā)生率為發(fā)達(dá)國(guó)家6倍，并且其中倍，并且其中80%的患者確診時(shí)已是浸潤(rùn)癌。的患者確診時(shí)已是浸潤(rùn)癌。8宮頸病變的流行病學(xué)（宮頸病變的流行病學(xué)（2 2）近年，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢(shì)，其

4、原近年，年輕宮頸癌患者有明顯上升趨勢(shì)，其原因可能與人乳頭瘤病毒感染（因可能與人乳頭瘤病毒感染（HPV）增加有關(guān)。）增加有關(guān)。因此，就某種意義上而言，宮頸癌是一種感染因此，就某種意義上而言，宮頸癌是一種感染性疾病。性疾病。9宮頸病變的流行病學(xué)（宮頸病變的流行病學(xué)（3 3）宮頸病變的危險(xiǎn)因素之一宮頸病變的危險(xiǎn)因素之一多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴；多個(gè)性伴或性伴有多個(gè)性伴；早期性行為；早期性行為；性伴有宮頸癌性伴；性伴有宮頸癌性伴；曾經(jīng)患有或正患有生殖道曾經(jīng)患有或正患有生殖道HPVHPV感染；感染；HIVHIV感染者；感染者；患有其他患有其他STDSTD者；者；10宮頸病變的流行病學(xué)（宮頸病變的流行病學(xué)

5、（4 4）宮頸病變的危險(xiǎn)因素之二宮頸病變的危險(xiǎn)因素之二正在接受免疫抑制劑治療者；正在接受免疫抑制劑治療者；吸煙、毒癮者；吸煙、毒癮者；有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外有過宮頸病變、宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、陰道癌或外陰癌等病史者；陰癌等病史者；低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層。低社會(huì)經(jīng)濟(jì)階層。11宮頸組織學(xué)特性宮頸陰道部鱗狀上皮宮頸陰道部鱗狀上皮宮頸管柱狀上皮宮頸管柱狀上皮轉(zhuǎn)化區(qū)轉(zhuǎn)化區(qū)12轉(zhuǎn)化區(qū)是CIN的好發(fā)部位轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶）轉(zhuǎn)化區(qū)（移行帶）宮頸鱗狀上皮和宮頸鱗狀上皮和柱狀上皮交接部，又稱鱗柱狀上皮交接部，又稱鱗-柱狀交接柱狀交接部或鱗部或鱗-柱交接柱交接原始鱗原始鱗-柱交接（胎兒期）柱交接（胎兒期）生

6、理鱗生理鱗-柱交接（青春期后）柱交接（青春期后）131.CIN11.CIN1（輕度非典型增生）異型性細(xì)胞局限（輕度非典型增生）異型性細(xì)胞局限在鱗狀上皮細(xì)胞層的下在鱗狀上皮細(xì)胞層的下1/31/3。2.CIN22.CIN2（中度非典型增生）異型性細(xì)胞占鱗（中度非典型增生）異型性細(xì)胞占鱗狀上皮細(xì)胞層的下狀上皮細(xì)胞層的下2/32/3。3.CIN33.CIN3（重度非典型增生）異型性細(xì)胞幾乎（重度非典型增生）異型性細(xì)胞幾乎累及全部上皮細(xì)胞層，為累及全部上皮細(xì)胞層，為CIN3CIN3。14根據(jù)細(xì)胞異常的程度將根據(jù)細(xì)胞異常的程度將CINCIN分為三級(jí)：分為三級(jí)：CIN1CIN1級(jí)相當(dāng)子宮頸輕度非典型增生；級(jí)

7、相當(dāng)子宮頸輕度非典型增生；CIN2CIN2級(jí)相當(dāng)子宮頸中度非典型增生；級(jí)相當(dāng)子宮頸中度非典型增生；CIN3CIN3級(jí)相當(dāng)子宮頸重度非典型增生和級(jí)相當(dāng)子宮頸重度非典型增生和( (或或) )子宮頸原位癌。子宮頸原位癌。15宮頸病變的檢查和確定宮頸病變的檢查和確定臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診）臨床物理學(xué)檢查（診視、觸診）細(xì)胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片、細(xì)胞學(xué)（傳統(tǒng)的宮頸抹片、CCT、TCT、Autopap等）等）陰道鏡檢查陰道鏡檢查活體組織采取和病理組織學(xué)診斷活體組織采取和病理組織學(xué)診斷 DNA檢測(cè)分析等檢測(cè)分析等16宮頸上皮內(nèi)瘤變的三階梯診斷宮頸細(xì)胞學(xué)檢查宮頸細(xì)胞學(xué)檢查陰道鏡檢陰道鏡檢宮頸活檢宮頸活檢17名

8、稱和概念（名稱和概念（1 1） TBSTBS（The Bethesda SystemThe Bethesda System） 1988年年12月美國(guó)國(guó)家癌癥研究月美國(guó)國(guó)家癌癥研究所在所在BethesdaBethesda召開病理細(xì)胞學(xué)家會(huì)議，召開病理細(xì)胞學(xué)家會(huì)議，提出提出BethesdaBethesda系統(tǒng)作為宮頸陰道細(xì)胞系統(tǒng)作為宮頸陰道細(xì)胞學(xué)報(bào)告的依據(jù)，取代巴氏學(xué)報(bào)告的依據(jù)，取代巴氏5 5級(jí)分類級(jí)分類18名稱和概念（名稱和概念（1 1） TBSTBS（The Bethesda SystemThe Bethesda System）低度鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變（Low grade Squa

9、mous Intraepithelial Lesion，LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變高度鱗狀上皮內(nèi)病變（High grade Squamous Intraepithelial Lesion，HSIL）未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞未明確診斷意義的不典型鱗狀細(xì)胞（Atypical Squamous Cell of Undetermined Significance，ASCUS）未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞未明確診斷意義的不典型腺細(xì)胞（Atypical Glandular Cell of Undetermined Significance，AGCUS）等19宮頸病變的重要性（宮頸病變的重要性（1

10、1）CIN是癌前的病變，介乎于是癌前的病變，介乎于“病理醫(yī)師眼下的病理醫(yī)師眼下的病和病人的病病和病人的病”之間。之間。CINI、CIN和和CINIII發(fā)展為癌的危險(xiǎn)分別是發(fā)展為癌的危險(xiǎn)分別是15% 、30%和和45%，CINI或或CIN甚至可能直甚至可能直接發(fā)展為浸潤(rùn)癌，而不經(jīng)過接發(fā)展為浸潤(rùn)癌，而不經(jīng)過CINIII（包括（包括CIS）階段。階段。CIN 發(fā)展為原位癌的風(fēng)險(xiǎn)為正常的發(fā)展為原位癌的風(fēng)險(xiǎn)為正常的20倍，發(fā)展倍，發(fā)展為浸潤(rùn)癌為正常的為浸潤(rùn)癌為正常的7倍。倍。20宮頸病變的重要性（宮頸病變的重要性（2 2）HPV感染及亞臨床濕疣具有的潛在惡變能力，特別感染及亞臨床濕疣具有的潛在惡變能力，

11、特別是是HPVI有明顯上升趨勢(shì)。有明顯上升趨勢(shì)。70%的婦女在的婦女在3年隨診中年隨診中有有HPVI。單純皰疹病毒單純皰疹病毒型（型（Herpes Simplex Virus，HSH）可使）可使CIN的風(fēng)險(xiǎn)增加的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍、原位癌的風(fēng)險(xiǎn)增倍、原位癌的風(fēng)險(xiǎn)增加加8倍。倍。21宮頸病變的重要性（宮頸病變的重要性（3 3）宮頸病變的治療可有效地扼制其癌變，即在宮頸病變的治療可有效地扼制其癌變，即在CIN 早期浸潤(rùn)癌早期浸潤(rùn)癌 浸潤(rùn)癌的連續(xù)發(fā)展過程浸潤(rùn)癌的連續(xù)發(fā)展過程中，通過治療加以阻斷。中，通過治療加以阻斷。22診斷（診斷（2 2）細(xì)胞學(xué)檢查和篩查的結(jié)果不是宮頸病變的最后診斷：細(xì)胞學(xué)檢查和篩查的結(jié)

12、果不是宮頸病變的最后診斷：ASCUSASCUS和和AGCUSAGCUS的處理：的處理：二年內(nèi)每4-6個(gè)月重復(fù)進(jìn)行一次宮頸細(xì)胞學(xué)檢查，若發(fā)現(xiàn)問題，則應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢及活檢，或?qū)m頸管診刮（ECC）。亦有主張所有細(xì)胞學(xué)檢查為ASCUS和AGCUS的婦女，直接接受陰道鏡檢查。LSIL、HSIL的處理：的處理：進(jìn)行陰道鏡檢。從視覺和組織學(xué)上確定宮頸和下生殖道的狀況，全面觀察鱗狀細(xì)胞交界和移行帶，并取活組織做病理。23宮頸病變的檢查和確定宮頸病變的檢查和確定陰道鏡檢查陰道鏡檢查對(duì)于宮頸細(xì)胞學(xué)涂片的各級(jí)鱗狀上皮內(nèi)病變常規(guī)行陰道鏡檢查盲目活檢漏診率高大12-26%，陰道鏡，碘染色下的多點(diǎn)活檢是診斷宮頸病變和宮頸

13、癌的主要方法24252627診斷（診斷（3 3）宮頸活檢（宮頸活檢（Cervical BiopsyCervical Biopsy）在陰道鏡下進(jìn)行，事先作碘試驗(yàn)，選擇病變最重的部位取材；病變是多象限的，主張作多點(diǎn)活檢。 范圍包括病變和周旁組織，以資判別界限 深度包括上皮及足夠間質(zhì)。2829診斷（診斷（4 4）頸管診刮（頸管診刮（ECC） 用于評(píng)估宮頸管內(nèi)陰道鏡看不到的區(qū)域，以明確病變或癌瘤是否累及頸管。 ECC在下列情況最有意義：AGCUS；細(xì)胞學(xué)多次陽性或可疑，而陰道鏡檢陰性或不滿意，或鏡下活檢陰性ECC的注意：深度不超過23cm。以免將宮腔內(nèi)容物帶出，避免刮宮頸外口組織造成陽性。30診斷（診

14、斷（5 5）錐切包括傳統(tǒng)的冷刀（Cold Knife Conization，CKC）和近年流行的環(huán)行電挖術(shù)（Loop Electro-surgical Excisional Procedure，LEEP）錐切既是宮頸病變的診斷手段之一，也是宮頸病變的治療方法。313233子宮頸細(xì)胞學(xué)檢查TBS分類不滿意涂片陰性 ASCUS AGCUS LSIL HSIL 定期復(fù)查陰道鏡檢及組織活檢（或頸管診刮，HPV檢查）二年內(nèi)每36月復(fù)查陰性陽性重復(fù)檢查34宮頸病變的治療（宮頸病變的治療（2 2）CIN的患者中，65%的病變可以自行消退；20% 的病變持續(xù)存在，保持不變；只有15%的病變會(huì)進(jìn)展。對(duì)CIN的患者可給予物理治療。如果病人愿意，在條件許可情況下，可以進(jìn)行定期檢查、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。35宮頸病變的治療（宮頸病變的治療（4 4）CINCIN應(yīng)進(jìn)行物理治療，如冷凍、電凝、激光等應(yīng)進(jìn)行物理治療，如冷凍、電凝、激光等l這些方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)，但有效性無顯著差異l共同缺憾是不能保留組織標(biāo)本LEEPLEEP也可用于也可用于CINCIN的治療的治療l效果與物理治療相似l能夠保留組織標(biāo)本作病理檢查，不會(huì)漏掉一小部分未發(fā)現(xiàn)的宮頸原位癌或微小浸潤(rùn)癌3637EMC超高頻電波刀VAC術(shù)中有害煙霧吸收機(jī)及一體