1、編輯課件神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內外營養(yǎng)支持神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內外營養(yǎng)支持編輯課件背景背景 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的伴發(fā)營養(yǎng)問題由來已久，無論神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生急驟還是緩慢、神經(jīng)功能損害局限還是廣泛、病情較輕還是危重，凡是出現(xiàn)意識障礙、精神障礙、認知障礙、神經(jīng)源性（真性或假性）球麻痹、神經(jīng)源性嘔吐、神經(jīng)源性胃腸功能功能障礙、神經(jīng)源性呼吸衰竭以及嚴重并發(fā)癥的患者均可增加營養(yǎng)風險或發(fā)生營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良的發(fā)生又可使原發(fā)疾病加重，并發(fā)癥增多，住院時間延長，醫(yī)療費用增加和死亡率增高，從而影響預后或結局。編輯課件證據(jù)證據(jù) 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的營養(yǎng)支持歷史悠久，早在1790年就有腦卒中伴吞咽困難患者鼻胃管喂養(yǎng)的記錄。近年來營養(yǎng)支持作為治療的

2、重要組成部分越來越受到神經(jīng)科醫(yī)護人員的重視。2008年我我國一項涉及15098名住院患者營養(yǎng)狀況調查顯示，神經(jīng)科具有營養(yǎng)風險的患者比例高達36.6%，但接受營養(yǎng)支持的患者僅占到9.2%，其中腸內營養(yǎng)2.8%，腸外用藥6.4%，而后者不規(guī)范的非混合輸注達到69.1%。神經(jīng)科患者規(guī)范化營養(yǎng)支持成為急需解決的臨床問題。編輯課件解決方法解決方法 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會組織相關專家，根據(jù)最新循證醫(yī)學證據(jù)，采用牛津推薦意見分級系統(tǒng)（ OCEBM），撰寫了神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持共識，以希望通過共識的推廣工作，加速營養(yǎng)支持的規(guī)范化進程，提高患者生存率與生存質量。編輯課件牛津推薦意見分級系統(tǒng)（牛津推薦意見分級系統(tǒng)

3、（ OCEBMOCEBM）推薦級別證據(jù)級別描述A1a基于隨機對照研究（RCTs）的系統(tǒng)評價（有同質性）1b單個RCT1c“全或無”證據(jù)（有治療前所有患者全部都死亡，有治療后有患者能存活?；蛘咴谟兄委熐耙恍┗颊咚劳?，有治療后無患者死亡）B2a基于隊列研究的系統(tǒng)評價（有同質性）2b單個隊列研究（包括低質RCT：如80%隨訪）3a基于病例對照研究的系統(tǒng)評價（有同質性）3b單個病例對照研究C4病例報道（低質量隊列研究）D5專家意見或評論編輯課件一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持適應癥一、神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內營養(yǎng)支持適應癥 腦卒中伴吞咽困難患者推薦腸內營養(yǎng)支持，發(fā)病7天內盡早開始喂養(yǎng)，短期（4周內）采用鼻胃管（N

4、GT）喂養(yǎng)，長期（4周后）在有條件情況下采用經(jīng)皮內鏡下胃造口（PEG）喂養(yǎng)。（A級推薦） 癡呆早期患者推薦加強經(jīng)口營養(yǎng)支持（C級推薦）。癡呆晚期患者推薦管飼喂養(yǎng)，有條件情況下采用經(jīng)皮內鏡下胃造口。（B級推薦） 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴持續(xù)吞咽困難患者，短期（4周內）推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長期（4周后）推薦經(jīng)皮內鏡下胃造口喂養(yǎng)。（A級推薦）編輯課件昏迷患者的推薦意見昏迷患者的推薦意見 任何原因引起的昏迷患者，短期（4周內）昏迷推薦鼻胃管喂養(yǎng)，長期（4周以后）昏迷（如持續(xù)植物狀態(tài)）推薦經(jīng)皮內鏡下胃造口喂養(yǎng)（D級推薦）。編輯課件腦卒中營養(yǎng)支持背景與證據(jù)腦卒中營養(yǎng)支持背景與證據(jù) 2005年喂養(yǎng)或普通膳食（Feed

5、 or Ordinary Diet，F(xiàn)OOD）試驗對腦卒中患者營養(yǎng)支持中的一些關鍵問題進行了系統(tǒng)研究，這項大型多中心隨機對照研究從19962003年，歷時7年，該試驗分為三部分。編輯課件第一部分 急性腦卒中不伴吞咽困難（發(fā)病30天內）患者4023例， 隨機分為普通飲食組和加強營養(yǎng)補充組（每天540kal能量和20g蛋白質），結果加強營養(yǎng)補充組死亡率降低0.7%，死亡和不良預后發(fā)生率增加0.7%，提示營養(yǎng)狀況良好且無吞咽困難的急性腦卒中患者無需加強營養(yǎng)補充。編輯課件第二部分 急性腦卒中伴吞咽困難患者859例，隨機分為早期（7天內）腸內喂養(yǎng)組和延遲（7天后）腸內喂養(yǎng)組（早期給予必要的腸外碳水化合物

6、），追蹤6個月后發(fā)現(xiàn)早期腸內喂養(yǎng)患者絕對死亡危險比延遲腸內喂養(yǎng)患者減少5.8%，死亡和不良預后減少1.2%，提示腦卒中伴吞咽困難患者早期腸內喂養(yǎng)可能減少病死率，但不良預后患者比例增加，從而導致消費金額增加。編輯課件第三部分 急性腦卒中伴吞咽困難患者321例，隨機分為經(jīng)皮內鏡下胃造口（PEG)喂養(yǎng)組和鼻胃管（NGT）喂養(yǎng)組，追蹤6個月后，發(fā)現(xiàn)PEG喂養(yǎng)（117例）患者絕對死亡危險比鼻胃管喂養(yǎng)（115例）的增加了1.0%，死亡和不良預后危險增加7.8%，由此提示，腦卒中伴吞咽困難患者早期（發(fā)病23周）進行PEG喂養(yǎng)可能增加預后不良危險。但恢復期腦卒中伴吞咽困難患者的小樣本RCT研究提示，PEG比N

7、GT喂養(yǎng)中斷少，喂養(yǎng)舒適性好，營養(yǎng)狀況改善明顯和病死率下降。編輯課件二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識二、神經(jīng)系統(tǒng)疾病營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識 1、營養(yǎng)風險篩查 2、能量與基本底物供給 3、營養(yǎng)途徑選擇 4、營養(yǎng)開始時間 5、營養(yǎng)劑型選擇 6、營養(yǎng)輸注管道選擇 7、營養(yǎng)輸注方式 8、營養(yǎng)支持監(jiān)測 9、營養(yǎng)支持調整 10、營養(yǎng)輸注停止編輯課件1 1、營養(yǎng)風險篩查、營養(yǎng)風險篩查 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，尤其是伴有吞咽困難患者或危重神經(jīng)疾病患者進行營養(yǎng)風險篩查（Nutrition risk screening，NRS) A級推薦編輯課件NRS -2002NRS -2002：3 3大部分大部分 營養(yǎng)狀況評分（

8、0分 3分） 體重指數(shù)（BMI) 近期體重變化 膳食攝入變化 疾病嚴重程度評分（ 0分 3分） 年齡評分：70歲以上為1分 3項總評分=營養(yǎng)風險總評分編輯課件NRS-2002NRS-2002表1 初步評定1BMI20.5？是否2過去的3個月有體重下降嗎？3過去的1周有攝食減少嗎？4患有嚴重疾病嗎（如在ICU接受治療）？是：任一答案為“是”的進入表2。否：所有答案為“否”的每周復評1次。計劃較大手術時制定預防性營養(yǎng)計劃，以免營養(yǎng)風險出現(xiàn)。編輯課件表表2 營養(yǎng)狀態(tài)評分（營養(yǎng)狀態(tài)評分（*表示經(jīng)過循證醫(yī)學驗證）表示經(jīng)過循證醫(yī)學驗證）營養(yǎng)狀態(tài)受損評分營養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴重程度評分相應疾病患者的營養(yǎng)需求無（0分

9、）正常營養(yǎng)狀態(tài)無（0）正常營養(yǎng)需要量 輕度（1分）3個月內體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低25% 50% 輕度（1分）髖關節(jié)骨折、慢性疾?。ǜ斡不?、慢性阻塞性肺病*、糖尿病、一般腫瘤患者）發(fā)生急性并發(fā)癥及血液透析患者，不需臥床，蛋白質需要量略增加，但可通過口服和補充滿足 中度（2分）一般情況差，或2個月內體重丟失5%，或食物攝入比正常需要量低5075% 中度（2分）腹部大手術*、腦卒中*、重度肺炎、血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者，需要臥床，蛋白質需要量增加，但多數(shù)通過人工喂養(yǎng)得到滿足 重度（3分）BMI18.5且一般情況差，或1個月內體重丟失5%（或3個月內體重丟失15%），或前1周食物攝入比正

10、常需要量低75%100% 重度（3分）顱腦損傷*、骨髓移植、APACHE 10、重癥監(jiān)護病房靠機械通氣支持患者，蛋白質需要量增加，不能通過人工喂養(yǎng)滿足（但通過人工喂養(yǎng)，蛋白質分解和氮丟失明顯減少）。年齡70歲者加1分。營養(yǎng)狀態(tài)受損評分、疾病嚴重程度評分和年齡評分相加=總分。總分3分，提示患者存在營養(yǎng)風險，應立即開始營養(yǎng)支持；總分3分，應每周用此法復查其營養(yǎng)風險。編輯課件2、能量與基本底物供給、能量與基本底物供給 輕癥（GCS12分或APACHE16分）非臥床患者25 35Kal/kg/d。糖：脂比=7：3 6：4，熱氮比=100 150：1 輕癥（GCS12分或APACHE16分）臥床患者20

11、 25Kal/kg/d。糖：脂比=7：3 6：4，熱氮比=100 150：1 重癥（GCS 12分或APACHE 16分）急性應激期患者20 25Kal/kg/d。糖：脂比=5：5，熱氮比=100：1 奧地利臨床營養(yǎng)學會（ASPEN)成人腸外腸內營養(yǎng)推薦 D級推薦（專家意見）編輯課件3、營養(yǎng)途徑選擇、營養(yǎng)途徑選擇 首選腸內營養(yǎng)，包括經(jīng)口和管飼喂養(yǎng)（鼻胃管、鼻腸管和經(jīng)皮內鏡下胃造簍）。 A級推薦編輯課件腸內營養(yǎng)生理功能腸內營養(yǎng)生理功能 刺激腸道蠕動 刺激胃腸激素分泌 改善腸道血液灌注 預防應激性潰瘍 保護胃腸粘膜屏障 減少致病菌定植和細菌移位-2004年Gramlich等對856名危重癥患者13

12、項腸內腸外營養(yǎng)RCT系統(tǒng)分析：腸內營養(yǎng)能夠減少危重患者感染（RR=0.64,95%CI=0.470.87,p=0.004），并降低醫(yī)療費用。編輯課件4、腸內營養(yǎng)開始時間、腸內營養(yǎng)開始時間 發(fā)病后7天內盡早開始腸內喂養(yǎng) A級推薦編輯課件5、腸內營養(yǎng)配方選擇、腸內營養(yǎng)配方選擇*2002年版的國家基本藥物目錄非要素型要素型整蛋白型短肽型氨基酸型標準型/疾病適用型標準型/疾病適用型模塊型編輯課件9種情況的營養(yǎng)制劑選擇種情況的營養(yǎng)制劑選擇 胃腸道功能正常患者胃腸道功能正?；颊撸菏走x整蛋白標準配方（D級推薦），有條件時選用含有膳食纖維的整蛋白標準配方（A級推薦）。 消化或吸收功能障礙患者：消化或吸收功能障

13、礙患者：選用短肽型或氨基酸型配方（D級推薦）。 便秘患者便秘患者：選用含不溶性膳食纖維配方（D級推薦）。 限制液體入量患者：限制液體入量患者：選用高能量密度配方（D級推薦）。 糖尿病或血糖增高患者：糖尿病或血糖增高患者：有條件時選用糖尿病適用型配方（A級推薦）。編輯課件 高脂血癥或血脂增高患者：高脂血癥或血脂增高患者：選用優(yōu)化脂肪配方（D級推薦）。 低蛋白血癥患者：低蛋白血癥患者：選用高蛋白配方（B級推薦）。 糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者：糖尿病或血糖增高合并低蛋白血癥患者：選用糖尿病適用型配方或高蛋白配方（緩慢泵注）（B級推薦）。 病情復雜患者：病情復雜患者：根據(jù)臨床問題進行營養(yǎng)配方選

14、擇（D級推薦）編輯課件膳食纖維配方膳食纖維配方： 概念 -碳水化合物，不被小腸消化吸收，在結腸內被全部或部分分解代謝，有利于維持腸道功能。 -分類 可溶性膳食纖維：增加短鏈脂肪酸產(chǎn)生，刺激益生菌生長，有助于維持結腸粘膜結構和功能完整，并減少腹瀉。 不可溶性膳食纖維：增加糞便體積和水分，促進腸道運動。編輯課件糖尿病適用型配方糖尿病適用型配方 神經(jīng)系統(tǒng)疾病合并糖尿病患者或者并發(fā)應激性血糖增高患者在有條件的情況下，選用糖尿病適用型配方。 糖尿病適用型配方： 低糖比例 高脂肪比例 高單不飽和脂肪酸含量 高果糖含量 加入膳食纖維編輯課件高蛋白配方高蛋白配方 重癥神經(jīng)系統(tǒng)疾病并發(fā)低蛋白血癥患者約占10.7

15、19%，其既可增加感染率和死亡率，又可加重腦損傷程度。 近期多項小樣本RCT研究發(fā)現(xiàn)，危重患者選用高蛋白腸內營養(yǎng)配方能夠改善氮平衡，減輕低蛋白血癥程度，推測與高蛋白腸內營養(yǎng)配方提供的高氮源量有關。編輯課件6、腸內營養(yǎng)輸注管道選擇、腸內營養(yǎng)輸注管道選擇 短期（4周） -首選鼻胃管喂養(yǎng)。（A級推薦） -不耐受鼻胃管喂養(yǎng)或有反流和誤吸高風險患者選擇鼻腸管喂養(yǎng)。(B級推薦） 長期（4周） -有條件情況下選擇經(jīng)皮內鏡下胃造瘺術（PEG）喂養(yǎng)。（A級推薦）編輯課件7、腸內營養(yǎng)輸注方式選擇、腸內營養(yǎng)輸注方式選擇 床頭持續(xù)抬高30 （C級推薦） 容量從少到多：首日500ml，盡早（2 5日內）達到全量（D級推

16、薦） 速度從慢到快：首日腸內營養(yǎng)輸20ml50ml/h，次日80ml 100ml/h，約12 24h內輸注完畢（D級推薦）。有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度。（A級推薦） 每4h用20 30ml溫水沖洗管道，中斷輸注或給藥前后20 30ml溫水沖洗管道。（A級推薦）編輯課件8、腸內營養(yǎng)支持監(jiān)測、腸內營養(yǎng)支持監(jiān)測 9項監(jiān)測指標 -體重：每月測量體重1次（D級推薦）。 -消化道癥狀：每4小時記錄惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、嘔血、便血等癥狀體征1次（D級推薦）。 -喂養(yǎng)管深度：每4小時檢查鼻胃管深度1次，正常情況下，從鼻尖到耳垂，再從耳垂到劍突的距離為45 55cm(D級推薦）。 -胃殘留液：每

17、4小時抽吸胃殘留液1次，觀察總量、顏色和形狀，疑為消化道出血即刻送檢（D級推薦）。 -液體出入液量：每天記錄液體出入量1次（A級推薦）。 -血清電解質和腎功能：正?；颊呙恐軝z測1 3次；異?；颊咧辽倜刻鞕z測1次（D級推薦）。 編輯課件血糖血糖 血糖增高患者根據(jù)血糖變化，調整營養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素輸注劑量。（A級推薦） 胰島素輸注初始每1 2小時檢測血糖1次，血糖穩(wěn)定后每4小時檢測血糖1次。（D級推薦） 血糖正常患者，每周檢測血糖1 3次。（D級推薦） 急性腦卒中患者血糖控制目標：10mmol/L。（D級推薦） 危重癥患者血糖控制目標： 8.3mmol/L，注意避免低血糖發(fā)生。 （D級推薦）

18、編輯課件血脂血脂 危重癥患者每周檢測血脂1次。 缺血性卒中和TIA患者血脂增高時，強化他汀類調脂藥物治療（A級推薦），藥物治療后2周復查。編輯課件血清蛋白血清蛋白 血清蛋白正?；颊呙恐苤辽贆z測1次。（B級推薦） 特別注意前蛋白變化。 （B級推薦） 血清白蛋白25g/L時，可輸注人血白蛋白（B級推薦），每次10g，連用3 5天后復查。（專家意見）編輯課件9、腸內營養(yǎng)支持調整、腸內營養(yǎng)支持調整 嘔吐和腹脹： 減慢輸注速度或/和減少輸注總量。 尋找原因和對癥處理。 仍不緩解時改為腸外營養(yǎng)。D級推薦 腹瀉（稀便3次/d或稀便200g/d）： 減慢輸注速度或/和減少輸注總量。 予以等滲營養(yǎng)配方。 嚴格無菌操作。（D級推薦） 注意抗菌藥物相關腹瀉的診斷、鑒別診斷和治療（B級推薦）。 便秘（0次/3d）： 加強補充水分。 選用含有不可溶性膳食纖維營養(yǎng)配方。 必要時予以通便藥物、低壓灌腸或其他排便措施。D級推薦編輯課件 上消化道出血（隱血試驗證實）：臨時加