1、L/O/G/O重癥重癥監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)治治療與復(fù)蘇療與復(fù)蘇第一第一節(jié)節(jié) 重癥重癥監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)治治療療 重癥監(jiān)測(cè)治療室（重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensive care unit, ICU） 危重病醫(yī)學(xué)（危重病醫(yī)學(xué)（critical care medicine）一、概述一、概述 重癥監(jiān)測(cè)治療室（重癥監(jiān)測(cè)治療室（intensive care unit, ICUintensive care unit, ICU）是集中各有關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，對(duì)重癥病是集中各有關(guān)專(zhuān)業(yè)的知識(shí)和技術(shù)，先進(jìn)的監(jiān)測(cè)和治療設(shè)備，對(duì)重癥病例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效治療的專(zhuān)門(mén)單位。例的生理功能進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和及時(shí)有效治療

2、的專(zhuān)門(mén)單位。感染、應(yīng)激等多種病因：器官系統(tǒng)功能不全、衰竭、代謝障礙、內(nèi)環(huán)感染、應(yīng)激等多種病因：器官系統(tǒng)功能不全、衰竭、代謝障礙、內(nèi)環(huán)境紊亂境紊亂病理生理變化迅速病理生理變化迅速系統(tǒng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)和預(yù)見(jiàn)性治療系統(tǒng)、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)和預(yù)見(jiàn)性治療ICUICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定。ICUICU的專(zhuān)業(yè)化是近年來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)：的專(zhuān)業(yè)化是近年來(lái)的發(fā)展趨勢(shì)：SICUSICU、CCUCCU、RICURICU等等ICUICU是一個(gè)多專(zhuān)業(yè)協(xié)作的醫(yī)療單位是一個(gè)多專(zhuān)業(yè)協(xié)作的醫(yī)療單位 主任，全面工作主任，全面工作 主治醫(yī)師主治

3、醫(yī)師1-21-2名，負(fù)責(zé)日常醫(yī)療工作名，負(fù)責(zé)日常醫(yī)療工作 住院醫(yī)師住院醫(yī)師2-42-4名，收治病人，基本監(jiān)測(cè)和常規(guī)治療名，收治病人，基本監(jiān)測(cè)和常規(guī)治療 護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士長(zhǎng)1-21-2名，負(fù)責(zé)護(hù)理和護(hù)士培訓(xùn)，行政管理名，負(fù)責(zé)護(hù)理和護(hù)士培訓(xùn)，行政管理 責(zé)任護(hù)士和床位數(shù)比例：責(zé)任護(hù)士和床位數(shù)比例：1 1：1-21-2 護(hù)士總數(shù)與床位數(shù)比例：護(hù)士總數(shù)與床位數(shù)比例：3-43-4：1 （三）腎臟功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)（三）腎臟功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)（二）呼吸系統(tǒng)（二）呼吸系統(tǒng)（一）循環(huán)系統(tǒng)（一）循環(huán)系統(tǒng)（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控（五）營(yíng)養(yǎng)支持（五）營(yíng)養(yǎng)支持二、二、ICU的工作內(nèi)容的工作

4、內(nèi)容（一）循環(huán)系統(tǒng)（一）循環(huán)系統(tǒng)1.1.循環(huán)監(jiān)測(cè)循環(huán)監(jiān)測(cè)心電圖：常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目心電圖：常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目 意義：心率快慢、心律失常類(lèi)型的診斷意義：心率快慢、心律失常類(lèi)型的診斷血液動(dòng)力性監(jiān)測(cè)：血液動(dòng)力性監(jiān)測(cè)： 尤其是有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài)尤其是有創(chuàng)性監(jiān)測(cè)：可以實(shí)時(shí)反映病人的循環(huán)狀態(tài) 心排出量：計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)的全套數(shù)據(jù)，為臨床診斷、治療和心排出量：計(jì)算出血流動(dòng)力學(xué)的全套數(shù)據(jù)，為臨床診斷、治療和 預(yù)后的評(píng)估提供可靠的依據(jù)。預(yù)后的評(píng)估提供可靠的依據(jù)。表表8-1 8-1 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法 參參 數(shù)數(shù) 計(jì)算方法計(jì)算方法 正常值正常值動(dòng)脈血壓動(dòng)脈血壓 收縮壓收縮壓

5、90140(mmHg)舒張壓舒張壓 6090(mmHg)平均動(dòng)脈壓平均動(dòng)脈壓 70105(mmHg)中心靜脈壓中心靜脈壓(CVP) 6(110)(mmHg)肺毛細(xì)血管楔壓肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP) 9(516)(mmHg)心排血量心排血量(CO) 56L/min心臟指數(shù)心臟指數(shù)(CI) CO/BSA(體表面積體表面積) 2.84.2L/(minm2)心搏出量心搏出量(SV) CO/HR 6090ml/beat心搏指數(shù)心搏指數(shù)(SI) SV/BSA 4060ml/(beatm2)左室做功指數(shù)左室做功指數(shù)(LVSWI) SI(MAP-PCWP) 1.36/100 4560gm/m2右室做功指數(shù)右室

6、做功指數(shù)(RVSWI) SI(MAP-CVP) 1.36/100 510gm/m2外周血管總阻力外周血管總阻力(TPR) (MAP-CVP) 80/CO 90150kPas/L肺血管阻力肺血管阻力(PVR) (PAP-PCWP) 80/CO 1525kPas/L2.2.根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)估循環(huán)功能和決定治療原則根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果評(píng)估循環(huán)功能和決定治療原則PCWP:10mmHgPCWP:18mmHgPCWP:18mmHg，說(shuō)明心臟前負(fù)荷升高，說(shuō)明心臟前負(fù)荷升高 應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥降低前負(fù)荷，可使應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥降低前負(fù)荷，可使PCWPPCWP降降 低，保護(hù)心肌功能，低，保護(hù)心肌功能，COCO增加

7、或維持不變。增加或維持不變。TRR:100 TRR:200 TRR:200 kPas/L時(shí)，表示心臟后負(fù)荷升高時(shí)，表示心臟后負(fù)荷升高 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可使應(yīng)用血管擴(kuò)張藥可使SVSV和和COCO增加，并降低心肌氧耗量增加，并降低心肌氧耗量當(dāng)心肌收縮性降低時(shí)當(dāng)心肌收縮性降低時(shí) 表現(xiàn)為表現(xiàn)為CICI和和LVSWILVSWI降低降低 可用正性肌力藥物治療，必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助可用正性肌力藥物治療，必要時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助當(dāng)心肌收縮力增強(qiáng)時(shí)當(dāng)心肌收縮力增強(qiáng)時(shí) 表現(xiàn)：心率增快，血壓升高，心肌氧耗量增加表現(xiàn)：心率增快，血壓升高，心肌氧耗量增加 適當(dāng)應(yīng)用適當(dāng)應(yīng)用 - -腎上腺能受體阻滯劑或鈣通道

8、阻斷劑，降低心肌氧耗，腎上腺能受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑，降低心肌氧耗， 保護(hù)心肌。保護(hù)心肌。（二）呼吸系統(tǒng)（二）呼吸系統(tǒng)1.1.呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸功能監(jiān)測(cè)急性肺通氣功能衰竭：術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一急性肺通氣功能衰竭：術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一術(shù)前肺功能異常術(shù)后較易發(fā)生：正常術(shù)前肺功能異常術(shù)后較易發(fā)生：正常3%3%，異常，異常70%70%正確認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)術(shù)后肺功能改變，對(duì)預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥有重要意義正確認(rèn)識(shí)和監(jiān)測(cè)術(shù)后肺功能改變，對(duì)預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥有重要意義主要監(jiān)測(cè)：肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能，以幫助判斷肺功主要監(jiān)測(cè)：肺通氣功能、氧合功能和呼吸機(jī)械功能，以幫助判斷

9、肺功 能的損害程度、治療效果以及組織器官對(duì)氧的輸送和利用狀況。能的損害程度、治療效果以及組織器官對(duì)氧的輸送和利用狀況。 參參 數(shù)數(shù) 正常值正常值 參參 數(shù)數(shù) 正常值正常值潮氣量（潮氣量（VT,ml/kg） 57呼吸頻率呼吸頻率(RR, BPM) 1220死腔量死腔量/潮氣量潮氣量(VD/VT) 0.250.40二氧化碳分壓二氧化碳分壓(PaCO2, mmHg) 3545氧分壓氧分壓(PaO2, mmHg) 80100血氧飽和度血氧飽和度(SaO2, %) 96100肺內(nèi)分流量肺內(nèi)分流量(QS/QT, %) 35肺活量肺活量(VC, ml/kg) 6575最大吸氣力最大吸氣力(MIF, cmH2

10、O) 75100表表8-2 8-2 常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)常用呼吸功能監(jiān)測(cè)參數(shù)2.2.呼吸治療呼吸治療（1 1）氧治療（）氧治療（oxygen therapyoxygen therapy）: :氧供（氧供（oxygen delivery, DOoxygen delivery, DO2 2）：取決于血液在肺內(nèi)氧合的程度，血液）：取決于血液在肺內(nèi)氧合的程度，血液攜帶氧的能力及心排血量。攜帶氧的能力及心排血量。動(dòng)脈血氧分壓（動(dòng)脈血氧分壓（PaOPaO2 2）：是決定氧供的重要因素。）：是決定氧供的重要因素。氧治療：是通過(guò)不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度（氧治療：是通過(guò)不同的供氧裝置或技術(shù)，使病

11、人的吸入氧濃度（F Fi iO O2 2）高于大氣的氧濃度以達(dá)到糾正低氧血癥和提高氧供的目的。高于大氣的氧濃度以達(dá)到糾正低氧血癥和提高氧供的目的。氧治療可使氧治療可使F Fi iO O2 2升高，當(dāng)肺通氣功能無(wú)障礙時(shí)，有利于氧由肺泡向血升高，當(dāng)肺通氣功能無(wú)障礙時(shí)，有利于氧由肺泡向血流方向彌散，升高流方向彌散，升高PaOPaO2 2當(dāng)肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治療的效果很差。當(dāng)肺泡完全萎陷或肺泡的血液灌注完全停止，氧治療的效果很差。輕度通氣障礙、肺部感染等對(duì)氧治療較為敏感，療效較好。輕度通氣障礙、肺部感染等對(duì)氧治療較為敏感，療效較好。對(duì)于貧血性缺氧或心排血量降低者，必須治療病因，而

12、氧治療是必需對(duì)于貧血性缺氧或心排血量降低者，必須治療病因，而氧治療是必需的輔助治療方法。的輔助治療方法。供氧方法：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)供氧方法：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)1.1.高流量系統(tǒng)：高流量系統(tǒng)：病人所吸入的氧氣都由該裝置供給，氣體流速高，病人所吸入的氧氣都由該裝置供給，氣體流速高，F(xiàn) Fi iO O2 2可以穩(wěn)定控制可以穩(wěn)定控制并能調(diào)節(jié)。并能調(diào)節(jié)。常用的有文圖里（常用的有文圖里（VenturiVenturi）面罩。）面罩。為維持為維持F Fi iO O2 2的穩(wěn)定，應(yīng)調(diào)節(jié)氧與空氣的比例，并保持足夠的氧流量。的穩(wěn)定，應(yīng)調(diào)節(jié)氧與空氣的比例，并保持足夠的氧流量。表表8-3 高流量吸氧時(shí)高流量吸

13、氧時(shí)F Fi iO O2 2的調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)F Fi iO O2 20.240.280.310.350.400.500.600.70氧氧/空氣空氣1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量氧流量(L/min)44688121212總流量總流量(L/min)2.2.低流量系統(tǒng)：低流量系統(tǒng)：提供氣流量不能滿足病人吸氣總量，吸入一定氧的同時(shí)還需吸入一定提供氣流量不能滿足病人吸氣總量，吸入一定氧的同時(shí)還需吸入一定量的空氣。量的空氣。 F Fi iO O2 2不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制不穩(wěn)定，也不易控制，適用于不需要精確控制F Fi iO O2 2的病人。的病人。常用方

14、法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧常用方法：鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧、帶貯氣囊面罩吸氧吸氧方法吸氧方法鼻導(dǎo)管吸氧鼻導(dǎo)管吸氧面罩吸氧面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧貯氣囊面罩吸氧氧流量氧流量(L/min)12345656677867810FiO（2 2）機(jī)械通氣的應(yīng)用：是治療呼吸衰竭的有效方法）機(jī)械通氣的應(yīng)用：是治療呼吸衰竭的有效方法1.1.適應(yīng)證：呼吸泵功能衰竭（通氣功能衰竭）適應(yīng)證：呼吸泵功能衰竭（通氣功能衰竭） 呼吸衰竭：肺氧合功能障礙或呼吸泵功能障礙引起呼吸衰竭：肺氧合功能障礙或呼吸泵功能障礙引起 肺氧合功能障礙：肺病理改變引起肺泡氣與血液之間的氣體交換障礙，肺氧合功能障礙：肺病理改變引起肺泡

15、氣與血液之間的氣體交換障礙， 臨床表現(xiàn)：低氧血癥為主臨床表現(xiàn)：低氧血癥為主 呼吸泵功能衰竭：呼吸肌疲勞、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭病、中樞呼吸泵功能衰竭：呼吸肌疲勞、胸廓運(yùn)動(dòng)障礙、神經(jīng)肌肉接頭病、中樞 神經(jīng)功能抑制或喪失神經(jīng)功能抑制或喪失 臨床表現(xiàn)：以臨床表現(xiàn)：以COCO2 2排出障礙為主，可繼發(fā)低氧血癥排出障礙為主，可繼發(fā)低氧血癥2.2.局限性：局限性：泵功能障礙引起的低氧血癥：機(jī)械通氣使肺功能恢復(fù)后即可糾正。泵功能障礙引起的低氧血癥：機(jī)械通氣使肺功能恢復(fù)后即可糾正。因肺實(shí)質(zhì)病變引起的低氧血癥：?jiǎn)渭円蕾?lài)機(jī)械通氣有時(shí)很難改善，應(yīng)因肺實(shí)質(zhì)病變引起的低氧血癥：?jiǎn)渭円蕾?lài)機(jī)械通氣有時(shí)很難改善，應(yīng)該采取

16、氧治療、胸部物理治療、呼氣終末正壓（該采取氧治療、胸部物理治療、呼氣終末正壓（PEEPPEEP）或循環(huán)支持治）或循環(huán)支持治療等綜合治療措施。療等綜合治療措施。3.3.并發(fā)癥：呼吸器引起的肺損傷（并發(fā)癥：呼吸器引起的肺損傷（ventilation-induced lung injury, ventilation-induced lung injury, VILIVILI）原因：肺泡過(guò)度擴(kuò)張或肺內(nèi)壓過(guò)高導(dǎo)致肺組織及間質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞和肺原因：肺泡過(guò)度擴(kuò)張或肺內(nèi)壓過(guò)高導(dǎo)致肺組織及間質(zhì)結(jié)構(gòu)的破壞和肺泡膜損傷泡膜損傷表現(xiàn)：肺水腫、肺順應(yīng)性降低和氧合功能障礙，并可引起縱膈氣腫、表現(xiàn)：肺水腫、肺順應(yīng)性降低和氧合

17、功能障礙，并可引起縱膈氣腫、皮下氣腫和氣胸皮下氣腫和氣胸影響因素：肺吸氣末容量、氣道壓及持續(xù)時(shí)間，其中肺泡吸氣終末容影響因素：肺吸氣末容量、氣道壓及持續(xù)時(shí)間，其中肺泡吸氣終末容量是影響量是影響VILIVILI的主要因素的主要因素主要病理改變：肺泡毛細(xì)血管膜的通透性增加主要病理改變：肺泡毛細(xì)血管膜的通透性增加4.4.意義：正確認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣對(duì)生理的影響，選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ?、呼吸意義：正確認(rèn)識(shí)機(jī)械通氣對(duì)生理的影響，選擇適當(dāng)?shù)耐饽Ｊ?、呼吸參?shù)及輔助治療措施，提高療效，減少并發(fā)癥參數(shù)及輔助治療措施，提高療效，減少并發(fā)癥（3 3）胸部物理治療（）胸部物理治療（chest physiotherapy, c

18、hest physiotherapy, CptCpt）、呼吸道加溫和濕化）、呼吸道加溫和濕化治療：治療：胸部物理治療是幾種維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預(yù)胸部物理治療是幾種維護(hù)呼吸道衛(wèi)生、輔助呼吸道內(nèi)分泌物排出、預(yù)防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷方法的總稱(chēng)，包括體位引流、拍背、胸部震顫、輔助防或逆轉(zhuǎn)肺萎陷方法的總稱(chēng)，包括體位引流、拍背、胸部震顫、輔助咳嗽和呼吸功能訓(xùn)練等?？人院秃粑δ苡?xùn)練等。術(shù)后肺不張、肺部感染，除呼吸支持和抗生素，術(shù)后肺不張、肺部感染，除呼吸支持和抗生素，CptCpt是非常有效的方法是非常有效的方法生理情況：吸入器含水量生理情況：吸入器含水量34mg/L34mg/L，肺泡內(nèi)的飽和水

19、蒸氣為，肺泡內(nèi)的飽和水蒸氣為43.4mg/L43.4mg/L病態(tài)：難以達(dá)到，結(jié)果，肺表面活性物質(zhì)減少或活性降低，呼吸道內(nèi)病態(tài)：難以達(dá)到，結(jié)果，肺表面活性物質(zhì)減少或活性降低，呼吸道內(nèi)分泌物變稠，氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致肺不張和肺內(nèi)感染等分泌物變稠，氣管粘膜纖毛運(yùn)動(dòng)發(fā)生障礙，導(dǎo)致肺不張和肺內(nèi)感染等并發(fā)癥并發(fā)癥（三）腎功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)（三）腎功能的監(jiān)測(cè)與保護(hù)常用監(jiān)測(cè)方法多為間斷性，難以反映實(shí)時(shí)的生理狀態(tài)。常用監(jiān)測(cè)方法多為間斷性，難以反映實(shí)時(shí)的生理狀態(tài)。監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化：不僅評(píng)價(jià)腎臟本身功能狀態(tài)，還可評(píng)估全身組織灌注、監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)變化：不僅評(píng)價(jià)腎臟本身功能狀態(tài)，還可評(píng)估全身組織灌注、體液平衡、心血管功能

20、等方面功能狀態(tài)體液平衡、心血管功能等方面功能狀態(tài)及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全的早期征兆及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全的早期征兆（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控（四）水、電解質(zhì)和酸堿平衡的調(diào)控體液和酸堿的動(dòng)態(tài)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能的必要條體液和酸堿的動(dòng)態(tài)平衡是維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和正常生理功能的必要條件，正常人體有很強(qiáng)的自身調(diào)節(jié)功能。件，正常人體有很強(qiáng)的自身調(diào)節(jié)功能。危重病人，因某種病因或病理生理改變，使其自身調(diào)控能力受到限制或危重病人，因某種病因或病理生理改變，使其自身調(diào)控能力受到限制或完全喪失，加重原發(fā)病，引起相應(yīng)器官的功能障礙，甚至危及生命。完全喪失，加重原發(fā)病，引起相應(yīng)器官的功能障礙，甚至危及生

21、命。影響機(jī)體對(duì)藥物治療的反應(yīng)。影響機(jī)體對(duì)藥物治療的反應(yīng)。維持人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡的主要任務(wù)是：維持人體水、電解質(zhì)和酸堿平衡的主要任務(wù)是：根據(jù)生理和病態(tài)對(duì)體液和電解質(zhì)的需求，以及臨床監(jiān)測(cè)所獲得的實(shí)際根據(jù)生理和病態(tài)對(duì)體液和電解質(zhì)的需求，以及臨床監(jiān)測(cè)所獲得的實(shí)際參數(shù)，維持體液和電解質(zhì)出入量的平衡；參數(shù)，維持體液和電解質(zhì)出入量的平衡；維持血管內(nèi)液晶體和膠體滲透壓的正常和穩(wěn)定；維持血管內(nèi)液晶體和膠體滲透壓的正常和穩(wěn)定；維持酸堿平衡穩(wěn)定，避免發(fā)生呼吸性或代謝性酸堿失衡。維持酸堿平衡穩(wěn)定，避免發(fā)生呼吸性或代謝性酸堿失衡。三、病情的評(píng)估三、病情的評(píng)估 治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeuti

22、c intervention scoring system, TISStherapeutic intervention scoring system, TISS）急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（Acute physiology and chronic health evaluation,Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE II APACHE II）治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)治療干預(yù)評(píng)分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system, TISS）是根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測(cè)、

23、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評(píng)分的是根據(jù)病人所需要采取的監(jiān)測(cè)、治療、護(hù)理和診斷性措施進(jìn)行評(píng)分的方法。方法。病情越重，所采取的監(jiān)測(cè)、治療及檢查的措施越多，病情越重，所采取的監(jiān)測(cè)、治療及檢查的措施越多，TISSTISS評(píng)分越高。評(píng)分越高。TISSTISS對(duì)于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和治療效果都具有一定價(jià)值。對(duì)于評(píng)價(jià)病情嚴(yán)重程度和治療效果都具有一定價(jià)值。一般認(rèn)為，積分為一般認(rèn)為，積分為4040分以上者都屬高危病人。分以上者都屬高危病人。急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)急性生理及慢性健康評(píng)估系統(tǒng)（Acute physiology and chronic health evaluation, APACHE II）是目前

24、比較廣泛采用的評(píng)估方法。是目前比較廣泛采用的評(píng)估方法。APACHE IIAPACHE II由急性生理改變和慢性健康狀況兩部分組成，包括由急性生理改變和慢性健康狀況兩部分組成，包括1212項(xiàng)常項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)的生理指標(biāo)，加上年齡和既往健康等狀況，而每項(xiàng)評(píng)分是根據(jù)規(guī)監(jiān)測(cè)的生理指標(biāo)，加上年齡和既往健康等狀況，而每項(xiàng)評(píng)分是根據(jù)入住入住ICUICU第一個(gè)第一個(gè)2424小時(shí)測(cè)定值進(jìn)行評(píng)定。小時(shí)測(cè)定值進(jìn)行評(píng)定。生理指標(biāo)正常者為生理指標(biāo)正常者為0 0分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不分，高于或低于正常值都要加分，異常的程度不同，分值也有區(qū)別。因此，積分越高病情越重，預(yù)后也越差。同，分值也有區(qū)別。因此，積分越

25、高病情越重，預(yù)后也越差。APACHE II APACHE II 評(píng)分大于評(píng)分大于2424者的死亡率在者的死亡率在90%90%以上，而小于以上，而小于1010者的死亡率者的死亡率幾乎接近幾乎接近0 0。未能考慮入住未能考慮入住ICUICU之前的治療情況。之前的治療情況。第二第二節(jié)節(jié) 心肺心肺腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇一、概述一、概述二、初期二、初期復(fù)蘇復(fù)蘇三、后期三、后期復(fù)蘇復(fù)蘇四、四、復(fù)蘇復(fù)蘇后治后治療療一、概述一、概述“復(fù)蘇復(fù)蘇”主要指主要指“心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇”（cardiopulmonary resuscitation, cardiopulmonary resuscitation, CPRCPR）即針對(duì)

26、呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代?。┘瘁槍?duì)呼吸和循環(huán)驟停所采取的搶救措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時(shí)的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動(dòng)。動(dòng)。心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵不僅是自主呼吸和心跳的恢復(fù)自主呼吸和心跳的恢復(fù)，更重要的是，更重要的是中樞中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。從心臟停搏到細(xì)胞壞死的時(shí)間以從心臟停搏到細(xì)胞壞死的時(shí)間以腦細(xì)胞腦細(xì)胞最短，因此，最短，因此，維持腦組織的灌維持腦組織的灌流流是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，一開(kāi)始就應(yīng)積極防治腦細(xì)胞損傷，力爭(zhēng)腦功能是心肺復(fù)蘇的重點(diǎn)，一開(kāi)始就應(yīng)

27、積極防治腦細(xì)胞損傷，力爭(zhēng)腦功能的完全恢復(fù)。的完全恢復(fù)。故將故將“心肺復(fù)蘇心肺復(fù)蘇”擴(kuò)展為擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇心肺腦復(fù)蘇”（cardiopulmonary cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCRcerebral resuscitation, CPCR）分為三個(gè)階段：分為三個(gè)階段： 初期復(fù)蘇（初期復(fù)蘇（basic life support, BLSbasic life support, BLS） 后期復(fù)蘇（后期復(fù)蘇（advanced life support, ALSadvanced life support, ALS） 復(fù)蘇后治療（復(fù)蘇后治療（po

28、st-resuscitation treatment, PRTpost-resuscitation treatment, PRT） 心肺腦復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是心肺腦復(fù)蘇成功與否的關(guān)鍵是時(shí)間時(shí)間20052005年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟發(fā)布心肺復(fù)蘇指南：對(duì)循環(huán)驟停者年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)和國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)盟發(fā)布心肺復(fù)蘇指南：對(duì)循環(huán)驟停者的的“生存鏈生存鏈”提出提出4 4個(gè)重要環(huán)節(jié)：個(gè)重要環(huán)節(jié)：1.1.早期識(shí)別和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（早期識(shí)別和啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSEMS）; ;2.2.早期進(jìn)行早期進(jìn)行CPRCPR；3.3.早期以除顫器進(jìn)行電除顫；早期以除顫器進(jìn)行電除顫；4.4.早期由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行高級(jí)生

29、命支持。早期由專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行高級(jí)生命支持。 臨床和流行病學(xué)研究證實(shí)：在這臨床和流行病學(xué)研究證實(shí)：在這4 4個(gè)環(huán)節(jié)中，個(gè)環(huán)節(jié)中，早期電除顫早期電除顫是挽救病是挽救病人生命的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。人生命的最關(guān)鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)這一原則，對(duì)心肺復(fù)蘇的程序及方法也進(jìn)行了修改，主要包括：根據(jù)這一原則，對(duì)心肺復(fù)蘇的程序及方法也進(jìn)行了修改，主要包括：1.1.提倡早期除顫：最初提倡早期除顫：最初5 5分鐘分鐘2.2.有效、不間斷的胸外心臟按壓。有效、不間斷的胸外心臟按壓。3.3.有效人工呼吸。有效人工呼吸。4.4.建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（建立緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSEMS）。）。 全社會(huì)普及全社會(huì)普及二、初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）二、

30、初期復(fù)蘇（心肺復(fù)蘇）現(xiàn)場(chǎng)急救措施，設(shè)備技術(shù)缺乏現(xiàn)場(chǎng)急救措施，設(shè)備技術(shù)缺乏主要任務(wù)：迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心和腦）的血液灌流和主要任務(wù)：迅速有效地恢復(fù)生命器官（特別是心和腦）的血液灌流和氧供。氧供。任務(wù)和步驟歸納為：任務(wù)和步驟歸納為：ABCABC A A（airwayairway）: :指保持呼吸道通暢指保持呼吸道通暢 B B（breathingbreathing）: :指進(jìn)行有效的人工呼吸指進(jìn)行有效的人工呼吸 C C（circulationcirculation）: :指建立有效的人工循環(huán)指建立有效的人工循環(huán) 人工呼吸人工呼吸和和心臟按壓心臟按壓是初期復(fù)蘇的主要措施是初期復(fù)蘇的主要措施

31、（一）人工呼吸（一）人工呼吸（artificial respiration）保持呼吸道通暢：保持呼吸道通暢： 人工呼吸的先決條件人工呼吸的先決條件 判斷呼吸停止：胸廓無(wú)起伏、無(wú)氣流判斷呼吸停止：胸廓無(wú)起伏、無(wú)氣流 氣道梗阻常見(jiàn)原因：是舌后墜和呼吸道內(nèi)的分泌物、嘔吐物和其他氣道梗阻常見(jiàn)原因：是舌后墜和呼吸道內(nèi)的分泌物、嘔吐物和其他 異物；異物； 解除氣道梗阻：清除分泌物和異物、仰頭舉頦、放置通氣道解除氣道梗阻：清除分泌物和異物、仰頭舉頦、放置通氣道人工呼吸的有效指標(biāo)：人工呼吸的有效指標(biāo)：PaOPaO2 2和和PaCOPaCO2 2接近正常接近正常人工呼吸方法：人工呼吸方法： 徒手人工呼吸法：口對(duì)

32、口（鼻）；徒手人工呼吸法：口對(duì)口（鼻）； 利用器械或特制的呼吸器：利用器械或特制的呼吸器：如果發(fā)現(xiàn)病人沒(méi)有自主呼吸，應(yīng)先進(jìn)行如果發(fā)現(xiàn)病人沒(méi)有自主呼吸，應(yīng)先進(jìn)行2 2次人工呼吸，每次人工呼吸次人工呼吸，每次人工呼吸的吸氣時(shí)間應(yīng)大于的吸氣時(shí)間應(yīng)大于1 1秒鐘，并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為秒鐘，并可看到胸廓起伏，成人潮氣量約為500-500-600ml600ml。吹氣時(shí)阻力過(guò)大，應(yīng)重新調(diào)整呼吸道的位置或清除呼吸道內(nèi)的異物或吹氣時(shí)阻力過(guò)大，應(yīng)重新調(diào)整呼吸道的位置或清除呼吸道內(nèi)的異物或分泌物。分泌物。有心跳者，人工呼吸成人為有心跳者，人工呼吸成人為10-1210-12次次/ /分。分。人工氣道建立后

33、，人工氣道建立后，2 2人進(jìn)行人進(jìn)行CPRCPR時(shí)，通氣頻率為時(shí)，通氣頻率為8-108-10次次/ /分。分。施行口對(duì)口人工呼吸的要領(lǐng)是每次深吸氣時(shí)必須盡量多吸氣，吹出時(shí)施行口對(duì)口人工呼吸的要領(lǐng)是每次深吸氣時(shí)必須盡量多吸氣，吹出時(shí)必須用力，這樣可使吹出的氣體中氧濃度較高，可達(dá)必須用力，這樣可使吹出的氣體中氧濃度較高，可達(dá)16%16%以上。以上。（二）心臟按壓（二）心臟按壓（chest compression）是指間接或直接按壓心臟以形成暫時(shí)的人工循環(huán)的方法。是指間接或直接按壓心臟以形成暫時(shí)的人工循環(huán)的方法。心臟停搏表現(xiàn)為三種類(lèi)型：心臟停搏表現(xiàn)為三種類(lèi)型： 心室停頓（心室停頓（ventricul

34、ar standstillventricular standstill）心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)；）心臟完全處于靜止?fàn)顟B(tài)； 心室纖顫（心室纖顫（ventricular fibrillationventricular fibrillation）心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)而無(wú)排）心室呈不規(guī)則蠕動(dòng)而無(wú)排 血功能；血功能； 電電- -機(jī)械分離（機(jī)械分離（electro-mechanical dissociationelectro-mechanical dissociation）心電圖顯示有）心電圖顯示有 心電活動(dòng)（心室復(fù)合波），但無(wú)機(jī)械收縮和排血功能。心電活動(dòng)（心室復(fù)合波），但無(wú)機(jī)械收縮和排血功能。呼吸循環(huán)驟停的診

35、斷：呼吸循環(huán)驟停的診斷：神志突然喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（觸診頸總動(dòng)脈神志突然喪失，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失（觸診頸總動(dòng)脈或股動(dòng)脈）及無(wú)自主呼吸或股動(dòng)脈）及無(wú)自主呼吸切忌反復(fù)測(cè)血壓或聽(tīng)心音，等待心電圖，勢(shì)必延遲復(fù)蘇時(shí)間。切忌反復(fù)測(cè)血壓或聽(tīng)心音，等待心電圖，勢(shì)必延遲復(fù)蘇時(shí)間。心臟停搏使全身組織細(xì)胞失去血液灌流和缺氧，而腦細(xì)胞經(jīng)受心臟停搏使全身組織細(xì)胞失去血液灌流和缺氧，而腦細(xì)胞經(jīng)受4-64-6分鐘的分鐘的完全性缺血缺氧，即可引起不可逆損傷。完全性缺血缺氧，即可引起不可逆損傷。心臟按壓分為胸外心臟按壓和開(kāi)胸心臟按壓兩種方法：心臟按壓分為胸外心臟按壓和開(kāi)胸心臟按壓兩種方法：1.1.胸外心臟按壓（胸外心臟按壓（ex

36、ternal chest compressionexternal chest compression）機(jī)制：機(jī)制： 心泵機(jī)制：心泵機(jī)制： 胸泵機(jī)制：胸泵機(jī)制：意義：正確操作，能建立暫時(shí)的人工循環(huán)，動(dòng)脈壓可達(dá)意義：正確操作，能建立暫時(shí)的人工循環(huán)，動(dòng)脈壓可達(dá)80-10mmHg80-10mmHg，足以防止腦，足以防止腦細(xì)胞的不可逆損害。細(xì)胞的不可逆損害。操作方法：操作方法： 病人必須平臥，背部墊一木板或平臥于地板上。病人必須平臥，背部墊一木板或平臥于地板上。 術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)。術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)。 胸外心臟按壓的部位在胸外心臟按壓的部位在胸骨下胸骨下1/21/2處處。 將一手掌根部置于按壓

37、點(diǎn)，另一手掌根部覆于前者之上。將一手掌根部置于按壓點(diǎn)，另一手掌根部覆于前者之上。 手指向上方蹺起，兩臂伸直，憑自身重力通過(guò)雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓，使胸骨手指向上方蹺起，兩臂伸直，憑自身重力通過(guò)雙臂和雙手掌，垂直向胸骨加壓，使胸骨 下陷下陷4-5cm4-5cm。 胸外心臟按壓應(yīng)有力而迅速，每次按壓后應(yīng)使胸廓完全恢復(fù)原位。如果胸廓不能完全復(fù)胸外心臟按壓應(yīng)有力而迅速，每次按壓后應(yīng)使胸廓完全恢復(fù)原位。如果胸廓不能完全復(fù) 位可導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，減少冠狀動(dòng)脈和腦的灌注。位可導(dǎo)致胸內(nèi)壓升高，減少冠狀動(dòng)脈和腦的灌注。 如此反復(fù)操作，按壓時(shí)心臟排血，松開(kāi)時(shí)心臟再充盈，形成人工循環(huán)。如此反復(fù)操作，按壓時(shí)心臟排

38、血，松開(kāi)時(shí)心臟再充盈，形成人工循環(huán)。 松開(kāi)與松開(kāi)的時(shí)間比為松開(kāi)與松開(kāi)的時(shí)間比為1 1：1 1時(shí)心排血量最大，推薦胸外心臟按壓頻率為時(shí)心排血量最大，推薦胸外心臟按壓頻率為100100次次/ /分分，按壓，按壓 不應(yīng)被人工呼吸打斷。不應(yīng)被人工呼吸打斷。 胸外按壓與人工呼吸的比例，現(xiàn)場(chǎng)急救人員不管是成人還是兒童都為胸外按壓與人工呼吸的比例，現(xiàn)場(chǎng)急救人員不管是成人還是兒童都為3030：2 2，專(zhuān)業(yè)人員急，專(zhuān)業(yè)人員急 救時(shí)兒童為救時(shí)兒童為1515：2 2. . 如果已經(jīng)氣管內(nèi)插管，人工呼吸頻率為如果已經(jīng)氣管內(nèi)插管，人工呼吸頻率為8-108-10次次/ /分分，可不考慮是否與心臟按壓同步的問(wèn)題，可不考慮是

39、否與心臟按壓同步的問(wèn)題評(píng)價(jià)：評(píng)價(jià)：脈搏：脈搏：心臟按壓有效時(shí)可以觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)心臟按壓有效時(shí)可以觸及頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)呼吸末呼吸末COCO2 2分壓（分壓（ETCOETCO2 2）：）：用于判斷用于判斷CPRCPR的效果更為可靠，的效果更為可靠， ETCOETCO2 2升高表明心排升高表明心排出量增加，肺和組織的灌注改善。出量增加，肺和組織的灌注改善。瞳孔：瞳孔：心臟按壓過(guò)程中如果瞳孔立即縮小并有光反應(yīng)者預(yù)后良好。如無(wú)藥物影心臟按壓過(guò)程中如果瞳孔立即縮小并有光反應(yīng)者預(yù)后良好。如無(wú)藥物影響而瞳孔始終完全散大且角膜呈灰暗者，預(yù)后一般不良。但瞳孔的變化只能作為響而瞳孔始終完全散大且角膜呈灰暗

40、者，預(yù)后一般不良。但瞳孔的變化只能作為復(fù)蘇效果的參考，不宜根據(jù)瞳孔的變化來(lái)決定是否繼續(xù)復(fù)蘇。復(fù)蘇效果的參考，不宜根據(jù)瞳孔的變化來(lái)決定是否繼續(xù)復(fù)蘇。并發(fā)癥：并發(fā)癥：肋骨骨折：常見(jiàn)，易傷內(nèi)臟，老年易發(fā)肋骨骨折：常見(jiàn)，易傷內(nèi)臟，老年易發(fā)2.2.開(kāi)胸心臟按壓（開(kāi)胸心臟按壓（open chest compressionopen chest compression）優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：更易刺激自主心跳恢復(fù)更易刺激自主心跳恢復(fù)對(duì)中心靜脈壓和顱內(nèi)壓影響小對(duì)中心靜脈壓和顱內(nèi)壓影響小缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：條件、技術(shù)要求高，難以立即開(kāi)始條件、技術(shù)要求高，難以立即開(kāi)始適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：胸廓嚴(yán)重畸形、張力性氣胸、多發(fā)肋骨骨折、心包填塞、胸

41、主動(dòng)脈瘤破裂等需立胸廓嚴(yán)重畸形、張力性氣胸、多發(fā)肋骨骨折、心包填塞、胸主動(dòng)脈瘤破裂等需立即進(jìn)行體外循環(huán)者即進(jìn)行體外循環(huán)者心臟停搏發(fā)生于已行開(kāi)胸手術(shù)者心臟停搏發(fā)生于已行開(kāi)胸手術(shù)者胸外心臟按壓效果不佳已超過(guò)胸外心臟按壓效果不佳已超過(guò)1010分鐘者分鐘者三、后期復(fù)蘇三、后期復(fù)蘇是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)是初期復(fù)蘇的繼續(xù)，是借助于器械和設(shè)備、先進(jìn)的復(fù)蘇技術(shù)和知識(shí)以爭(zhēng)取最佳療效的復(fù)蘇階段。取最佳療效的復(fù)蘇階段。內(nèi)容包括：內(nèi)容包括： 繼續(xù)繼續(xù)BLS;BLS; 借助專(zhuān)業(yè)設(shè)備和專(zhuān)門(mén)技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功能；借助專(zhuān)業(yè)設(shè)備和專(zhuān)門(mén)技術(shù)建立和維持有效的肺泡通氣和循環(huán)功

42、能； 監(jiān)測(cè)心電圖，識(shí)別和治療心律失常；監(jiān)測(cè)心電圖，識(shí)別和治療心律失常； 建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡；建立和維持靜脈輸液，調(diào)整體液、電解質(zhì)和酸堿平衡失衡； 采取一切必要措施（藥物、電除顫等）維持病人的循環(huán)功能穩(wěn)定。采取一切必要措施（藥物、電除顫等）維持病人的循環(huán)功能穩(wěn)定。（一）呼吸道的管理（一）呼吸道的管理托下頜托下頜放置口咽或鼻咽通氣道放置口咽或鼻咽通氣道氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)（二）呼吸器的應(yīng)用（二）呼吸器的應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器（便攜式人工呼吸器）簡(jiǎn)易呼吸器（便攜式人工呼吸器）呼吸囊呼吸囊- -活瓣活瓣- -面罩面罩多功能呼吸器多功能呼吸器（三）監(jiān)測(cè)（三）監(jiān)測(cè)盡

43、快監(jiān)測(cè)心電圖盡快監(jiān)測(cè)心電圖尤應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測(cè)尤應(yīng)重視呼吸、循環(huán)和腎功能的監(jiān)測(cè)（四）藥物治療（四）藥物治療目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整酸堿失衡目的：激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力，防治心律失常，調(diào)整酸堿失衡補(bǔ)充體液和電解質(zhì)補(bǔ)充體液和電解質(zhì)給藥途徑：給藥途徑： 心內(nèi)注射：并發(fā)癥多心內(nèi)注射：并發(fā)癥多 首選：靜脈給藥；中心靜脈首選：靜脈給藥；中心靜脈肘靜脈肘靜脈氣管內(nèi)氣管內(nèi) 腎上腺素、利多卡因和阿托品都可氣管內(nèi)給藥腎上腺素、利多卡因和阿托品都可氣管內(nèi)給藥1.1.腎上腺素（腎上腺素（epinephrineepinephrine）：）：心肺復(fù)蘇的首選藥心肺復(fù)蘇的首選藥

44、興奮興奮與與腎上腺素能受體，有助于自主心律的恢復(fù)；腎上腺素能受體，有助于自主心律的恢復(fù)； 受體興奮作用受體興奮作用可使外周血管阻力增加，而不增加冠脈和腦血管阻力，可增加心肌和腦可使外周血管阻力增加，而不增加冠脈和腦血管阻力，可增加心肌和腦的灌注量；能增強(qiáng)心肌收縮力，使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，提高電除的灌注量；能增強(qiáng)心肌收縮力，使心室纖顫由細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，提高電除顫的成功率。顫的成功率。心臟按壓的同時(shí)使用腎上腺素能使冠脈和心內(nèi)、外膜的血流量明顯增加心臟按壓的同時(shí)使用腎上腺素能使冠脈和心內(nèi)、外膜的血流量明顯增加并增加腦血流量。并增加腦血流量。每次靜脈用量為每次靜脈用量為0.5-1.0mg0.5-1.

45、0mg，或，或0.01-0.02mg/kg0.01-0.02mg/kg，必要時(shí)每，必要時(shí)每5min5min重復(fù)一次重復(fù)一次2.2.血管加壓素（血管加壓素（vasopressinvasopressin）: :一種抗利尿激素，大量可作用血管平滑肌一種抗利尿激素，大量可作用血管平滑肌V1V1受體，產(chǎn)生非腎上腺素樣的受體，產(chǎn)生非腎上腺素樣的血管收縮作用，外周血管阻力增加。血管收縮作用，外周血管阻力增加。首次靜脈注射首次靜脈注射40U40U。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)：3.3.阿托品（阿托品（atropineatropine）: :能降低心肌迷走神經(jīng)的張力，提高竇房結(jié)的興奮性，促進(jìn)房室傳導(dǎo)，能降低心肌迷走神

46、經(jīng)的張力，提高竇房結(jié)的興奮性，促進(jìn)房室傳導(dǎo)，對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩有較好療效，尤其適用于有嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩合并低對(duì)竇性心動(dòng)過(guò)緩有較好療效，尤其適用于有嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩合并低血壓、低組織灌注或合并頻發(fā)室性早搏者。血壓、低組織灌注或合并頻發(fā)室性早搏者。心臟停搏時(shí)心臟停搏時(shí)1.0mg1.0mg靜注，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)首次用量為靜注，心動(dòng)過(guò)緩時(shí)首次用量為0.5mg0.5mg，每隔，每隔5min5min重復(fù)重復(fù)注射，直到心率恢復(fù)到注射，直到心率恢復(fù)到6060次次/ /分以上。分以上。4.4.氯化鈣（氯化鈣（calcium chloridecalcium chloride）: :可使心肌收縮力增強(qiáng)，延長(zhǎng)心臟收縮期，并可提

47、高心肌的激惹性。可使心肌收縮力增強(qiáng)，延長(zhǎng)心臟收縮期，并可提高心肌的激惹性。交感神經(jīng)興奮藥對(duì)心臟的作用是通過(guò)鈣離子起效的，如果使用腎上腺素交感神經(jīng)興奮藥對(duì)心臟的作用是通過(guò)鈣離子起效的，如果使用腎上腺素和碳酸氫鈉之后仍未能使心搏恢復(fù)時(shí)，可以靜注氯化鈣。和碳酸氫鈉之后仍未能使心搏恢復(fù)時(shí)，可以靜注氯化鈣。尤其適用因高血鉀或低血鈣引起的心跳停搏者。尤其適用因高血鉀或低血鈣引起的心跳停搏者。在電在電- -機(jī)械分離時(shí)，氯化鈣也有一定療效。機(jī)械分離時(shí)，氯化鈣也有一定療效。成人常用成人常用10%10%氯化鈣氯化鈣2.5-5ml2.5-5ml，緩慢靜脈注射。，緩慢靜脈注射。5.5.利多卡因（利多卡因（lidoca

48、inelidocaine）是治療室性心律失常的有效藥物，尤其適用于治療室性早搏或陣發(fā)性室是治療室性心律失常的有效藥物，尤其適用于治療室性早搏或陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速。性心動(dòng)過(guò)速。對(duì)于除顫后又復(fù)心室纖顫而需反復(fù)除顫的病例，利多卡因可使心肌的激對(duì)于除顫后又復(fù)心室纖顫而需反復(fù)除顫的病例，利多卡因可使心肌的激惹性降低，或可緩解心室纖顫的復(fù)發(fā)。惹性降低，或可緩解心室纖顫的復(fù)發(fā)。常用劑量常用劑量1-1.5mg/kg1-1.5mg/kg，緩慢靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用，也可，緩慢靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)應(yīng)用，也可2-4mg/min2-4mg/min的速度靜脈輸注。的速度靜脈輸注。6.6.碳酸氫鈉（碳酸氫鈉（sodiu

49、m bicarbonatesodium bicarbonate）為復(fù)蘇時(shí)糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物。為復(fù)蘇時(shí)糾正急性代謝性酸中毒的主要藥物。呼吸心跳驟停后可引起呼吸性及代謝性酸中毒，當(dāng)呼吸心跳驟停后可引起呼吸性及代謝性酸中毒，當(dāng)pHpH低于低于7.207.20時(shí)，容易時(shí)，容易發(fā)生：頑固性室顫；心肌收縮力減弱；擬交感胺類(lèi)藥物作用減弱。發(fā)生：頑固性室顫；心肌收縮力減弱；擬交感胺類(lèi)藥物作用減弱。應(yīng)用原則：應(yīng)用原則： 1 1）復(fù)蘇早期，主要依靠過(guò)度通氣來(lái)糾正呼吸性酸中毒）復(fù)蘇早期，主要依靠過(guò)度通氣來(lái)糾正呼吸性酸中毒 2 2）如果心臟停搏時(shí)間短暫，如）如果心臟停搏時(shí)間短暫，如1-21-2分鐘，則不需

50、要用碳酸氫鈉分鐘，則不需要用碳酸氫鈉 3 3）如果心臟停搏發(fā)生之前已證實(shí)存在代謝性酸中毒，以堿性藥物糾正）如果心臟停搏發(fā)生之前已證實(shí)存在代謝性酸中毒，以堿性藥物糾正 對(duì)復(fù)蘇是有利的對(duì)復(fù)蘇是有利的 4 4）最好根據(jù)血液）最好根據(jù)血液pHpH及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)指導(dǎo)堿性藥物的應(yīng)用，當(dāng)堿及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果來(lái)指導(dǎo)堿性藥物的應(yīng)用，當(dāng)堿 剩余（剩余（SBESBE）達(dá)到）達(dá)到-10mmol/L-10mmol/L以上時(shí)，才以碳酸氫鈉來(lái)糾正。以上時(shí)，才以碳酸氫鈉來(lái)糾正。 用量公式為：碳酸氫鈉（用量公式為：碳酸氫鈉（mmolmmol）=SBE=SBE 體重（體重（kgkg）/4/ 5) 5)若不能測(cè)知若不能測(cè)知p

51、HpH及血?dú)夥治?，首次碳酸氫鈉的用量可按及血?dú)夥治?，首次碳酸氫鈉的用量可按1 1mmolmmol/kg/kg給予，給予， 然后每然后每1010minmin給給0.50.5mmolmmol/kg/kg。 6 6）盲目大量使用碳酸氫鈉對(duì)復(fù)蘇十分不利：）盲目大量使用碳酸氫鈉對(duì)復(fù)蘇十分不利： 可引起低血鉀癥和氧離解曲線左移，損害組織對(duì)氧的攝??；可引起低血鉀癥和氧離解曲線左移，損害組織對(duì)氧的攝??； 引起高鈉血癥和血漿滲透壓升高；引起高鈉血癥和血漿滲透壓升高； COCO2 2產(chǎn)生的增加不僅可導(dǎo)致高碳酸血癥，并可彌散到心肌和腦細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生的增加不僅可導(dǎo)致高碳酸血癥，并可彌散到心肌和腦細(xì)胞內(nèi) 而引起功能抑制。而

52、引起功能抑制。7 7）只有當(dāng)各種復(fù)蘇措施已采用，如有效的人工呼吸和心臟按壓等，才考慮只有當(dāng)各種復(fù)蘇措施已采用，如有效的人工呼吸和心臟按壓等，才考慮應(yīng)用碳酸氫鈉。應(yīng)用碳酸氫鈉。8 8）靜脈注射碳酸氫鈉的速度不宜過(guò)快，應(yīng)勻速輸注，成人注射）靜脈注射碳酸氫鈉的速度不宜過(guò)快，應(yīng)勻速輸注，成人注射5 5碳酸氫鈉碳酸氫鈉以以1515ml/minml/min左右的速度為宜。左右的速度為宜。9 9）在應(yīng)用碳酸氫鈉的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行過(guò)度通氣以免）在應(yīng)用碳酸氫鈉的同時(shí)，應(yīng)進(jìn)行過(guò)度通氣以免COCO2 2蓄積。蓄積。7.7.其他其他復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用其他血管活性藥物務(wù)必慎重，一般只視為暫時(shí)性提高血壓的復(fù)蘇時(shí)應(yīng)用其他血管活性藥物務(wù)

53、必慎重，一般只視為暫時(shí)性提高血壓的措施，不宜長(zhǎng)時(shí)間維持血壓的辦法。措施，不宜長(zhǎng)時(shí)間維持血壓的辦法。多巴胺：適用低血壓和心功能不全。多巴胺：適用低血壓和心功能不全。 1-3 1-3 g/(kgg/(kg min)min) 4-10 4-10 g/(kgg/(kg min)min) 10 10 g/(kgg/(kg min)min)去甲腎上腺素：適用于外周血管阻力降低合并明顯低血壓者。去甲腎上腺素：適用于外周血管阻力降低合并明顯低血壓者。異丙腎上腺素：主要用來(lái)治療房室傳導(dǎo)阻滯。異丙腎上腺素：主要用來(lái)治療房室傳導(dǎo)阻滯。（五）體液治療（五）體液治療低血容量和血液循環(huán)停止：降低心臟充盈，影響心肌收縮性；

54、對(duì)自主心低血容量和血液循環(huán)停止：降低心臟充盈，影響心肌收縮性；對(duì)自主心跳恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定不利；組織缺血缺氧，無(wú)氧代謝增加；血管平滑跳恢復(fù)和維持循環(huán)穩(wěn)定不利；組織缺血缺氧，無(wú)氧代謝增加；血管平滑肌麻痹，外周血管阻力降低；毛細(xì)血管通透性增加。肌麻痹，外周血管阻力降低；毛細(xì)血管通透性增加。積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量是復(fù)蘇工作中一項(xiàng)基本的，也是十分重要的任積極恢復(fù)有效循環(huán)血容量是復(fù)蘇工作中一項(xiàng)基本的，也是十分重要的任務(wù)。務(wù)。（六）心室纖顫和電除顫（六）心室纖顫和電除顫心室纖顫或心室停頓，復(fù)蘇的第一步都是進(jìn)行人工呼吸和心臟按壓。心室纖顫或心室停頓，復(fù)蘇的第一步都是進(jìn)行人工呼吸和心臟按壓。心臟停搏中以心室纖

55、顫發(fā)生率最高，電除顫是目前治療室顫的唯一有效心臟停搏中以心室纖顫發(fā)生率最高，電除顫是目前治療室顫的唯一有效方法。方法。室顫后室顫后4 4分鐘內(nèi)、分鐘內(nèi)、CPR8CPR8分鐘內(nèi)除顫可使預(yù)后明顯改善，有條件者要盡快。分鐘內(nèi)除顫可使預(yù)后明顯改善，有條件者要盡快。室顫有細(xì)顫和粗顫之分，如不能將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，治療效果不佳。室顫有細(xì)顫和粗顫之分，如不能將細(xì)顫轉(zhuǎn)為粗顫，治療效果不佳。電除顫（電除顫（defibrillationdefibrillation）：）：是以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法是以一定量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法 如已開(kāi)胸，將電極板直接放在心室壁上進(jìn)行電擊，稱(chēng)胸內(nèi)除顫；如已開(kāi)胸，

56、將電極板直接放在心室壁上進(jìn)行電擊，稱(chēng)胸內(nèi)除顫； 將電極板置于胸壁進(jìn)行電擊者為胸外除顫。將電極板置于胸壁進(jìn)行電擊者為胸外除顫。一旦發(fā)現(xiàn)需救治者，首先啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（一旦發(fā)現(xiàn)需救治者，首先啟動(dòng)緊急醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（EMSEMS）, ,并立即開(kāi)始并立即開(kāi)始CPRCPR先施行先施行5 5個(gè)循環(huán)的個(gè)循環(huán)的CPRCPR（3030次胸外按壓和次胸外按壓和2 2次人工呼吸為一個(gè)循環(huán)）后再進(jìn)次人工呼吸為一個(gè)循環(huán)）后再進(jìn)行電除顫，除顫后應(yīng)立即開(kāi)始行電除顫，除顫后應(yīng)立即開(kāi)始CPR.CPR.除顫器有單相和雙相波形兩種。單相波形除顫器首次電擊能量多數(shù)人推除顫器有單相和雙相波形兩種。單相波形除顫器首次電擊能量多數(shù)人推薦

57、為薦為360360J J，重復(fù)除顫仍為重復(fù)除顫仍為360360J J。雙相波電除顫使用雙相波電除顫使用150-200150-200J J即可有效終止院前發(fā)生的室顫。即可有效終止院前發(fā)生的室顫。小兒胸外電除顫的能量一般為小兒胸外電除顫的能量一般為2-42-4J/kgJ/kg。與單相波除顫器相比，低能量的雙相波電除顫在終止室顫的效果更優(yōu)。與單相波除顫器相比，低能量的雙相波電除顫在終止室顫的效果更優(yōu)。（七）起搏七）起搏起搏器（起搏器（pacemakerpacemaker）是以電刺激波激發(fā)心肌收縮的裝置。是以電刺激波激發(fā)心肌收縮的裝置。起搏已成為治療嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯的重要手段，既可放置臨起搏

58、已成為治療嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯的重要手段，既可放置臨時(shí)起搏器，也可放置永久性起搏器。時(shí)起搏器，也可放置永久性起搏器。心臟停搏者的起搏器放置：心臟停搏者的起搏器放置：四、復(fù)蘇后治療四、復(fù)蘇后治療心臟缺氧損害是否可逆，決定病人是否能存活；心臟缺氧損害是否可逆，決定病人是否能存活；中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)取決于腦缺氧損傷的程度；中樞神經(jīng)功能的恢復(fù)取決于腦缺氧損傷的程度；肺、腎和肝功能的損害程度，決定整個(gè)復(fù)蘇和恢復(fù)過(guò)程的是否平順；肺、腎和肝功能的損害程度，決定整個(gè)復(fù)蘇和恢復(fù)過(guò)程的是否平順；病情較輕，初期復(fù)蘇及時(shí)（病情較輕，初期復(fù)蘇及時(shí)（4 4minmin內(nèi)）和非常有效者，預(yù)后好內(nèi)）和非常有效者，預(yù)后好

59、防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容。防治多器官功能衰竭和缺氧性腦損傷是復(fù)蘇后治療的主要內(nèi)容。（一）維持良好的呼吸功能一）維持良好的呼吸功能復(fù)蘇后對(duì)呼吸系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查：復(fù)蘇后對(duì)呼吸系統(tǒng)進(jìn)行詳細(xì)檢查：機(jī)械通氣：機(jī)械通氣：（二）確保循環(huán)功能的穩(wěn)定二）確保循環(huán)功能的穩(wěn)定循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)蘇措施之所以能奏效的先決條件。循環(huán)功能穩(wěn)定是一切復(fù)蘇措施之所以能奏效的先決條件。血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：（三）防治腎衰竭三）防治腎衰竭復(fù)蘇后腎衰竭常使整個(gè)復(fù)蘇工作陷于徒勞。復(fù)蘇后腎衰竭常使整個(gè)復(fù)蘇工作陷于徒勞。最有效的預(yù)防方法是維持循環(huán)穩(wěn)定，保證腎的灌注壓。最有效的預(yù)防方法是維持循環(huán)穩(wěn)定

60、，保證腎的灌注壓。（四）腦復(fù)蘇四）腦復(fù)蘇人腦組織：人腦組織：重量計(jì)算占體重：重量計(jì)算占體重： 2 2腦血流量占心排血量：腦血流量占心排血量： 15-20 15-20需氧量占全身：需氧量占全身： 20-25 20-25葡萄糖消耗占：葡萄糖消耗占： 65 65腦腦組織代謝率高，氧耗量大，組織代謝率高，氧耗量大，但能力儲(chǔ)備有限但能力儲(chǔ)備有限當(dāng)腦完全缺血當(dāng)腦完全缺血10-1510-15秒鐘，腦的氧儲(chǔ)備即完全消耗，病人意識(shí)喪失；秒鐘，腦的氧儲(chǔ)備即完全消耗，病人意識(shí)喪失；2020秒鐘后自發(fā)和誘發(fā)腦電活動(dòng)停止，細(xì)胞膜離子泵功能開(kāi)始衰竭；秒鐘后自發(fā)和誘發(fā)腦電活動(dòng)停止，細(xì)胞膜離子泵功能開(kāi)始衰竭；1 1分鐘后腦干