1、目 錄1電子病歷相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章2關(guān)于電子病歷及電子病歷系統(tǒng)的概念3我國(guó)電子病歷的現(xiàn)狀、發(fā)展和使用意義4電子病歷系統(tǒng)的合理設(shè)計(jì)5電子病歷使用帶來的新問題及質(zhì)控方案6小結(jié)與討論電子病歷相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章 1電子病歷相關(guān)的法律、法規(guī)、部門規(guī)章v2010.7.1侵權(quán)責(zé)任法第七章v1999.5.1中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法v2004.8.28傳染病防治法v2002.9.1醫(yī)療事故處理?xiàng)l例v2010.3.1病歷書寫基本規(guī)范v2002.9.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定v2002.4.1關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定v2010.4.1電子病歷基本規(guī)范（試行）v2009.12 電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)

2、（試行）v數(shù)字簽名的相關(guān)法律依據(jù)關(guān)于電子病歷及電子病歷系統(tǒng)的概念 22022-5-7電子病歷的概念o電子病歷（ ），也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（ ）o國(guó)際上大部分國(guó)家已用“健康信息記錄”替代了“病案信息記錄”，但我國(guó)目前仍在使用。（ 替代 ） 2022-5-7電子病歷的概念o廣義的電子病歷也可叫：現(xiàn)在很多國(guó)家都在提的概念，它包含人類從搖籃到墳?zāi)?，整個(gè)人生過程的所有與醫(yī)療、健康相關(guān)的信息。電子健康記錄的范圍更加廣泛，不僅包括患者在醫(yī)院里患各種疾病的信息，還包括各種身體變化等一些關(guān)于健康信息記錄，包含社區(qū)醫(yī)療信息、健康人自己搜集整理提高健康水平所有的信息的記錄等等o狹義的電子病

3、歷就是患者門診和住院治療期間的使用計(jì)算機(jī)管理的病歷資料電子病歷的概念o電子病歷與電子健康檔案是不同的，但有密切聯(lián)系o目前國(guó)內(nèi)對(duì)電子病歷的普遍理解是：不僅只限于醫(yī)院，而且限于同一醫(yī)院o在國(guó)內(nèi)，即使不考慮非醫(yī)療結(jié)構(gòu)，同一患者在不同醫(yī)院產(chǎn)生的電子病歷也基本無法視為同一份電子病歷o分散化的電子病歷需要基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)和架構(gòu)以利于信息共享o任何單位都愿意使用信息，而不愿意把信息和商機(jī)提供給他人，國(guó)家的體制和機(jī)制在一定程度上制約了電子病歷的發(fā)展2022-5-72022-5-7電子病歷的概念o主體病歷o方法使用信息系統(tǒng)o方式數(shù)字化信息o功能存儲(chǔ)、管理、傳輸和重現(xiàn)2022-5-7電子病歷系統(tǒng)o 電子病歷系統(tǒng)( ，)是

4、醫(yī)學(xué)專用軟件。o醫(yī)院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，包括：首頁、入院記錄、病程記錄、檢查檢驗(yàn)結(jié)果、醫(yī)囑、手術(shù)記錄、護(hù)理記錄等等，其中既有結(jié)構(gòu)化信息，也有非結(jié)構(gòu)化的自由文本，還有圖形圖象信息。o涉及病人信息的采集、存儲(chǔ)、傳輸、質(zhì)量控制、統(tǒng)計(jì)和利用。在醫(yī)療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務(wù)，滿足醫(yī)療、法律和管理需求。2022-5-7電子病歷相關(guān)的名詞o除網(wǎng)絡(luò)、數(shù)字化專業(yè)人員外，作為客戶的臨床醫(yī)師，為了易于操作及便于理解，都應(yīng)了解和知道相關(guān)的名詞及表達(dá)的意思o(jì)電子病案： () o ()o醫(yī)院信息系統(tǒng)： ()o病案信息系統(tǒng)： () o醫(yī)學(xué)影像、存儲(chǔ)及傳輸系統(tǒng)： ()o醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)系統(tǒng):

5、 ()2022-5-7電子病歷相關(guān)的名詞o放射科管理系統(tǒng)： （）o合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)：o ()o醫(yī)囑傳輸系統(tǒng)： ()o數(shù)字醫(yī)院管理： ()o數(shù)字醫(yī)療： ()o可移動(dòng)文檔格式： ()o臨床文件結(jié)構(gòu)： ()o公鑰基礎(chǔ)設(shè)施： ()o數(shù)字時(shí)間戳服務(wù)： ()2022-5-7電子病歷相關(guān)的名詞o電子病案第三方認(rèn)證系統(tǒng)： ()o臨床路徑： ()o循證醫(yī)學(xué)： ()o臨床部門信息系統(tǒng)： ()o文件傳輸協(xié)議： () o電子表格：o住院醫(yī)師： o體格檢查： o國(guó)際疾病分類：o ()o云計(jì)算： 2022-5-7數(shù)字化技術(shù)o數(shù)字化技術(shù)通過特定的技術(shù)將文本（紙質(zhì)）載體中的信息制作成為信息的技術(shù)，如全光盤病案掃描，使這些信息

6、通過計(jì)算機(jī)得以存儲(chǔ)、輸出、復(fù)制、共享o數(shù)字化技術(shù)的基礎(chǔ)：o 全光盤病案掃描技術(shù)（紙質(zhì)病歷的信息化處理）o 電子病案技術(shù)o 其它相關(guān)技術(shù)及可能再出現(xiàn)的高新技術(shù)我國(guó)電子病歷的現(xiàn)狀、發(fā)展和使用意義 32022-5-7電子病歷在國(guó)內(nèi)的使用現(xiàn)狀o普通病歷向電子病歷的過渡：o第一階段：紙質(zhì)病歷o第二階段：紙質(zhì)和部分機(jī)打病歷并行階段（多數(shù)醫(yī)院處于現(xiàn)階段）o第三階段：全電子病歷階段（現(xiàn)階段的工作重點(diǎn)）o 我國(guó)目前處于多種方式共存階段2022-5-7紙質(zhì)病歷到電子病歷紙質(zhì)病歷 微縮膠片備份紙質(zhì)病歷 微縮膠片備份 數(shù)字化影像輔助紙質(zhì)病歷 微縮膠片備份 數(shù)字化影像輔助 計(jì)算機(jī)輔助紙質(zhì)病歷 紙質(zhì)病歷 數(shù)字化影像輔助

7、電子病歷數(shù)字化影像輔助 電子病歷 讀片機(jī)輔助閱讀掃描光盤使用文檔拷貝備份電子打印病歷各種知情同意、家屬簽字單等2022-5-7電子病歷系統(tǒng)使用的意義o電子病歷系統(tǒng)是數(shù)字化和信息化時(shí)代的需要和發(fā)展的必然o電子病歷系統(tǒng)建立醫(yī)院綜合集成平臺(tái)，對(duì)醫(yī)院、等各子系統(tǒng)有著很好的集成性和兼容性，各模塊之間實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享整合o電子病歷系統(tǒng)為醫(yī)生的日常工作提供有力支持。方便的編輯工具、典型病歷模板、提供大量輔助功能，如特殊字符、體征、常用詞、常用字典、圖庫等，醫(yī)生能夠快速、高效地完成病歷書寫“病歷書寫神器”o“管理駕駛倉式”病案質(zhì)控系統(tǒng)o 2022-5-7電子病歷系統(tǒng)使用的意義o計(jì)算機(jī)自動(dòng)處理醫(yī)囑系統(tǒng)：減少護(hù)士不必

8、要的轉(zhuǎn)抄工作，降低差錯(cuò)概率o檢查申請(qǐng)與結(jié)果的無紙化傳遞，可以加快結(jié)果的回報(bào)速度o電子化病歷實(shí)現(xiàn)病人信息隨時(shí)隨地調(diào)閱，大大提高醫(yī)療工作效率o強(qiáng)大的流程管理功能，實(shí)現(xiàn)簡(jiǎn)單易行的流程監(jiān)控事中提醒，實(shí)時(shí)反饋，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目標(biāo)o強(qiáng)大的報(bào)表功能：可以提供各種報(bào)表，并支持?jǐn)?shù)據(jù)的導(dǎo)出2022-5-7電子病歷系統(tǒng)使用的意義o信息共享，是遠(yuǎn)程醫(yī)療更便捷，甚至當(dāng)病人轉(zhuǎn)診時(shí)，電子病歷可以隨病人轉(zhuǎn)入新就診醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中o實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康記錄，伴隨終生，隨你而流動(dòng)o為國(guó)家醫(yī)療宏觀管理提供了豐富的原始數(shù)據(jù)庫。管理部門可以從中提取各種數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，用于指導(dǎo)管理政策的制定。例如：疾病的發(fā)生率、死亡率、藥品消耗、高支耗材的使

9、用等o正確而快捷的信息查詢功能o解決海量增長(zhǎng)的病案的存儲(chǔ)困難o信息統(tǒng)計(jì)的快捷和準(zhǔn)確性：首頁信息生成、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)一個(gè)出口、統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的及時(shí)性等電子病歷的主要功能o完整的臨床數(shù)據(jù)集成、展現(xiàn)以及智能化應(yīng)用成為電子病歷發(fā)展的目標(biāo)，其發(fā)展應(yīng)用最大程度代表醫(yī)院數(shù)字化建設(shè)水平o可以用“無紙化存儲(chǔ)、一體化展現(xiàn)、智能化應(yīng)用”來高度概括電子病歷應(yīng)具備的核心要素和建設(shè)目標(biāo)2022-5-7電子病歷的主要功能o電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析和醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用審核提供技術(shù)支持o包括醫(yī)療費(fèi)用分類查詢、手術(shù)分級(jí)管理、臨床路徑管理、單病種質(zhì)量控制、平均住院日、術(shù)前平均住院日、床位使用率、合理用藥監(jiān)控、藥物

10、占總收入比例等醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)o利用系統(tǒng)優(yōu)勢(shì)建立醫(yī)療質(zhì)量考核體系，提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平2022-5-7電子病歷的主要功能當(dāng)醫(yī)療需要時(shí)，隨時(shí)隨地提供安全、可靠、實(shí)時(shí)地訪問病 人健康記錄的能力 采集和管理就診和長(zhǎng)期的健康記錄信息 起到醫(yī)療服務(wù)過程中醫(yī)生的主要信息源作用 輔助為病人或病人組制訂診療計(jì)劃和提供循證醫(yī)療采集用于持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、利用率調(diào)查、風(fēng)險(xiǎn)管理、資源計(jì)劃和業(yè)績(jī)管理的數(shù)據(jù) 提供縱向、適當(dāng)過濾的信息以支持醫(yī)療研究、公共衛(wèi)生報(bào)告和流行病學(xué)活動(dòng) 支持臨床試驗(yàn)和循證研究2022-5-7電子病歷系統(tǒng)的合理設(shè)計(jì) 4電子病歷的合理設(shè)計(jì)1、前瞻性的思維和設(shè)

11、計(jì)理念2、技術(shù)與醫(yī)療的對(duì)接親身體驗(yàn)，了解應(yīng)用者的工作流程、工作狀態(tài)、實(shí)際需求3、打造立體的平臺(tái)系統(tǒng)4、應(yīng)同時(shí)兼顧到業(yè)務(wù)功能和管理功能 臨床路徑、單病種的管理不良事件、合理用藥、院內(nèi)感染、危急值上報(bào)等管理及預(yù)警功能病案質(zhì)控功能和管理電子病歷的合理設(shè)計(jì)o好的電子病歷系統(tǒng)要有好的設(shè)計(jì)理念o選擇具有良好業(yè)績(jī)的電子病歷的公司：良好的設(shè)計(jì)理念、實(shí)際應(yīng)有順暢的前例、具有技術(shù)開發(fā)實(shí)力的團(tuán)隊(duì)（具有醫(yī)學(xué)背景最佳）o醫(yī)院方提出切實(shí)可行目標(biāo)值（負(fù)責(zé)人應(yīng)具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)，具有信息開發(fā)的能力）o信息技術(shù)與醫(yī)療的對(duì)接，需要技術(shù)人員親身體驗(yàn)，了解應(yīng)用者的工作流程、工作狀態(tài)、實(shí)際需求o各臨床和只能科室根據(jù)工作和管理目標(biāo)提

12、出確切的要求o電子病歷模板o病歷模板起源于紙質(zhì)病歷中的表格病歷o表格病歷是病歷結(jié)構(gòu)化的雛形，它提煉出了病歷必須記錄的項(xiàng)目，并用單選、多選的形式規(guī)范了記錄內(nèi)容的形式o它的缺陷是文字描述的項(xiàng)目不能規(guī)范其內(nèi)容，不論患者病情是否需要，表格病歷都必須羅列出所有項(xiàng)目和內(nèi)容2022-5-7電子病歷模板o病歷模板就是要在計(jì)算機(jī)軟件的輔助下，將醫(yī)生書寫的自然語言進(jìn)行總結(jié)和歸納，采用標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療和診斷術(shù)語，制作成通用的和各?？茖２Ｓ玫牟v模板，既方便醫(yī)生輸入，又實(shí)現(xiàn)了病歷結(jié)構(gòu)化的目的2022-5-7電子病歷模板o新型的電子病歷模板不僅具有表格病歷的長(zhǎng)處，而且增加了許多新的特色，如文字描述的項(xiàng)目用下拉選擇規(guī)范用語，

13、可以設(shè)計(jì)各項(xiàng)目之間的邏輯關(guān)系，根據(jù)邏輯關(guān)系和病情，靈活地顯示必須填寫的項(xiàng)目等等o其最大優(yōu)點(diǎn)是將病歷模板與病歷的存儲(chǔ)分離，真正實(shí)現(xiàn)了動(dòng)態(tài)病歷模板，使得電子病歷的應(yīng)用者可以方便地不斷修改和完善病歷模板2022-5-7電子病歷模板o“結(jié)構(gòu)化”是電子病歷一個(gè)非常顯著的特點(diǎn)，在病歷中是按照醫(yī)學(xué)專業(yè)要求盡可能地將知識(shí)點(diǎn)提煉出來，并使用醫(yī)學(xué)規(guī)范用語和診斷專業(yè)術(shù)語書寫，使病歷書寫能夠達(dá)到醫(yī)學(xué)要求的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化o結(jié)構(gòu)化的電子病歷不但提升了病歷書寫質(zhì)量，而且在后續(xù)發(fā)展中提供了紙質(zhì)病歷無法實(shí)現(xiàn)的功能：病歷的檢索、分析和質(zhì)量監(jiān)控等2022-5-7電子病歷使用帶來的新問題及質(zhì)控方案 52022-5-7電子病歷質(zhì)量存在

14、的問題1、“格式整齊，文字清晰，內(nèi)容記錄質(zhì)量不高，信息質(zhì)量低劣”的病案醫(yī)師是治病救人的主體，同時(shí)是病歷的“制造者”，工作繁忙，臨床任務(wù)繁重、對(duì)電子病歷系統(tǒng)不熟悉或過于熟悉（如拷貝）、對(duì)除臨床以外的相關(guān)專業(yè)知識(shí)不了解（如10編碼，如及醫(yī)保的其他付費(fèi)制度，如法律/法規(guī)關(guān)于病歷的相關(guān)要求等等）臨床醫(yī)師不了解、不重視數(shù)字化病案信息強(qiáng)大的信息提取、查詢、利用等功能電子病歷的模板內(nèi)容詳盡，描述大而全且事無巨細(xì)，致使有用的內(nèi)容不突出電子病歷存在的問題2、復(fù)制、聯(lián)想等技術(shù)的應(yīng)用造成的錯(cuò)誤、雷同病歷大幅度增長(zhǎng) 輸入法的聯(lián)想功能是病歷中錄入錯(cuò)誤的字、詞或詞組，甚至錯(cuò)誤的診斷電子病歷易被復(fù)制，造成明顯的錯(cuò)誤電子病歷

15、部分內(nèi)容為自動(dòng)生成，生成的內(nèi)容易雷同，缺少針對(duì)性未按病歷書寫時(shí)限要求完成各項(xiàng)記錄，如：24小時(shí)內(nèi)未書寫入院記錄電子病歷問題的分析o電子病歷系統(tǒng)被許多醫(yī)生譽(yù)為“病歷書寫神器”，一得益于精細(xì)、格式化的模板，一得益于計(jì)算機(jī)的“復(fù)制粘貼”、“引用”、“聯(lián)想”等強(qiáng)大的功能o大幅度減少醫(yī)生手工勞動(dòng)的同時(shí)，也帶來了難以避免的弊病，已經(jīng)成為電子病歷的“頑疾”：同科、同種病歷，甚至同一醫(yī)生書寫的不同病歷嚴(yán)重雷同o復(fù)制造成的嚴(yán)重錯(cuò)誤，復(fù)制最多的部分：病程記錄、查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前總結(jié)、出院記錄等o如何從根本上杜絕復(fù)制和模板帶來的弊端？如不從電子病歷的模板上解決，復(fù)制現(xiàn)象不可避免，出現(xiàn)復(fù)制錯(cuò)誤的現(xiàn)象就不能杜絕！

16、僅憑要求醫(yī)生“要認(rèn)真”是解決不了根本問題的電子病歷問題的分析o模板的過度使用，使病歷中的許多部分自動(dòng)生成，同一病種病歷基本一樣，缺少個(gè)案特點(diǎn)，千篇一律o病歷書寫的過程，是醫(yī)師臨床思維的培養(yǎng)過程，“速成快餐式”的病歷制造過程，大大降低了臨床醫(yī)師的思維空間，特別是不利于青年醫(yī)師的培養(yǎng)電子病歷問題的分析o資料不完整，如缺少有創(chuàng)操作記錄或相應(yīng)的知情同意書等o目前絕大多數(shù)醫(yī)院處于電子病歷過度階段，各種檢查結(jié)果在網(wǎng)上發(fā)布，臨床醫(yī)師忽視紙質(zhì)報(bào)告，造成紙質(zhì)病歷中化驗(yàn)檢查結(jié)果不全，可能會(huì)造成醫(yī)療保險(xiǎn)拒付或醫(yī)療糾紛嚴(yán)重后果，給醫(yī)院造成經(jīng)濟(jì)損失o在過渡階段，電子簽名法在電子病歷中的使用和認(rèn)可：雖然國(guó)家已經(jīng)實(shí)施了電子

17、簽名法，但衛(wèi)生部還沒有相關(guān)的法律法規(guī)出臺(tái)。主要涉及醫(yī)囑、化驗(yàn)報(bào)告、病程記錄等簽名問題怎么辦？充分利用電子病歷的優(yōu)勢(shì)1、自動(dòng)監(jiān)控功能自動(dòng)檢查信息、限制功能2、利用各子系統(tǒng)的預(yù)警功能 如：危急值、醫(yī)療不良事件、院內(nèi)感染等，根據(jù)系統(tǒng)的預(yù)警及提示，重點(diǎn)檢查相應(yīng)病歷3、實(shí)施反饋與溝通功能：質(zhì)控前移，“把一切錯(cuò)誤都扼殺在搖籃里”4、根據(jù)需求制定電子病歷質(zhì)控點(diǎn)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)等實(shí)現(xiàn)個(gè)性化需求電子病歷質(zhì)控的實(shí)現(xiàn)方法五大功能o流程監(jiān)控o智能判別o在線預(yù)警o信息反饋o病歷評(píng)分電子病歷質(zhì)控五大功能 之流程監(jiān)控o流程監(jiān)控未來質(zhì)控發(fā)展的必然趨勢(shì)o傳統(tǒng)的醫(yī)療管理是終末式管理，各種醫(yī)療指標(biāo)在事后統(tǒng)計(jì)出來，然后再反饋回醫(yī)療管理部門

18、，這樣的管理滯后于醫(yī)療過程事后諸葛亮有時(shí)為時(shí)晚矣o實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)，各種原始數(shù)據(jù)可以在醫(yī)療過程中及時(shí)地采集，形成管理指標(biāo)實(shí)時(shí)反饋，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目標(biāo),實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控。例如：網(wǎng)上檢查運(yùn)行病歷的完成時(shí)限電子病歷質(zhì)控五大功能之智能判別o智能判別優(yōu)越性o1、自動(dòng)時(shí)限檢查o首次病程：8小時(shí) 住院記錄：24小時(shí)o首次查房：48小時(shí) 出院記錄：24小時(shí)o手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí) 術(shù)后病程：術(shù)后即刻o階段小結(jié)：住院滿月當(dāng)日 搶救記錄：搶救后6h內(nèi)o死亡記錄：死亡后24小時(shí) 死亡討論：死亡后1周電子病歷質(zhì)控五大功能之智能判別2、病歷的完整性檢查 缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、有目錄無內(nèi)容3、網(wǎng)絡(luò)對(duì)于書寫時(shí)間的控制嚴(yán)格，后臺(tái)記錄修改痕

19、跡，要求醫(yī)師按時(shí)完成病歷，目前電子病歷的過渡期，同時(shí)應(yīng)記錄病歷打印次數(shù)及時(shí)間電子病歷質(zhì)控五大功能 之在線預(yù)警o在線預(yù)警功能的作用及內(nèi)容：o1、同步提示有關(guān)醫(yī)療工作要點(diǎn)，反復(fù)提醒臨床醫(yī)生，預(yù)防遺漏，減少醫(yī)療差錯(cuò)，避免醫(yī)療糾紛o2、系統(tǒng)自動(dòng)提醒：時(shí)限預(yù)警、危急值預(yù)警、過敏藥物預(yù)警等o3、質(zhì)控人員手動(dòng)提醒：返修項(xiàng)目預(yù)警o4、提醒醫(yī)生完成待辦的相關(guān)工作（聯(lián)想式）o 如當(dāng)下達(dá)了手術(shù)醫(yī)囑，系統(tǒng)立即提示一組手術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)信息：是否完成術(shù)前小結(jié)？是否完成術(shù)前討論？ 手術(shù)知情同意書是否簽字？備血及輸血同意書簽字了嗎？麻醉同意書簽字了嗎？電子病歷質(zhì)控五大功能 之信息反饋o實(shí)時(shí)反饋運(yùn)行病歷缺陷o定期反饋發(fā)送質(zhì)控信

20、息，對(duì)超時(shí)未完成或書寫缺陷病歷，將實(shí)行網(wǎng)上公示、短信督促完成等o每月質(zhì)控報(bào)表以科室為單位上報(bào)返修率、甲級(jí)率等數(shù)據(jù)（作為科室績(jī)效考核指標(biāo)）o定期總結(jié)，?？婆嘤?xùn)對(duì)返修率連月超高，問題嚴(yán)重科室針對(duì)其突出問題制作，單獨(dú)培訓(xùn)2022-5-7電子病歷質(zhì)控五大功能 之病歷評(píng)分o使用電子病歷質(zhì)控系統(tǒng)自動(dòng)評(píng)分o質(zhì)控人員抽查、核定電子病歷系統(tǒng)的評(píng)分o終末質(zhì)控：按照病歷書寫基本規(guī)范審核歸檔病歷，質(zhì)控科抽查已歸檔的電子病歷再次評(píng)分o將醫(yī)院病案質(zhì)控委員會(huì)通過的質(zhì)控扣分標(biāo)準(zhǔn)安裝于電子病歷系統(tǒng)，全醫(yī)生均可查詢o標(biāo)準(zhǔn)明確，評(píng)分客觀透明o評(píng)分報(bào)表可以自動(dòng)生成并輸出2022-5-7電子病歷的質(zhì)控特點(diǎn)o高效、快捷、實(shí)時(shí)、全程監(jiān)控o

21、部分項(xiàng)目的自動(dòng)化監(jiān)控o標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一使質(zhì)控結(jié)果更客觀o電子病歷的網(wǎng)絡(luò)環(huán)節(jié)質(zhì)控病案質(zhì)控發(fā)展的必然趨勢(shì)o具有實(shí)時(shí)反饋的交流平臺(tái)o對(duì)返修病歷的實(shí)時(shí)追蹤o強(qiáng)大的報(bào)表功能質(zhì)控結(jié)果可列入績(jī)效考核o依托強(qiáng)大的電子計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)等先進(jìn)科技，具有可持續(xù)性及可發(fā)展性o電子病歷系統(tǒng)中可安裝質(zhì)控模塊，根據(jù)需求量身定做相應(yīng)軟件電子病歷的修改與召回o中華人民共和國(guó)民事訴訟法第六十條 書證應(yīng)當(dāng)提供原件o病案在處理醫(yī)療糾紛的庭審中屬于書證的一種，是證據(jù)之一 o很多案件患方在庭審過程中，對(duì)病歷的真實(shí)性提出異議，法院要求持有異議者申請(qǐng)病歷真?zhèn)涡澡b定。如結(jié)論病歷是假的會(huì)直接判患方勝訴；如病歷是真實(shí)的，下一步的所有鑒定：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、司

22、法鑒定，都以病歷作為鑒定的主要依據(jù)2022-5-7電子病歷的修改與召回o運(yùn)行病歷允許修改o臨床醫(yī)師由于某種原因，未在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)完成病歷，該病歷將被鎖定，醫(yī)師申請(qǐng)召回，質(zhì)控或醫(yī)政人員根據(jù)其申請(qǐng)理由，酌情同意或拒絕召回申請(qǐng)o病案召回應(yīng)有專人審核，主管領(lǐng)導(dǎo)簽字o歸檔入庫的終末病案原則上不能召回修改o所有召回、修改的病歷均應(yīng)留有痕跡，可以查詢2022-5-72022-5-7對(duì)臨床醫(yī)師提出新的要求o數(shù)字化病案信息技術(shù)的應(yīng)用，對(duì)中國(guó)的住院醫(yī)師培養(yǎng)模式提出了挑戰(zhàn)，當(dāng)前不斷深化的我國(guó)醫(yī)療、衛(wèi)生行業(yè)的改革也需要掌握先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)和具有科學(xué)頭腦的、扎實(shí)的臨床技能、良好的醫(yī)德的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師/臨床醫(yī)學(xué)專家o需要從住

23、院醫(yī)師的培養(yǎng)/培訓(xùn)階段開始o(jì)在職醫(yī)師的進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識(shí)的繼續(xù)教育（如編碼知識(shí)、主要診斷的選擇、醫(yī)保相關(guān)知識(shí)、法律知識(shí)、病歷書寫規(guī)范、電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用）質(zhì)控醫(yī)師的角色定位o質(zhì)控醫(yī)師的苦惱o1、每天不停地看病歷發(fā)現(xiàn)到處都是漏洞象八爪魚一樣不停地補(bǔ)漏洞找不到責(zé)任大夫（大夫在上手術(shù)、查房、講課、做實(shí)驗(yàn)、帶學(xué)生）找到大夫依舊沒改病歷（或者病人已經(jīng)復(fù)印了病歷） 無限被動(dòng)，追著跑很累o2、質(zhì)控醫(yī)師地位低下，沒人重視o3、沒有發(fā)展，職業(yè)前景很差o4、被臨床醫(yī)生埋怨，認(rèn)為你站在他們的對(duì)立面o不要抱怨，有什么樣的地位，完全是由你對(duì)自己的定位決定的2022-5-7質(zhì)控醫(yī)師的角色定位o質(zhì)控醫(yī)師是質(zhì)量監(jiān)督員o質(zhì)控醫(yī)師

24、是培訓(xùn)教師o變被動(dòng)為主動(dòng)，由悶頭查病歷向管理、培訓(xùn)、提供咨詢轉(zhuǎn)變o從管理支持型向應(yīng)用服務(wù)型轉(zhuǎn)變o電子病歷系統(tǒng)的使用解放了質(zhì)控醫(yī)師的勞動(dòng)力，計(jì)算機(jī)承擔(dān)了諸如完成時(shí)限、缺漏項(xiàng)、長(zhǎng)篇拷貝、簡(jiǎn)單的邏輯判斷等機(jī)械性勞動(dòng)，質(zhì)控醫(yī)師騰出時(shí)間完成更高級(jí)的工作o質(zhì)控醫(yī)師臨床醫(yī)師出身，長(zhǎng)期從事病案質(zhì)控和管理工作，比臨床醫(yī)生更懂編碼，比編碼員更懂臨床2022-5-7電子病歷的質(zhì)控制度體系o電子病歷四級(jí)質(zhì)控體系o1、醫(yī)生自查o2、科室質(zhì)控：各科或病區(qū)設(shè)立專門的質(zhì)控員（多為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師），在病歷書寫不同階段完成環(huán)節(jié)質(zhì)控，每份病歷質(zhì)控后簽字，（科主任負(fù)責(zé)對(duì)危重癥病歷環(huán)節(jié)質(zhì)控 ），質(zhì)控員定期接受相關(guān)培訓(xùn)o3、質(zhì)控辦

25、或病案科質(zhì)控醫(yī)師抽取病歷進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控，及終末質(zhì)控，并評(píng)分，出具反饋意見及報(bào)表o4、院級(jí)專家委員會(huì)每月或每季度，對(duì)病案的質(zhì)量、返修率等問題會(huì)商，出具質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)、績(jī)效指標(biāo)等2022-5-7 醫(yī) 生科 室病案科醫(yī)務(wù)處質(zhì)控管理體系電子病歷的質(zhì)量監(jiān)控1、醫(yī)生是病案質(zhì)量的第一責(zé)任人2、上級(jí)醫(yī)生有檢查和督導(dǎo)修正下級(jí)醫(yī)生病案的權(quán)利和義務(wù)電子病歷質(zhì)控內(nèi)容o完成時(shí)限o醫(yī)師資質(zhì)o診療規(guī)范o患者安全2022-5-7電子病歷質(zhì)控內(nèi)容1、完成時(shí)限自動(dòng)質(zhì)控 入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院24小時(shí)內(nèi)完成 首次病程應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 對(duì)病重患者，

26、至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄 有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 手術(shù)記錄應(yīng)在手術(shù)完成后24小時(shí)內(nèi)完成 出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成2022-5-7電子病歷質(zhì)控內(nèi)容2、醫(yī)師資質(zhì)自動(dòng)質(zhì)控 新畢業(yè)的醫(yī)師、技師 新引進(jìn)的醫(yī)務(wù)人員及輪轉(zhuǎn)醫(yī)師 研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師 以上未取得本單位醫(yī)師執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師，不能獨(dú)立書寫病歷，須由上級(jí)醫(yī)師簽名 外單位調(diào)入的醫(yī)師，應(yīng)在辦理完執(zhí)業(yè)地點(diǎn)后才可以在本院獨(dú)立進(jìn)行診療及書寫病歷 電子病歷系統(tǒng)中應(yīng)設(shè)置資質(zhì)監(jiān)控功能（準(zhǔn)入制度） 電子簽名的濫用2022-5-7電子病歷質(zhì)控內(nèi)容3.診療規(guī)范 抗菌藥物使用監(jiān)控: 參照抗菌藥物使用規(guī)范進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)抗菌藥物使用不合理的治療進(jìn)行及時(shí)干預(yù) 根據(jù)醫(yī)生資格及考核情況， 對(duì)不同級(jí)別醫(yī)師授予不同的抗菌藥物使用權(quán)限， 以加大抗菌藥物使用的管理力度2022-5-7電子病歷質(zhì)控內(nèi)容o對(duì)手術(shù)一類切口預(yù)防性使用抗菌藥物進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控o電子病歷系統(tǒng)自動(dòng)在48小時(shí)后停止該抗菌藥物醫(yī)囑o對(duì)術(shù)后超時(shí)限或擬再使用抗菌藥物設(shè)定必要的條件o醫(yī)師開立醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)按設(shè)定的條件，自動(dòng)對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行相關(guān)條件的篩選審核，并將結(jié)果立即反饋給醫(yī)師o同時(shí)電子病歷中有痕跡顯示o質(zhì)控醫(yī)師進(jìn)行重點(diǎn)檢查2022-5-7電子病歷質(zhì)控內(nèi)容o醫(yī)療行業(yè)某