1、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱（印章）：XXXXXXXX主管部門(mén)名稱（印章）：申請(qǐng)日期：XXXXXXXX廣東省質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局編制填表須知1、本申請(qǐng)書(shū)須用墨筆填寫(xiě)或計(jì)算機(jī)打印，字跡應(yīng)清楚。2、本申請(qǐng)書(shū)填寫(xiě)頁(yè)數(shù)不夠時(shí)可用A4紙附頁(yè)，但須連同正頁(yè)編為第頁(yè)，共頁(yè)。3、本申請(qǐng)書(shū)“主管部門(mén)”是指檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的行業(yè)主管部門(mén)或上級(jí)法人單位（獨(dú)立法人單位不需填此項(xiàng)）。4、本申請(qǐng)書(shū)所選“”內(nèi)劃。本申請(qǐng)書(shū)的每一項(xiàng)須由檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)如實(shí)填寫(xiě)，若出現(xiàn)不真實(shí)信息，將記入檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)“誠(chéng)信檔案”。5、本申請(qǐng)書(shū)須經(jīng)檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人及被授權(quán)人（適用時(shí)）簽名有效。6、本申請(qǐng)書(shū)適用于首次、擴(kuò)項(xiàng)、復(fù)查、變更和其他申請(qǐng)

2、。1、概況1.1 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)名稱：XXXXXXXXXXXX建設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)有限公司注冊(cè)地址：XXXXXXXXXXXXXXX檢驗(yàn)地址：XXXXXXXXXXXXXXXX郵編：XXXXXX傳真：XXXXXXXE-mail:XXXXXXX負(fù)責(zé)人：XXX職務(wù)：總經(jīng)理電話：XXXXXXXX手機(jī)：XXXXXXXX聯(lián)絡(luò)人：XXX職務(wù)：技術(shù)負(fù)責(zé)人電話：XXXXXXXX手機(jī)：XXXXXXXX1.2 所屬法人單位名稱（若檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)是法人單位的不填此項(xiàng)）:地址：郵編：傳真：E-mail（必填）：負(fù)責(zé)人：職務(wù)：固定電話：手機(jī)（必填）：1.3 主管部門(mén)名稱（若無(wú)主管部門(mén)的不填此項(xiàng)）：地址：郵編：傳真：負(fù)責(zé)人：職務(wù)：1

3、.4 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)施特點(diǎn)：固定臨時(shí)口1.5 法人類別1.5.1 獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)社團(tuán)法人口事業(yè)法人口E-mail固定電話：可移動(dòng)口多場(chǎng)所口企業(yè)法人其他口1.5.2檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)所屬法人（非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)填此項(xiàng)）社團(tuán)法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口1.5.2申請(qǐng)單位營(yíng)業(yè)執(zhí)照經(jīng)營(yíng)范圍或事業(yè)單位法人證書(shū)宗旨和業(yè)務(wù)范圍t筑材料、建筑結(jié)構(gòu)、市政道橋工程、巖土工程、室內(nèi)環(huán)境質(zhì)量、地基環(huán)境質(zhì)量、地基基礎(chǔ)、建筑施工起重機(jī)械、建筑安全防護(hù)用品等質(zhì)量檢測(cè)。2、申請(qǐng)類型及證書(shū)狀況2.1 資質(zhì)認(rèn)定首次口擴(kuò)項(xiàng)復(fù)查口2.2已獲資質(zhì)情況：資質(zhì)認(rèn)定證書(shū)編號(hào)：XXXXXXXX授權(quán)證書(shū)編號(hào)：驗(yàn)收證書(shū)編號(hào)：變更口其他口證

4、書(shū)有效期至：二O二一年十二月一日證書(shū)有效期至：證書(shū)有效期至：3、申請(qǐng)資質(zhì)認(rèn)定的專業(yè)類別 00食品01建筑工程02建材口03衛(wèi)生計(jì)生口04農(nóng)林牧漁 05機(jī)動(dòng)車安檢口06公安刑事技術(shù)口07司法鑒定口08機(jī)械 09電子信息口10輕工口11紡織服裝12環(huán)境與環(huán)保口13水質(zhì) 14化工15醫(yī)療器械口16采礦冶金口17能源口18醫(yī)學(xué)口19生物安全口20綜合口21其他4、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資源4. 1檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)：25名。高級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱3名,占12%;中級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱3名,占12%;初級(jí)專業(yè)技術(shù)職稱_6一名，占24%;其他13名、占52%。4.2 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)備設(shè)施資產(chǎn)情況。固定資產(chǎn)原值：300萬(wàn)元。儀器

5、設(shè)備總數(shù)：300臺(tái)（套）。產(chǎn)權(quán)狀況：自有100%；租用口%;合資口%4.3 檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)總面積2000m2。檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)地面積：2000m2;溫包面積：300m2;戶外檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)地面積：0m2。場(chǎng)地產(chǎn)權(quán)狀況：自有%；租用口%;其他口%。4.4 多場(chǎng)所名稱地點(diǎn)（適用時(shí)）：5、附表附表1：檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表附表2.1:授權(quán)簽字人申請(qǐng)匯總表附表2.2:授權(quán)簽字人申請(qǐng)表附表3:組織機(jī)構(gòu)框圖附表4:檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表附表5:儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表6、隨申請(qǐng)書(shū)提交的附件6.1 典型檢驗(yàn)檢測(cè)報(bào)告或證書(shū)（每個(gè)類別1份）（注：適用首次、擴(kuò)項(xiàng)，根據(jù)評(píng)審組長(zhǎng)需要再另行提供）6.2 質(zhì)量手冊(cè)（1套）（注：根據(jù)評(píng)審組

6、長(zhǎng)需要再另行提供）6.3 程序文件（1套）（注：根據(jù)評(píng)審組長(zhǎng)需要再另行提供）6.4 其他證明文件：6.4.1 法人地位證明文件（適用于首次、復(fù)查）6.4.1.1 獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供法人登記/注冊(cè)證書(shū)6.4.1.2 非獨(dú)立法人檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)需提供下列材料:檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)設(shè)立批文所屬法人單位法律地位證明文件法人授權(quán)文件最高管理者的任命文件6.4.2 固定場(chǎng)所產(chǎn)權(quán)/使用權(quán)證明文件6.4.3 管理體系內(nèi)審、管理評(píng)審記錄（適用于首次、復(fù)查評(píng)審）6.4.4 從事特殊領(lǐng)域檢驗(yàn)檢測(cè)人員資質(zhì)證明（適用時(shí)）7、希望評(píng)審時(shí)間：8、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)自我承諾8.1 本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)遵守中華人民共和國(guó)計(jì)量法、中華人民共和國(guó)

7、認(rèn)證認(rèn)可條例、檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2 本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)符合檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定評(píng)審準(zhǔn)則及相關(guān)評(píng)審補(bǔ)充要求。8.3 本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)保證所提交的申請(qǐng)內(nèi)容均為真實(shí)信息。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)法定代表人簽名：日期：檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)被授權(quán)人簽名（適用時(shí)）：日期:檢驗(yàn)檢測(cè)能力申請(qǐng)表檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX小類別序號(hào)別名稱類別（產(chǎn)品/項(xiàng)目）序號(hào)類別（產(chǎn)品/項(xiàng)目）產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）限制范圍說(shuō)明序號(hào)名稱一地基基礎(chǔ)檢測(cè)1錨桿、錨索、土釘1.1基礎(chǔ)錨桿抗拔試驗(yàn)建筑地基基礎(chǔ)檢測(cè)規(guī)范DBJ15-60-20081.2支護(hù)錨桿驗(yàn)收

8、試驗(yàn)建筑地基基礎(chǔ)檢測(cè)規(guī)范DBJ15-60-2008;建筑邊坡工程技術(shù)規(guī)范GB50330-2013;巖土錨桿（索）技術(shù)規(guī)程CECS22:2005;建筑地基基礎(chǔ)設(shè)計(jì)規(guī)范GB50007-20111.3土釘抗拔力試驗(yàn)一主體結(jié)構(gòu)工程檢測(cè)1混凝土后錨固件1.1抗拔試驗(yàn)混凝土結(jié)構(gòu)后錨固技術(shù)規(guī)程JGJ145-2013;混凝土后錨固件抗拔和抗剪性能檢測(cè)技術(shù)規(guī)程DBJ/T15-35-2004;混凝土結(jié)構(gòu)加固設(shè)計(jì)規(guī)范GB50367-2006三建筑材料檢測(cè)1礦渣粉1.1密度用于水泥和混凝土中的粒化高爐礦渣粉GB/T18046-2008;水泥化學(xué)分析方法GB/T176-2008;水泥比表面積測(cè)定方法勃氏法GB/T807

9、4-2008;水泥密度測(cè)定方法GB/T208-2014氯離子、玻璃體含量、放射性1.2比表面積1.3活性指標(biāo)1.4流動(dòng)度比1.5含水量1.6三氧化硫1.7燒失量注：“檢驗(yàn)檢測(cè)能力”應(yīng)依據(jù)國(guó)家、行業(yè)、地方、國(guó)際、區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)其他標(biāo)準(zhǔn)或方法的，應(yīng)在“說(shuō)明”中注明；以產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)檢驗(yàn)檢測(cè)能力的，對(duì)于不具備檢驗(yàn)檢測(cè)能力的參數(shù)，應(yīng)在“限制范圍”中注明；只能檢驗(yàn)檢測(cè)“產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)”的非主要參數(shù)的，不得以產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)申請(qǐng)；多實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按不同實(shí)驗(yàn)場(chǎng)所分別填寫(xiě)本表；本表對(duì)“家用電器”的填寫(xiě)僅為“示例”。檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)可不受本“示例”限制，依據(jù)自身行業(yè)特點(diǎn)填寫(xiě)。示例：“家用電器”，以漢字?jǐn)?shù)字（一、二、三，

10、）為序，設(shè)立通欄填寫(xiě)檢驗(yàn)檢測(cè)大類；以阿拉伯?dāng)?shù)字（1、2、3,）為序，填寫(xiě)類別（產(chǎn)品/參數(shù)/項(xiàng)目）；以次級(jí)阿拉伯?dāng)?shù)字（1.1、1.2、1.3,）為序，填寫(xiě)產(chǎn)品/參數(shù)領(lǐng)目的名稱；可使用xls文件格式制作。附表2.1:授權(quán)簽字人申請(qǐng)匯總表序號(hào)姓名職務(wù)/職稱申請(qǐng)授權(quán)簽字領(lǐng)域備注正體簽名1技術(shù)負(fù)責(zé)人/高級(jí)工程師申請(qǐng)授權(quán)本次擴(kuò)項(xiàng)項(xiàng)目新增2質(zhì)量負(fù)責(zé)人/局級(jí)工程師申請(qǐng)授權(quán)本次擴(kuò)項(xiàng)項(xiàng)目新增3綜合業(yè)務(wù)部經(jīng)理/工程師申請(qǐng)授權(quán)本次擴(kuò)項(xiàng)項(xiàng)目新增注：應(yīng)按附表1的產(chǎn)品/項(xiàng)目分類表述申請(qǐng)的授權(quán)簽字領(lǐng)域。備注填“維持”或“新增”檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)最高管理者簽名:授權(quán)簽字人申請(qǐng)表檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXX

11、XX姓名：XXXf生別：男出生年月:XXXXXXXX職務(wù)：技術(shù)負(fù)責(zé)人職稱：工程師文化程度：大學(xué)本科部門(mén)：XXXXXX檢測(cè)部電話：XXXXXXXX傳真：XXXXXXXX電子郵件：XXXXXXXX申請(qǐng)簽字的領(lǐng)域：所申請(qǐng)的所有擴(kuò)項(xiàng)檢測(cè)項(xiàng)目何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過(guò)何種培訓(xùn)：XXXXXXXX建筑材料專業(yè)，接受過(guò)常規(guī)建筑材料檢測(cè)上崗證、混凝土于砌體結(jié)構(gòu)上崗證、靜載樁基檢測(cè)上崗證、低應(yīng)變樁基檢測(cè)上崗證、高應(yīng)變樁基檢測(cè)上崗證及內(nèi)審員培訓(xùn)、工作經(jīng)歷及從事實(shí)驗(yàn)室工作的經(jīng)歷：XXXXXXXXXXXXS設(shè)工程質(zhì)量檢測(cè)有限公司從事試驗(yàn)工作申請(qǐng)人簽字：相關(guān)說(shuō)明（若授權(quán)領(lǐng)域有變更應(yīng)予以說(shuō)明）：注：每位授權(quán)簽字人填寫(xiě)一

12、張表格。多檢測(cè)場(chǎng)所的檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)，應(yīng)按不同場(chǎng)所分別填寫(xiě)本表組織機(jī)構(gòu)框圖獨(dú)立法人實(shí)驗(yàn)室組織機(jī)構(gòu)框圖注：獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部和外部關(guān)系；非獨(dú)立法人的應(yīng)表明本檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)在所在法人單位的位置，以及檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部和外部關(guān)系;直接關(guān)系（例如：行政隸屬）用實(shí)線連接，間接關(guān)系（例如：業(yè)務(wù)指導(dǎo)）用虛線連接。檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX第1頁(yè)，共2頁(yè)序號(hào)姓名性別年齡文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門(mén)崗位1男44執(zhí)行董事助理工程師工民建12年2男47總經(jīng)理助理工程師工民建12年總經(jīng)理3男38本科技術(shù)負(fù)責(zé)人高級(jí)工程師建筑材料

13、與制品13年經(jīng)理4女44質(zhì)里負(fù)貝人高級(jí)工程師化學(xué)應(yīng)用17年經(jīng)理5男30本科經(jīng)理工程師材料化學(xué)6年經(jīng)理6男47本科高級(jí)工程師巖土工程16年檢測(cè)員7男45本科工程師建筑材料與制品18年檢測(cè)員8男44本科工程師工業(yè)與民用建筑15年檢測(cè)員9男34助理工程師電子商務(wù)10年檢測(cè)員10男42中專助理工程師硅酸鹽工26年檢測(cè)員11男32助理工程師建筑設(shè)計(jì)8年檢測(cè)員12男30助理工程師工程造價(jià)8年檢測(cè)員13男498年檢測(cè)員序號(hào)姓名性別年齡文化程度職務(wù)（崗位）職稱所學(xué)專業(yè)從事本技術(shù)領(lǐng)域年限現(xiàn)在部門(mén)崗位14女45高中7年檢測(cè)員15女47高中7年檢測(cè)員16男34中專鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)管理3年檢測(cè)員17男30模具設(shè)計(jì)與制造3年檢

14、測(cè)員18男32中專應(yīng)用電子維修2年檢測(cè)員19男34中專家用電器2年檢測(cè)員20男26中專數(shù)控2年檢測(cè)員21男24機(jī)械自動(dòng)化2年檢測(cè)員22女31物流11年收發(fā)員23女45高中11年收發(fā)員24女50高中10年收發(fā)員25女42高中10年收發(fā)員第2頁(yè)，共2頁(yè)注：與檢驗(yàn)檢測(cè)工作無(wú)關(guān)的人員無(wú)需填寫(xiě)（如財(cái)務(wù)、后勤人員）檢驗(yàn)檢測(cè)人員一覽表檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)所地址：XXXXXXXXXXXXXXXXXX第1頁(yè)，共2頁(yè)序號(hào)類別（產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)）產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）溯源方式有效日期確認(rèn)

15、結(jié)果序號(hào)名稱名稱型號(hào)/規(guī)格/等級(jí)測(cè)量范圍1錨桿、錨索、土釘1.1基礎(chǔ)錨桿抗拔試驗(yàn)建筑地基基礎(chǔ)檢測(cè)規(guī)范DBJ15-60-2008錨桿拉拔儀（一體式）HC-1000-1000kN校準(zhǔn)2017.4.27符合1.2支護(hù)錨桿驗(yàn)收試驗(yàn)建筑地基基礎(chǔ)檢測(cè)規(guī)范DBJ15-60-2008錨桿拉拔儀（一體式）HC-200-200kN校準(zhǔn)2017.4.27符合1.3土釘抗拔力試驗(yàn)建筑地基基礎(chǔ)檢測(cè)規(guī)范DBJ15-60-2008數(shù)顯百分表0-50mm0-50mm校準(zhǔn)2017.4.20符合2混凝土后錨固件2.1抗拔試驗(yàn)混凝土后錨固件抗損和抗剪性能檢測(cè)技術(shù)規(guī)程DBJ/T15-35-2004錨桿拉拔儀（一體式）HC-100-1

16、00kN校準(zhǔn)2017.4.27符合微型錨桿拉拔儀HC-V30-30kN校準(zhǔn)2017.4.27符合數(shù)顯百分表0-50mm0-50mm校準(zhǔn)2017.4.20符合3礦渣粉3.1密度水泥密度測(cè)定方法GB/T208-2014李氏比重瓶250ml校準(zhǔn)2017.4.20符合電子天平AR2140/0.1mg210g檢定2017.4.20符合3.2比表面積水泥比表面積測(cè)定方法勃氏法GB/T8074-2008電動(dòng)勃氏透氣比表面積儀DBT-127校準(zhǔn)2017.4.20符合電子天平AR2140/0.1mg210g檢定2017.4.20符合附表5:儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）配置表檢驗(yàn)檢測(cè)場(chǎng)所地址：XXXXXXXXXXXXXXXX第2頁(yè)，共2頁(yè)序號(hào)類別（產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)）產(chǎn)品/項(xiàng)目/參數(shù)依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)（方法）名稱及編號(hào)（含年號(hào)）儀器設(shè)備（標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)）溯源方式有效日期確認(rèn)結(jié)果序號(hào)名稱名稱型號(hào)/規(guī)格/等級(jí)測(cè)量范圍3礦渣粉3.3活性指標(biāo)液壓式萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)WE-300A0-300kN檢定2017.4.20符合3.4流動(dòng)度比水泥膠砂流動(dòng)度測(cè)定儀NLD-3校準(zhǔn)2017.4.20符合3.5含水量電熱鼓風(fēng)恒溫干燥箱101-2校準(zhǔn)2017.4.20符合電子天平AR2140/0.1mg210g檢定2