1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD是當(dāng)前全球第是當(dāng)前全球第 位死亡原因位死亡原因2000年年WHO估計(jì)全世界有估計(jì)全世界有人死于人死于COPD每年每年COPD可能影響多達(dá)可能影響多達(dá)人人據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，預(yù)計(jì)到據(jù)世界銀行、世界衛(wèi)生組織估計(jì)，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第年將達(dá)到疾病負(fù)擔(dān)第位，并成為第位，并成為第大死亡原因大死亡原因0.00.51.01.52.02.53.01665-19981665-19981665-19981665-19981665-19983.02.52.01.51.00.5059%64%35%+163%7

2、%冠心病中風(fēng)其他心血管疾病COPD所有其他原因我國(guó)COPD流行病學(xué)概況中國(guó)呼吸疾病死亡城市第四位中國(guó)呼吸疾病死亡城市第四位(13.89%) ，農(nóng)，農(nóng)村第一位村第一位(20.04%)。全國(guó)每年因全國(guó)每年因COPD死亡死亡100萬(wàn)人萬(wàn)人,COPD致殘致殘500萬(wàn)萬(wàn)-1000萬(wàn)人。萬(wàn)人。近年來(lái)我們部分地區(qū)近年來(lái)我們部分地區(qū)COPD的患病率占的患病率占40歲歲以上人群的以上人群的8.2%。一 概念慢性阻塞性肺疾?。宰枞苑渭膊。–OPD）是一組具有氣）是一組具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。氣流受限：氣體在氣道內(nèi)流

3、動(dòng)時(shí)受到阻礙氣流受限：氣體在氣道內(nèi)流動(dòng)時(shí)受到阻礙，給予給予吸入支氣管擴(kuò)張劑后，吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC0.7。一 概念:COPD與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫密切相關(guān)。關(guān)。阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫 指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺的氣道氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞泡壁和細(xì)支氣管的破壞,而無(wú)明顯的肺纖維化。而無(wú)明顯的肺纖維化。一 概念 如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺氣如果患者只有慢性支氣管炎或（和）肺

4、氣腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為腫，而無(wú)氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為而視為COPD的高危期。的高危期。支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，是不同于支氣管哮喘氣流受限具有可逆性，是不同于COPD的一個(gè)關(guān)鍵特征。的一個(gè)關(guān)鍵特征。二 病因與慢性支氣管炎相似，多種環(huán)境因素與機(jī)體與慢性支氣管炎相似，多種環(huán)境因素與機(jī)體自身因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果。自身因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果。 三 發(fā)病機(jī)制 1 炎癥機(jī)制炎癥機(jī)制 氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是氣道、肺實(shí)質(zhì)及肺血管的慢性炎癥是COPD 的特征性改變。的特征性改變。 中性粒細(xì)胞的活化和聚集起著重要作用中性粒細(xì)胞的活化和聚集起著重要作用三 發(fā)病機(jī)制2 蛋白酶

5、蛋白酶抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 （1）有害氣體及物質(zhì)，氧化應(yīng)激導(dǎo)致蛋白酶）有害氣體及物質(zhì)，氧化應(yīng)激導(dǎo)致蛋白酶增多或活性增強(qiáng)，抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活增多或活性增強(qiáng)，抗蛋白酶產(chǎn)生減少或滅活加快且活性降低。加快且活性降低。 （2）先天性）先天性1一抗胰蛋白酶缺乏。一抗胰蛋白酶缺乏。 三 發(fā)病機(jī)制3 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激 （1）導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，破壞細(xì)）導(dǎo)致細(xì)胞功能障礙或細(xì)胞死亡，破壞細(xì)胞外基質(zhì)。胞外基質(zhì)。 （2）引起蛋白酶）引起蛋白酶抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 （3）促進(jìn)炎癥反應(yīng)）促進(jìn)炎癥反應(yīng)4 其他其他 自主神經(jīng)功能紊亂、氣候、營(yíng)養(yǎng)不良等。自主神經(jīng)功能紊亂、氣候、營(yíng)養(yǎng)不良等。三 發(fā)病機(jī)制最終最

6、終 1）小氣道病變）小氣道病變 小氣道炎癥小氣道炎癥 小氣道纖維組織形成小氣道纖維組織形成 阻力明顯增高阻力明顯增高 小氣道粘液栓小氣道粘液栓 2）肺氣腫病變）肺氣腫病變 小氣道易塌陷小氣道易塌陷 肺泡彈性回縮力明顯降低肺泡彈性回縮力明顯降低四 病理學(xué)改變 COPD的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及的病理改變主要表現(xiàn)為慢性支氣管炎及 肺氣腫的病理變化。肺氣腫的病理變化。肺氣腫改變肺氣腫改變 肺過(guò)度膨脹，彈性減退。鏡檢示肺泡壁變薄，肺過(guò)度膨脹，彈性減退。鏡檢示肺泡壁變薄， 肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大皰。肺泡腔擴(kuò)大、破裂或形成大皰。四 病理學(xué)改變 肺氣腫改變肺氣腫改變 可見(jiàn)肺過(guò)度膨脹，彈性減退?？梢?jiàn)

7、肺過(guò)度膨脹，彈性減退。 1.小葉中央型小葉中央型(最多見(jiàn)最多見(jiàn)) 囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉囊狀擴(kuò)張的呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)。的中央?yún)^(qū)。 2.全小葉型全小葉型 終末肺組織擴(kuò)張終末肺組織擴(kuò)張 3.混合型混合型 肺氣腫病理學(xué)正常肺泡鏡下表現(xiàn)肺氣腫鏡下表現(xiàn)五 病理生理特征性病生變化是持續(xù)性氣流受限致通氣功特征性病生變化是持續(xù)性氣流受限致通氣功能障礙能障礙 無(wú)效腔樣氣流增大無(wú)效腔樣氣流增大 通氣與血流比例失調(diào)通氣與血流比例失調(diào) 功能性分流增加功能性分流增加 彌散面積減少?gòu)浬⒚娣e減少 換氣功能障礙換氣功能障礙 六 臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一）癥狀 1.慢性咳嗽慢性咳嗽 通常為首發(fā)癥狀

8、。通常為首發(fā)癥狀。 初為間歇性，以后早晚或整日均有咳嗽初為間歇性，以后早晚或整日均有咳嗽,可終可終 身不愈。身不愈。 晨間咳嗽較重，白天較輕，睡眠時(shí)有陣咳或晨間咳嗽較重，白天較輕，睡眠時(shí)有陣咳或 排痰。排痰。六 臨床表現(xiàn)（一）癥狀（一）癥狀 2.咳痰咳痰 白色粘液或漿液性泡沫性痰。白色粘液或漿液性泡沫性痰。 急性發(fā)作時(shí)痰量較多，可為膿性；清晨痰量急性發(fā)作時(shí)痰量較多，可為膿性；清晨痰量較多。較多。 六 臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一）癥狀3.氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難 COPD的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主的標(biāo)志性癥狀，是使患者焦慮不安的主要原因。早期僅在勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，要原因。早期僅在

9、勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以至日?；顒?dòng)及休息時(shí)也覺(jué)氣短。以至日?；顒?dòng)及休息時(shí)也覺(jué)氣短。 六 臨床表現(xiàn) （一）癥狀（一）癥狀4.喘息和胸悶喘息和胸悶 部分患者特別是重度患者有喘息。部分患者特別是重度患者有喘息。5.其他其他 體重減輕、食欲減退、外周肌肉萎縮和功體重減輕、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁或焦慮。能障礙、精神抑郁或焦慮。 六 臨床表現(xiàn)（二）體征（二）體征視診：桶狀胸視診：桶狀胸觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱。減弱。叩診：過(guò)清音，叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音肺下界和肝濁音界下移。界下移。聽(tīng)診：呼吸音普聽(tīng)診：呼吸音普遍減弱，呼氣延遍減弱，呼氣延長(zhǎng)，部

10、分聞及干長(zhǎng)，部分聞及干濕啰音。濕啰音。七 實(shí)驗(yàn)室檢查 （一）肺功能檢查檢查氣流受限的主要指標(biāo)。吸入支氣管擴(kuò)張劑后，F(xiàn)EV1/FVC70%,可確定有持續(xù)氣流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺過(guò)度充氣。七 實(shí)驗(yàn)室檢查（二）胸部二）胸部X線線早期無(wú)特異性，后期可早期無(wú)特異性，后期可出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)出現(xiàn)肺氣腫征象，表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增為胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮寬，膈低平，兩肺透亮度增加，心影狹長(zhǎng)，呈度增加，心影狹長(zhǎng)，呈垂位心。肺外周血管紋垂位心。肺外周血管紋理纖細(xì)減少，有時(shí)可見(jiàn)理纖細(xì)減少，有時(shí)可見(jiàn)肺大泡形成。肺大泡形成。七 實(shí)驗(yàn)室檢查（三）動(dòng)脈血?dú)夥治觯ㄈ﹦?dòng)脈

11、血?dú)夥治?可判斷呼衰類型可判斷呼衰類型 （四）血液檢查（四）血液檢查 并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，WBC升高，甚至核左移升高，甚至核左移（五）痰液檢查（五）痰液檢查八 診斷與嚴(yán)重程度分級(jí) 必備條件：必備條件： 1 有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史；有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史； 2 慢性咳嗽、咳痰和氣短；慢性咳嗽、咳痰和氣短； 3 肺功能檢查提示有不完全可逆的氣流受限肺功能檢查提示有不完全可逆的氣流受限 肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷肺功能測(cè)定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。的金標(biāo)準(zhǔn)。八 診斷與嚴(yán)重程度分級(jí) 肺功能評(píng)估肺功能分級(jí)特癥：輕度FEV180%預(yù)計(jì)值：中度50%FEV180%預(yù)計(jì)值：重度30%FEV150%預(yù)計(jì)

12、值：極重度FEV130%預(yù)計(jì)值九 并發(fā)癥（一）慢性呼吸衰竭（一）慢性呼吸衰竭（二）自發(fā)性氣胸（二）自發(fā)性氣胸（三）慢性肺源性心臟?。ㄈ┞苑卧葱孕呐K病十 治療治療目的治療目的 減輕癥狀，阻止病情進(jìn)展。減輕癥狀，阻止病情進(jìn)展。 緩解或阻止肺功能下降。緩解或阻止肺功能下降。 改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。 降低病死率。降低病死率。十 治療 （一）穩(wěn)定期治療（一）穩(wěn)定期治療 1.戒煙，脫離污染環(huán)境戒煙，脫離污染環(huán)境 2.支氣管舒張劑：控制癥狀的主要措施，首支氣管舒張劑：控制癥狀的主要措施，首選吸入治療。選吸入治療。 2 2受體激動(dòng)劑：沙丁胺醇、特布他林、受體激動(dòng)劑：沙丁胺

13、醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等；沙美特羅、福莫特羅等； 抗膽堿能藥：異丙托溴銨；抗膽堿能藥：異丙托溴銨；茶堿類：氨茶堿、舒弗美。茶堿類：氨茶堿、舒弗美。 十 治療 （一）穩(wěn)定期治療（一）穩(wěn)定期治療 3.糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素 可增加運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量、減少急可增加運(yùn)動(dòng)耐量、提高生活質(zhì)量、減少急性加重發(fā)生頻率。性加重發(fā)生頻率。 建議與長(zhǎng)效建議與長(zhǎng)效2 2受體激動(dòng)劑聯(lián)用。受體激動(dòng)劑聯(lián)用。 十 治療 （一）穩(wěn)定期治療（一）穩(wěn)定期治療 4.祛痰藥?kù)钐邓?5.長(zhǎng)期家庭氧療（長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）目的是提高生）目的是提高生活質(zhì)量和生存率?；钯|(zhì)量和生存率。給氧流量：給氧流量：1212升升/ /分，吸

14、氧時(shí)間：分，吸氧時(shí)間：1515小時(shí)小時(shí)/ /天。天。 目標(biāo)：目標(biāo)： PaO260mmHg60mmHg和（或）和（或）SaO2SaO290%90% 十 治療（二）急性加重期治療（二）急性加重期治療 1、確定急性加重的病因、確定急性加重的病因誘因：呼吸系統(tǒng)感染最常見(jiàn)誘因：呼吸系統(tǒng)感染最常見(jiàn) 2、支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期、支氣管舒張劑：同穩(wěn)定期 十 治療（二）急性加重期治療（二）急性加重期治療3、控制性低濃度吸氧：氧濃度、控制性低濃度吸氧：氧濃度2830%4、抗生素：當(dāng)有感染征象時(shí)，根據(jù)藥敏選擇、抗生素：當(dāng)有感染征象時(shí)，根據(jù)藥敏選擇抗生素。抗生素。5、糖皮質(zhì)激素、糖皮質(zhì)激素6、祛痰劑、祛痰劑十 治療治

15、療方案可歸納為治療方案可歸納為 一通一通 二吸二吸 三舒張三舒張 四抗四抗 五激五激 六祛痰六祛痰 十一 預(yù)防戒煙戒煙避免暴露于危險(xiǎn)因子避免暴露于危險(xiǎn)因子改善環(huán)境衛(wèi)生改善環(huán)境衛(wèi)生加強(qiáng)體育及耐寒鍛煉，提高抗病能力加強(qiáng)體育及耐寒鍛煉，提高抗病能力注意保暖，積極防治呼吸道感染注意保暖，積極防治呼吸道感染 屬于慢阻肺范疇的是屬于慢阻肺范疇的是 a.支氣管哮喘，舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性支氣管哮喘，舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性 b.具有氣流受限特征的慢性支氣管炎和肺氣具有氣流受限特征的慢性支氣管炎和肺氣腫腫c.具有氣流受限的囊性纖維化具有氣流受限的囊性纖維化d.沒(méi)有氣流受限的慢性支氣管炎、肺氣腫沒(méi)有氣流受限的慢性支氣管炎、肺氣腫e.

16、具有氣流受限的彌漫性泛細(xì)支氣管炎具有氣流受限的彌漫性泛細(xì)支氣管炎小葉中央型肺氣腫的病理改變的特點(diǎn)是小葉中央型肺氣腫的病理改變的特點(diǎn)是A.肺泡管、肺泡囊、肺泡擴(kuò)張肺泡管、肺泡囊、肺泡擴(kuò)張B.終末細(xì)支氣管以下結(jié)構(gòu)全部擴(kuò)張終末細(xì)支氣管以下結(jié)構(gòu)全部擴(kuò)張C.二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張，外周正常二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管擴(kuò)張，外周正常D.肺小葉和肺泡囊擴(kuò)張肺小葉和肺泡囊擴(kuò)張E.呼吸性細(xì)支氣管破壞，肺泡破裂呼吸性細(xì)支氣管破壞，肺泡破裂 阻塞性肺氣腫的病理分型是阻塞性肺氣腫的病理分型是A.小葉中央型、全小葉型、周圍型小葉中央型、全小葉型、周圍型B.彌漫型、局限型、混合型彌漫型、局限型、混合型C.間質(zhì)型、代償型、局灶型間質(zhì)

17、型、代償型、局灶型D.小葉中央型、全小葉型、混合型小葉中央型、全小葉型、混合型E.小葉中央型、全小葉型、旁間隔型小葉中央型、全小葉型、旁間隔型 慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療，最主要的慢性支氣管炎急性發(fā)作期的治療，最主要的措施是措施是A.止咳祛痰止咳祛痰B.控制感染控制感染C.解痙平喘解痙平喘D.菌苗注射菌苗注射E.吸氧補(bǔ)液吸氧補(bǔ)液 對(duì)年老體弱、痰量較多且無(wú)力咳痰的慢性支對(duì)年老體弱、痰量較多且無(wú)力咳痰的慢性支氣管炎患者，不宜使用的藥物為氣管炎患者，不宜使用的藥物為A.氧氟沙星氧氟沙星B.溴己新溴己新C.羧甲司坦羧甲司坦D.氨溴索氨溴索E.可待因可待因 男性男性50歲，肺氣腫病史歲，肺氣腫病史6年，年，1小時(shí)前突然呼小時(shí)前突然呼吸困難加重。右側(cè)胸痛，大汗，發(fā)紺。診斷吸困難加重。右側(cè)胸痛，大汗，發(fā)紺。診斷首先考慮首先考慮A.干性胸膜炎干性胸膜炎B.急性心肌梗死急性心肌梗死C.自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸D.細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎E.急性肺栓塞急性肺栓塞 男性男性63歲。吸煙。反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫歲。吸煙。反復(fù)咳嗽、咳白色泡沫痰痰20余年氣促余年氣促10年，近年，近2天因受寒后出現(xiàn)天因受寒后出現(xiàn)發(fā)熱伴咳黃膿痰，氣喘不能平臥。查體雙肺發(fā)熱伴咳黃膿痰，氣喘不能平臥。查體雙肺語(yǔ)顫減弱，可聞及散在干、濕啰音，心界縮語(yǔ)顫減弱，可聞及散在干、濕