1、 A 不斷繁殖不斷繁殖 B 細胞內(nèi)菌細胞內(nèi)菌 （酸性抑制）（酸性抑制） C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌異煙肼、利福平、鏈霉素異煙肼、利福平、鏈霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平結(jié)核菌生長速度結(jié)核菌生長速度慢慢 快快病灶中不同生長速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部紅局部紅腫腫,潰爛，潰爛，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部紅局部紅腫，表腫，表淺潰爛，淺潰爛，然后愈然后愈合結(jié)痂合結(jié)痂Koch現(xiàn)象：現(xiàn)象：機體對結(jié)核菌初感染與再感染不同反應的現(xiàn)象肺結(jié)核病自然過程示意圖肺外結(jié)核肺外結(jié)核 V型型郎罕斯巨細胞：體積巨大，胞膜界限

2、不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核有幾十個之多，位于胞質(zhì)之邊緣部外圍：類上皮細胞成層狀排列和包繞周圍：淋巴細胞和漿細胞分布和覆蓋結(jié)節(jié)直徑:為0.1至數(shù)毫米，可相互融合支氣管排出播散脫水收縮、鈣質(zhì)沉著空洞鈣化灶揚州夜景望觸叩聽浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核望觸叩聽結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎并胸腔積液并胸腔積液望觸叩聽干酪樣肺炎干酪樣肺炎望觸叩聽繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核所致毀損肺所致毀損肺原發(fā)綜合癥原發(fā)綜合癥肺門淋巴結(jié)結(jié)核肺門淋巴結(jié)結(jié)核X線表現(xiàn)較臨床癥狀晚1-3周，病灶或為增生性，或為滲出性；多數(shù)滲出性病灶可融合形成兩肺彌漫陰影雙肺粟粒樣結(jié)節(jié)影，特點是三均勻*在不同病例，病灶發(fā)生變化和吸收的時間不同，短者需要3-5周

3、，長者需要7-17個月，大多數(shù)病例需要16個月左右。表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的表現(xiàn)為粟粒更大的多數(shù)結(jié)節(jié)狀陰影。結(jié)節(jié)病灶的大小不同，密度不同，分布不均勻。大小不同，密度不同，分布不均勻。亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核往往肺尖及鎖骨下的病灶為比較硬結(jié)或鈣化的病灶，其下方為結(jié)節(jié)狀增生性病灶及斑片狀滲出性病灶。各種病灶主要分布于兩肺的上野和中野。*此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時，病灶可以吸收、硬結(jié)或鈣化，惡化時可融合擴大、甚至溶解播散，也可發(fā)展成慢性纖維空洞型肺結(jié)核。浸潤型肺結(jié)浸潤型肺結(jié)核核滲出浸潤為主型：大多呈斑片狀或云絮狀，好發(fā)于肺尖和鎖骨下*纖維增殖灶：病變吸收很慢，可

4、長期無改變?？斩葱螒B(tài)不一，多為蟲蝕樣薄壁空洞，伴有周圍浸潤病變。多有支氣管播散病變，痰中帶菌，臨床癥狀多。轉(zhuǎn)歸：凈化空洞（纖維組織或上皮細胞覆蓋），開放菌陰綜合癥（多次查菌陰性）。蟲蝕樣空洞蟲蝕樣空洞厚壁空洞厚壁空洞薄壁空洞薄壁空洞空洞表現(xiàn)空洞表現(xiàn)薄壁空洞薄壁空洞薄壁蟲蝕樣空洞*多發(fā)于免疫力低下患者，受到大量結(jié)核分支桿菌感染或有淋巴結(jié)支氣管瘺，淋巴結(jié)大量干酪樣物質(zhì)經(jīng)支氣管進入肺。X線呈密度均勻的磨玻璃狀陰影，可有蟲蝕樣空洞。好發(fā)于雙肺中下部。 在X射線上表現(xiàn)為：大葉范圍的致密陰影或沿支氣管走行分布的小葉陰影，病灶中間可見由急性空洞所引起的不規(guī)則透明區(qū)。*干干酪酪性性肺肺炎炎蟲蝕性空洞蟲蝕性空洞

5、此型結(jié)核好轉(zhuǎn)此型結(jié)核好轉(zhuǎn)時可吸收或纖時可吸收或纖維化，也可演維化，也可演變成慢性纖維變成慢性纖維空洞型肺結(jié)核?？斩葱头谓Y(jié)核。如治療不及時，如治療不及時，病變難以控制，病變難以控制，病人可迅速死病人可迅速死亡。亡。結(jié)核球：由干酪樣病變吸收和周圍纖維膜包裹或干酪樣空洞阻塞愈合而形成；80%結(jié)核球周圍多有衛(wèi)星灶，直徑多小于3cm。結(jié)結(jié)核核球球表現(xiàn)為圓形或橢圓形表現(xiàn)為圓形或橢圓形好發(fā)于尖后段與背段好發(fā)于尖后段與背段多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)多數(shù)為單發(fā)少數(shù)多發(fā)大小多為大小多為2cm4cm其輪廓多較光滑整齊其輪廓多較光滑整齊密度較高而且較均勻密度較高而且較均勻鄰近的可見衛(wèi)星病灶鄰近的可見衛(wèi)星病灶*病程長，反復進展

6、惡化，肺組織破壞嚴重，肺功能受損為纖維厚壁空洞和纖維組織增生，造成肺門抬高和肺紋理呈垂柳樣改變，縱隔向患側(cè)移位多為耐藥結(jié)核分枝桿菌早期合理用藥可預防。慢性纖維空洞型肺結(jié)核慢性纖維空洞型肺結(jié)核 在胸片上可同時見到結(jié)節(jié)狀陰影、斑片狀陰影、空洞陰影、球形或腫塊陰影、纖維索條及鈣化陰影，以廣泛的纖維性增生和慢性空洞形成為其特點。在患側(cè)可發(fā)生胸廓塌陷、肺門及縱隔向患側(cè)移位、胸膜增厚粘連。*結(jié)核性滲出性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎*肺結(jié)核的診斷流程圖肺結(jié)核的診斷流程圖1818歲青年男性患者，歲青年男性患者，因乏力、盜汗半月因乏力、盜汗半月就診，門診胸片提就診，門診胸片提示右中肺結(jié)核（滲示右中肺結(jié)核（滲出性病變

7、為主），出性病變?yōu)橹鳎?，入院后查痰，連續(xù)入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到結(jié)核桿菌。既往無結(jié)核桿菌。既往無肺結(jié)核病史肺結(jié)核病史類型類型病變部位及范圍病變部位及范圍痰菌痰菌化療史化療史并發(fā)癥并發(fā)癥并存癥并存癥手術(shù)手術(shù)肺結(jié)核診斷記錄方式舉例血行播散型肺結(jié)核（急性栗粒型）、雙肺、涂（+）、 復治、肺不張、糖尿病、胸廓成形術(shù)后35歲的中年女性患者，因拔牙后高熱、咳嗽、咳痰一周入院，既往30年前因佝僂胸行胸廓成型術(shù)；20年前有肺結(jié)核病史，規(guī)范治療一個療程至臨床痊愈；有糖尿病史5年；入院后胸片示雙肺彌漫性栗粒樣結(jié)節(jié)，呈毛玻璃樣改變，右中肺鈣化灶并右中肺不張，入院后查痰，連續(xù)三次痰涂片均找到結(jié)

8、核桿菌類型 病變部位及范圍 痰菌化療史 并發(fā)癥 并存癥 手術(shù)*左圖示：X線胸片示團塊狀病灶有分葉，邊緣常有切跡、小毛刺，周圍無衛(wèi)星灶；右圖左肺門腫塊，邊緣略有分葉及細短棘狀突起。增強縱隔窗示腫塊略有強化，密度不均，強化程度明顯低于鄰近的左肺動脈。手術(shù)及病理證實為低分化鱗癌左圖：X線胸片示團塊狀病灶邊緣常有切跡、小毛刺，周圍無衛(wèi)星灶，右圖：胸部CT掃描對可進一步鑒別，增強掃描后肺癌病灶常有增強。癌性空洞癌性空洞空洞性肺結(jié)核空洞性肺結(jié)核空洞壁較厚，多偏心，內(nèi)壁不規(guī)則，凹凸不平，也可伴有液平面。多發(fā)粟粒狀，結(jié)節(jié)狀，斑片狀病灶，多發(fā)粟粒狀，結(jié)節(jié)狀，斑片狀病灶，以中下肺野中內(nèi)帶居多以中下肺野中內(nèi)帶居多肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤右中葉肺炎實變期右中葉肺炎實變期干酪樣肺炎干酪樣肺炎肺膿腫肺膿腫慢性纖維空洞性肺結(jié)核慢性纖維空洞性肺結(jié)核 *慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病肋間隙增寬、肋骨平行、膈降低且變平，兩肺透亮度增加，心影狹長 表表1 常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不