1、12010.03.08電子病歷基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范（試行）（試行）2022-5-82電子病歷基本規(guī)范電子病歷基本規(guī)范v門（急）門（急）診病歷診病歷v內(nèi)容包括內(nèi)容包括總則電子病歷基本要求電子病歷的管理附則附則 電子病歷電子病歷基本規(guī)范基本規(guī)范實施電子病歷基本條件2022-5-83總則總則門（急）診門（急）診電子病歷電子病歷文字、符號、文字、符號、圖表、圖形、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信等數(shù)字化信息息, ,并能實并能實現(xiàn)存儲、管現(xiàn)存儲、管理、傳輸和理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療重現(xiàn)的醫(yī)療記錄記錄, ,是病是病歷的一種記歷的一種記錄形式錄形式醫(yī)務人員醫(yī)務人員在醫(yī)療活在醫(yī)療活動過程中動過程中,

2、 ,使用醫(yī)使用醫(yī)療機構(gòu)信療機構(gòu)信息系統(tǒng)生息系統(tǒng)生成的成的電子電子病歷病歷住院住院電子病歷電子病歷其他電子其他電子醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄2022-5-84總則總則 醫(yī)療機構(gòu)管理條例醫(yī)療機構(gòu)管理條例 醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例制定電子病歷制定電子病歷基本規(guī)范基本規(guī)范 中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護士條例護士條例本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病本規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理歷的建立、使用、保存和管理醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設應當醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建設應當滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作滿足臨床工作需要，遵循醫(yī)療工作流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全流程，保障醫(yī)療質(zhì)量和

3、醫(yī)療安全2022-5-85客觀客觀 真實真實 準確準確 及時及時 完整完整 電子病歷基本要求電子病歷基本要求 2022-5-86電子病歷基本要求電子病歷基本要求電子病歷電子病歷錄入錄入記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄日期應當使用阿拉伯數(shù)字，記錄時間應當采用記錄時間應當采用24小時制小時制 通用的外文縮寫和無正式中文通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文等可以使用外文應當使用中文和醫(yī)學術語，要應當使用中文和醫(yī)學術語，要求表述準確，語句通順，標點求表述準確，語句通順，標點正確正確2022-5-87電子病歷基本要求電子病歷基本要求門（急）診門（急

4、）診電子病歷電子病歷住院住院電子病歷電子病歷其他電子其他電子醫(yī)療記錄醫(yī)療記錄應當按照衛(wèi)生部應當按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目執(zhí)行，使用衛(wèi)生部統(tǒng)一制定的項目名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更名稱、格式和內(nèi)容，不得擅自變更 電子病歷電子病歷內(nèi)容內(nèi)容 2022-5-88電子病歷基本要求電子病歷基本要求專有的身份標識專有的身份標識和識別手段和識別手段操作權(quán)限操作權(quán)限對本人對本人身份標身份標識的使識的使用負責用負責電子病歷電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)2022-5-89電子病歷基本要求電子病歷基本要求系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、系統(tǒng)應當設置醫(yī)務人員審查、修改的權(quán)限和時限修改的權(quán)限和

5、時限系統(tǒng)顯示電子簽名系統(tǒng)顯示電子簽名身份識別、保存歷次修改痕跡、標身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息記準確的修改時間和修改人信息電子病歷電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)實習、試用實習、試用 有執(zhí)業(yè)資格有執(zhí)業(yè)資格2022-5-810電子病歷基本要求電子病歷基本要求電子病歷電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)包括姓名、性別、出生日期住址、有效身份證包括姓名、性別、出生日期住址、有效身份證件號碼、社會保障號碼、聯(lián)系電話件號碼、社會保障號碼、聯(lián)系電話為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫為患者建立個人信息數(shù)據(jù)庫v授予唯一標識號碼授予唯一標識號碼v與患者的醫(yī)療記錄相對應與患者的醫(yī)療記錄相對應2022-5-811電子病歷基本要求電

6、子病歷基本要求電子病歷系統(tǒng)應當電子病歷系統(tǒng)應當滿足國家信息安全等滿足國家信息安全等級保護制度與標準。級保護制度與標準。嚴禁篡改、偽造、隱嚴禁篡改、偽造、隱匿、搶奪、竊取和毀匿、搶奪、竊取和毀壞電子病歷壞電子病歷電子病歷系統(tǒng)應當電子病歷系統(tǒng)應當具有嚴格的復制管理具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相功能。同一患者的相同信息可以復制，復同信息可以復制，復制內(nèi)容必須校對，不制內(nèi)容必須校對，不同患者的信息不得復同患者的信息不得復制制2022-5-812電子病歷基本要求電子病歷基本要求手術分級管理手術分級管理醫(yī)療費用分類查詢醫(yī)療費用分類查詢床位使用率床位使用率 醫(yī)療費用醫(yī)療費用病歷質(zhì)量監(jiān)控病歷質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)療

7、衛(wèi)生服務信息醫(yī)療衛(wèi)生服務信息數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析醫(yī)療保險費用審核醫(yī)療保險費用審核電子病歷系統(tǒng)電子病歷系統(tǒng)電子病歷電子病歷系統(tǒng)系統(tǒng)2022-5-813實施電子病歷基本條件實施電子病歷基本條件v 具有專門的管理部門和人員，負責電子病具有專門的管理部門和人員，負責電子病歷系統(tǒng)的建設、運行和維護歷系統(tǒng)的建設、運行和維護v 具備信息技術、設備和設施，確保電子病具備信息技術、設備和設施，確保電子病歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行歷系統(tǒng)的安全、穩(wěn)定運行v 建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)建立、健全電子病歷使用的相關制度和規(guī)程程醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)建立電子建立電子病歷系統(tǒng)病歷系統(tǒng)應當具備應當具備以下條件以下條件 2

8、022-5-814實施電子病歷基本條件實施電子病歷基本條件安全的制度和措施、備份機制安全的制度和措施、備份機制 對操作人員的權(quán)限實行分級管理對操作人員的權(quán)限實行分級管理具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操具備對電子病歷創(chuàng)建、編輯、歸檔等操作的追溯能力作的追溯能力電子病歷使用的術語、編碼、模板和標電子病歷使用的術語、編碼、模板和標準數(shù)據(jù)應當符合有關規(guī)范要求準數(shù)據(jù)應當符合有關規(guī)范要求醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應當符合以下要求醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)運行應當符合以下要求：2022-5-815電子病歷的管理電子病歷的管理保證醫(yī)務人員查詢保證醫(yī)務人員查詢病歷及時、完整病歷及時、完整納入電子病歷系納入電子病歷系統(tǒng)

9、管理，應確保統(tǒng)管理，應確保隨時調(diào)閱、內(nèi)容隨時調(diào)閱、內(nèi)容完整完整 成立電子病歷成立電子病歷管理部門，配管理部門，配備專職人員負備專職人員負責管理電子病責管理電子病歷歷醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)2022-5-816電子病歷的管理電子病歷的管理門（急）診電子門（急）診電子病歷病歷以接診醫(yī)師錄入確認即為歸以接診醫(yī)師錄入確認即為歸檔，歸檔后不得修改檔，歸檔后不得修改住院電子病歷住院電子病歷不能電子化的醫(yī)不能電子化的醫(yī)療信息資料療信息資料隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統(tǒng)一管理理部門統(tǒng)一管理可以采取措施使之信息數(shù)字

10、化可以采取措施使之信息數(shù)字化后納入電子病歷并留存原件后納入電子病歷并留存原件歸檔后采用電歸檔后采用電子數(shù)據(jù)方式保子數(shù)據(jù)方式保存存必要時可打印必要時可打印紙質(zhì)版本紙質(zhì)版本打印的紙質(zhì)版打印的紙質(zhì)版本應當統(tǒng)一規(guī)本應當統(tǒng)一規(guī)格、字體、格格、字體、格式等式等2022-5-817電子病歷的管理電子病歷的管理電子病歷的信息電子病歷的信息安全保密制度安全保密制度數(shù)據(jù)備份數(shù)據(jù)備份安全保密安全保密v設定醫(yī)務人員和有關醫(yī)院管理設定醫(yī)務人員和有關醫(yī)院管理人員調(diào)閱、復制、打印電子病人員調(diào)閱、復制、打印電子病歷的相應權(quán)限歷的相應權(quán)限v建立電子病歷使用日志，記錄建立電子病歷使用日志，記錄使用人員、操作時間和內(nèi)容使用人員、操

11、作時間和內(nèi)容對電子病歷數(shù)對電子病歷數(shù)據(jù)進行備份據(jù)進行備份v確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時確保電子病歷數(shù)據(jù)能夠及時恢復恢復v系統(tǒng)更新、升級時，應當確系統(tǒng)更新、升級時，應當確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用2022-5-818電子病歷的管理電子病歷的管理醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員或機構(gòu)復印或者醫(yī)療機構(gòu)應當受理下列人員或機構(gòu)復印或者復制電子病歷資料的申請復制電子病歷資料的申請患者本人患者本人或其代理或其代理人人死亡患者死亡患者近親屬或近親屬或其代理人其代理人為患者支付為患者支付費用的基本費用的基本醫(yī)療保障管醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機理和經(jīng)辦機構(gòu)構(gòu)患者授權(quán)患者授權(quán)委托的保委托的保險機構(gòu)險機構(gòu)ABCD20

12、22-5-819電子病歷的管理電子病歷的管理醫(yī)療機構(gòu)應當指定專門機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)應當指定專門機構(gòu)和人員負責受理復印或者復和人員負責受理復印或者復制電子病歷資料的申請制電子病歷資料的申請留存申請人有效身份證明復留存申請人有效身份證明復印件及其法定證明材料、保印件及其法定證明材料、保險合同等復印件險合同等復印件受理申請時，應當要求申請受理申請時，應當要求申請人按照要求提供相應材料人按照要求提供相應材料患者本人患者本人死亡患者近親屬死亡患者近親屬患者代理人患者代理人基本醫(yī)療保障管理基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機構(gòu)和經(jīng)辦機構(gòu)保險機構(gòu)保險機構(gòu)電子病歷復印或電子病歷復印或復制的申請復制的申請死亡患者近親屬代死亡患者

13、近親屬代理人理人2022-5-820電子病歷的管理電子病歷的管理公安、司法機關公安、司法機關收集、調(diào)取電子收集、調(diào)取電子病歷資料病歷資料醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)如實提供如實提供出具法定證明出具法定證明及執(zhí)行公務人及執(zhí)行公務人員的有效身份員的有效身份證明證明2022-5-821電子病歷的管理電子病歷的管理為申請人復印為申請人復印或者復制電子或者復制電子病歷資料的范病歷資料的范圍按照我部圍按照我部醫(yī)療機構(gòu)病醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定歷管理規(guī)定執(zhí)行執(zhí)行受理復印或者受理復印或者復制電子病復制電子病歷資料申請歷資料申請后，應當在后，應當在醫(yī)務人員按醫(yī)務人員按規(guī)定時限完規(guī)定時限完成病歷后方成病歷后方予提供予提供復印或者復制的復印或者復制的病歷資料經(jīng)申請病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，人核對無誤后，醫(yī)療機構(gòu)應當在醫(yī)療機構(gòu)應當在電子病歷紙質(zhì)版電子病歷紙質(zhì)版本上加蓋證明印本上加蓋證明印記，或提供已鎖記，或提供已鎖定不可更改的病定不可更改的病歷電子版歷電子版為申請人復印或復制電子病歷時為申請人復印或復制電子病歷時2022-5-822電子病歷的管理電子病歷的管理鎖定電子病歷鎖定電子病歷制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存制作完全相同的紙質(zhì)版本供封存患方患方