1、 內(nèi)蒙古伊泰煤制油有限責(zé)任公司內(nèi)蒙古伊泰煤制油有限責(zé)任公司 學(xué)習(xí)天潤(rùn)化肥氣化爐停車處理學(xué)習(xí)天潤(rùn)化肥氣化爐停車處理人員傷亡事故案例人員傷亡事故案例警示教育會(huì)警示教育會(huì)二一五年三月五日一、事故概況2015年3月3日22點(diǎn)40分，內(nèi)蒙古天潤(rùn)化肥股份有限公司在氣化爐C爐停車工藝處理過程中，拆氣化爐出口分離罐底部盲法蘭時(shí)，高壓合成氣噴出，導(dǎo)致1人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人送醫(yī)院搶救無效死亡。二、事故經(jīng)過2015年3月3日，由于天潤(rùn)化肥公司合成廢熱鍋爐管線焊縫出現(xiàn)裂紋，天潤(rùn)公司決定停氣化爐進(jìn)行4-5天時(shí)間檢修作業(yè)。3日17：00停氣化B爐，進(jìn)行工藝交出處理。21:40左右停氣化C爐，C爐檢修作業(yè)票20:57分已經(jīng)全部

2、簽發(fā)合格（此時(shí)C爐未停車）22點(diǎn)左右，兩名檢修人員，一名工藝人員（隨身攜帶對(duì)講機(jī)）在拆完B爐出口分離罐底部盲法蘭后，順便對(duì)C爐出口分離罐底部盲法蘭（DN300）進(jìn)行拆除， 二、事故經(jīng)過（續(xù)）此時(shí)氣化C爐處于保水保壓狀態(tài)，未泄壓，未問詢氣化爐出口分離罐壓力（事后查趨勢(shì)顯示壓力3.8MPa），22:44分在拆卸到只剩余1根螺栓（已松動(dòng)）時(shí)（C爐出口分離罐底部盲法蘭有堵塞現(xiàn)象），突然分離罐中高壓合成氣噴出，將分離罐底部盲法蘭打至8米以外，事故導(dǎo)致現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)三人1人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人送醫(yī)院搶救無效死亡（2人86年，1人89年）。三、事故原因1、天潤(rùn)化肥公司管理存在漏洞，氣化C爐未停車，所有檢修作業(yè)票證已簽發(fā)合格，各級(jí)票證把關(guān)不嚴(yán)，票證管理流于形式。2、拆卸氣化爐C爐出口分離罐底部盲法蘭作業(yè)，未泄壓，工藝人員未確認(rèn)落實(shí)，是造成事故發(fā)生的直接原因。3、檢維修作業(yè)存在圖省事、怕麻煩心理，有早點(diǎn)做完，早點(diǎn)回家，少跑一趟的心理，對(duì)B爐出口分離罐盲法蘭拆卸完成后未確認(rèn)C爐出口分離罐狀態(tài)，直接圖省事作業(yè)。事故發(fā)生部位，拆卸C爐出口分離罐底部盲法蘭作業(yè)C爐出口分離罐總圖 事故檢修作業(yè)票證 噴出的高壓合成氣造成框架鋼格板損壞 B爐出口分離罐底部盲法蘭狀態(tài)（C爐計(jì)劃拆成這樣） C爐出口