1、2012年執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考試病歷分析網(wǎng)絡(luò)版（一）慢性阻塞性肺疾病分級(jí)：輕度 FEV1 80 %中度50%w FEV1 80 % 重度30% 50% 極重度30%老年人+咳、痰、喘=慢性支氣管炎桶狀胸+過清音=肺氣腫=COPD老年患者+咳、痰、喘+桶狀胸+過清音+肺功能 慢性呼吸系統(tǒng)病史+右心衰體征=肺心病鑒別診斷：1.支氣管哮喘2.支氣管擴(kuò)張3內(nèi)酰胺類等（3）支氣管舒張劑:進(jìn)一步檢查：1.肺功能檢查2.胸部影像學(xué)檢查 3.血?dú)夥治?.痰培養(yǎng) 治療原則：1.控制性氧療，避免吸入氧濃度過高引起CO2潴留（2）抗生素：抗膽堿藥和3 2腎上腺素受體激動(dòng)劑霧化吸入（4 ）短期靜脈使用糖皮質(zhì)激素（二）肺

2、炎青壯年+受涼+高熱+濕哆音+鐵銹色樣痰=大葉性肺炎嬰幼兒+咳、喘+呼吸困難體征（鼻翼扇動(dòng)+三凹征）=支氣管肺炎=左心衰=支原體肺炎發(fā)紺+鼻扇征（+ ）、三凹征（+ ） +兩肺可聞及喘鳴音及濕羅音+呼吸快、心率快 肝大+雙下肢水腫=右心衰 兒童+發(fā)熱+陣發(fā)性刺激性咳嗽+頭痛及胸骨下疼痛+關(guān)節(jié)疼 （肺外并發(fā)癥）鑒別診斷：（1）金黃色葡萄球菌肺炎（2）急性肺膿腫（3）肺癌進(jìn)一步檢查：（1） X線胸片（2）胸部CT （3）痰培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)（4 ）痰找癌細(xì)胞（5）痰找結(jié)核桿菌（6）必要時(shí)行纖維氣管鏡檢查 治療原則：1.抗感染 使用抗生素2.對(duì)癥治療 退熱、祛痰等（三）支氣管哮喘青少年+過敏性鼻炎+發(fā)作

3、性喘憋+滿肺哮鳴音=支氣管哮喘鑒別診斷：1.心源性哮喘2.喘息型慢性支氣管炎進(jìn)一步檢查：1.動(dòng)脈血?dú)?.胸部X線檢查3.肺功能檢查治療原則：1.吸氧2.可靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素3.支氣管舒張劑 4.急性發(fā)作控制后綜合防治（四）肺癌中老年人+吸煙史+刺激性咳嗽（or痰中帶血）+毛刺（邊緣不整齊）=肺癌鑒別診斷：1.肺炎2.慢性支氣管炎 3.肺結(jié)核進(jìn)一步檢查：1.胸部CT 2.纖維支氣管鏡及活檢 3.痰脫落細(xì)胞檢查，或 CEA檢測(cè)4.腹部B超 治療原則：1.手術(shù)切除2.化療、放療配合（五）呼吸衰竭老年患者+慢性呼吸系統(tǒng)病史+紫紺+血?dú)?呼吸衰竭1 型呼衰 PaO2 60 mmHg2 型呼衰 PaO2

4、50 mmHg pH 7.35堿中毒慢性呼吸系統(tǒng)病史+意識(shí)障礙 =肺性腦病進(jìn)一步檢查：1.肺部影像學(xué)檢查 2.病原學(xué)檢查 3.中樞N系統(tǒng)評(píng)價(jià)4.COPD嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)治療原則：1.呼吸支持2.積極治療肺部感染 3.解痙、平喘治療 4.糾正水、電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持（六）結(jié)核病、肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性心包炎、腸結(jié)核 低熱、盜汗、乏力、體重下降 =結(jié)核中毒癥狀咳嗽、咳痰、咯血+結(jié)核中毒癥狀+抗生素治療不好轉(zhuǎn)=肺結(jié)核=胸腔積液體征胸廓膨隆+氣管偏+語顫減弱+叩濁+呼吸音減弱+心界移位+心界叩不清結(jié)核中毒癥狀+胸腔積液體征 =胸腔積液：結(jié)核性胸膜炎可能性大胸腔積液+心包積液+腹腔積液 =多漿膜腔積液

5、肺結(jié)核病史+心包炎體征 =結(jié)核性心包炎可能性大 心包炎體征：頸靜脈怒張+肝頸靜脈回流征陽性+肝大+心音低鈍=心包積液心尖負(fù)性搏動(dòng)+心臟濁音界不大+心音低鈍=縮窄性心包炎陳舊結(jié)核病灶+膀朧刺激征+腎實(shí)質(zhì)變薄并有破壞=泌尿系結(jié)核膀朧刺激征：尿頻、尿急、尿痛鑒別診斷：肺結(jié)核：1.肺癌結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性心包炎：2. 肺炎3.肺膿腫4.支氣管擴(kuò)張1. 干性胸膜炎2.濕性胸膜炎1.急性STEMI 2.化膿性心肌炎 3.限制性心肌病腸結(jié)核：1.克羅恩（Crohn ）病2.右側(cè)結(jié)腸癌3.阿米巴病或血吸蟲肉芽腫進(jìn)一步檢查：肺結(jié)核：1.影像學(xué)檢查2.痰結(jié)核菌檢查 3.結(jié)核菌素試驗(yàn) 4.血清學(xué)檢查結(jié)核性胸膜炎：1

6、.胸腔積液實(shí)驗(yàn)室檢查 2.可考慮胸膜組織活檢 3.結(jié)合的一般檢查結(jié)核性心包炎：1.超聲心動(dòng)圖 2.胸部CT 3.心包穿刺和活檢 4.結(jié)合的相關(guān)檢查腸結(jié)核：1.X線鋇劑灌腸檢查、腸鏡2.全身結(jié)合評(píng)價(jià)治療原則：肺結(jié)核：1.抗結(jié)核化學(xué)藥物 2.手術(shù)治療3.對(duì)癥治療3.合理使用皮質(zhì)激素結(jié)核性胸膜炎：1.預(yù)防后發(fā)的肺結(jié)核，消除癥狀、防止胸膜粘連2.胸腔穿刺結(jié)核性心包炎：1.規(guī)范的抗結(jié)核治療 2.考慮性心包切開或剝脫術(shù)腸結(jié)核：1.抗結(jié)核化學(xué)藥物 2.手術(shù)治療3.對(duì)癥治療（七）胸部閉合性損傷（肋骨骨折、血胸和氣胸）胸外傷+骨擦音=肋骨骨折胸外傷+廣泛皮下氣腫（or握雪感）+氣管偏、叩鼓、呼吸音消失+高壓氣體

7、呼吸音減弱+液性暗區(qū)+肋隔角消失+弧形高密度影胸外傷+氣管移位、叩濁、進(jìn)一步檢查：肋骨骨折、氣胸、血胸：治療原則：肋骨骨折：1.胸壁外固定=張力性氣胸=胸腔積液（血胸）2.控制性呼吸機(jī)輔助呼吸3.手術(shù)固定肋骨血胸：防止休克，對(duì)活動(dòng)性出血積極止血。1.胸腔引流2.開胸探查3.凝固性血胸清除術(shù)氣胸：1.小量觀察2.中等量以上胸腔穿刺，閉式胸腔引流術(shù)，抗感染3.張力性：排氣減壓或開胸（八）高血壓病按患者的心血管危險(xiǎn)絕對(duì)水平分層勞力性呼吸困難+夜間憋醒+不能平臥=左心功能不全頸靜脈充盈+肝大和肝頸靜脈反流征陽性+雙下肢水腫=右心功能不全鑒別診斷：1.外周大動(dòng)脈狹窄 2.腎性高血壓 3.嗜鉻細(xì)胞瘤進(jìn)一步

8、檢查：1.眼底檢查2.尿常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì)3.心臟X線及超聲4.血脂5.動(dòng)脈超聲（腎、頸、等）6.雙腎及腎上腺超聲治療原則：1. 非藥物治療 包括合理膳食、減肥、運(yùn)動(dòng)、戒煙2.降壓藥物治療：合理選藥，終生用藥（九）心律失常青中年患者+陣發(fā)性心慌+突發(fā)突止+E CG （ QRS波室上型+未見明顯 P波）=陣發(fā)性室上速鑒別診斷：1.竇性心動(dòng)過速 2.房性心動(dòng)過速 3.陣發(fā)性室性心動(dòng)過速進(jìn)一步檢查：ECG可以確診治療原則：1.無血流動(dòng)力學(xué)障礙者可選擇刺激迷走神經(jīng)或靜脈給藥2. 無心衰首選異搏定 5mg稀釋后靜推，有心衰首選西地蘭，老人及病竇綜合征者禁用。3. 有血流動(dòng)力學(xué)障礙1.2無效者選用

9、同步直流電復(fù)律，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融根治。（十）冠心病中老年患者+吸煙史+胸痛 30分鐘+服用硝酸甘油不緩解+ ST段弓背抬高=心梗 VI -V6廣泛前壁心梗 Vl -V3前間壁心梗 V3 - v6局限前壁心梗 11、111、AVF下壁心梗中老年患者+吸煙史+胸痛3 - 5分鐘+服用硝酸甘油緩解+ ST段水平下移=心絞痛鑒別診斷：心絞痛：心臟神經(jīng)癥急性STEMI肋間神經(jīng)痛急性STEMI : 1.心絞痛2.急性心包炎 3.主動(dòng)脈夾層進(jìn)一步檢查：心絞痛：1.心電圖2.放射性核素檢查 3.冠脈造影急性STEMI : 1.ECG 2.血清心肌酶測(cè)定 3.化驗(yàn)血脂、血糖、腎功和電解質(zhì)4.凝血功能檢查治療原則：

10、 心絞痛：1.發(fā)作時(shí)的治療：休息；藥物治療（硝酸脂類、抗血小板藥、抗凝藥物） 2.緩解期治療：（1）控制危險(xiǎn)因素（2）生活規(guī)律3.搭橋術(shù)4.主動(dòng)脈內(nèi)反搏 急性STEMI : 1.監(jiān)護(hù)和一般治療 2.解除疼痛：靜滴硝酸甘油等 3.溶栓治療4.急診冠脈造影 失常首選利多卡因6.藥物治療：3受體阻斷劑、他汀類藥物、硝酸脂、抗血小板及抗凝治療。（十一）心力衰竭高血壓+呼吸困難（活動(dòng)后、夜間陣發(fā)、端坐呼吸）+肺部干濕哆音+左心擴(kuò)大水腫（踩水腫、重度水腫、四肢凹陷性水腫、體重增加）+胸腔積液+肝大、肝頸征（鑒別診斷：慢性心衰：衰：支氣管哮喘進(jìn)一步檢查：慢性心衰：急性心衰：治療原則：急性心衰：1.超聲心動(dòng)1

11、.超聲心動(dòng)慢性心衰：5.hollter+介入治療超聲心動(dòng)圖5消除心律=左心衰+）=右心衰1.心源性哮喘與支氣管哮喘的鑒別2.右心衰竭與心包積液、縮窄性心包炎等鑒別2.X線胸片3.ECG 4.冠脈造影2.X線胸片3.ECG 4.冠脈造影1.一般，調(diào)整生活方式：去除誘發(fā)因素 2.藥物治療：地高辛 B受體阻斷劑1.鎮(zhèn)靜2.吸氧3.減少靜脈回流 4.利尿5.血管擴(kuò)張劑 6.強(qiáng)心藥7.氨茶堿急性心ARB（十二）心臟瓣膜病胸骨左緣第3肋間隙舒張期嘆氣樣雜音（舒張雜音）+毛細(xì)血管搏動(dòng)征（+）=主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全鑒別診斷：冠心病 硝酸甘油+休息可緩解進(jìn)一步檢查：1.X線2.ECG 3.超聲心動(dòng)圖治療原則：1.內(nèi)

12、科治療 休息，防止感染和心內(nèi)膜炎。利尿劑、洋地黃、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，積極治療心律 失常2.外科治療在左心功能惡化前盡快行手術(shù)治療（十三）休克出血+ P f、Bp四肢濕冷、脈壓變小=失血性休克休克早期P 100 次/分+ R 20 次/分+Bp90 / 70 mmHg +脈壓w 20 mmHg青年+上感染癥狀+急性左心衰+心大=心肌炎急性P f、Bp J+脈搏細(xì)速、四肢發(fā)涼=休克體征左心衰+休克體征=心源性休克鑒別診斷：1.感染性休克 2.肺栓塞3.其他原因引起的休克進(jìn)一步檢查：1.ECG 2.超聲心動(dòng)3.有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)治療原則：1.針對(duì)心力衰竭的治療：（十四）胃食管反流病反酸+胸骨后

13、燒灼感+胃鏡食管下段紅色條樣糜爛帶=反流性食管炎鑒別診斷：1.噴門失弛緩癥 2.食管癌3.食管良性狹窄進(jìn)一步檢查：1.消化內(nèi)鏡檢查 2.食管吞鋇檢查 3.胸部增強(qiáng)CT 4.食管脫落細(xì)胞檢查治療原則：1.強(qiáng)化和維護(hù)下括約肌功能2.減少酸堿對(duì)黏膜刺激 3.強(qiáng)化食管粘膜防御機(jī)制（十五）胃炎=急性胃炎2. 消化道出血：消化道腫瘤缺血性胃腸病3. 消化道內(nèi)鏡檢查飲食不潔或刺激物+腹痛、腹脹+除外其它典型腹部疾病鑒別診斷：1.上腹部：急性闌尾炎、膽囊炎、胰腺炎進(jìn)一步檢查：1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿糞 Rt 2.消化道造影治療原則：祛除病因，保護(hù)胃黏膜，合理飲食，對(duì)癥處理（十六）消化性潰瘍周期性、節(jié)律性上腹痛+嘔

14、血、黑便=胃潰瘍鑒別診斷：1.萎縮性胃炎2.胃癌進(jìn)一步檢查：1.胃鏡2.上消化道造影 3.大便潛血試驗(yàn)治療原則：1.緩解癥狀（十七）潰瘍性結(jié)腸炎膿血便+消瘦+結(jié)腸鏡示 鑒別診斷：1.慢性菌痢2.促進(jìn)潰瘍愈合和抑酸3.防止并發(fā)癥4.預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)5.抗幽門螺桿菌“全結(jié)腸潰瘍，多發(fā)息肉”2.Crohn病3.大腸癌=潰結(jié)進(jìn)一步檢查：1.血液檢查：血常規(guī)，血沉 CRP 肝腎功2.糞便RT+培養(yǎng)3.大腸鏡4.X線鋇灌腸 治療原則：1.一般治療2.藥物治療3.手術(shù)治療（十八）肛門、直腸良性病變肛門疼痛、便血+暗紫色腫物、質(zhì)硬 =血栓性外痔鑒別診斷：1.直腸癌2.直腸息肉3.直腸脫垂進(jìn)一步檢查：1.肛門指檢2

15、.直腸鏡檢查治療原則：1.血栓性痔瘡：坐浴，重者局麻下切開取出血栓，引流套扎法（3）手術(shù) （十九）肝硬化中年患者+乙肝病史+蜘蛛痣+脾大+移動(dòng)性濁音陽性=肝硬化中年患者+上消化道出血+肝硬化=食管胃底靜脈曲張破裂出血鑒別診斷：1.肝大：慢性肝炎、原發(fā)性肝癌2.腹水：結(jié)核性腹膜炎、狹窄性心包炎、腹腔內(nèi)腫瘤進(jìn)一步檢查：1.血Rt 2.尿Rt 3.肝功能4.消化內(nèi)鏡5.肝穿刺治療原則：無特效治療，對(duì)失代償期患者對(duì)癥治療，改善肝功，針對(duì)并發(fā)癥處理 （二十）膽石病、膽道感染Charcot三聯(lián)征+ B超（強(qiáng)回聲光團(tuán)）=膽石癥+化膿性膽管炎+梗阻性黃疽Charcot三聯(lián)征=腹部絞痛+寒戰(zhàn)發(fā)熱+黃疸。 鑒別診

16、斷：1.胃、十二指腸穿孔 2.急性胰腺炎進(jìn)一步檢查：B超治療原則：1.開腹探查，膽囊切除術(shù)，或腹腔鏡探查。（二一）急性胰腺炎暴飲暴食、慢性膽道病史+驟發(fā)劇烈上腹痛+后腰背部放射+腹膜刺激征+炎胰腺炎+ Grey -Turner征（左側(cè)腹青紫斑）、Cullen征（臍周青紫斑）+腹穿（洗肉水樣） 死型）鑒別診斷：急性胃腸炎、潰瘍病穿孔、膽石癥、心肌梗死 進(jìn)一步檢查：1.血尿淀粉酶，CRP 2.B超CT 治療原則：1.禁食、胃腸減壓，減少胰腺分泌（二十二）急腹癥 （急性闌尾炎、異位妊娠、 轉(zhuǎn)移性右下腹痛+麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛+ 陰道出血+絨毛膜促性腺激素（WBC t、 N2.內(nèi)置混合痔：（1）內(nèi)痔注射療法（2

17、）小膠圈2注意檢查膽總管，必要行經(jīng)膽囊管膽道造影檢查。WBC f+血鈣杏+ AST t =急性胰腺=急性胰腺炎（出血壞2.一般支持治療3.預(yù)防感染4.預(yù)防并發(fā)癥 卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、卵巢囊腫破裂、急性盆腔炎腸梗阻、消化道穿孔） t =急性闌尾炎+ ） +停經(jīng)史+劇烈腹痛=宮外孕（異位妊娠）=潰瘍穿孔（彌漫性腹膜炎）潰瘍病史+劍突下突發(fā)劇痛+腹膜刺激征+隔下可見游離氣體 腹痛、吐、脹、閉+香蕉/液平 =腸梗阻 女性+排便后（體位變化）+突發(fā)下腹痛+張力較高的囊性腫物 刮宮手術(shù)史+白帶異常+下腹痛+膿血性分泌物+宮頸舉痛（ 鑒別診斷： 闌尾炎：潰瘍病穿孔宮外孕破裂右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)急性胰腺炎：1.急性胰

18、腺炎2.急性闌尾炎 3.胃癌穿孔 異位妊娠：1.流產(chǎn)2.黃體破裂 3急性盆腔炎4.急性闌尾炎 腸梗阻：鑒別單純性腸梗阻和絞窄性腸梗阻，鑒別小腸梗阻和結(jié)腸梗阻鑒別完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：急性盆腔炎急性闌尾炎輸卵管妊娠，流產(chǎn)或破裂進(jìn)一步檢查：闌尾炎：1.腹部X線片2.B超急性胰腺炎：腹部 X線：看有無隔下游離氣體異位妊娠：1.腹腔穿刺2.腹腔鏡腸梗阻：1.B超2.CT 3.腹部X線4.鋇灌腸=卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn) +）=急性盆腔炎）抗感染2.手術(shù)治療，腹腔引流管卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：腹腔鏡 治療原則： 闌尾炎：1.非手術(shù)治療（1）臥床（2）禁食（3）水電解質(zhì)輸入（4 急性胰腺炎：1.首先終止胃

19、腸內(nèi)容物繼續(xù)滲入腹腔2.穿孔縫合術(shù)2.無 /少量出血：藥物治療/手術(shù)2.手術(shù)治療異位妊娠：1.大量出血 糾正休克，開腹或腹腔鏡輸卵管切除或開窗術(shù) 腸梗阻：1.非手術(shù)治療：胃腸減壓 糾正電解質(zhì)和酸堿失衡 抗感染 卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)：盡快手術(shù)（二十三）消化系統(tǒng)腫瘤（食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、胰腺癌） 喜吃熱燙+進(jìn)行性吞咽困難+胸骨后燒灼樣疼痛+進(jìn)食硬噎感=食管或噴門癌體重減輕+大龕影+粘膜僵硬粗糙 =胃癌 體重下降+排便習(xí)慣改變+便潛血+cEA =結(jié)腸癌乙肝病史+右上腹痛加重+體重下降+AFP f+ B超占位=肝癌=梗阻性黃疽：胰頭癌可能性大無痛性進(jìn)行性黃疽+體重下降+尿膽紅素陽性+腫大膽囊+

20、肝內(nèi)膽道擴(kuò)張 鑒別診斷： 食管癌：噴門失弛緩癥、胃食管返流病、食管良性狹窄 胃癌：萎縮性胃炎、胃潰瘍 結(jié)腸癌：炎癥性腸病、回盲部結(jié)核、細(xì)菌性或阿米巴痢疾直腸癌：痔、直腸息肉CT、消化道內(nèi)鏡肝癌：肝血管瘤、肝良性腫瘤、肝硬化 胰腺癌：慢性胃炎、消化性潰瘍、感言、膽結(jié)石 進(jìn)一步檢查： 食管癌：食管脫落細(xì)胞檢查、食管吞鋇檢查、胸部胃癌：1.X線鋇餐造影2.纖維胃鏡檢查 3.胃液細(xì)胞檢查 結(jié)腸癌：1.大便潛血2.纖維腸鏡 直腸癌：同結(jié)腸癌 肝癌：1.定性診斷：甲胎蛋白測(cè)定 胰腺癌：1.三大常規(guī)+腫瘤標(biāo)志物查治療原則：食管癌：1.首選手術(shù)治療2.放療胃癌：手術(shù)治療結(jié)腸癌：1.手術(shù)治療2.化療 直腸癌：手

21、術(shù)治療 肝癌：手術(shù)治療 胰腺癌：手術(shù)、化療、放療（二十四）腹部閉合性損傷（膽、肝、脾、腸、腎損傷）右上腹外傷史+右上腹腹痛（向右肩放射）+腹膜刺激體征和移動(dòng)性濁音+血紅蛋白J 左季肋部外傷史+全腹痛+腹腔內(nèi)出血=脾破裂腹中部外傷+腹膜刺激體征+腹腔穿刺有少量淡黃色液體 腰部外傷+血尿=腎外傷 鑒別診斷： 肝破裂：?jiǎn)渭冃愿贡诤托乇诖靷?、其他腹?nèi)臟器損傷、血胸 脾破裂：?jiǎn)渭兝吖枪钦?、其他腹腔臟器損傷、血胸 腸破裂：其他腹腔內(nèi)空腔臟器破裂、實(shí)質(zhì)性臟器損傷、單純腹壁損傷 腎破裂：肝臟破裂 胃腸破裂 進(jìn)一步檢查： X線檢查 B超CT 診斷性腹穿 治療原則： 肝破裂：1.出血患者必要時(shí)輸血2.急診開腹探查

22、 止血、縫合、清除積血 脾破裂：1.觀察，必要時(shí)輸血 2.手術(shù)、開腹、脾切除（部分切除）術(shù)或縫合術(shù)3.X線氣鋇灌腸對(duì)比造影4.肝臟B超CT 5 CEA檢查CT、選擇性肝動(dòng)脈造影2.定位診斷：B超、放射性核素、+腹部CT、消化內(nèi)鏡及造影 2.血管造影、PTC、腫瘤穿刺3.十二指腸 引流液檢=腹部閉合性損傷：腸管破裂=肝破裂腸破裂：1.開腹探查2.視損傷情況手術(shù)腎破裂：1.絕對(duì)臥床2.抗休克治療3.抗感染治療4.無改善者手術(shù)探查或切除 （二十五）腹外疝老年男性+腹壓增高+右下腹腫物（站立明顯，平臥縮?。?進(jìn)人陰囊=腹股溝斜疝鑒別診斷：1.睪丸鞘膜積液2.交通性鞘膜積液 3.精索鞘膜積液 4.隱睪5

23、.急性腸梗阻 進(jìn)一步檢查：疝囊造影檢查并存疾病檢查，有無前列腺肥大、腹腔積液的病因等。I治療原則：手術(shù)治療（二十六）病毒性肝炎（甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎）炎可能發(fā)熱+黃染+肝大+肝區(qū)有壓痛和叩擊痛+尿膽紅素（+ ） +尿膽原（+）=黃疽原因待查：急性黃疽型肝性大2.其他原因引起的肝炎：酒精性肝炎、其他病鑒別診斷：1.其他原因引起的黃疸：溶血性黃疸，肝外梗阻性黃疸 毒引起的肝炎進(jìn)一步檢查：1.病毒性肝炎病原學(xué)檢查 2.其他病原體檢查 3.有關(guān)溶血方面檢查 4.糞便查蟲卵 5.肝膽超聲或CT 治療原則：1.支持療法為主 2.飲食清淡 Vit 3.適當(dāng)使用護(hù)肝藥 4.急性丙肝還

24、應(yīng)抗病毒（二十七）細(xì)菌性痢疾膿血便+里急后重+發(fā)熱 =腹瀉原因待診：慢性菌痢可能性大鑒別診斷：急性菌痢、中型性菌痢、慢性菌痢進(jìn)一步檢查：1.大便培養(yǎng)2.大便找阿米巴滋養(yǎng)體 3.纖維結(jié)腸鏡檢查 4.腦脊液檢查 治療原則：1.一般治療2.病原治療 喹諾酮3.對(duì)癥治療（二十八）艾滋病發(fā)熱、乏力、消瘦+輸血史、冶游史+抗HIV （ + ）=艾滋病鑒別診斷：病毒性肝炎 結(jié)核病 惡性淋巴瘤進(jìn)一步檢查：1.P24抗原2.血液T淋巴細(xì)胞檢查 3.周圍血 WBC 4.X線胸片5.必要時(shí)骨髓檢查 治療原則：1.對(duì)癥治療2.抗HIV治療（二十九）急、慢性腎小球腎炎C3 t =急性腎小球腎炎咽部感染史+青少年+血尿+

25、尿蛋白+（水腫眼瞼顏面）+血壓高補(bǔ)體抗體、抗dsDNA抗體4.有嚴(yán)重腎衰時(shí)，透析。4.嚴(yán)重腎衰時(shí)透析血尿+蛋白尿+水腫+高血壓 I年=慢性腎小球腎炎 鑒別診斷： 急性：系膜毛細(xì)血管性腎炎、新月體性腎炎、狼瘡性腎炎、過敏性紫瘢性腎炎 慢性：隱匿型腎小球腎炎、急性腎小球腎炎、原發(fā)性高血壓腎損害 進(jìn)一步檢查： 急性：1.24小時(shí)尿蛋白定量 2.血清補(bǔ)體、抗鏈“ 0”抗ANA 慢性：同急性+腎臟超聲 治療原則： 急性：1.一般治療2.對(duì)癥處理3.如有感染灶，積極使用抗生素 慢性：1.限制蛋白質(zhì)攝入量2.控制高血壓3.避免使用腎毒性藥物（三十）尿路感染已婚女性+發(fā)熱+膀胱刺激征 =下泌尿道感染W(wǎng)BC升高

26、=慢性腎盂腎炎急性發(fā)作尿路損傷史+尿路刺激癥反復(fù)發(fā)作史+腰痛、發(fā)熱+腎區(qū)叩痛+血 中年女性+腰痛+發(fā)熱+膿性尿、管型尿=腎盂腎炎鑒別診斷：急性腎盂腎炎腎結(jié)核尿道綜合征進(jìn)一步檢查：尿路 X線排泄性尿路造影、B超細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)治療原則：1.抗感染治療2.去除病因（三十一）慢性腎衰（CRF ）原發(fā)病+加重誘因+ GFR下降+實(shí)驗(yàn)室代謝紊亂 =慢性腎衰進(jìn)一步檢查：病因篩查：如家族史、抗炎病毒學(xué)檢查、腎血管超聲2.并發(fā)癥方面篩查治療原則：1.飲食治療：優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì) 2.維持水、電解質(zhì)平衡、糾正酸中毒3.糾正腎性貧血 4.糾正骨性骨病 5.腎臟替代治療（三十二）尿路梗阻腰痛，活動(dòng)后血尿+腰區(qū)疼痛+B超+血

27、、尿尿酸升高=尿路結(jié)石50歲以上男性+尿頻、排尿困難+B超=前列腺增生鑒別診斷：尿路結(jié)石：腫瘤和息肉，腫瘤血尿，疼痛不明顯。前列腺增生：1.前列腺炎2.神經(jīng)性膀胱功能障礙進(jìn)一步檢查：尿路結(jié)石（腎結(jié)石/輸尿管結(jié)石/膀胱結(jié)石）：尿常規(guī)，B超，線泌尿系平片，排泄性尿路造影。前列腺增生：1.膀胱彩玉尿量測(cè)定，超過150ml嚴(yán)重梗阻2.尿流率3.B超治療原則：腎結(jié)石：1.大量飲水2.對(duì)癥陣痛（解痙藥物：654-2、阿托品，陣痛：?jiǎn)岱龋?3.控制感染4.外科治療輸尿管結(jié)石：1.解痙2.控制感染3.外科治療膀胱結(jié)石：主要以手術(shù)治療為主。2.外科手術(shù)前列腺增生：1.藥物治療a腎上腺手提阻斷劑、激素（三十三）貧

28、血慢性失血+化驗(yàn)（小細(xì)胞低色素性貧血）+血清鐵降低=缺鐵性貧血=再障？貧血表現(xiàn)、脾大+鞏膜黃染+HB、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多=溶血性貧血鑒別診斷：妊娠、水腫、心衰、失血或嚴(yán)重脫水引起的血紅蛋白濃度變化進(jìn)一步檢查：1.血常規(guī)、血涂片、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.尿、便常規(guī)及便隱血 3.骨髓象及骨髓活檢 4.血清鐵、葉酸或維生素B12測(cè)定以及肝腎功能檢查 5.溶血實(shí)驗(yàn)室檢查 6.X線胸片、B治療原則：1.針對(duì)發(fā)病機(jī)制進(jìn)行治療：（1）補(bǔ)充造血因子及造血原料（素A、抗胸腺細(xì)胞球蛋白（3）雄激素（4 ）骨髓移植2.輸血支持治療（三十四）紫癜多部位皮膚粘膜出血+血小板減少+骨髓檢查：巨核細(xì)胞增多，成熟障礙超、消化道造影。2

29、）免疫抑制劑：腎上腺皮質(zhì)激素、3.手術(shù)或造血干細(xì)胞移植=ITP特發(fā)性血小板減少性紫癜環(huán)孢貧血史+無肝脾腫大+貧血貌+三系減少、網(wǎng)織紅細(xì)胞減少鑒別診斷：骨髓造血異常導(dǎo)致的血小板降低（白血病、再障）、繼發(fā)性免疫性血小板減少、脾功能亢進(jìn)進(jìn)一步檢查：1.血常規(guī)及血涂片2.出凝血檢查3.骨髓圖片及活檢4.腹部B超或CT5.抗血小板抗體測(cè)定 6.甲狀腺功 能、自身抗體譜、胸腹盆部CT、肝功能7.有條件血小板壽命檢測(cè)治療原則：1.警惕危及生命的大出血發(fā)生減少患者活動(dòng) 監(jiān)測(cè)血小板數(shù)量，必要時(shí)緊急輸血小板、靜內(nèi)輸注丙種球蛋白。2. 口服潑尼松治療（三十五）白血病急性發(fā)病、發(fā)熱、出血+ HB、PLT降低+骨髓象顯

30、著增生=急性白血病鑒別診斷：1.骨髓增生異常綜合癥 2再障3.特發(fā)性血小板減少性紫癜 4.類白血病反應(yīng)進(jìn)一步檢查：1.組織細(xì)胞化學(xué)染色 2.細(xì)胞免疫學(xué)檢查3.染色體檢查4.電鏡檢查2化療3.髓外白血病治治療原則：1.一般治療 防止感染，糾正貧血，控制出血，防止高尿酸血癥腎??；營(yíng)養(yǎng)支持 療4. a -干擾素治療5.造血干細(xì)胞移植（三十六）甲亢（彌漫性甲狀腺功能亢進(jìn)癥=Graves?。┐x亢進(jìn)、多系統(tǒng)興奮+甲狀腺腫大+甲狀腺眼征+T3、T4升高=甲亢鑒別診斷：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[、嗜鉻細(xì)胞瘤、神經(jīng)癥進(jìn)一步檢查：1.血清T3、T4、FT3、 FT4、TSH測(cè)定2.血清TRAb或TSI測(cè)定3.肝腎功、電解質(zhì)

31、、血 Rt 4.甲狀 腺B超5.甲狀腺核素顯像 6.ECG、超聲心動(dòng)圖2.并發(fā)癥治療：心臟方面:治療原則：1.甲亢治療：低碘飲食、抗甲狀腺藥物或手術(shù)或放射性碘治療及對(duì)癥治療 抗心律失常；糾正心衰。周期性麻痹：發(fā)作時(shí)補(bǔ)鉀治療。（三十七）糖尿病三多一少+血糖升高+并發(fā)癥狀 =糖尿病鑒別診斷：1.其他原因尿糖陽性：血糖測(cè)定可鑒別2.其他原因腎病綜合征：無糖尿病進(jìn)一步檢查：1.血尿常規(guī)2.肝腎功、血脂及電解質(zhì)，必要時(shí)血?dú)?、血滲透壓3.空腹及餐后血糖、糖化血紅蛋白4.必要時(shí)可做血清胰島素 5.眼底檢查6.B超和超聲心動(dòng)圖治療原則：1.降糖2.并發(fā)癥的治療：眼、腎臟、神經(jīng)等。3.合并癥治療 降壓、降脂等。

32、（三十八）系統(tǒng)性紅斑狼瘡青年女性+多系統(tǒng)損害+ ANA （ + ）、抗雙鏈DNA抗體、抗sm抗體=SLE鑒別診斷：再障、特發(fā)性血小板減少性紫癜、混合性結(jié)締組織病進(jìn)一步檢查：1.血尿常規(guī)2.免疫球蛋白、蛋白電泳和補(bǔ)體3.自身抗體4.病理檢查：狼瘡帶試驗(yàn) 5.胸部X線CT治療原則：重癥 SLE，積極給予免疫抑制劑，首選大劑量皮質(zhì)激素。（三十九）類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多個(gè)外周關(guān)節(jié)受累、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎+RF （ + ）=類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎鑒別診斷：1.強(qiáng)直性脊柱炎2.骨性關(guān)節(jié)炎4.系統(tǒng)性紅斑狼瘡5.風(fēng)濕熱2.藥物治療，NSAID , DMARD。進(jìn)一步檢查：1.血常規(guī)2.血沉、CRP 3.類風(fēng)濕因子 4.CCP抗體5.

33、關(guān)節(jié)X線 治療原則：1.強(qiáng)調(diào)早期診斷早期治療+ X線=骨折1.了解全身情況2.檢查患肢的感覺血運(yùn)及運(yùn)動(dòng)，了解有無血管神經(jīng)損傷3.CT（四十）骨折 外傷史+畸形+反?；顒?dòng)+骨擦音（感） 鑒別診斷：病理性骨折 進(jìn)一步檢查：MRI治療原則：1.復(fù)位2.固定3.功能鍛煉（四一） CO中毒C0接觸史+血液 COHB升高+口唇櫻桃紅=C0中毒 鑒別診斷：1.急性腦卒中2.腦炎、腦膜炎3.糖尿病酮癥酸中毒、高滲性糖尿病昏迷進(jìn)一步檢查：1.血碳氧血紅蛋白含量檢查 2.血?dú)夥治?.頭顱CT ECG治療原則：1.吸氧2.對(duì)癥治療3.防治腦水腫4.改善腦組織代謝 5.防止并發(fā)癥和預(yù)防遲發(fā)腦病發(fā)生 （四十二）有機(jī)磷中

34、毒嘔吐物大蒜味+毒覃樣和煙堿樣表現(xiàn)=有機(jī)磷中毒毒覃樣（M樣）癥狀：瞳孔縮小,視力模糊 胸悶，呼吸困難，踹息，惡心，嘔吐,流誕，腹痛，腹瀉，多汗，二便失禁 煙堿樣（N 樣）癥狀:血壓升高，肌束震顫，肌無力，麻痹等鑒別診斷：1.其他藥物中毒2.其他類農(nóng)藥中毒 3.急性腦血管病 4.全身疾病致昏迷進(jìn)一步檢查：1.血膽堿酯酶2.血、尿、胃內(nèi)容物檢測(cè)有無有機(jī)磷農(nóng)藥3.血?dú)夥治?.肝腎功能，血糖、血鉀鈉氯治療原則：1.洗胃、導(dǎo)瀉以清除體內(nèi)毒物2.特效解毒劑：阿托品和解磷定3.對(duì)癥支持治療（四十三）化膿性腦膜炎（流行性腦脊髓膜炎）患兒+發(fā)熱+上感+前囟張力高、頸有抵抗、克氏征（+ ） +腦脊液=化腦（流腦）

35、肺炎鏈球菌腦膜炎，腦脊液細(xì)菌學(xué)檢查可鑒鑒別診斷：1.其他細(xì)菌引起的化膿性腦膜炎，金黃色葡萄球菌腦膜炎CT、MRI降溫和降顱壓別2.結(jié)核性腦膜炎3.隱球菌性腦膜炎 4.敗血癥休克型 進(jìn)一步檢查：1.腰椎穿刺2.血培養(yǎng)3.X線胸片4.頭顱 治療原則：1.病原治療 首選大劑量青霉素 2.對(duì)癥治療=腦出血 未見到病灶（四十四）腦血管疾?。X出血、腦梗死）老年患者+高血壓病史+急性起病+意識(shí)障礙、定位體征=腦梗死老年患者+高血壓病史+ TIA病史+偏癱+病理征+ CT 鑒別診斷：腦出血：腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦梗死：1.腦出血2.顱內(nèi)占位性病變 進(jìn)一步檢查：DSA 5.頭顱MRI MRA腦出血：1.T

36、CD 2.頸部血管超聲 3.復(fù)查頭顱CT 4.必要時(shí)腦梗死：TCD MRA CTA DSA治療原則：3.有手術(shù)適應(yīng)腦出血：1.一般治療維持生命體征，控制感染。2.急性期治療 脫水降顱壓，維持體液和電解質(zhì)平衡癥患者考慮手術(shù)清除血腫或減壓4.病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)治療腦梗死：1.一般治療維持生命體征，控制血壓和血糖2.急性期治療溶栓（小于6h） 3.抗血小板治療4.病情穩(wěn)定后盡早開始康復(fù)治療 5.如有顱內(nèi)外血管狹窄，考慮動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或支架（四十五）閉合性顱腦損傷（急性硬膜外血腫）腦外傷+中間清醒期（昏迷 -清醒-昏迷）+ CT梭形血腫=硬膜外血腫鑒別診斷：急性硬膜下血腫顱內(nèi)血腫進(jìn)一步檢查：頭顱 CT 治療原則：急診開顱清除血腫（四十六）婦科腫瘤（子宮肌瘤、宮頸癌、卵巢癌）育齡女性+月經(jīng)量多+子宮增大+貧血+超聲結(jié)節(jié)=子宮肌瘤早婚+陰道排液、接觸性出血+宮頸贅生物+活檢=宮頸癌老年女性