1、 癥狀(symptom)：機(jī)體在病理生理及病理改變基礎(chǔ)上主觀感覺到的不舒適感。 體征(sign)：客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn)。廣義的癥狀也包括了一部分體征。 疾病與癥狀的關(guān)系：疾病由癥狀構(gòu)成，相同的癥狀可出現(xiàn)在不同的疾病中。 主要癥狀往往能提供疾病診斷的重要線索。 重點(diǎn)：1、發(fā)熱的定義及發(fā)熱的原因。 2、馳張熱、稽留熱、間歇熱、不 規(guī)則熱型的特點(diǎn)及臨床意義。 一、定義：病理性體溫升高且超出正常 范圍。是人體對(duì)致熱因子的 全身反應(yīng)。 正常體溫：口表： 36.3-37.20C； 腋表：低0.2-0.40C； 直腸：高0.3-0.50C。 一般上午稍低，下午稍高，一日間體溫波動(dòng)不10C，否則也屬異常。當(dāng)體

2、溫升高10C時(shí)，P增加13次/分。 大腦皮層和丘腦下部體溫中樞以及神經(jīng)體液參與體溫的調(diào)節(jié)，使產(chǎn)熱與散熱保持相對(duì)動(dòng)態(tài)平衡。 (一)、感染性：是最主要、最常見的原因， 可為急性、慢性、全身、局部的感染；可為細(xì)菌、病毒、真菌、螺旋體、立克次體、支原體或原蟲所致。 機(jī)理：外源性致熱原中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)產(chǎn)生并釋放內(nèi)源性致熱原(白細(xì)胞致熱原)體溫調(diào)節(jié)中樞體溫調(diào)定點(diǎn)上移產(chǎn)熱散熱發(fā)熱。 (二)、非感染性發(fā)熱 1、無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、內(nèi)出血、燒傷、心梗、肺梗、脾梗、肢體壞死、癌、白血病、淋巴瘤、溶血反應(yīng)。 2、抗原-抗體反應(yīng)：風(fēng)濕熱、血清病、藥物熱、結(jié)締組織病。 3、內(nèi)分泌障礙

3、：甲亢、重度失水。 4、皮膚散熱減少：廣泛性皮炎、魚鱗癬以及慢性心功不全，多為低熱。 5、體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常(中樞性發(fā)熱)：物理性：中暑；化學(xué)性：安眠藥物中毒；機(jī)械性：腦出血、硬膜下出血、腦震蕩、顱骨骨折。 6、自主神經(jīng)功能紊亂：產(chǎn)熱散熱，多為低熱。 常見的功能性低熱： a.原發(fā)性低熱：自主神經(jīng)功能紊亂所致的體溫調(diào)節(jié)功能障礙或體質(zhì)異常。 b.感染后低熱：系體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫的調(diào)節(jié)功能仍未恢復(fù)正常所致。 c.夏季低熱：多見于幼兒。 d.生理性低熱：如緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)。 (一)、發(fā)熱的分度 低熱： 37.3-380C 中等度熱：38.1-390C 高熱： 39.1-410C 超高熱： 410

4、C (二)、發(fā)熱的臨床過程及特點(diǎn) 1、體溫上升期：(1)驟升型：體溫在幾小時(shí)內(nèi)達(dá)39-400C或以上，常伴有寒戰(zhàn)。小兒易伴有驚厥。(2)緩升型：體溫逐漸上升在數(shù)日內(nèi)達(dá)高峰，多不伴寒戰(zhàn)。 2、高熱期：數(shù)小時(shí)：瘧疾；數(shù)日：流感、 大葉性肺炎；數(shù)周：傷寒。 3、體溫下降期 (三)、熱型及臨床意義 1、稽留熱(continued fever)：恒定的維持在39-400C以上的高水平，達(dá)數(shù)日或數(shù)周。24小時(shí)T波動(dòng)范圍不超過10C。常見于大葉性肺炎、斑疹傷寒及傷寒高熱期。 2、馳張熱(remittend fever)：常390C，波動(dòng)幅度20C，但都在正常水平以上。常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性

5、炎癥。 3、間歇熱(intermittent fever)：高熱期與無熱期交替出現(xiàn)，波動(dòng)幅度可達(dá)數(shù)度，間期持續(xù)1-數(shù)日，反復(fù)發(fā)作，見于瘧疾、急性腎盂腎炎。 4、不規(guī)則熱(irregular fever)：發(fā)熱無一定規(guī)律，見于結(jié)核、風(fēng)濕熱、支氣管肺炎、滲出性胸膜炎、感染性心內(nèi)膜炎等。 (一)、判斷分度和熱型 不同的發(fā)熱性疾病各具有不同的熱型， 根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診 斷和鑒別診斷。但應(yīng)注意： 1、某些藥物的應(yīng)用可使某些疾病的特征 性熱型變得不典型或成不規(guī)則熱型。 2、熱型也與個(gè)體反應(yīng)性的強(qiáng)弱有關(guān)。 (二)、注意伴隨癥狀 1、寒戰(zhàn)：大葉性肺炎、敗血癥、急性膽囊炎、急性腎盂腎炎、瘧疾、藥物

6、熱、急性溶血或輸血輸液反應(yīng)。 2、結(jié)膜充血：麻疹、流行性出血熱、斑疹傷寒、鉤端螺旋體病等。 3、單純皰疹：多見于急性發(fā)熱性疾病。 4、淋巴結(jié)腫大：傳染性單核C增多癥、白血病、淋巴瘤、淋巴結(jié)結(jié)核、白血病。 5、肝脾腫大：傳染性單核C增多癥、肝炎、肝及膽道感染、布氏桿菌病、瘧疾、白血病、淋巴瘤及黑熱病。 6、出血：伴皮膚粘膜出血可見于重癥感染及某些急性傳染??；也可見于某些血液病，如急性白血病、再障、惡組。 7、關(guān)節(jié)腫痛：常見于敗血癥、猩紅熱、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、痛風(fēng)等。 8、皮疹：常見于麻疹、猩紅熱、風(fēng)疹、水痘、斑疹傷寒、風(fēng)濕熱、結(jié)締組織病、藥物熱等。 9、昏迷：先發(fā)熱后昏迷常見于流腦、斑疹傷寒、

7、中毒性痢疾；先昏迷后發(fā)熱：腦出血、巴比妥類中毒。 (三)、問診要點(diǎn) 1、起病時(shí)間、季節(jié)、起病情況、頻度、誘因； 2、有無畏寒、寒戰(zhàn)、大汗或盜汗； 3、多系統(tǒng)癥狀； 4、一般情況； 5、診療經(jīng)過；6、傳染病接觸史。 1.體溫過高：與病原體感染有關(guān)；與體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙有關(guān)。 2.體液不足：與體溫下降期出汗過多和（或 液體攝入不足有關(guān)。 3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與長(zhǎng)期發(fā)熱代謝增高有關(guān) 4.潛在并發(fā)癥：驚厥。疼痛是臨床常見癥狀疼痛具有保護(hù)作用疼痛可致生理功能紊亂，甚至休克各種刺激（物理或化學(xué)性） 致痛物 游離神經(jīng)末梢大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū) 疼痛傳導(dǎo)途徑 包括：乙酰膽堿、5羥色胺、組織胺 緩激肽及其

8、同類的多肽類 鉀離子、氫離子、酸性產(chǎn)物等 (頭面)三叉神經(jīng) 三叉神經(jīng)丘腦束 (軀干)外周神經(jīng) (內(nèi)臟)交感神經(jīng) 脊髓后根脊髓后根 (氣管、食管)迷走神經(jīng)大腦皮質(zhì)第一感大腦皮質(zhì)第一感覺區(qū)覺區(qū)1.皮膚疼痛 定位明確 雙重痛感：先刺痛 后燒灼痛2.內(nèi)臟痛 類似內(nèi)臟痛：如胸膜、腹膜 真性內(nèi)臟痛：3.深部痛 肌肉、肌鍵、筋膜、關(guān)節(jié)痛 4.牽涉痛位于深部，呈鈍痛、酸痛、燒灼痛或絞痛發(fā)生較慢而持續(xù)無”雙重痛感”定位不較準(zhǔn)確回上頁回上頁指內(nèi)臟或深部組織的疾病引起的疼痛，可在體表某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)。一般認(rèn)為持續(xù)而強(qiáng)烈的內(nèi)臟疼痛的沖動(dòng)，經(jīng)傳入纖維使相應(yīng)脊髓節(jié)段的神經(jīng)元興奮，痛閾降低，以致由同一皮節(jié)傳入

9、的正常沖動(dòng)引起痛覺或痛覺過敏。有助于判斷內(nèi)臟病變部位， 如：膽襄疾 、 右肩痛 、心絞痛 、左上肢內(nèi)側(cè)痛。1.發(fā)病的特點(diǎn)2.疼痛部位3.疼痛的性質(zhì)與特點(diǎn)4.牽涉痛放射部位5.誘發(fā)與緩解疼痛的因素頭 痛胸 痛 腹 痛發(fā)生機(jī)制病因臨床表現(xiàn)伴隨癥狀1.血管因素：各種原因所致顱內(nèi)外血管的收縮、擴(kuò)張、及 血管受牽引或伸展2.腦膜受刺激或牽拉3.具有痛覺的腦神經(jīng)(V.IX.X)和頸神經(jīng)受刺激或擠壓、牽 拉4.頭頸部肌肉的收縮5.五官和頸椎病變引起的頭面痛6.生化因素和內(nèi)分泌紊亂7.神經(jīng)功能紊亂顱內(nèi)病變：顱外病變：全身性疾病 1.急性感染； 2.心血管疾??； 3.中毒； 4.其他。神經(jīng)官能癥：神經(jīng)衰弱及癔病

10、性頭痛 1.感染：腦膜炎、腦膜腦炎、腦炎、腦膿腫 2.血管病變：腦出血、腦血栓、腦栓塞、高血壓腦病、 腦供血不足、腦血管畸形 3.占位性病變：顱內(nèi)腫瘤、寄生蟲病 4.顱腦外傷：腦震蕩、腦挫傷、硬膜下血腫、顱內(nèi)血腫、 腦外傷后遺癥 5.其他：偏頭痛、叢集性頭痛、頭痛型癲癇1.顱骨疾?。猴B底凹入癥、顱骨腫瘤2.頸椎病及其他頸部疾病3.神經(jīng)痛：三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)及枕神 經(jīng)痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的頭痛1.發(fā)病情況：2.頭痛部位：3.頭痛的程度與性質(zhì)：4.加重、減輕或激發(fā)頭痛的因素： 1.同時(shí)伴劇烈嘔吐 顱內(nèi)壓增高 2.伴眩暈 小腦腫瘤、椎_基底A供血不足 3.伴發(fā)熱 全身感染性疾病或顱內(nèi)感染

11、4.慢性進(jìn)行性頭痛伴精神癥狀 顱內(nèi)腫瘤 5.慢性頭痛突然加劇伴意識(shí)障礙 腦疝 6.伴視力障礙 青光眼或腦瘤 7.伴腦膜刺激癥 腦膜炎 8.伴癲癇發(fā)作 腦血管畸形、腦內(nèi)寄生蟲病或腫瘤 9.伴神經(jīng)功能紊亂 神經(jīng)功能性頭痛 1.疼痛：與頭痛有關(guān)。 2.焦慮：與頭痛病程長(zhǎng)，治療效果不佳有關(guān)。發(fā)生機(jī)制：各種刺激因子如缺氧、炎癥、肌張力改變、癌 腫浸潤(rùn)、組織壞死以及物理、化學(xué)因子均可產(chǎn)生痛覺沖動(dòng)，引起胸痛。病因臨床表現(xiàn)伴隨癥狀1.胸壁疾?。禾弁床课幻鞔_，局部有壓痛2.心臟與大血管疾?。?.呼吸系統(tǒng)疾病：4.縱隔疾?。?.其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下膿腫、脾梗塞等1.發(fā)病年齡:青壯年考慮結(jié)核性胸

12、膜炎、自發(fā)性氣胸、心肌炎，40歲以上考慮心絞痛、心梗、支氣管肺癌2.胸痛部位:常固定部位及有一定特點(diǎn)（書表3-7）3.胸痛性質(zhì):多樣性 刀割樣、燒灼痛、刺痛、隱痛、鈍痛等4.影響胸痛因素：誘因、加重或緩解1.胸痛伴吞咽難者 食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者 肺炎、肺結(jié)核或肺癌3.伴呼吸困難者 肺部大面積病變，如大葉性肺炎、自發(fā)性氣胸、胸腔積液過度換氣綜合癥 1.疼痛：與心肌缺血有關(guān)。 2.焦慮：與疼痛遷延不愈有關(guān)。 3.恐懼：與劇烈疼痛有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥：休克。 腹痛是臨床極其常見的癥狀，多數(shù)為腹部臟器疾病引起，亦可由胸部疾病及全身性疾病引起。臨床上根據(jù)起病的急緩，一般將腹痛分為急性與慢性腹痛

13、。其中屬于外科范圍（需作外科緊急處理）的急性腹痛稱為“急腹癥”。病因臨床特點(diǎn)伴隨癥狀1、腹膜炎癥：2、腹腔器官急性炎癥：3、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：4、臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：5、腹腔內(nèi)血管阻塞：6、胸腔疾病所致的腹部牽涉性疼痛：7、腹壁疾病：8、全身疾病所致的腹痛：腹痛部位：腹痛性質(zhì)及程度：誘發(fā)因素：腹痛伴發(fā)熱腹痛伴黃疸腹痛伴休克，并貧血腹痛伴休克，不并貧血腹痛伴血尿病因臨床特點(diǎn)伴隨癥狀1、腹腔內(nèi)臟器的慢性炎癥：2、胃十二指腸潰瘍3、腹腔內(nèi)臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：4、包膜張力增加：5、中毒與代謝障礙：6、腫瘤壓迫與浸潤(rùn)：7、胃腸神經(jīng)功能紊亂：發(fā)病經(jīng)過：腹痛部位：腹痛性質(zhì)：腹痛與體位的關(guān)系：伴發(fā)熱伴嘔吐伴腹瀉伴

14、消化道出血伴反酸、噯氣 1.疼痛：與腹痛有關(guān)。 2.恐懼：與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。 3.焦慮：與慢性腹痛患者病程長(zhǎng)、反復(fù)檢查治療有關(guān)。 4.活動(dòng)無耐力：與急性腹痛影響患者日常活動(dòng)有關(guān)。 5.潛在并發(fā)癥：休克。 呼吸困難主觀上的感覺主觀上的感覺空氣不足，呼吸費(fèi)力空氣不足，呼吸費(fèi)力主觀主觀上的感覺上的感覺空氣不足，呼空氣不足，呼吸費(fèi)力 客觀客觀上表現(xiàn)上表現(xiàn):呼吸運(yùn)動(dòng)用力，鼻翼扇動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)用力，鼻翼扇動(dòng) 張口聳肩，輔助呼吸肌也參加活動(dòng)，張口聳肩，輔助呼吸肌也參加活動(dòng)，甚至甚至紫紺紫紺。 呼吸頻率呼吸頻率：1618次次/分分 呼吸深度呼吸深度：淺快、深快、深而慢：淺快、深快、深而慢 呼吸節(jié)律呼吸節(jié)律：潮式

15、：潮式Cheyne-Stokes、 間停間停Biots、 間停間停Biots、 間停間停Biots、 Kussmaul呼吸呼吸 1、呼吸系統(tǒng)疾病：、呼吸系統(tǒng)疾病：氣道、肺、胸廓、氣道、肺、胸廓、膈、神經(jīng)肌肉膈、神經(jīng)肌肉2、心血管系統(tǒng)疾?。盒乃?、心包3、中毒：、中毒：尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡、有尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、嗎啡、有機(jī)磷殺蟲藥、亞硝酸鹽、氰化物、急性一氧化碳中毒機(jī)磷殺蟲藥、亞硝酸鹽、氰化物、急性一氧化碳中毒4、血液?。?、血液?。贺氀⒏哞F、硫化血紅蛋白癥貧血、高鐵、硫化血紅蛋白癥5、神經(jīng)精神因素性：、神經(jīng)精神因素性：顱腦外傷、腦出血顱腦外傷、腦出血腦腫瘤、腦膜炎、癔癥腦腫瘤、腦

16、膜炎、癔癥1、肺源性呼吸困難：通氣、換氣、肺源性呼吸困難：通氣、換氣、o2、 co2 （1）吸氣性呼吸困難）吸氣性呼吸困難：氣道阻塞：氣道阻塞-喉、氣喉、氣管、支氣管的狹窄或阻塞管、支氣管的狹窄或阻塞 喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、喉部疾患：急性喉炎、喉水腫、喉痙攣、喉癌、白喉、會(huì)厭炎喉癌、白喉、會(huì)厭炎氣管疾?。簹夤苣[瘤、異物、受壓（甲狀氣管疾?。簹夤苣[瘤、異物、受壓（甲狀腺腫大、淋巴結(jié)腫大、主動(dòng)脈瘤壓迫）表腺腫大、淋巴結(jié)腫大、主動(dòng)脈瘤壓迫）表現(xiàn)現(xiàn)-吸氣時(shí)吸氣時(shí)：“三凹征三凹征” 臨床上分為三種類型：臨床上分為三種類型：（2）呼氣性呼吸困難）呼氣性呼吸困難肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄

17、阻肺泡彈性減弱和（或）小支氣管狹窄阻塞（痙攣或炎癥）塞（痙攣或炎癥）支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎彌漫支氣管哮喘、喘息型慢性支氣管炎彌漫性泛細(xì)支氣管炎、性泛細(xì)支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫合并感染慢性阻塞性肺氣腫合并感染-由于肺泡由于肺泡通氣通氣/血流比例失調(diào)和彌散膜面積減少血流比例失調(diào)和彌散膜面積減少特點(diǎn)：特點(diǎn)：呼氣呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢、費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)而緩慢、伴干羅音。伴干羅音。（3）混合性呼吸困難）混合性呼吸困難肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積肺部病變廣泛或胸腔病變壓迫致呼吸面積減少，影響換氣功能。減少，影響換氣功能。2、心源性呼吸困難：、心源性呼吸困難： 左心、右心功能不全左

18、心、右心功能不全(衰竭衰竭) 急性左心功能不全急性左心功能不全-夜間陣發(fā)性呼吸困夜間陣發(fā)性呼吸困難難-心源性哮喘心源性哮喘左心左心衰竭衰竭發(fā)生呼吸困難的主要原因是發(fā)生呼吸困難的主要原因是肺淤血肺淤血和和肺泡彈性降低。肺泡彈性降低。其機(jī)制其機(jī)制 ：（1）肺淤血，是氣體彌散功能降低；肺淤血，是氣體彌散功能降低； （2）肺泡張力增高、，刺激牽肺泡張力增高、，刺激牽張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼張感受器，通過迷走神經(jīng)反射興奮呼吸中樞；吸中樞； （3）肺泡彈性減退，其擴(kuò)張與收縮能力降肺泡彈性減退，其擴(kuò)張與收縮能力降低，肺活量減少；低，肺活量減少； （4）肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼吸中樞的反）肺循環(huán)壓力升高對(duì)呼

19、吸中樞的反射性刺激。射性刺激。左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)：左心衰竭引起的呼吸困難特點(diǎn)：1. 有基礎(chǔ)病因：風(fēng)心、高心、冠心有基礎(chǔ)病因：風(fēng)心、高心、冠心 2.呈混合性呼吸困難，呈混合性呼吸困難，端坐體位呼吸端坐體位呼吸 3.兩肺底或全肺出現(xiàn)濕羅音兩肺底或全肺出現(xiàn)濕羅音 4.應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)張劑可改善應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)張劑可改善特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重， 休息時(shí)減輕休息時(shí)減輕 或緩解，或緩解， 仰臥加重，坐位減輕。仰臥加重，坐位減輕。急性急性左心功能不全左心功能不全-夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難-心源性哮喘心源性哮喘特點(diǎn)：活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕特點(diǎn)：活動(dòng)

20、時(shí)出現(xiàn)或加重，休息時(shí)減輕 或緩解，仰臥加重，坐位減輕。或緩解，仰臥加重，坐位減輕。發(fā)作時(shí)，病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫發(fā)作時(shí)，病人常于熟睡中突感胸悶憋氣驚醒，被迫坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分坐起，驚恐不安，伴有咳嗽，輕者數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘后癥狀逐漸減輕或緩解；重者可見端坐呼吸，面鐘后癥狀逐漸減輕或緩解；重者可見端坐呼吸，面色發(fā)紺，大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，色發(fā)紺，大汗、有哮鳴音，咳漿液性粉紅色泡沫痰，兩肺底有較多濕性羅音，心率加快，可有奔馬律兩肺底有較多濕性羅音，心率加快，可有奔馬律1. 睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈睡眠時(shí)迷走神經(jīng)興奮性增高，冠狀動(dòng)脈收縮

21、，心肌供血減少，心功能降低；收縮，心肌供血減少，心功能降低；2. 小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；小支氣管收縮，肺泡通氣量減少；3. 仰臥位時(shí)肺活量仰臥位時(shí)肺活量 減少，下半身靜脈回減少，下半身靜脈回心血量增多，致肺淤血加重；心血量增多，致肺淤血加重；4. 呼吸中樞敏感性降低，對(duì)肺淤血引起的呼吸中樞敏感性降低，對(duì)肺淤血引起的缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血嚴(yán)重缺血明顯時(shí)，缺氧反應(yīng)遲鈍，當(dāng)淤血嚴(yán)重缺血明顯時(shí)，才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。才刺激呼吸中樞作出應(yīng)答反應(yīng)。右心衰竭主要原因時(shí)體循環(huán)淤血主要原因時(shí)體循環(huán)淤血發(fā)生機(jī)制：發(fā)生機(jī)制：右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感右心房和上腔靜脈壓升高，刺激壓力感器反射性地興

22、奮呼吸中樞器反射性地興奮呼吸中樞血氧含量減少血氧含量減少淤血性肝腫大，腹水淤血性肝腫大，腹水常見于慢性肺心、先心、心包積液常見于慢性肺心、先心、心包積液 3、中毒性呼吸困難、中毒性呼吸困難 代謝性酸中毒代謝性酸中毒-深而快、鼾、大呼吸深而快、鼾、大呼吸 急性感染急性感染 嗎啡、巴比妥類藥物中毒：緩慢嗎啡、巴比妥類藥物中毒：緩慢 4、血源性呼吸困難：、血源性呼吸困難：貧血、高鐵血紅蛋白貧血、高鐵血紅蛋白 5、神經(jīng)精神性呼吸困難：重癥顱腦病、神經(jīng)精神性呼吸困難：重癥顱腦病 癔?。罕頊\、癔?。罕頊\、60100次次/分分 嘆息樣呼吸嘆息樣呼吸 1.活動(dòng)無耐力：與呼吸困難所致的能量消耗增加和缺氧有關(guān)。

23、2.氣體交換受損：與心肺功能不全，肺部感染等引起有效肺組織減少有關(guān)。 3.低效性呼吸型態(tài)：與心肺功能不全有關(guān)。發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 喉喉氣管氣管支氣管粘膜支氣管粘膜感感受受器器刺刺 激激迷走神經(jīng)迷走神經(jīng)舌咽神經(jīng)舌咽神經(jīng)三叉神經(jīng)三叉神經(jīng)延髓咳嗽中樞延髓咳嗽中樞喉下神經(jīng)喉下神經(jīng)膈神經(jīng)膈神經(jīng)脊神經(jīng)脊神經(jīng)咽肌咽肌聲門聲門膈與其他呼吸肌膈與其他呼吸肌咳嗽動(dòng)作咳嗽動(dòng)作 肺內(nèi)壓肺內(nèi)壓迅速升高迅速升高咳嗽咳嗽咳痰咳痰炎炎癥癥快速短促吸氣快速短促吸氣聲門關(guān)閉聲門關(guān)閉膈下降膈下降呼吸肌強(qiáng)烈收縮呼吸肌強(qiáng)烈收縮聲門開放聲門開放肺內(nèi)氣體噴出肺內(nèi)氣體噴出沖擊聲門裂沖擊聲門裂粘膜粘膜充血充血水腫水腫粘液粘液滲出滲出毛細(xì)血管通透

24、性毛細(xì)血管通透性 咳嗽的性質(zhì)咳嗽的性質(zhì) 咳嗽發(fā)作與時(shí)間規(guī)律咳嗽發(fā)作與時(shí)間規(guī)律 咳嗽的音色咳嗽的音色 痰的性質(zhì)和量痰的性質(zhì)和量 1.清理呼吸道無效：與痰液粘稠有關(guān)；與咳嗽無力有關(guān)。 2.活動(dòng)無耐力：與長(zhǎng)期咳嗽、營(yíng)養(yǎng)攝入不足有關(guān)。 3.睡眠型態(tài)紊亂：與夜間頻繁咳嗽影響睡眠有關(guān)。 4.知識(shí)缺乏：缺乏吸煙對(duì)健康危害方面的知道。 5.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸。 咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出咯血是指喉部以下的呼吸道任何部位的出血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。血，經(jīng)咳嗽動(dòng)作從口腔排出。 咯血的病因咯血的病因常見的有支氣管擴(kuò)常見的有支氣管擴(kuò)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)張、支氣管內(nèi)膜結(jié)核、支氣管癌核、支氣管癌肺結(jié)核、肺炎、

25、肺結(jié)核、肺炎、肺癌、肺膿腫肺癌、肺膿腫等等常見的二尖常見的二尖瓣狹窄瓣狹窄如血液病、如血液病、急性傳染病、急性傳染病、風(fēng)濕性疾病、風(fēng)濕性疾病、子宮內(nèi)膜異子宮內(nèi)膜異位癥位癥青壯年多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病二尖瓣狹窄青壯年多見于肺結(jié)核、支擴(kuò)、風(fēng)心病二尖瓣狹窄.40歲以上應(yīng)高度警惕肺癌歲以上應(yīng)高度警惕肺癌.少量咯血少量咯血: 50g/L 50g/L 引起發(fā)紺引起發(fā)紺 嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血 60g/L 心排出量的1/3時(shí)發(fā)紺。 如先天性心臟病 （一）中心性發(fā)紺（一）中心性發(fā)紺 指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量指由于靜脈血流緩慢、淤滯、組織氧耗量增加所造成的發(fā)紺。增加所造成的發(fā)紺。1.1.淤血性淤血性

26、血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)氧的利用血流緩慢，單位時(shí)間內(nèi)氧的利用 增加。如右心功能不全增加。如右心功能不全2.2.缺血性缺血性 循環(huán)血量不足，肢體動(dòng)脈閉塞循環(huán)血量不足，肢體動(dòng)脈閉塞 如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。如休克、雷諾氏病、閉塞性脈管炎。 3.3.周圍毛細(xì)血管收縮周圍毛細(xì)血管收縮 如寒冷如寒冷 （二）周圍性發(fā)紺（三）混合性發(fā)紺（三）混合性發(fā)紺中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存中心性與周圍性發(fā)紺同時(shí)并存多見于全心衰。多見于全心衰。 :二、異常血紅蛋白血癥二、異常血紅蛋白血癥 由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使部分紅由于血紅蛋白結(jié)構(gòu)異常，使部分紅細(xì)胞失去攜氧能力。細(xì)胞失去攜氧能力。 高鐵血紅蛋白高鐵血紅蛋白 30g

27、/L30g/L 引起發(fā)紺引起發(fā)紺 硫化血紅蛋白硫化血紅蛋白 5g/L5g/L 引起發(fā)紺引起發(fā)紺 異常血紅蛋白異常血紅蛋白 外周血外周血 絕對(duì)量絕對(duì)量:1. 1. 高鐵血紅蛋白血癥高鐵血紅蛋白血癥 （FeFe+FeFe+） 先天性：先天性：自幼出現(xiàn)，有家族史，自幼出現(xiàn)，有家族史， 特發(fā)性：特發(fā)性：多見于女性，與月經(jīng)周期有關(guān)多見于女性，與月經(jīng)周期有關(guān) 繼發(fā)性：繼發(fā)性：- - 藥物或化學(xué)中毒藥物或化學(xué)中毒 - - 腸原性腸原性特點(diǎn)：特點(diǎn)： 急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重急驟出現(xiàn)、暫時(shí)性、病情嚴(yán)重; ; 氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色氧療后青紫不減，靜脈血呈深棕色 ; ; 靜脈注射亞甲藍(lán)、維生素靜脈注射亞

28、甲藍(lán)、維生素C C或硫代硫酸鈉或硫代硫酸鈉 可使青紫消退?？墒骨嘧舷恕?:2. 2. 硫化血紅蛋白血癥硫化血紅蛋白血癥 有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物有致高鐵血紅蛋白血癥的藥物 或化學(xué)物質(zhì)存在或化學(xué)物質(zhì)存在 同時(shí)有便秘或服用硫化物。同時(shí)有便秘或服用硫化物。 持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，一旦形成不能恢復(fù)一旦形成不能恢復(fù):臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 中心性發(fā)紺中心性發(fā)紺 周圍性發(fā)紺周圍性發(fā)紺發(fā)紺部位發(fā)紺部位 全身性全身性 肢體末稍肢體末稍 （皮膚、黏膜皮膚、黏膜） 下垂部位下垂部位皮膚溫度皮膚溫度 溫暖溫暖 冷冷按摩或加溫按摩或加溫 無變化無變化 消失消失杵狀指杵狀指 常有常有 少見少見紅細(xì)胞數(shù)紅細(xì)胞數(shù) 增多增多

29、 正常正常動(dòng)脈血氧飽和度動(dòng)脈血氧飽和度 降低降低 正常正常:脫氧血紅蛋白血癥脫氧血紅蛋白血癥 可有呼吸困難可有呼吸困難異常血紅蛋白血癥異常血紅蛋白血癥 常無呼吸困難常無呼吸困難臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 一、有無與發(fā)紺相關(guān)的疾病史 1. 發(fā)病情況 發(fā)病年齡、起病時(shí)間、心、肺疾病病史、 發(fā)紺出現(xiàn)快慢。 2.用藥及飲食情況 服用化學(xué)性藥物史、攝取變質(zhì)蔬菜史:二、二、 區(qū)分中心性與周圍性發(fā)紺區(qū)分中心性與周圍性發(fā)紺中心性發(fā)紺：軀干為主中心性發(fā)紺：軀干為主周圍性發(fā)紺：四肢末梢為主周圍性發(fā)紺：四肢末梢為主:三、發(fā)紺對(duì)功能性健康型態(tài)的影響三、發(fā)紺對(duì)功能性健康型態(tài)的影響 1.1.有無呼吸困難等活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)的改變有無呼

30、吸困難等活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)型態(tài)的改變 2.2.有無焦慮、恐懼等壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)的改變有無焦慮、恐懼等壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)的改變:1.1.活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 與心肺功能不全與心肺功能不全所致機(jī)體缺氧有關(guān)。所致機(jī)體缺氧有關(guān)。2.2.低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài) 與肺泡通氣、與肺泡通氣、換氣、彌散功能障礙有關(guān)。換氣、彌散功能障礙有關(guān)。 3.3.氣體交換受損氣體交換受損 與心肺功能不與心肺功能不全所致肺淤血有關(guān)。全所致肺淤血有關(guān)。 焦慮焦慮/ /恐懼恐懼 與缺氧所致呼吸費(fèi)力與缺氧所致呼吸費(fèi)力有關(guān)。有關(guān)。主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷液體在組織間隙過多積聚使液體在組織間隙過多積聚使組織腫脹稱為水腫。組織腫脹稱為水腫。多為下

31、肢水腫、上肢水腫、多為下肢水腫、上肢水腫、眼瞼、面部水腫、腹水、胸眼瞼、面部水腫、腹水、胸水等。水等。水腫發(fā)生在不同的體腔水腫發(fā)生在不同的體腔積液或積水積液或積水分別稱為胸腔積液、腹腔積液、心包分別稱為胸腔積液、腹腔積液、心包積液積液 按部位分全身性液體在體內(nèi)組織間隙彌漫性分布全身性液體在體內(nèi)組織間隙彌漫性分布局部性液體積聚在身體某一局部組織局部性液體積聚在身體某一局部組織按程度分按程度分隱性隱性組織間液積聚較少，體重增加組織間液積聚較少，體重增加 10%10%以下以下, ,外觀和指壓凹陷不明顯外觀和指壓凹陷不明顯顯性顯性體重增加體重增加10%10%，指壓凹陷明顯，指壓凹陷明顯 1. 1.水鈉

32、潴留水鈉潴留 2. 2.毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高 3.3.血漿膠體滲透壓降低血漿膠體滲透壓降低 4. 4.組織間隙機(jī)械壓增高組織間隙機(jī)械壓增高 5. 5.組織液的膠體滲透壓增高組織液的膠體滲透壓增高病因：右心衰病因：右心衰竭竭特點(diǎn)：身體下特點(diǎn)：身體下垂部位，站立垂部位，站立位腳踝部；臥位腳踝部；臥位腰骶部。位腰骶部。 最先出現(xiàn)在最先出現(xiàn)在身體下垂部位，身體下垂部位，站立時(shí)，多出站立時(shí)，多出現(xiàn)于腳踝部位。現(xiàn)于腳踝部位。按壓時(shí)，可出按壓時(shí)，可出現(xiàn)指壓痕，手現(xiàn)指壓痕，手指抬起后，凹指抬起后，凹陷慢慢平復(fù)。陷慢慢平復(fù)。病因腎炎病因腎炎 腎病腎病特點(diǎn)特點(diǎn) 部位顏面部位顏面 全身全身時(shí)間晨

33、起胸腹水時(shí)間晨起胸腹水程度輕度顯著程度輕度顯著 特點(diǎn)：首先特點(diǎn)：首先出現(xiàn)于顏面或出現(xiàn)于顏面或眼瞼，然后遍眼瞼，然后遍及全身。及全身。病因：肝硬化病因：肝硬化失代償期失代償期特點(diǎn)：腹水特點(diǎn)：腹水病因：營(yíng)養(yǎng)不病因：營(yíng)養(yǎng)不良良- -長(zhǎng)期低蛋長(zhǎng)期低蛋白飲食白飲食特點(diǎn)：下垂部特點(diǎn)：下垂部位位全身全身 病因：病因：粘液性水腫經(jīng)前期緊張綜合癥特發(fā)性水腫藥物性水腫 病因病因：甲狀腺甲狀腺功能低下功能低下 非凹陷性水腫，非凹陷性水腫，以口唇、眼瞼以口唇、眼瞼及下肢徑前為及下肢徑前為明顯明顯局部性水腫局部性水腫水腫發(fā)生的疾病史或用藥史水腫發(fā)生的疾病史或用藥史水腫特點(diǎn)、程度、加重或水腫特點(diǎn)、程度、加重或減輕因素減輕

34、因素飲食、飲水狀況、體重和尿量飲食、飲水狀況、體重和尿量對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響響有無前負(fù)荷增加表現(xiàn)等活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)改變有無皮膚潰破和激發(fā)感染等營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變 體液過多體液過多 皮膚完整性受損皮膚完整性受損 活動(dòng)無耐力活動(dòng)無耐力 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 黃疸是指由于血清中膽紅素升高致皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征 。 病因分類- 1溶血性黃疸 2肝細(xì)胞性黃疸 3膽汁淤積性黃疸 4先天性非溶血性黃疸 臨床特點(diǎn) 1 溶血性黃疸：黃疸輕，為淺檸檬色，急、慢性溶血特點(diǎn)； 實(shí)驗(yàn)室檢查 骨髓增生活躍，非結(jié)合膽紅素升高為主，尿中尿膽原升高而無膽紅素 2 肝細(xì)胞性黃疸：皮膚鞏膜

35、淺黃、金黃色，皮膚有時(shí)瘙癢 實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)合、非結(jié)合膽紅素均高，尿中膽紅素升高，血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝活檢 3 膽汁淤積性黃疸：皮膚暗黃、黃綠色，皮膚瘙癢明顯。 實(shí)驗(yàn)室檢查 結(jié)合膽紅素升高為主，尿膽原降低，但尿膽紅素陽性，大便淺灰色或白陶土樣， 膽固醇升高，ALP升高 伴隨癥狀- 發(fā)熱：膽管炎、肝膿腫 上腹痛：膽結(jié)石 肝腫大 膽囊腫大 脾大 惡心是欲將胃內(nèi)容物經(jīng)口吐出的一種上腹部特殊不適的感覺。 嘔吐是胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物不自主地經(jīng)賁門、食管逆流出口腔的現(xiàn)象。 一、反射性嘔吐 1.消化系統(tǒng)疾病 (1)口咽部刺激 (2)胃腸疾?。喝缂毙晕秆椎取?(3)肝、膽、胰腺疾病：如肝炎、膽囊炎急性胰腺炎等

36、。 (4)腹膜及腸系膜疾病：如急性腹膜炎等。 2.其他系統(tǒng)疾病 (1)眼部疾病：如青光眼等。 (2)泌尿生殖系統(tǒng)疾?。喝缒蚵方Y(jié)石、盆腔炎等。 (3)心血管疾病：如急性心肌梗死、心力衰竭等。 二、中樞性嘔吐 1.顱內(nèi)壓增高 (1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染：如腦炎等。 (2)腦血管?。喝缒X出血等。 (3)顱腦外傷：顱內(nèi)血腫等。 (4)腦腫瘤。 2.藥物或化學(xué)毒物的作用：如洋地黃中毒等。 3.其他：如妊娠、低鈉血癥等。 三、前庭功能障礙性嘔吐：如暈動(dòng)病等。 四、神經(jīng)官能癥性嘔吐：如胃神經(jīng)官能癥等。 惡心時(shí)多伴有皮膚蒼白、流涎、出汗、心率減慢、血壓降低等迷走神經(jīng)興奮的表現(xiàn)。嘔吐后，常有輕松感。 急性胃腸炎引起

37、的惡心、嘔吐，多伴有腹痛、腹瀉。 幽門梗阻引起者，其嘔吐物為大量酸臭味的隔宿食物，不含膽汁，多伴有上腹脹痛，嘔吐后可緩解。 顱高壓者引起的嘔吐呈噴射性、較劇烈且多無惡心先兆，吐后不感輕枚松，可伴劇烈頭痛及不同程度的意識(shí)障礙。 前庭功能障礙引起者則多伴有眩暈及眼球震顫。 神經(jīng)官能癥性嘔吐與精神或情緒因素有關(guān)，常無惡心先兆，食后即吐，吐后可再進(jìn)食。 劇烈、頻繁的惡心、嘔吐，可引起胃及食管粘膜損傷及上消化道出血，同時(shí)可引起水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。長(zhǎng)期嘔吐可致營(yíng)養(yǎng)不良。兒童、老人和意識(shí)障礙者，易導(dǎo)致肺部感染、窒息。 1、嘔吐物為大量酸臭味的隔宿食物，不含膽汁。提示幽門梗阻。高位腸梗阻引起者常伴有膽汁

38、；低位腸梗阻引起者可伴有糞臭味。 2、伴腹瀉：急性胃腸炎等。 3、伴右上腹痛、發(fā)熱、寒戰(zhàn)、黃疸：膽囊炎膽石癥等。 4、噴射性嘔吐伴頭痛：顱高壓等。 5、伴眩暈及眼球震顫：前庭功能障礙等。 6、育齡婦女嘔吐伴停經(jīng)，且嘔吐多發(fā)生在清晨，多系妊娠反應(yīng)。嘔血與黑便 便血 嘔血嘔血：上消化道疾病上消化道疾病( (指屈氏韌帶以上指屈氏韌帶以上的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、的消化器官，包括食管、胃、十二指腸、肝、膽、胰疾病肝、膽、胰疾病) )或全身性疾病所致的急或全身性疾病所致的急性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。性上消化道出血，血液經(jīng)口腔嘔出。 便血便血：消化道出血，血液由肛門排出。消化道出血，血液由

39、肛門排出。1.1.食管疾病食管疾病2.2.胃與十二指腸疾病胃與十二指腸疾病3.3.肝、膽疾病肝、膽疾病4.4.胰腺疾病胰腺疾病5.5.急性傳染病急性傳染病6.6.血液病血液病7.7.其他其他 嘔嘔 血血 1.1.食管疾病食管疾?。?食管靜脈曲張破裂食管靜脈曲張破裂 食管炎食管炎 食管癌食管癌 食管異物食管異物 食管賁門粘膜撕裂食管賁門粘膜撕裂 2 2胃及十二指腸疾?。何讣笆改c疾?。?消化性潰瘍消化性潰瘍 慢性胃炎慢性胃炎 胃癌胃癌 藥物（非甾體類抗炎藥）藥物（非甾體類抗炎藥） 應(yīng)激（大面積手術(shù)應(yīng)激（大面積手術(shù)/ /燒傷）燒傷）急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 3. 3.肝、膽道疾病肝、膽道疾病

40、： 肝硬化門靜脈高壓肝硬化門靜脈高壓 肝癌、肝膿腫肝癌、肝膿腫 膽囊與膽管結(jié)石、膽道蛔蟲膽囊與膽管結(jié)石、膽道蛔蟲 4.4.胰腺疾?。阂认偌膊。?急性胰腺炎合并膿腫或囊腫急性胰腺炎合并膿腫或囊腫 胰腺癌胰腺癌 5 5急性傳染?。杭毙詡魅静。毫餍行猿鲅獰崃餍行猿鲅獰?鉤端螺旋體病鉤端螺旋體病 重癥肝炎等重癥肝炎等 6 6血液?。貉翰。貉“鍦p少性紫癜血小板減少性紫癜 過敏性紫癜過敏性紫癜 白血病白血病 血友病等血友病等凝血機(jī)制障礙凝血機(jī)制障礙 7 7其他其他：尿毒癥：尿毒癥 肺源性心臟病肺源性心臟病 血管瘤血管瘤 抗凝劑治療過量抗凝劑治療過量u以上引起嘔血的原因中：以上引起嘔血的原因中： 以以消

41、化性潰瘍消化性潰瘍最常見最常見 其次為其次為食管和（或）胃底靜脈曲張破裂食管和（或）胃底靜脈曲張破裂 急性胃粘膜病變急性胃粘膜病變 再次為再次為胃癌胃癌引起嘔血的病因引起嘔血的病因1.1.直腸與肛管疾病直腸與肛管疾病2.2.結(jié)腸疾病結(jié)腸疾病3.3.小腸小腸疾病疾病 便便 血血 1.直腸與肛管疾病直腸與肛管疾?。?直腸癌、直腸息肉、直腸炎直腸癌、直腸息肉、直腸炎 痔、肛裂、肛瘺痔、肛裂、肛瘺 直腸肛管損傷等直腸肛管損傷等 下消化道出血多為鮮血下消化道出血多為鮮血 若在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)若在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)可轉(zhuǎn)為暗紅可轉(zhuǎn)為暗紅 2.結(jié)腸疾病結(jié)腸疾?。?結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉：鮮紅多有排便習(xí)慣改變結(jié)腸癌、結(jié)腸息

42、肉：鮮紅多有排便習(xí)慣改變 急性細(xì)菌性痢疾：粘液血便或膿血便急性細(xì)菌性痢疾：粘液血便或膿血便 潰瘍性結(jié)腸炎：多為鮮紅潰瘍性結(jié)腸炎：多為鮮紅 阿米巴痢疾：血性腹瀉阿米巴痢疾：血性腹瀉 3.小腸疾病小腸疾?。?上消化道或小腸出血，在上消化道或小腸出血，在腸道停留時(shí)間長(zhǎng)糞便可呈黑色腸道停留時(shí)間長(zhǎng)糞便可呈黑色腸結(jié)核、傷寒：血便伴發(fā)熱腸結(jié)核、傷寒：血便伴發(fā)熱急性出血壞死性腸炎：洗肉水樣血便急性出血壞死性腸炎：洗肉水樣血便小腸腫瘤：黑色或柏油樣小腸腫瘤：黑色或柏油樣腸套疊等腸套疊等1.嘔血與黑便嘔血與黑便2.失血性休克失血性休克3.發(fā)熱發(fā)熱4.血象血象5.氮質(zhì)血癥氮質(zhì)血癥 1. 1.嘔血與黑便嘔血與黑便 嘔

43、血顏色嘔血顏色 出血量出血量 胃內(nèi)停留時(shí)間胃內(nèi)停留時(shí)間 2.失血性休克失血性休克： 影響因素影響因素 出血量出血量 出血速度出血速度伴上腹痛伴上腹痛伴肝、脾大伴肝、脾大伴皮膚粘膜出血伴皮膚粘膜出血伴黃疸伴黃疸伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大伴左鎖骨上淋巴結(jié)腫大 伴伴上腹痛上腹痛： 慢性反復(fù)發(fā)作慢性反復(fù)發(fā)作 具有一定的周期性與節(jié)律性具有一定的周期性與節(jié)律性 中老年人中老年人 慢性上腹痛慢性上腹痛 疼痛無明顯規(guī)律性疼痛無明顯規(guī)律性 有厭食及消瘦有厭食及消瘦消化性潰瘍消化性潰瘍警惕胃癌警惕胃癌 伴肝、脾大：伴肝、脾大： 蜘蛛病、肝掌蜘蛛病、肝掌 腹壁靜脈怒張或有腹水腹壁靜脈怒張或有腹水 化驗(yàn)有肝功能障礙化驗(yàn)有肝

44、功能障礙 肝區(qū)疼痛肝區(qū)疼痛 肝腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬肝腫大、質(zhì)地堅(jiān)硬 表面凹凸不平或有結(jié)節(jié)表面凹凸不平或有結(jié)節(jié) 化驗(yàn)甲胎蛋白化驗(yàn)甲胎蛋白(AFP)(AFP)陽性陽性肝硬化門脈高壓肝硬化門脈高壓考慮肝癌考慮肝癌 伴黃疸：伴黃疸： 黃疽、寒戰(zhàn)、發(fā)熱黃疽、寒戰(zhàn)、發(fā)熱 右上腹絞痛右上腹絞痛 黃疽、發(fā)熱黃疽、發(fā)熱 全身皮膚粘膜有出血傾向全身皮膚粘膜有出血傾向 某些傳染病某些傳染病如鉤端螺旋體病等。如鉤端螺旋體病等。膽系疾病膽系疾病1.1.確定是否嘔血確定是否嘔血 應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血。應(yīng)注意排除鼻咽部出血和咯血。2.2.嘔血的誘因嘔血的誘因 有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物有否飲食不節(jié)、大量飲酒、毒物或特殊藥

45、物攝人史。或特殊藥物攝人史。3.3.嘔血的顏色嘔血的顏色 幫助推測(cè)出血的部位和速度。幫助推測(cè)出血的部位和速度。 4.4.嘔血量嘔血量 作為估計(jì)出血量的參考作為估計(jì)出血量的參考5.5.患者的一般情況患者的一般情況 如有無口渴、頭暈、黑蒙、如有無口渴、頭暈、黑蒙、心悸、出汗等癥狀，有無暈厥或昏倒等。心悸、出汗等癥狀，有無暈厥或昏倒等。6.6.既往史既往史 過去有無上腹疼痛、反酸、噯氣、消過去有無上腹疼痛、反酸、噯氣、消化不良史，有無肝病和長(zhǎng)期藥物攝人史，并注化不良史，有無肝病和長(zhǎng)期藥物攝人史，并注意藥名、劑量及反應(yīng)等。意藥名、劑量及反應(yīng)等。便便 血血1. 血便的顏色血便的顏色2. 血與便血與便3.

46、 鑒別鑒別 影響因素：影響因素： 出血部位出血部位 出血量出血量 血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間血液在腸腔內(nèi)停留時(shí)間 血與便血與便 混合均勻：上消化道、小腸混合均勻：上消化道、小腸 混合不均勻：下消化道混合不均勻：下消化道 鑒別：鑒別：1.食用動(dòng)物血、肝等食用動(dòng)物血、肝等 2.口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血咽下口腔、鼻、咽、支氣管、肺等部位出血咽下3.口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等口服某些中草藥、鐵劑、鉍劑、炭粉等1. 伴腹痛伴腹痛2. 伴里急后重伴里急后重3. 伴腹部腫塊伴腹部腫塊4. 伴發(fā)熱伴發(fā)熱5. 伴皮膚粘膜出血伴皮膚粘膜出血1.1.便血的病因和誘因便血的病因和誘因 飲食、服藥史或集體發(fā)

47、病飲食、服藥史或集體發(fā)病2.2.便血的量便血的量 估計(jì)失血量（估計(jì)失血量（結(jié)合全身反應(yīng)更準(zhǔn)確）結(jié)合全身反應(yīng)更準(zhǔn)確）3.3.伴隨的癥狀伴隨的癥狀4.4.患者一般情況變化患者一般情況變化 5.5.既往史既往史 過去有否腹瀉、腹痛、腹鳴、痔、肛裂過去有否腹瀉、腹痛、腹鳴、痔、肛裂病史，有否用過抗凝藥物、有否胃腸手術(shù)史等。病史，有否用過抗凝藥物、有否胃腸手術(shù)史等。 有以下跡象者為繼續(xù)出血：有以下跡象者為繼續(xù)出血：1、嘔血頻繁，血色轉(zhuǎn)為鮮紅、嘔血頻繁，血色轉(zhuǎn)為鮮紅 或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)或黑糞次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄呈暗紅色，腸鳴音亢進(jìn)2、雖經(jīng)輸血、輸液等治療已補(bǔ)足血容量，但外周循環(huán)衰、

48、雖經(jīng)輸血、輸液等治療已補(bǔ)足血容量，但外周循環(huán)衰竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動(dòng)或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后竭的表現(xiàn)無明顯好轉(zhuǎn)，中心靜脈壓仍波動(dòng)或暫時(shí)好轉(zhuǎn)后又下降。又下降。3、RBC、Hb、HCT繼續(xù)下降，繼續(xù)下降，Ret持續(xù)增高。持續(xù)增高。4、在補(bǔ)液與尿量足夠、腎功正常情況下血、在補(bǔ)液與尿量足夠、腎功正常情況下血BUN持續(xù)增高。持續(xù)增高。5、原有脾大病人，出血后脾臟縮小，經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血、原有脾大病人，出血后脾臟縮小，經(jīng)充分補(bǔ)液、輸血后脾臟大小不恢復(fù)者。后脾臟大小不恢復(fù)者。 腹瀉是指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄，或帶有黏液、膿血或未消化的食物。稱為腹 瀉。 可分為急性和慢性腹瀉，病程超過2 個(gè)月者稱為慢性腹瀉。

49、 病因 （1）急性腹瀉）急性腹瀉 a.腸道疾?。?b.急性中毒：服食毒蕈、河豚、魚膽及化學(xué)藥物如 砷、磷、鉛、汞等引起 的腹瀉。 c.全身性感染：如敗血癥、傷寒、鉤端螺旋體等。 d.其他：如變態(tài)反應(yīng)性腸炎、過敏性紫癜、服用某些藥物如氟尿嘧啶等引起腹瀉。 （2）慢性腹瀉）慢性腹瀉 消化系統(tǒng)疾?。?胃腸道感染 全身性疾?。?內(nèi)分泌及代謝障礙等 便秘是指排便次數(shù)7天少于2-3次，糞便干伴排便困難。 病因分原發(fā)和繼發(fā)便秘 概念 抽搐：是指全身或局部的骨骼肌非自主的抽動(dòng)或強(qiáng)烈收縮，?？梢痍P(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和強(qiáng)直。 驚厥：當(dāng)肌肉收縮表現(xiàn)為強(qiáng)直性或陣攣性時(shí)，稱為驚厥。多呈全身性和對(duì)稱性，伴有或不伴有意識(shí)的喪失。（

50、癲癇大發(fā)作=驚厥 癲癇小發(fā)作不是） 1.腦部疾病 感染、外傷、腫瘤 2.全身性疾病 感染、心血管疾病 3.神經(jīng)官能癥 如癔病性抽搐與驚厥 1.全身性抽搐 以全身骨骼肌痙攣為主要表現(xiàn)，典型者為癲癇大發(fā)作。 2.局部性抽搐以身體某一局部肌肉收縮為主，多見于手足、口角、眼瞼等部位。低鈣血癥所致手足抽搐發(fā)作時(shí)呈“助產(chǎn)士”手，“芭蕾舞足”。 .抽搐對(duì)個(gè)體的影響： 1.驚厥可致跌傷、舌咬傷、兩便失禁和肌肉酸痛； 2.短期頻繁發(fā)作可致高熱 3.伴意識(shí)障礙者可因呼吸道分泌物、嘔吐物吸入或舌后墜堵塞呼吸道引起窒息。 4.嚴(yán)重驚厥由于骨骼肌強(qiáng)烈收縮，機(jī)體耗氧量增加，引起缺氧。 5、驚厥發(fā)作后病人可因發(fā)作失態(tài)而困窘

51、。 1.有無與抽搐和驚厥相關(guān)的疾病病史或精神刺激、高熱等誘發(fā)因素。 2.抽搐與驚厥發(fā)作頻率、時(shí)間和間隔的時(shí)間，抽搐是全身還是局部，性質(zhì)是持續(xù)強(qiáng)直性還是間歇陣攣性，發(fā)作時(shí)意識(shí)狀態(tài)、有無跌傷、舌咬傷等發(fā)作意外。 3.有無血壓增高、腦膜刺激征、劇烈頭痛等提示危重急癥的伴隨癥狀和體征。 4、抽搐與驚厥對(duì)功能性健康形態(tài)的影響 1.有受傷的危險(xiǎn)：與驚厥發(fā)作所致的不受控制的肌肉強(qiáng)直收縮和意識(shí)喪失有關(guān)。 2.有窒息的危險(xiǎn)： 3.完全性尿失禁和排便失禁： 4.恐懼：與不可預(yù)知的驚厥發(fā)作和發(fā)作后困窘有關(guān)。 5.照顧者角色緊張：與照顧接受者的健康不穩(wěn)定性及照顧情景的不可預(yù)測(cè)性有關(guān)。 意識(shí)障礙是指人體對(duì)周圍環(huán)境及自身

52、狀態(tài)的識(shí)別和察覺能力障礙的一種精神狀態(tài) 感染性因素 顱內(nèi)感染顱內(nèi)感染 腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等腦炎、腦膜炎、腦型瘧疾等 全身嚴(yán)重感染全身嚴(yán)重感染 中毒性菌痢、敗血癥、傷寒中毒性菌痢、敗血癥、傷寒 非感染性因素 顱腦疾病顱腦疾病 腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇腦血管疾病、腦腫瘤、外傷、癲癇 內(nèi)分泌與代謝障礙內(nèi)分泌與代謝障礙 酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖酮癥、肝性腦病、肺性腦病、尿毒癥、低血糖等等 心血管疾病心血管疾病 重度休克、嚴(yán)重心律走失常引起的重度休克、嚴(yán)重心律走失常引起的Adams-Adams-stokesstokes 中毒中毒 各種化學(xué)毒品和藥品各種化學(xué)毒品和藥品 物理損傷物

53、理損傷 電擊、中暑、淹溺等電擊、中暑、淹溺等 嗜睡 (somnolence) 意識(shí)模糊（confusion） 昏睡 (stupor) 昏迷 (coma) 譫妄 (delirium) （一）嗜睡(somnolence) 持續(xù)睡眠，可被喚醒，并能正確回答問題和作出各種反應(yīng)，反應(yīng)遲鈍 （二）意識(shí)模糊（confusion） 保持簡(jiǎn)單的精神活動(dòng),時(shí)間、地點(diǎn)、人物等定向力障礙 （三）昏睡(stupor) 沉睡狀態(tài)，不易喚醒，醒后答話含糊或答非所問 淺度昏迷 意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)，意識(shí)大部喪失，無自主運(yùn)動(dòng)， 對(duì)聲、光剌激無對(duì)聲、光剌激無反應(yīng)，反應(yīng)，對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)對(duì)疼痛剌激有反應(yīng)，角膜、，角膜、瞳孔對(duì)瞳

54、孔對(duì)光光、吞咽反射及、吞咽反射及眼球運(yùn)動(dòng)眼球運(yùn)動(dòng)可存在，可存在，生命體征生命體征平穩(wěn)平穩(wěn)（點(diǎn)擊）（點(diǎn)擊） 中度昏迷 對(duì)周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對(duì)劇烈剌激可對(duì)周圍事物及各種剌激無反應(yīng)，對(duì)劇烈剌激可出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、出現(xiàn)防御反射，角膜反射減弱、瞳孔對(duì)光反瞳孔對(duì)光反射遲鈍、眼球無運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變射遲鈍、眼球無運(yùn)動(dòng)，生命體征可有變化化 深度昏迷 意識(shí)完全喪失，意識(shí)完全喪失， 對(duì)任何剌激無反應(yīng)，對(duì)任何剌激無反應(yīng)， 深、淺深、淺反射消失，生命體征常改變反射消失，生命體征常改變（點(diǎn)擊）（點(diǎn)擊） 意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安，言語雜亂 見于感染性疾病高熱期 有無與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病

55、史或誘因有無與意識(shí)障礙相關(guān)的疾病史或誘因 意識(shí)障礙程度（動(dòng)態(tài)觀察）意識(shí)障礙程度（動(dòng)態(tài)觀察） 給予言語和各種剌激，觀察患者反應(yīng)給予言語和各種剌激，觀察患者反應(yīng) 格拉斯哥昏迷評(píng)分量表格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(Glasgow coma scale, (Glasgow coma scale, GCS)GCS)（文）（文） 生命體征及瞳孔變化生命體征及瞳孔變化 有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等提示危重急有無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等提示危重急癥的伴隨癥狀癥的伴隨癥狀 意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響意識(shí)障礙對(duì)人體功能性健康形態(tài)的影響 有無口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓有無口腔炎、角膜炎、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、壓瘡

56、等營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變瘡等營(yíng)養(yǎng)與代謝形態(tài)的改變 有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活有無肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬、肢體畸形所致的活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)的改變動(dòng)與運(yùn)動(dòng)形態(tài)的改變 有無排便、排尿失禁等排泄形態(tài)的改變有無排便、排尿失禁等排泄形態(tài)的改變 有無親屬無能力照顧病人等角色與關(guān)系形態(tài)的有無親屬無能力照顧病人等角色與關(guān)系形態(tài)的改變改變 評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分項(xiàng)目 睜眼、最佳語言反應(yīng)、最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（表）睜眼、最佳語言反應(yīng)、最佳運(yùn)動(dòng)反應(yīng)（表） 分測(cè)分測(cè)3 3個(gè)項(xiàng)目，求總和，即為意識(shí)障礙程度個(gè)項(xiàng)目，求總和，即為意識(shí)障礙程度的客觀評(píng)分（表）的客觀評(píng)分（表） 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 總分范圍為總分范圍為3 31515分，分，14141515分正常分正常 8 81313分示意識(shí)障礙；低于等于分示意識(shí)障礙；低于等于7 7分為淺昏迷；分為淺昏迷；低于低于3 3分為深昏迷分為深昏迷 急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙 與腦出血有關(guān)；與肝性腦病與腦出血有關(guān)；與肝性腦病有關(guān)。有關(guān)。 清理呼吸道無效清理呼吸道無效 與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞與意識(shí)障礙所致咳嗽、吞咽減弱或消失有關(guān)。咽減弱或消失有關(guān)。 口腔粘膜受損口腔粘膜受損 與無能力護(hù)理自己的口腔及與無能力護(hù)理自己的口腔及唾液減少有關(guān)。唾液減少有關(guān)。 完全性尿失禁完全性尿失禁 與意識(shí)喪失所致排尿失控有與意識(shí)喪失所致排尿失控有關(guān)。關(guān)。 排便失禁排