1、甲狀腺激素和抗甲狀腺藥(2)HOIIOCH2CHCOOHIINH2甲狀腺素甲狀腺素 (T (T4 4) )HOCH2CHCOOHINH23-3-單碘酪氨酸單碘酪氨酸(MIT)(MIT)IHOCH2CHCOOHNH2I3,5-3,5-雙碘酪氨酸雙碘酪氨酸(DIT)(DIT)三碘甲狀腺原氨酸三碘甲狀腺原氨酸(T(T3 3) )IHOOICH2CHCOOHINH2碘化物活性碘一碘酪氨酸(monoiodotyrosinemonoiodotyrosine，MIT)二碘酪氨酸(diiodotyrosinediiodotyrosine，DIT)過氧化物酶甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，TG)上的酪

2、氨酸殘基血中游離T4和T3對(duì)TSH-TRH負(fù)反饋調(diào)節(jié)促進(jìn)蛋白質(zhì)合成神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 甲狀腺功能低下： 胎兒、腦發(fā)育期：身材矮小,智力低下 呆小病(克汀病，cretinism) 成人： 黏液性水腫?；A(chǔ)代謝率(BMR)，產(chǎn)熱 甲狀腺功能亢進(jìn)：怕熱，多汗； 甲狀腺功能低下：粘多糖沉積 黏液性水腫提高交感-腎上腺素系統(tǒng)敏感性： 甲亢：情緒激動(dòng),失眠,心悸,血壓增高 非常復(fù)雜。T3、T4通過擴(kuò)散或主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)入細(xì)胞、與核受體結(jié)合促mRNA形成加速新蛋白質(zhì)和各種酶合成生理效應(yīng)?？诜孜眨?T4：生物利用度50-75%,且較不穩(wěn)定； T3：95%左右。2、血漿蛋白結(jié)合率高： T3和T4均高達(dá)99%以上。 T3

3、游離量為T4的10倍，作用快而強(qiáng)，t1/2為2天，維持短； T4作用慢而弱，t1/2為5天，維持時(shí)間長(zhǎng)。3、肝、腎線粒體內(nèi)脫碘, 腎排泄。4、可通過胎盤和進(jìn)入乳汁。5-脫碘酶T3T4反式T3，rT3葡萄糖醛酸酯/硫酸酯脫氨、脫羧外環(huán)脫碘內(nèi)環(huán)脫碘黏液性水腫(myxedema) 垂體功能低下：宜先給糖皮質(zhì)激素，再用甲狀腺制劑。 黏液性水腫昏迷：靜注大劑量T3，同時(shí)給予氫化可的松; 如無靜脈注射制劑，也可用T3片劑研碎后加水鼻飼。呆小病 (cretinism) 胎兒或幼兒小量開始 ，終身治療。3、不典型及亞臨床型甲狀腺功能減退癥 甲亢術(shù)后或藥物治療后，由TSH測(cè)定 (升高)或TRH興奮試驗(yàn) (呈過度

4、反應(yīng))確診。單純性甲狀腺腫(simple goiter) 口服甲狀腺片，缺碘所致者常與碘劑合用。5、T3抑制試驗(yàn)： 用于高攝碘率者的鑒別診斷： T3抑制50%：?jiǎn)渭冃约谞钕倌[ T3抑制50%：甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀： 心悸，手震顫，多汗，興奮，失眠， 重者嘔吐，腹瀉，發(fā)熱，體重減輕； 可誘發(fā)心絞痛，心力衰竭或心律失常。宜用受體阻斷劑對(duì)抗，并停用甲狀腺激素。(iodine)(iodine)(iodide)(iodide)thioureasthioureas硫脲類抗甲狀腺藥： 硫氧嘧啶類(thiouracils)： 甲硫氧嘧啶(methylthiouracil，MTU) 丙硫氧嘧啶(p

5、ropylthiouracil，PTU) 咪唑類(imidazoles)： 甲巰咪唑(thiamazole，他巴唑 tapazole) 卡比馬唑(carbimazloe，甲亢平)thioureasthioureasthioureasthioureas【藥理作用及作用機(jī)制】1、 抑制甲狀腺激素的合成： 作為過氧化物酶(TPO)的底物被碘化碘與TG結(jié)合 抑制過氧化物酶活性碘活化酪氨酸碘化及偶聯(lián)T3和T4生成thioureasthioureas【藥理作用及作用機(jī)制】 2、對(duì)已合成的甲狀腺激素?zé)o效： 癥狀改善需2-3周，BMR在1-2個(gè)月后才能恢復(fù)正常。3、長(zhǎng)期應(yīng)用血清T3，T4水平TSH分泌反饋性甲

6、狀腺增大充血。4、丙硫氧嘧啶抑制外周T4脫碘生成活性較強(qiáng)的T3甲狀腺危象的輔助治療。thioureasthioureas【體內(nèi)過程】1、口服吸收迅速：2h血濃度達(dá)峰值；2、生物利用度(80%)與蛋白結(jié)合率均高(75%)；3、分布廣，以甲狀腺濃集較多；易進(jìn)入乳汁和胎盤；4、肝代謝，作用維持短，一次給藥6-8h，須8h給藥一次。thioureasthioureas【臨床應(yīng)用】1、甲亢內(nèi)科治療： 輕癥或不宜手術(shù)和放射性碘治療的中,重度 放射性碘治療的輔助治療。2、甲亢術(shù)前準(zhǔn)備： 使甲狀腺功能控制在正常水平，減少麻醉和手術(shù)合并癥，及術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象。 易致腺體增生，手術(shù)易出血術(shù)前兩周加服大劑量碘劑。

7、thioureasthioureas【臨床應(yīng)用】3、甲狀腺危象輔助治療： 甲亢因感染,外傷,手術(shù),情緒激動(dòng)等應(yīng)激狀態(tài)大量T3和T4突然釋放入血高熱，心衰，肺水腫，水電解質(zhì)紊亂等而死亡。 大劑量碘劑抑制T3和T4釋放。合用硫脲類阻斷新激素的合成。thioureasthioureas【不良反應(yīng)】發(fā)生率312%。丙硫氧嘧啶、甲巰咪唑少；甲硫氧嘧啶較多。1、過敏反應(yīng)：皮疹，瘙癢，發(fā)熱，少數(shù)可見剝脫性皮炎。2、甲狀腺腫或甲狀腺功能減退：3、消化道反應(yīng)：厭食，嘔吐，腹痛，腹瀉。4、白細(xì)胞減少和粒細(xì)胞缺乏。iodine & iodide碘化鉀、碘化鈉(liquor iodine co.) 或復(fù)方碘溶

8、液(盧戈氏液 Lugols solution)【藥理作用】1、小劑量碘:合成甲狀腺激素的原料, 促進(jìn)激素合成。2、大劑量碘： （1）抑制甲狀腺激素的釋放： 抑制蛋白水解酶T3和T4不能與TG解離; 拮抗TSH促進(jìn)T3和T4釋放。iodine & iodide【藥理作用】2、大劑量碘： (2) 抑制甲狀腺激素的合成： 抑制酪氨酸碘化和碘化酪氨酸的縮合; (3) 抑制TSH促進(jìn)腺體增生: 使腺體縮小，血管增生減輕，質(zhì)地變韌-更便于手術(shù)；iodine & iodide【藥理作用】2、大劑量碘： (4) 作用自限性 用藥2周后腺泡攝碘能力降低抗甲狀腺作用消失，甲亢癥狀復(fù)發(fā)甚至加重故不能

9、單獨(dú)用于甲亢內(nèi)科治療。iodine & iodide【臨床應(yīng)用】1、單純性甲狀腺腫： 缺碘地區(qū)食鹽中添加萬分之一或十萬分之一碘化鉀或碘化鈉 早期患者：口服碘化鉀或復(fù)方碘溶液(0.1-0.5ml/日)；2、 甲狀腺術(shù)前準(zhǔn)備： 先用硫脲類控制病情，術(shù)前2周給予大劑量碘劑,使腺體縮小變韌，血管增生減輕，便于手術(shù)。iodine & iodide【臨床應(yīng)用】3、甲狀腺危象： 碘化鉀0.5g加到10%葡萄糖溶液中靜脈滴注; 或復(fù)方碘溶液(碘5%,碘化鉀10%)3.6ml口服。iodine & iodide【不良反應(yīng)】1、一般反應(yīng)： 呼吸道不適, 眼結(jié)膜刺激癥狀等,停藥可消退。2、過

10、敏反應(yīng)： 用藥后立即或幾小時(shí)后發(fā)生，發(fā)熱，皮疹，皮炎； 亦可有血管神經(jīng)性水腫，重者可有喉頭水腫及窒息。iodine & iodide【不良反應(yīng)】 3、誘發(fā)甲狀腺功能紊亂： 長(zhǎng)期服用可誘發(fā)甲亢，已用硫脲類控制者也可因服用少量碘劑而復(fù)發(fā)。 亦可誘發(fā)甲減。 可通過乳汁及胎盤，致新生兒甲狀腺腫，孕婦及乳母慎用。radioiodineradioiodine【化學(xué)】臨床應(yīng)用的放射性碘是131I，t1/2為8.1天?！舅幚碜饔谩?、甲狀腺高度攝碘131I被甲狀腺濃集可產(chǎn)生射線(占99%)在組織射程僅2mm破壞甲狀腺實(shí)質(zhì), 而很少波及周圍組織類似甲狀腺次全切手術(shù)2、131I也可產(chǎn)生少量射線(占1%)可

11、在體外測(cè)得作甲狀腺攝碘功能測(cè)定用。radioiodineradioiodine【臨床應(yīng)用】1、治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥： 1）用于不宜手術(shù)或手術(shù)后復(fù)發(fā) 及硫脲類無效或過敏者 2)須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥 20歲、孕婦乳母及腎功不良者不宜應(yīng)用。2、甲狀腺攝碘功能測(cè)定： 甲亢時(shí)攝碘率較高，且攝碘高峰時(shí)間前移； 甲狀腺功能減退病人與此相反。radioiodineradioiodine【不良反應(yīng)】1、劑量過大可致甲狀腺功能減退 應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量，密切觀察有無不良反應(yīng)，如發(fā)生應(yīng)補(bǔ)充甲狀腺激素。2、重癥病例劑量過大可致甲狀腺危象： 可能因從被破壞的腺體放出大量激素所致，宜先用其它抗甲狀腺藥控制病情，待BMR明顯降低后再

12、用放射性碘治療。 【藥理作用】1、阻斷-受體，改善甲亢癥狀： 可控制甲亢病人交感-腎上腺系統(tǒng)興奮所致心率加快，心收縮力增強(qiáng)等癥狀，不干擾硫脲類對(duì)甲狀腺的作用，作用迅速，但單用時(shí)作用有限，若與硫脲類合用則療效迅速而顯著。2、適當(dāng)減少甲狀腺激素的分泌： 抑制5-脫碘酶和5-脫碘酶，減少外周T4生成T3。【臨床應(yīng)用】1、控制甲亢癥狀： 在硫脲類、放射性碘等療效尚未顯現(xiàn)前用作輔助治療。 甲狀腺危象時(shí)靜脈注射能幫助病人度過危險(xiǎn)。 對(duì)不能作其它治療的甲亢病人也可用之。 【臨床應(yīng)用】2. 甲狀腺手術(shù)前準(zhǔn)備： 術(shù)前用可使腺體不大不脆，10-14天后即可進(jìn)行手術(shù)。 可與硫脲類聯(lián)合作術(shù)前準(zhǔn)備。 甲亢病人如需作緊急手術(shù)時(shí)也可保護(hù)病人。 【不良反應(yīng)】 注意-受體阻斷藥對(duì)心血管系統(tǒng)和氣管平滑肌的作用可能引起的不良反應(yīng)。 【臨床應(yīng)用】1、TSH試驗(yàn) 鑒別甲減患者的病變部位2、提高甲狀腺或甲狀腺癌及其轉(zhuǎn)移病灶的攝碘率Thyrotropin-Releasing HormoneThyrot