1、電視胸腹腔鏡聯(lián)合在食管癌電視胸腹腔鏡聯(lián)合在食管癌手術中的應用手術中的應用 背背 景景 食管癌是消化道多發(fā)腫瘤之一 開胸食管切除、區(qū)域淋巴結清掃并消化道重建仍然是治療食管癌的經(jīng)典外科方法 食管癌術后的大小并發(fā)癥發(fā)生率高達 70%80%，住院死亡率也高達4%7%Pierre AF, Luketich JD. Technique and role of minimally invasive esophagectomy for premalignant and malignant diseases of the esophagusJ. Surg Oncol Clin N Am,2002 ,11:337

2、-350手術演變手術演變 小切口輔助電視胸腔鏡食管癌根治術 電視胸腔鏡食管癌根治術 縱隔鏡下食管癌根治術 胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術 2007年1月2009年5月，我院采用電視胸腔鏡Video-assisted Thoracoscopic Surgery, VATS聯(lián)合腹腔鏡手術治療胸段食管癌32例一、臨床資料一、臨床資料一般資料一般資料性別性別男男27例例女女5例例年齡年齡58.29.7歲歲 （4571歲）歲）食管腫瘤位置食管腫瘤位置食管中段癌食管中段癌29例例食管下段癌食管下段癌3例例術前檢查術前檢查 術前均行食管鏡取活檢明確診斷 術前作食管鋇透及胸腹部CT檢查，術前腫瘤分期III期，排除腫

3、瘤明顯外侵或有遠處轉移 術前均作血氣分析及肺功能檢查，能耐受單肺通氣二、手術方法二、手術方法 一、胸部操作一、胸部操作麻醉麻醉 全身靜脈復合麻醉 雙腔氣管插管 完全單肺通氣是手術成功的前提 手術切口和手術醫(yī)師位置手術切口和手術醫(yī)師位置 左側90臥位，并略前傾，右胸入路 肩胛下角線第7肋間作胸腔鏡觀察孔，持鏡者站在病人背側 第3肋間腋后線、第6肋間腋前線為主要操作孔，主刀者站在病人背側中間 鎖骨中線第4肋間輔助孔，作為吸引、拉鉤用腔鏡孔操作孔操作孔輔助孔奇靜脈離斷奇靜脈離斷 先用超聲刀切開奇靜脈弓上下縱隔胸膜，使奇靜脈弓盡可能被游離 endoGIA鉗閉離斷奇靜脈 游離切斷奇靜脈食管的游離食管的游

4、離 用五葉爪形拉鉤將肺拉向前外方，充分暴露后縱隔 用抓鉗探查食管腫瘤，估計能否切除 切開縱隔胸膜，先分離下段正常食管 用紗條穿過食管作牽引，顯露食管與周圍組織間隙，以便分離 用超聲刀作分離 向上分離至胸廓入口，向下分離至食管裂孔，但暫不與腹腔打通食管的游離食管的游離游離食管淋巴結清掃淋巴結清掃 國內外絕大多數(shù)報道，胸腔鏡下淋巴結并不困難 食管旁淋巴結在游離食管時一并清除 能清掃氣管旁、上腔靜脈旁、右支氣管旁、隆突下、下肺靜脈旁、下肺韌帶旁、左右喉返神經(jīng)旁淋巴結淋巴結清掃腹部操作腹部操作 體位體位 平臥頭高腳低 30位 雙下肢張開呈“大”字型 氣腹氣腹 氣腹穿刺針行CO2人工氣腹，維持腹腔內壓力

5、2kPa左右 手術切口手術切口 臍下緣作腹腔鏡觀察孔 腹直肌兩側臍上3cm及左右腋前線肋緣下3cm為4個操作孔 操作孔操作孔操作孔操作孔腔鏡孔胃的游離胃的游離 用超聲刀沿胃網(wǎng)膜血管弓外側分離胃大彎側網(wǎng)膜組織 分別離斷胃結腸韌帶、胃網(wǎng)膜左動脈，胃短血管及賁門周圍血管胃的游離胃的游離 游離并暴露胃左動脈，以endoGIA或血管夾閉合離斷胃左動脈 游離上至膈肌食管裂孔，但暫不與胸腔相通以維持腹壓，下至幽門遠端胃的游離胃的游離 最后游離食管膈肌裂孔，并用無齒環(huán)鉗擴大膈肌裂孔至6cm 劍突下做5cm小切口，在賁門口離斷胃與食管，將胃提出腹腔，制作管狀胃 將管狀胃最高點與下段食管結扎線連接后送入胸腔胃短血

6、管離斷脾 臟胃 底胃左動脈離斷打開食管裂孔頸部操作頸部操作 選擇左胸鎖乳突肌前緣切口，游離頸段食管 將胸段食管從頸部切口引出，同時將管狀胃經(jīng)食管床上提至頸部 胃底最高點與食管行手工吻合，吻合口后壁完成后放置空腸營養(yǎng)管，同時放置鼻胃管，完成前壁吻合三、結三、結 果果 本組患者均順利完成手術，無中轉開胸開腹病例 32例患者腫瘤分期為T1N0M0T2N1M0，術后病理皆為鱗狀細胞癌 淋巴結清掃9.03.5個 術中估計失血量：210.9130.5 ml 手術時間：330.639.5min VATS時間：95.020.4min 腹腔鏡手術時間：180.330.0min 術后4872 h內拔除胸腔引流管

7、術后未出現(xiàn)呼吸衰竭，胃扭轉，肺部感染，膿胸等嚴重并發(fā)癥 乳糜胸及頸部吻合口瘺各一例，保守治療均治愈 住院時間：13.54.5d四、討四、討 論論 隨著VATS不斷發(fā)展，食管癌的VATS手術病例報告越來越多 因其創(chuàng)傷小，能做到淋巴結清掃而被認為符合食管外科的發(fā)展要求Higashino M, Takemura M. Indication and limitation of endoscopic surgical procedure for esophageal cancer J. Gan To Kagaku Ryoho, 2004, 31:1481-1484 隨著腹腔鏡技術、設備及器械的更新改進，

8、使腔鏡下游離胃成為可能 2000年，Luketich等首次報道了胸、腹腔鏡聯(lián)合手術治療食管癌Luketich JD, Schauer PR, Christie NA, et al. Minimally invasive esophagectomy J. Ann Thorac Surg, 2000, 70: 906-912 適應證的選擇適應證的選擇 術前胸腹部CT檢查及食管鋇透了解腫塊外侵程度及病變長度，進行食管癌分期 一般選擇I期及II期患者為宜 對已經(jīng)嚴重粘連和外侵的腫塊則不宜在腔鏡下手術，應轉行傳統(tǒng)經(jīng)胸、腹常規(guī)開放手術手術體會手術體會 應用超聲刀游離食管及胃方便可行，能進行淋巴結的清掃 注

9、意避免損傷胸導管及奇靜脈 胃左動脈的處理是腹部操作的關鍵，采用endoGIA或血管夾可以縮短處理血管的時間 胸腔操作時盡量避免與腹膜打通；腹腔操作時，應等到胃全部游離完成后再將膈肌裂孔打開，可以避免氣腹時的高壓氣體流入胸腔對呼吸循環(huán)產(chǎn)生影響 劍突下行一約5cm切口，以便進行管狀胃的制作，也便于術中安置經(jīng)鼻空腸營養(yǎng)管時行腹部引導 本組有2例患者采用管狀胃經(jīng)胸骨后途徑與頸部食管吻合，其中1例發(fā)生吻合口瘺 其余均采用經(jīng)食管床途徑與頸部食管吻合，未出現(xiàn)吻合口瘺 原因可能是食管床途徑符合生理特點，胸骨后途徑吻合口張力較食管床途徑吻合口張力大，血供相對較差五、小五、小 結結 胸腹腔鏡聯(lián)合手術治療食管癌臨床

10、操作可行 避免了胸腹部大切口，減輕患者術后疼痛，具有恢復快，并發(fā)癥較少，近期療效良好的優(yōu)點 但是，本組患者的長期生存率如何，淋巴結清掃范圍能否達到與傳統(tǒng)手術一致，值得進一步研究手術演變手術演變 小切口輔助電視胸腔鏡食管癌根治術 電視胸腔鏡食管癌根治術 縱隔鏡下食管癌根治術 胸腹聯(lián)合腔鏡食管癌根治術術前檢查術前檢查 術前均行食管鏡取活檢明確診斷 術前作食管鋇透及胸腹部CT檢查，術前腫瘤分期III期，排除腫瘤明顯外侵或有遠處轉移 術前均作血氣分析及肺功能檢查，能耐受單肺通氣氣腹氣腹 氣腹穿刺針行CO2人工氣腹，維持腹腔內壓力2kPa左右 手術切口手術切口 臍下緣作腹腔鏡觀察孔 腹直肌兩側臍上3cm及左右腋前線肋緣下3cm為4個操作孔 打開食管裂孔 本組患者均順利完成手術，無中轉開胸開腹病例 32例患者腫瘤分期為T1N0M0T2N1M0，術后病理皆為鱗狀細胞癌 淋巴結清掃9.03.5個 術中估計失血量：210.9130.5 ml 術后487