1、 主要主要(zhyo)(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容 胰島素分泌與血糖的關(guān)系胰島素分泌與血糖的關(guān)系 胰島素治療胰島素治療(zhlio)(zhlio)的適應(yīng)證的適應(yīng)證 胰島素治療胰島素治療(zhlio)(zhlio)的方法的方法 胰島素替代治療胰島素替代治療(zhlio)(zhlio)注意點注意點 諾和銳臨床應(yīng)用狀況諾和銳臨床應(yīng)用狀況1第一頁，共61頁。胰島素分泌與血糖胰島素分泌與血糖(xutng)(xutng)的關(guān)的關(guān)系系2第二頁，共61頁。胰島素分泌胰島素分泌(fnm)(fnm)與血糖的關(guān)系與血糖的關(guān)系 早餐(zo cn)午餐(w cn)晚餐3030202010100 07 78 89 9 1010

2、1111 1212 1 12 23 34 45 56 67 78 89 9a.m.a.m.p.m.p.m.7575505025250 0基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素胰島素胰島素( (U/mL)U/mL)血糖血糖(mg/dL)(mg/dL)時間時間3第三頁，共61頁。胰島素分泌胰島素分泌(fnm)(fnm)和代謝和代謝基礎(chǔ)分泌：基礎(chǔ)分泌：24 24 單位單位(dnwi)/(dnwi)/天天餐后分泌：餐后分泌：242426 26 單位單位(dnwi)/(dnwi)/天天低血糖時低血糖時 ( (血糖血糖30mg/dl ):30mg/dl ):停止分泌停止分泌內(nèi)源胰島素先進入肝臟內(nèi)源胰島素

3、先進入肝臟,50%-60%,50%-60%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;門脈血胰島素是外周動脈的門脈血胰島素是外周動脈的2-32-3倍倍, ,靜脈的靜脈的3-43-4倍倍半衰期半衰期: :內(nèi)源胰島素內(nèi)源胰島素5 5分鐘分鐘, , 靜脈注射外源胰島素靜脈注射外源胰島素2020分鐘分鐘C C肽肽 :5% :5%在肝臟代謝在肝臟代謝; ;C C肽半壽期肽半壽期:11.1 :11.1 分鐘分鐘; ; C C肽外周血濃度是胰島素的肽外周血濃度是胰島素的5 5倍倍4第四頁，共61頁。胰島素治療胰島素治療(zhlio)(zhlio)的適應(yīng)的適應(yīng)證證5第五頁，共61頁。胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷胰島素抵抗和胰島素

4、分泌缺陷(quxin)(quxin)：2 2型糖尿病發(fā)病機理型糖尿病發(fā)病機理 胰島素胰島素 敏感性敏感性 胰島素胰島素 分泌分泌大血管病變大血管病變 30% 50% 50% 50% 70% -100% 40% 70% 150% 10%100% 100% 2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低減糖耐量低減 出現(xiàn)胰島出現(xiàn)胰島 素抵抗素抵抗 正常糖代謝正常糖代謝 Leslie RDG等，等，糖尿病發(fā)病的分子機制糖尿病發(fā)病的分子機制第第22章，章，131156頁，頁，1997）6第六頁，共61頁。 細胞細胞(xbo)(xbo)功能衰竭功能衰竭 細胞細胞(xbo)(xbo)功能功能(%)(%)Adapted f

5、rom UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-1258Adapted from UKPDS 16: Diabetes 1995: 44:1249-12580 02020404060608080100100- - -12-12- - -10-10- - -8-8- - -6-6- - -4-4- - -2-20 02 24 46 6診斷后年數(shù)診斷后年數(shù)UKPDSUKPDS第七頁，共61頁。UKPDS: 2UKPDS: 2型糖尿病型糖尿病單一藥物單一藥物(yow)(yow)療效療效單用格列本脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍單用格列本脲、氯磺丙脲、胰島素、二甲雙胍( (肥胖

6、肥胖) )HbA1cHbA1c控制在控制在8%8%以下病例以下病例3 3年年 半數(shù)半數(shù)6 6年年 35-38% 35-38%9 9年年 16-21% 16-21%結(jié)論：結(jié)論： 單一藥物治療效差，逐年減退。早期單一藥物治療效差，逐年減退。早期(zoq)(zoq)聯(lián)合治療對聯(lián)合治療對強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關(guān)重要強化血糖控制、延緩胰島細胞功能衰竭至關(guān)重要8第八頁，共61頁。2 2型糖尿病合理治療型糖尿病合理治療(zhlio)(zhlio)方法方法Matthaei S, et al. Endocr Rev 21:585,2000Matthaei S, et al. Endocr Rev

7、21:585,2000病人教育病人教育飲食控制飲食控制鍛煉鍛煉二甲雙胍二甲雙胍噻唑烷二酮噻唑烷二酮磺脲類磺脲類胰島素胰島素80 120 160 80 120 160 200 200空腹血糖空腹血糖 ( (mg/dl)mg/dl)10010080806060404020200 0OGTTOGTT時平均時平均胰島素水平胰島素水平( (mU/l)mU/l)9第九頁，共61頁。10第十頁，共61頁。胰島素治療胰島素治療(zhlio)(zhlio)的適應(yīng)證（的適應(yīng)證（2 2）l 對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未對合理的飲食治療和口服降糖藥治療后血糖仍然未達標(biāo)的患者達標(biāo)的患者l 口 服 降 糖

8、 藥 治 療 繼 發(fā) 失 效 ， 可 予 胰 島 素 聯(lián) 合口 服 降 糖 藥 治 療 繼 發(fā) 失 效 ， 可 予 胰 島 素 聯(lián) 合(linh)(linh)治療治療l 對難以分型的消瘦患者（對難以分型的消瘦患者（BMI18.5kg/m2)BMI18.5kg/m2)，考慮使，考慮使用胰島素治療用胰島素治療11第十一頁，共61頁。胰島素治療胰島素治療(zhlio)(zhlio)的方法的方法12第十二頁，共61頁。胰島素補充胰島素補充(bchng)(bchng)治療治療 補補 13第十三頁，共61頁。在在2 2型糖尿病治療型糖尿病治療(zhlio)(zhlio)中中使用使用睡前中效胰島素的理論依據(jù)

9、睡前中效胰島素的理論依據(jù) 能減少夜間肝糖異生能減少夜間肝糖異生, ,降低降低(jingd)(jingd)空腹血糖空腹血糖 中效胰島素的最大活性是在睡前（中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm10pm）用藥后）用藥后的的8 8小時，正好抵消在小時，正好抵消在6:00-9:006:00-9:00之間逐漸增加的之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象）胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象） 最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（最低的血糖水平常出現(xiàn)在病人醒來時（7am7am），），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡單、快捷依從性好，操作簡單、快捷14第十四頁，共61頁。胰島素補

10、充治療胰島素補充治療(zhlio)(zhlio)的的建議建議l繼續(xù)使用繼續(xù)使用(shyng)(shyng)口口 次調(diào)整量在次調(diào)整量在2-4 IU2-4 IUl空腹血糖控制在空腹血糖控制在4-6 mmol/L(4-6 mmol/L(個體化個體化) )15第十五頁，共61頁。睡前注射中效胰島素治療睡前注射中效胰島素治療2 2型糖尿病型糖尿病住院期間住院期間(qjin)24(qjin)24小時血糖情況小時血糖情況血糖的曲線血糖的曲線(qxin)(qxin)下面積下面積降低降低50%50%(P0.001)(P8 mmol/l(144mg/dl)FPG8 mmol/l(144mg/dl)3 3次，次，+

11、4 IU+4 IU FPG6mmol/l(108mg/dl)FPG6mmol/l(108mg/dl)3 3次，次，+ 2 IU+ 2 IUYki-Jarvinen, Ann Int Med 199917第十七頁，共61頁。4 4種方案種方案(fng n)(fng n)比較比較 基礎(chǔ)基礎(chǔ)Ins Ins 基礎(chǔ)基礎(chǔ)Ins Ins 基礎(chǔ)基礎(chǔ)Ins Ins 基礎(chǔ)基礎(chǔ)Ins Ins 格列本脲格列本脲 二甲雙胍二甲雙胍 格列、雙胍格列、雙胍 晨晨InsInsHbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9HbA1c(%) -1.8 -2.5 -2.1 -1.9體重體重(tzhng)(kg) 3.9(

12、tzhng)(kg) 3.90.7 0.90.7 0.91.2 3.61.2 3.60.8 0.8 4.64.61.01.0低血糖平均次數(shù)低血糖平均次數(shù)/ /例年例年 3.4 3.41.0 1.81.0 1.80.4 3.30.4 3.31.6 3.91.6 3.91.61.6InsIns年終劑量年終劑量 IU/ IU/晚晚* * 24 243 363 369 209 203 243 243 3* *用格列本脲及用格列本脲及2 2次次InsIns者，基礎(chǔ)者，基礎(chǔ)InsIns劑量劑量(jling)(jling)較小與低血糖較小與低血糖較多的限制性有關(guān)較多的限制性有關(guān)18第十八頁，共61頁。胰島素

13、補充胰島素補充(bchng)(bchng)治療治療l口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素口服降糖藥為基礎(chǔ)，聯(lián)合胰島素l一般睡前一般睡前NPH FPGNPH FPG控制滿意控制滿意(mny)(mny)后后l白天餐后血糖可以明顯改善白天餐后血糖可以明顯改善l為改善晚餐后血糖，考慮早餐前為改善晚餐后血糖，考慮早餐前 NPH NPH 聯(lián)合口服降聯(lián)合口服降糖藥糖藥l每日每日22次胰島素注射次胰島素注射, , 可考慮停用胰島素促分泌可考慮停用胰島素促分泌劑劑19第十九頁，共61頁。糖尿病的胰島素糖尿病的胰島素替代替代(tdi)治治療療20第二十頁，共61頁。胰島素補充胰島素補充(bchng)(bchng)治療轉(zhuǎn)換

14、治療轉(zhuǎn)換至替代治療至替代治療 外源胰島素用量接近生理劑量外源胰島素用量接近生理劑量(jling)(jling)時改成替代治療時改成替代治療 先停用口服藥改為先停用口服藥改為INS INS 替代治療替代治療 INSINS替代后，日劑量替代后，日劑量(jling)(jling)需求大（需求大（IR IR 狀態(tài)）再聯(lián)合狀態(tài)）再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，口服藥治療：如增敏劑，aa糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑21第二十一頁，共61頁。2 2型糖尿病早期基礎(chǔ)型糖尿病早期基礎(chǔ)(jch)(jch)及餐后血及餐后血糖升高糖升高 Riddle. Riddle. Diabetes Care.Diabetes Care.

15、 1990;13:676-686. 1990;13:676-686.血糖血糖(xutng) (mg/dL)(xutng) (mg/dL)2002001001000 012001200時間時間(shjin)(shjin)18001800240024002 2型糖尿病型糖尿病正常人正常人060006001501502502505050基礎(chǔ)血糖水平升高基礎(chǔ)血糖水平升高餐后高血糖餐后高血糖22第二十二頁，共61頁。4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 基礎(chǔ)餐前強化基礎(chǔ)餐前強化(qinghu)胰島素給

16、藥吸收模式胰島素給藥吸收模式8:0012:008:00Time23第二十三頁，共61頁。胰島素替代治療胰島素替代治療(zhlio)(zhlio)的注意的注意點（點（1 1） 替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證替代治療：內(nèi)生胰島功能很差或存在口服藥治療禁忌證 多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)多使用基礎(chǔ)胰島素給藥及針對餐后高血糖的胰島素給藥聯(lián)合合 基礎(chǔ)胰島素設(shè)定：基礎(chǔ)胰島素設(shè)定： NPH:NPH:起效時間起效時間3 3小時，達峰時間小時，達峰時間6 68 8小時，持續(xù)時間小時，持續(xù)時間14141616小時。小時。 NPHNPH睡前劑量設(shè)定要個體化，逐漸睡前劑量設(shè)定要

17、個體化，逐漸(zhjin)(zhjin)調(diào)至滿意劑量。調(diào)至滿意劑量。 基礎(chǔ)量設(shè)置過?。翰颓把窍陆挡粷M意基礎(chǔ)量設(shè)置過小：餐前血糖下降不滿意 基礎(chǔ)量設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖基礎(chǔ)量設(shè)置過大：可能造成夜間低血糖24第二十四頁，共61頁。胰島素替代治療胰島素替代治療(zhlio)(zhlio)的注意的注意點（點（2 2）替代治療要求：替代治療要求：餐前設(shè)定餐前設(shè)定基礎(chǔ)鋪墊好，餐前基礎(chǔ)鋪墊好，餐前R R不應(yīng)過大不應(yīng)過大替代治療的胰島素日劑量：替代治療的胰島素日劑量：應(yīng)在生理應(yīng)在生理(shngl)(shngl)劑量范圍。劑量范圍。過低，不利于血糖控制過低，不利于血糖控制過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生

18、低血糖及體重增加過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加 25第二十五頁，共61頁。替代替代(tdi)(tdi)治療方案（治療方案（1 1）兩次注射兩次注射/ /日日兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效中長效胰兩次預(yù)混胰島素或自己混合短效中長效胰島素島素 優(yōu)點：簡單優(yōu)點：簡單注意點：注意點：1 1）早餐后）早餐后2h2h血糖滿意時血糖滿意時11Am11Am左右左右可能發(fā)生低血糖可能發(fā)生低血糖 2 2）午飯后血糖控制可能不理想）午飯后血糖控制可能不理想(lxing)(lxing)，考慮加用口服藥，如，考慮加用口服藥，如aa糖糖 苷酶抑制劑或二甲雙胍，苷酶抑制劑或二甲雙胍， 3 3）晚餐前）晚餐前

19、NPHNPH用量過大，可能導(dǎo)致前用量過大，可能導(dǎo)致前半夜低血糖半夜低血糖 4 4）晚餐前）晚餐前NPHNPH用量不足，可導(dǎo)致用量不足，可導(dǎo)致FPGFPG控制不滿意控制不滿意26第二十六頁，共61頁。替代治療替代治療(zhlio)(zhlio)方案（方案（2 2）三次注射三次注射(zhsh)(zhsh) 早餐前早餐前 午餐前午餐前 晚餐前晚餐前 R R R + NPH R R R + NPH接近生理狀態(tài)接近生理狀態(tài) 注意點：注意點： 量大時量大時 12Am-3Am 12Am-3Am低血糖低血糖 NPH NPH晚餐前晚餐前 量小時量小時 FBG FBG控制不好控制不好27第二十七頁，共61頁。替代

20、替代(tdi)(tdi)治療方案（治療方案（3 3）四次注射四次注射 R R R NPH R R R NPH 睡前睡前目前臨床上常使用的方案目前臨床上常使用的方案符合符合(fh)(fh)大部分替代治療大部分替代治療28第二十八頁，共61頁。替代替代(tdi)(tdi)治療方案（治療方案（4 4）五次注射五次注射 R R R R R R 三餐前三餐前 NPH 8Am NPH 8Am左右左右 NPH NPH睡前睡前兩次兩次NPHNPH占占30305050日劑量，三次日劑量，三次R R占其余部分占其余部分是皮下注射是皮下注射(p xi zh sh)(p xi zh sh)給藥方式中非常符合生理給藥方

21、式中非常符合生理模式的給藥方式模式的給藥方式29第二十九頁，共61頁。替代替代(tdi)(tdi)治療方案（治療方案（5 5）胰島素泵治療胰島素泵治療采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式采用連續(xù)皮下胰島素輸注方式符合生理需要符合生理需要適用于胰島素敏感適用于胰島素敏感(mngn)(mngn)，容易發(fā)生低血，容易發(fā)生低血糖的患者糖的患者多用于多用于1 1型糖尿病患者型糖尿病患者費用昂貴費用昂貴30第三十頁，共61頁。胰島素強化胰島素強化(qinghu)(qinghu)治療治療適應(yīng)證適應(yīng)證 1 1型糖尿病型糖尿病 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病 在理解力和自覺性高的在理解力和自覺性高的2 2型糖尿病病人型糖尿病病

22、人 （當(dāng)用相對簡單（當(dāng)用相對簡單(jindn)(jindn)的胰島素治療方的胰島素治療方案不能達到目的時案不能達到目的時, ,可考慮強化治療）可考慮強化治療） 妊娠合并糖尿病妊娠合并糖尿病31第三十一頁，共61頁。胰島素強化胰島素強化(qinghu)(qinghu)治療治療的禁忌證的禁忌證1.1.有嚴(yán)重有嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)低血糖危險增加的病人低血糖危險增加的病人 例如例如: : 最近有嚴(yán)重最近有嚴(yán)重(ynzhng)(ynzhng)低血糖史者、對低血糖缺低血糖史者、對低血糖缺乏感知者、乏感知者、 Addison Addison氏病、氏病、 b b阻滯劑治療者、阻滯劑治療者、 垂

23、體功能低下者垂體功能低下者2.2.幼年和高年齡患者幼年和高年齡患者3.3.有糖尿病晚期并發(fā)癥者有糖尿病晚期并發(fā)癥者( (已行腎移植除外已行腎移植除外) )4.4.有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況有其它縮短預(yù)期壽命的疾病或醫(yī)療情況5.5.酒精中毒和有藥物成癮者酒精中毒和有藥物成癮者6.6.精神病或精神遲緩者精神病或精神遲緩者32第三十二頁，共61頁。DCCTDCCT強化強化(qinghu)(qinghu)治療治療的結(jié)果的結(jié)果 美國美國DCCTDCCT對對14411441例例1 1型型DM6.5DM6.5年研究年研究,INS,INS強化治療組強化治療組: :視網(wǎng)脈病變視網(wǎng)脈病變(bngbin)(

24、bngbin)危險危險76%,76%,進展進展54%,54%,增殖增殖性視網(wǎng)脈病變性視網(wǎng)脈病變(bngbin)(bngbin)等等47%;47%;尿蛋白尿蛋白40mg/24h40mg/24h風(fēng)險風(fēng)險39%,39%,尿蛋白尿蛋白300mg/24h300mg/24h風(fēng)風(fēng)險險54%;54%;臨床神經(jīng)病變臨床神經(jīng)病變(bngbin)(bngbin)發(fā)生率發(fā)生率60%60%33第三十三頁，共61頁。2 2型型DM INSDM INS強化強化(qinghu)(qinghu)治療治療日本日本(r bn)(r bn)熊本（熊本（KumamotoKumamoto）110110例例2 2型型DM 6DM 6年研年

25、研究究,INS,INS強化強化治療治療: : 強化組強化組 對照組對照組 p p視網(wǎng)脈病變發(fā)生視網(wǎng)脈病變發(fā)生 7.7% 32% 0.039 7.7% 32% 0.039視網(wǎng)脈病變惡化視網(wǎng)脈病變惡化 19.2% 44% 0.049 19.2% 44% 0.049DMDM腎病發(fā)生腎病發(fā)生 7.7% 28% 0.03 7.7% 28% 0.03原原DMDM腎病加重腎病加重 11.5% 32% 0.044 11.5% 32% 0.04434第三十四頁，共61頁。英國英國(yn u)UKPDS (yn u)UKPDS 結(jié)果結(jié)果51025102例例DM2DM2治療治療(zhlio)(zhlio)研究研究,

26、 , 強化治療強化治療(zhlio)(zhlio)可使可使: :DMDM任何并發(fā)癥發(fā)生任何并發(fā)癥發(fā)生 25% 25%微血管病變微血管病變 25% P = 0.0099 25% P = 0.0099心肌梗塞心肌梗塞 16% P = 0.052 16% P = 0.052白內(nèi)障摘除白內(nèi)障摘除 24% P = 0.046 24% P = 0.046視網(wǎng)膜病變視網(wǎng)膜病變 21% P = 0.015 21% P = 0.015白蛋白尿白蛋白尿 33% P = 0.0006 33% P = 0.000635第三十五頁，共61頁。 胰島素強化治療常見(chn jin)方案類型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注

27、射胰島素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPHCSII RI RI RI 36第三十六頁，共61頁。胰島素強化治療初始胰島素強化治療初始(ch sh)(ch sh)劑量劑量的確定的確定按病情輕重估計按病情輕重估計: :全胰切除全胰切除(qich)(qich)病人日需要病人日需要40-5040-50單單位；位；多數(shù)病人可從每日多數(shù)病人可從每日18-2418-24單位單位國外主張國外主張 1 1型病人按型病人按0.5-0.8u/Kg0.5-0.8u/Kg體重體重, ,不超過不

28、超過1.01.02 2型初始劑量按型初始劑量按0.3-0.8u/Kg0.3-0.8u/Kg體重體重37第三十七頁，共61頁。胰島素強化治療胰島素強化治療(zhlio)(zhlio)，胰島素一，胰島素一日量分配日量分配 早餐多早餐多 中餐少中餐少 晚餐中量晚餐中量 睡前小睡前小RI 25RI 2530% RI1530% RI1520% RI 2020% RI 2025% NPH20%25% NPH20%胰島素泵（胰島素泵（CSIICSII） 40% 40%持續(xù)低速皮下注射持續(xù)低速皮下注射 早餐前追加早餐前追加(zhuji)20%,(zhuji)20%, 中餐前和晚餐前各中餐前和晚餐前各15%15

29、% 睡前睡前10%(10%(可少量進食可少量進食) )38第三十八頁，共61頁?？崭辜安秃笱沁_滿意控制水平空腹及餐后血糖達滿意控制水平全日胰島素總量已減少到全日胰島素總量已減少到30u30u以下以下空腹血漿空腹血漿C C肽肽0.4nmol/L0.4nmol/L餐后餐后C C肽肽0.8-1.0nmol/L0.8-1.0nmol/L因感染、手術(shù)、外傷、妊娠因感染、手術(shù)、外傷、妊娠(rnshn)(rnshn)等原因用胰島素治等原因用胰島素治療療應(yīng)激已消除應(yīng)激已消除2 2型糖尿病患者短期型糖尿病患者短期(dun q)(dun q)胰島素強化治療后，胰島素強化治療后，考慮重新恢復(fù)口服藥治療指證考慮重新

30、恢復(fù)口服藥治療指證39第三十九頁，共61頁。 普通短效胰島素治療普通短效胰島素治療(zhlio)(zhlio)的不足的不足 達峰時間慢達峰時間慢9090分鐘達峰，較難與血糖達峰同步分鐘達峰，較難與血糖達峰同步 由于起峰慢，為控制餐后由于起峰慢，為控制餐后2 2小時血糖小時血糖, ,往往用劑量偏大往往用劑量偏大 餐后小時血糖控制達標(biāo)用的胰島素劑量極易造餐后小時血糖控制達標(biāo)用的胰島素劑量極易造 成下餐前低血糖成下餐前低血糖 長期加餐體重長期加餐體重(tzhng)(tzhng) 不加餐不加餐 進餐固定，生活局限性大進餐固定，生活局限性大 低血糖發(fā)生較多低血糖發(fā)生較多40第四十頁，共61頁。 超短效胰

31、島素的特點超短效胰島素的特點(tdin)(tdin) 優(yōu)點：優(yōu)點：A)A)起效快，達峰快，更符合生理需求起效快，達峰快，更符合生理需求 B) B)克服了普通胰島素的缺點克服了普通胰島素的缺點: :低血糖，加餐，低血糖，加餐， 進食固定等進食固定等 C) C)可能使用更合理的劑量可能使用更合理的劑量 注意事項：注意事項： 1 1型型DM: DM: 基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重基礎(chǔ)及餐后胰島素缺乏嚴(yán)重 2 2型型DMDM：胰島功能衰退：胰島功能衰退(shuitu)(shuitu)明顯時明顯時 基礎(chǔ)基礎(chǔ)狀態(tài)狀態(tài)INSINS41第四十一頁，共61頁。ThrThrglyglyTyrTyrPhePhePheP

32、heGlyGlyArgArgGluGluGlyGlyValValLeuLeuTyrTyrLeuLeuAlaAlaGluGluValValLeuLeuHisHisSerSerGlyGlyCysCysLeuLeuHisHisGlnGlnAsnAsnValValPhePheB1B1A21A21B28B28B30B30A1A1AsnAsnTyrTyrAsnAsnGluGluLeuLeuGlnGlnTyrTyrLeuLeuSerSerLieLieSerSerThrThrCysCysGlnGlnGluGluValValLieLieCysCysCysCysCysCysCysCysProProThrThrLy

33、sLysProProAspAsp諾和銳諾和銳TMTM42第四十二頁，共61頁。 諾和銳諾和銳TMTM人胰島素人胰島素諾和銳諾和銳六聚體六聚體單聚體單聚體43第四十三頁，共61頁。2424小時小時(xiosh)(xiosh)控制控制11型型糖尿病糖尿病Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.Home et al. Diabetes Care 1998; 21: 1904-1909.晚餐晚餐InsulatardInsulatard早餐早餐中餐中餐p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001p0.01p0.01諾和銳諾和銳 普通人胰島素

34、普通人胰島素時間時間血漿血糖血漿血糖 (mmol/l) (mmol/l) 6 68 8101012121414161618180600060012001200180018002400240006000600第四十四頁，共61頁。進行基礎(chǔ)進行基礎(chǔ)(jch)(jch)量餐時量治療優(yōu)化量餐時量治療優(yōu)化試驗的原因試驗的原因 與人胰島素比較，胰島素與人胰島素比較，胰島素AspartAspart在基礎(chǔ)在基礎(chǔ)(jch)(jch)量餐時量治療模式中能更好的控制血糖，量餐時量治療模式中能更好的控制血糖，并減少低血糖的發(fā)生并減少低血糖的發(fā)生但是以前的研究中基礎(chǔ)但是以前的研究中基礎(chǔ)(jch)(jch)量胰島素劑量是

35、固定量胰島素劑量是固定的，的， 這種設(shè)計方案是否會使結(jié)果向人胰島素這種設(shè)計方案是否會使結(jié)果向人胰島素偏倚偏倚? ? 因此，進行這項實驗以探討胰島素因此，進行這項實驗以探討胰島素AspartAspart治療的最治療的最大益處大益處Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1406506545第四十五頁，共61頁?；A(chǔ)量餐時量模式劑量基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究優(yōu)化研究(ynji): (ynji): 概述概述 為期為期1212周，多中心，隨機

36、，平行組研究，有周，多中心，隨機，平行組研究，有426426例例1 1型糖尿病患者，年齡型糖尿病患者，年齡18701870歲歲 患者接受基礎(chǔ)量餐時量模式治療，基礎(chǔ)量患者接受基礎(chǔ)量餐時量模式治療，基礎(chǔ)量 采用采用NPH:NPH: 餐時注射餐時注射Aspart (Aspart (進餐進餐(jn cn)(jn cn)前前0505分鐘分鐘), ), 或或 普通人胰島素普通人胰島素 ( (進餐進餐(jn cn)(jn cn)前前 30 30分鐘之內(nèi)分鐘之內(nèi)) ) 優(yōu)化調(diào)整餐時或基礎(chǔ)胰島素劑量優(yōu)化調(diào)整餐時或基礎(chǔ)胰島素劑量 評定評定: 9: 9個時間點血糖譜個時間點血糖譜, HbA1c, , HbA1c,

37、低血糖低血糖, , 不良反應(yīng)不良反應(yīng), , 生活質(zhì)量生活質(zhì)量Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1446第四十六頁，共61頁?；A(chǔ)量餐時量模式劑量基礎(chǔ)量餐時量模式劑量(jling)(jling)優(yōu)化研究優(yōu)化研究: : 試驗設(shè)試驗設(shè)計計時間時間 ( (周周) )9 9個時間點血糖譜個時間點血糖譜采血測定采血測定 HbAHbA1c 1c / / 評價劑量和不良反應(yīng)評價劑量和不良反應(yīng)入選入選n = 213n = 213n = 213n =

38、 213胰島素胰島素 Aspart + Aspart + 基礎(chǔ)基礎(chǔ) NPH NPH 胰島素胰島素人胰島素人胰島素 + + 基礎(chǔ)基礎(chǔ) NPH NPH 胰島素胰島素篩選篩選12122 21 10 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1447第四十七頁，共61頁。基礎(chǔ)量餐時量模式劑量基礎(chǔ)量餐時量模式劑量(jling)(jling)優(yōu)化優(yōu)化研究研究: : 受試者基本資料

39、受試者基本資料 胰島素胰島素 Aspart Aspart 人胰島素人胰島素例數(shù)例數(shù) =211 212 =211 212性別性別(xngbi) (xngbi) (男性男性% ) 58 55% ) 58 55年齡年齡 ( (歲歲) ) 35.6 35.6 11.4 11.4 36.1 36.1 11.7 11.7BMI (kg/m2)BMI (kg/m2) 24.2 24.2 2.9 2.9 24.0 24.0 2.9 2.9糖尿病病程糖尿病病程 ( (年年) ) 14.0 14.0 9.1 14.2 9.1 14.2 9.2 9.2Tamas et al. Diabetes Res Clin P

40、ract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1448第四十八頁，共61頁?；A(chǔ)基礎(chǔ)(jch)(jch)量餐時量模式劑量優(yōu)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究化研究: : 胰島素劑量調(diào)整方案胰島素劑量調(diào)整方案 根據(jù)根據(jù)9 9個時間點血糖個時間點血糖(xutng)(xutng)譜調(diào)整譜調(diào)整 餐時量和基礎(chǔ)量均可調(diào)整餐時量和基礎(chǔ)量均可調(diào)整 調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn): : 5.0 mmol/l 7.0 mmol/l 7.0 mmol/l 胰島素劑量每次增減胰島素劑量每次增減2U2UTamas et al. Diabetes Re

41、s Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1449第四十九頁，共61頁。* * * * *基礎(chǔ)量餐時量模式劑量基礎(chǔ)量餐時量模式劑量(jling)(jling)優(yōu)化優(yōu)化研究研究: : 血糖控制血糖控制 1 10 07.57.58.58.59.59.510.510.5血糖血糖(xutng) (mmol/l)(xutng) (mmol/l) 胰島素胰島素 Aspart Aspart人胰島素人胰島素* * *p p 0.01 0.01早餐早餐(zo cn)(zo cn)前前早餐后早餐后9090

42、分鐘分鐘午餐前午餐前午餐后午餐后9090分鐘分鐘晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后9090分鐘分鐘睡前睡前2am2amTamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Patients, n = 426Patients, n = 42650第五十頁，共61頁。* * * * *基礎(chǔ)基礎(chǔ)(jch)(jch)量餐時量模式劑量優(yōu)化研量餐時量模式劑量優(yōu)化研究究: : 血糖控制血糖控制 2 2基線基線(jxin)(jxin)12 12 周周胰島素胰島素 Aspa

43、rtAspart人胰島素人胰島素HbA1c (%)HbA1c (%)7.57.57.77.77.97.98.18.18.38.38.58.50 0* * *p p 0.01 0.01 Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-142001;54:105-14Patients, n = 426Patients, n = 42651第五十一頁，共61頁?；A(chǔ)量餐時量模式基礎(chǔ)量餐時量模式(msh)(msh)劑量劑量優(yōu)化研究優(yōu)化研究: :耐受性耐受性兩組低血糖發(fā)生率相似兩組

44、低血糖發(fā)生率相似生活質(zhì)量滿意度評分相似生活質(zhì)量滿意度評分相似高血糖癥狀高血糖癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)評分較低評分較低 (p = 0.005) (p = 0.005) 在糖尿病治療滿意度問卷分析中在糖尿病治療滿意度問卷分析中AspartAspart治療的患者治療更方便治療的患者治療更方便Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-1452第五十二頁，共61頁。基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究基礎(chǔ)量餐時量模式劑量優(yōu)化研究(y

45、nji): (ynji): 結(jié)結(jié)論論與調(diào)整劑量的人胰島素治療比較，與調(diào)整劑量的人胰島素治療比較，AspartAspart治療有如下治療有如下(rxi)(rxi)優(yōu)勢優(yōu)勢: :更好的降低更好的降低HbA1cHbA1c更好的降低餐后血糖峰值更好的降低餐后血糖峰值減少低血糖癥狀減少低血糖癥狀低血糖發(fā)生率相似低血糖發(fā)生率相似治療更方便治療更方便 調(diào)整基礎(chǔ)量胰島素能更好的發(fā)揮調(diào)整基礎(chǔ)量胰島素能更好的發(fā)揮AspartAspart的作用的作用Tamas et al. Diabetes Res Clin Pract 2001;54:105-14Tamas et al. Diabetes Res Clin Pr

46、act 2001;54:105-1453第五十三頁，共61頁。使用使用(shyng)(shyng)諾和銳諾和銳TMTM的的適應(yīng)證適應(yīng)證成年1型糖尿病患者(hunzh)需要胰島素治療的2型糖尿病患者(hunzh)是否(sh fu)有餐后高血糖是否有夜間低血糖患者是否覺得餐前30分鐘不方便患者是否想要減少對進餐的依賴患者是否需要更靈活的生活方式患者是否想要個體化的治療并獲得最好的血糖控制考慮諾和銳治療是是是是是是否否否否否否繼續(xù)原治療，定期評估54第五十四頁，共61頁。如何開始如何開始(kish)(kish)使用諾和使用諾和銳銳TMTM患者是否患者是否(sh fu)(sh fu)已在餐前使用胰島素

47、治療已在餐前使用胰島素治療否否開始在餐前使用諾和銳，開始在餐前使用諾和銳，睡前或早餐睡前或早餐(zo cn)(zo cn)前使用前使用NPHNPH（NPHNPH占全天總劑量的占全天總劑量的40405050）是是按按1 1：1 1比例將普通人胰島素比例將普通人胰島素改換成諾和銳；減少加餐改換成諾和銳；減少加餐監(jiān)測血糖，每隔數(shù)天或數(shù)周監(jiān)測血糖，每隔數(shù)天或數(shù)周調(diào)整諾和銳和調(diào)整諾和銳和NPHNPH劑量劑量55第五十五頁，共61頁。l大多數(shù)患者可按大多數(shù)患者可按1 1：1 1劑量從普通人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳劑量從普通人胰島素轉(zhuǎn)換為諾和銳 l1 1型糖尿病患者用基礎(chǔ)量餐時量模式開始諾和銳治療型糖尿病患者用基礎(chǔ)量餐時量模式開始諾和銳治療l改成諾和銳治療后調(diào)整餐前諾和銳劑量和基礎(chǔ)改成諾和銳治療后調(diào)整餐前諾和銳劑量和基礎(chǔ)NPHNPH劑量可更好的改劑量可更好的改善血糖控制善血糖控制l改成諾和銳治療后可減少加餐，使生活方式更有彈性改成諾和銳治療后可減少加餐，使生活方式更