1、產(chǎn)后出血妊娠結(jié)局與轉(zhuǎn)診時機分析產(chǎn)后出血妊娠結(jié)局與轉(zhuǎn)診時機分析目的：目的：探討產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及與轉(zhuǎn)診(含轉(zhuǎn)診途中)出血量、轉(zhuǎn)診時間的關(guān)系。方法方法： 收集廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 2011 年 10 月至 2013 年 12 月收治的產(chǎn)后出血臨床資料 422 例，分轉(zhuǎn)診組(67 例)和非轉(zhuǎn)診組(355 例)，分析兩組的人口統(tǒng)計學特征、妊娠并發(fā)癥和妊娠結(jié)局的差異，分析轉(zhuǎn)診前及途中不同出血量、出血時間與妊娠結(jié)局的關(guān)系。結(jié)果結(jié)果：轉(zhuǎn)診組產(chǎn)后血紅蛋白低于非轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦(P0.05),24 小時出血量、ICU 住院天數(shù)高于非轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦(P值均0.05)；轉(zhuǎn)診組貧血程度、失血性休克、器官功能障礙、彌漫性

2、血管內(nèi)凝血、產(chǎn)后再次手術(shù)、子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡等發(fā)生率高于非轉(zhuǎn)診組(P值均0.05)；轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦出血量不同，各組產(chǎn)婦存在差異妊娠結(jié)局(P1,P0.05)； 轉(zhuǎn)診時間延長， 產(chǎn)婦失血性休克與器官功能障礙發(fā)生率增加(P0.05)，器官功能障礙與轉(zhuǎn)診時間存呈正相關(guān)(P5000ml，共 6 組；(3)根據(jù)產(chǎn)后出血距轉(zhuǎn)診我院的時間分組：24h，共 6 組。4.研究內(nèi)容研究內(nèi)容采用方差分析和卡方檢驗比較 2 組的人口統(tǒng)計學特征和妊娠結(jié)局的差異；用卡方檢驗和Logistic 回歸分析比較不同出血量和不同時間組嚴重不良妊娠結(jié)局的差異和線性關(guān)系。5.統(tǒng)計學分析統(tǒng)計學分析應(yīng)用 SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理

3、。計量資料用均數(shù)標準差(s)表示，樣本均數(shù)的比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用 Bonfferoni-t 檢驗，計數(shù)資料采用頻數(shù)及率進行描述， 組間差異比較采用卡方檢驗， 危險因素采用多因素 Logistic 回歸分析。P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。二、結(jié)果二、結(jié)果1.轉(zhuǎn)診組與非轉(zhuǎn)診組的一般情況比較轉(zhuǎn)診組與非轉(zhuǎn)診組的一般情況比較422 例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦年齡 17-43 歲(30.144.77 歲)， 67 例轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦年齡 17-39 歲(29.05.8歲)；355 例非轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦年齡 21-43 歲(30.44.5 歲)，兩組間年齡均數(shù)差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦產(chǎn)后 24 小時

4、血紅蛋白量低于非轉(zhuǎn)診組(79.520.6g/L vs 82.714.8g/L)，24 小時出血量(2875.42130.2mlvs 1272.01183.7ml)、ICU 住院天數(shù)高于轉(zhuǎn)診組(1.11.9 天 vs 0.10.9 天)(P值均0.05)，轉(zhuǎn)診組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率及轉(zhuǎn) ICU 治療率均明顯高于非轉(zhuǎn)診組(P值均0.05)。本文對失血性貧血進行程度分級：輕度貧血(Hb90)、中度貧血(60g/Lhb90g)、重度貧血（30g/LHb60g/L）、極重度貧血（Hb30g/L），兩不同程度失血性貧血的分布存在差異（P0.05）,轉(zhuǎn)診組重度(19.4% vs 4.5%)、極重度貧血(1.5

5、% vs 0%)明顯高于非轉(zhuǎn)診組（P值均5000ml。各不同出血量分組，失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除、產(chǎn)后再次手術(shù)、轉(zhuǎn) ICU 治療等嚴重不良妊娠結(jié)局存在差異(P值均0.05)，與外院及轉(zhuǎn)診途中出血量無線性關(guān)系(P0.05)。見表 3。表表 3 外院及轉(zhuǎn)診途中出血量與產(chǎn)婦嚴重不良妊娠結(jié)局比較外院及轉(zhuǎn)診途中出血量與產(chǎn)婦嚴重不良妊娠結(jié)局比較4.不同轉(zhuǎn)診時間的妊娠結(jié)局比較不同轉(zhuǎn)診時間的妊娠結(jié)局比較67 例轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦有 3 例產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診時間無數(shù)據(jù)記錄，其余 64 例產(chǎn)婦產(chǎn)后出血距轉(zhuǎn)診我院的平均時間為 9.87.4h，11.9%(8/64)患者轉(zhuǎn)診時間3h，32.8%(22/64)患者轉(zhuǎn)診時間

6、為36h，17.9%(12/64)患者轉(zhuǎn)診時間為 69h，11.9%(8/64)患者轉(zhuǎn)診時間為 912h，14.9%(10/64)患者轉(zhuǎn)診時間為1224h,6.0%(4/64)患者轉(zhuǎn)診時間24h。 不同轉(zhuǎn)診時間組， 失血性休克(P=0.034)和器官功能障礙(P=0.018)發(fā)生率的差異具有統(tǒng)計學意義， 轉(zhuǎn)診時間延長是器官功能障礙的危險因素(OR2.10，95%CI1.14-3.84，P=0.017)。其余不良妊娠結(jié)局在不同轉(zhuǎn)診時間的差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)，且與轉(zhuǎn)診時間無線性相關(guān)(P0.05)。見表 4。表表 4 產(chǎn)后出血距轉(zhuǎn)診的時間與產(chǎn)婦嚴重不良妊娠結(jié)局的關(guān)系產(chǎn)后出血距轉(zhuǎn)診的時間與產(chǎn)

7、婦嚴重不良妊娠結(jié)局的關(guān)系三、討論三、討論1.產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診對妊娠結(jié)局的影響產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診對妊娠結(jié)局的影響產(chǎn)后出血是孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥和死亡的主要原因， 可導致孕產(chǎn)婦嚴重后遺癥和嚴重不良妊娠結(jié)局，如失血性休克、失血性貧血、彌漫性血管內(nèi)凝血、急性肝腎功能衰 竭、急性呼吸窘迫綜合癥、輸血、子宮切除、孕產(chǎn)婦死亡。文獻報道，產(chǎn)后出血產(chǎn)婦中有 17.6%出現(xiàn)了嚴重不良結(jié)局，其中 14.5%出現(xiàn)了威脅生命的內(nèi)環(huán)境紊亂或器管功能障礙，該結(jié)果與本文轉(zhuǎn)診組相近13。本研究結(jié)果顯示，除失血性貧血外，轉(zhuǎn)診組嚴重不良妊娠結(jié)局發(fā)生率明顯高于非轉(zhuǎn)診組(P0.05)。轉(zhuǎn)診組失血性休克是非轉(zhuǎn)診組的 12.5 倍、彌漫性血管內(nèi)凝血為

8、20.4 倍、器官功能障礙為 39.7 倍、產(chǎn)后再次手術(shù)為 11.3 倍、轉(zhuǎn) ICU 治療為 7.9 倍、子宮切除為 2.9倍、孕產(chǎn)婦死率為 10 倍(P值均0.05)。兩組在不同程度失血性貧血分布上的差異具有統(tǒng)計學意義(P0.05)，非轉(zhuǎn)診組失血性貧血多為輕、中度貧血，轉(zhuǎn)診病例多發(fā)生重度、極重度貧血。同時，轉(zhuǎn)診組 ICU 治療天數(shù)及產(chǎn)后總住院天數(shù)均高于非轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦，這與既往研究提示產(chǎn)后出血產(chǎn)婦住院時間延長相一致14。因此，改善產(chǎn)后出血轉(zhuǎn)診患者的妊娠結(jié)局已經(jīng)成為產(chǎn)科醫(yī)師不得不關(guān)注的問題。 產(chǎn)科醫(yī)師不僅需要在分娩前準確評估產(chǎn)后出血高危因素， 發(fā)生產(chǎn)后出血時更應(yīng)早期診斷，及時采取止血措施控制出血，醫(yī)

9、療資源不足的醫(yī)院，需準確評估患者病情和出血情況，對不能控制的出血及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進一步治療。2.轉(zhuǎn)診前及轉(zhuǎn)診途中出血量與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系轉(zhuǎn)診前及轉(zhuǎn)診途中出血量與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系延遲診斷、延遲治療是嚴重產(chǎn)后出血的重要因素，當孕產(chǎn)婦出血量達 2000-2500ml 時，休克等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率增加。Lawton7等研究顯示，出血量2000ml，有 75%孕產(chǎn)婦嚴重并發(fā)癥是可避免或通過提高管理得到改善。Carlos15等學者的研究中將產(chǎn)后出血程度分為四個等級(I：失血量15%，無血液動力學和臨床癥狀；II：失血量在 20-25%，伴隨心動過速、呼吸急促和低血壓；III：失血量在 30-35%，出現(xiàn)

10、早期癥狀加上寒戰(zhàn)或者少尿；IV：失血量40%，包括以上一系列癥狀、體征改變)，當出血量在達到第 IV 等級前，及時子宮切除可以保住患者生命安全。以上文獻報道與本文研究結(jié)果相一致，轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除、產(chǎn)后再次手術(shù)、轉(zhuǎn) ICU 治療等嚴重不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率明顯升高(P值均0.05)，經(jīng) Logistic 回歸分析證實，轉(zhuǎn)診前及轉(zhuǎn)診途中出血量是失血性休克、彌漫性血管內(nèi)凝血、子宮切除、產(chǎn)后再次手術(shù)、轉(zhuǎn) ICU 治療等嚴重不良妊娠結(jié)局的危險因素，出血量增加， 嚴重不良妊娠結(jié)局發(fā)生率呈上升趨勢， 可增加 2.03-5.55 倍(OR 均大于 2.0，P0.05)，出血 200

11、0-3000ml 時呈急劇上升趨勢。與 Carlos15等學者的研究結(jié)果相似，本研究顯示，轉(zhuǎn)診患者中子宮切除率隨著出血量增多而明顯增加，轉(zhuǎn)診病例中多數(shù)患者在出血是在超過2000ml 之后才考慮切除子宮止血處理，其患者并發(fā)癥相對增加，原因可能是延遲了最佳子宮切除和避免并發(fā)癥的時機。3.轉(zhuǎn)診時間與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系轉(zhuǎn)診時間與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系縮短診斷和出血的時間對失血性休克等并發(fā)癥的預(yù)防及降低死亡率很重要16-17。在持續(xù)性出血過程中，出血時間每延長 3 分鐘，死亡率增加 1%18。本資料顯示，僅失血性休克(X2=12.09，P=0.034)與器官功能障礙(X2=13.70，P=0.018)在不同

12、的轉(zhuǎn)診時間組存在明顯差異，其余孕產(chǎn)婦嚴重不良妊娠結(jié)局無明顯差異。經(jīng) Logistic 回歸分析證實，轉(zhuǎn)診時間是器官功能障礙發(fā)生率的危險因素(OR=2.10，95%CI 1.14-3.84，P0.05)。 本文研究結(jié)果與文獻報道不一致， 這可能與數(shù)據(jù)資料來源于單一醫(yī)院，樣本量有限，以及與各個縣、區(qū)級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平差異，產(chǎn)婦出血程度、速度不同等有關(guān)。因此，醫(yī)療資源技術(shù)水平不足的醫(yī)院，應(yīng)充分評估自身醫(yī)療資源技術(shù)水平，以及患者出血程度、速度、時間，及時轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院進一步控制出血。4.產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診指征產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診指征醫(yī)院所能提供的服務(wù)取決于醫(yī)院的醫(yī)療資源、醫(yī)護人員技術(shù)水平，以及經(jīng)濟等支持。由于以

13、上因素，不是所有醫(yī)院都能提供產(chǎn)科危重癥搶救服務(wù)，但文獻報道，發(fā)展中國家實施緊急產(chǎn)科有效性救治(EMOC，effectiveness of emergency obstetric care)可以降低孕產(chǎn)婦死亡率19，我國文獻顯示，中國西部在建立重癥孕產(chǎn)婦救治機制、轉(zhuǎn)診機制后，干預(yù)地區(qū)孕產(chǎn)婦轉(zhuǎn)診治療率升高，死亡率明顯下降20。本文顯示，當轉(zhuǎn)診患者出血量大于 2000ml 時，產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局急劇增加，出血時間延長，產(chǎn)婦器官功能障礙發(fā)生率增加；轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦在轉(zhuǎn)入我院前若已經(jīng)出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，其 ICU 治療延長，不良妊娠結(jié)局和死亡率增加。轉(zhuǎn)診產(chǎn)婦中有 2 例患者發(fā)生死亡，兩者轉(zhuǎn)入我院前出血量均大于 2000ml，其中一例轉(zhuǎn)診前已出現(xiàn)失血性休克、嚴重貧血及凝血功能障礙，轉(zhuǎn)入我院時仍持續(xù)出血；另一例患者經(jīng)過二次轉(zhuǎn)院，轉(zhuǎn)診我院前已出現(xiàn)血小板低下。因此，基層醫(yī)院應(yīng)高度樹立轉(zhuǎn)診意識，對符合危重癥孕產(chǎn)婦標準者，積極搶救和轉(zhuǎn)診，減少轉(zhuǎn)診次數(shù)及時間，保證轉(zhuǎn)診一步到位，以免錯失有效搶救時機。產(chǎn)婦出現(xiàn)出血量多， 無停止傾向， 可能發(fā)展或已經(jīng)出現(xiàn)失血性休克、 嚴重貧血、 暫時凝血功能障礙、器官功能障礙等嚴重并發(fā)癥21-22， 而救治醫(yī)院無搶救條件或積極搶救無效或需進一步治療和監(jiān)護時，積極轉(zhuǎn)診有搶救條件的醫(yī)院救治。總之，產(chǎn)后出血嚴重不良妊娠結(jié)局與延遲診斷、延遲治療、延