1、后鞏膜加固術 高度近視又稱病理性近視(pathologic myopia), 進行性近視(progressive myopia ),惡性近視(malignant myopia)軸性近視(axial myopia)其病變表現(xiàn)為(1)眼軸進行性 延長以前后徑延長為主。(2)鞏膜變薄以后極部和顳側明顯薄弱處形成葡萄腫鞏膜硬度系數(shù)降低。(3)近視屈光度進行性增加。(4)玻璃體液化、脫離、混濁。(5)視神經(jīng)斜行插入形成視乳頭弧形斑。(6)脈絡膜血管減少血管層變薄眼底鏡下眼底呈不規(guī)則的白色裸露。(7)視網(wǎng)膜功能減退終因黃斑部變性、黃斑新生血管形成及發(fā)生視網(wǎng)膜脫 離導致視力不可逆性、進行性損害是最主要的致盲

2、原因之一。眾多國家和地區(qū)的調(diào)查結果表明在盲與低視力疾病中高度近視及其并發(fā)癥所致的盲目在第4-7位。因此阻止高度近視的進行性發(fā)展較降低其近視數(shù)度更有必要它已屬于防盲范疇。隨著白內(nèi)障復明手術和角膜移植術的廣泛開展高度近視及其并發(fā)癥的預防和治療越來越受到眼科界的重視。 對于高度近視的治療除常規(guī)配鏡矯正外另一方面眼科醫(yī)生也一直在探索各種手術治療方法。近幾年興起的放射狀角膜切開術(RK)、準分子激光角膜成形術(PRK)及準分子激光原位角膜磨鑲術(LASIK)雖然可解決屈光問題但不能阻止鞏膜葡萄腫及玻璃體視網(wǎng)膜病 變的進展。鞏膜加固術(Scleral reinforcement operation) 又稱

3、鞏膜成形術(scleroplasty)、鞏膜增強術(scleral fortification operation or scleral reforcement operation or scleral enhancing operation) 鞏膜支撐術(scleral supportoperation)或后鞏膜加固術(posterior scleral reinforcement operation) 后鞏膜成形術、后鞏膜增強術、后鞏膜支撐術。與屈光手術相比具有獨特的作用正如Rubin指出的“鞏膜加固術可能是所有近視屈光手術中唯一治因而非治果的手術?！彼粌H可以治療近視而且更重要的是可 以

4、阻止近視發(fā)展防止近視眼底病變進展這種方法不僅有堅實的科學基礎而且有明確的治療目的是防治近視眼的一種積極措施. 第一節(jié) 歷 史 人們對高度近視的認識應追溯到200年前Scarpa就認識了高度近視眼球擴張出現(xiàn)的后鞏膜葡萄腫且描述了其解剖位置及形態(tài)特點。1856年Von Arlt闡明了高度近視的眼軸增長與后極部鞏膜葡萄腫的形成有關。直到十九世紀Von Ammon, Von Grafe,Von Jaegor的研究才把鞏膜葡萄腫與高度近視的病理聯(lián)系在一起為后鞏膜加固術治療高度近視奠定了理論基礎。 1930年蘇聯(lián)學者Shevelev首先提出應用加固眼球后極部鞏膜薄弱區(qū)的方法控制眼軸進行性延長預防高度近視的

5、眼底惡化和視力減退并第一次用闊筋膜在尸眼上做鞏膜加固手術。1954年蘇聯(lián)學者Malbran才首次將該手術應用于臨床報告了后鞏膜加固術治療近視21例其中7例還做了鞏膜切除術加固材料主要為自體或異體闊筋膜植入眼球后極部經(jīng)過視神經(jīng)旁兩端分別縫合在上.下直肌腱旁此手術方法為單條帶后鞏膜加固術其目的為加固眼球壁阻止眼軸進行性延長。之后許多國家和地區(qū)相繼開展此手術。1957年Curtin應用人的闊筋膜制成X形植入眼球后以加固鞏膜強度減慢或阻止高度近視眼的進展并認為可能改善了脈絡膜血循環(huán)。1958年Borley報道應用異體鞏膜行單條帶后鞏膜加固術9例為縮短眼軸同時做了鞏膜板層切除術并透熱周邊部視網(wǎng)膜變性和裂

6、孔區(qū)。但后來發(fā)現(xiàn)此手術雖然有效地縮短了眼軸同時也增加了視網(wǎng)膜脫離的危險性因此鞏膜板層切除在以后的報道中很少出現(xiàn)。1964年Borley對兒童27眼成人36眼高度近視用異體鞏膜按Curtin方法做加固術術后95%患者屈光度減低3.0D以上68%的人視力提高。因此作者認為該手術可以防止近視眼患者在黃斑部出現(xiàn)Fuchs斑 樣變化和視網(wǎng)膜脫離。1970年Nesterov改良Curtin的方法采用Y形闊筋膜條帶加固后鞏膜67例84眼術前屈光度在-10D-39D術后隨訪1-7年術眼近視增加0.5-3.0D者占17%而未手術眼近視增加1.5-6.0D占83%術后65例視力提高。1970年蘇聯(lián)學Zarkova

7、,1971年英國學者Whitwell報告用帽狀后鞏膜加固術可以更有效的預防和控制由視乳頭鼻側開始逐漸累及黃斑部的葡萄腫的發(fā)生和發(fā)展。以上手術中為清楚地暴露后極部常將眼肌切斷其中多為外直肌而且將加固條帶放在上斜肌下這兩種手術操作增加了術后眼前段缺血和眼肌平衡失調(diào)的危險性。因此這些手術雖然經(jīng)長期隨訪證實對防治高度近視的發(fā)展有效但由于手術操作較復雜并發(fā)癥較多在臨床上未能被廣泛接受和認可。 1972年Snyder-Thompson 介紹了一種新的鞏膜加固術式。具體方法是將不分叉的單條帶同種異體鞏膜置于下斜肌與視神經(jīng)之間以加固后極部鞏膜。兩端分別固定在上直肌顳側下直肌的鼻側。此方法不切斷眼外肌不切開肌筋

8、膜并把加固條帶放在上斜肌上借助匙形視神經(jīng)鏟圖9-1暴露眼球后極部對周邊的網(wǎng)膜變性區(qū)和裂孔以冷凝代替透熱治療經(jīng)長期隨訪觀察證實這種術式簡單安全有效。隨著該手術在前蘇聯(lián)的廣泛應用美國、日本、歐洲及我國一眼科醫(yī)生也應用此手術。目前此手術方式手術效果已被大多數(shù)學者接受且根據(jù)不同的需要得到改進和簡化。1981年Nurmamedov用硬腦膜做成單條帶在黃斑部反折呈雙層縫合固定在后極部鞏 膜。1982年dNkoba提出將鞏膜條帶做成扇形各植入四條直肌間。另一方 法是 將1/2眼球周長寬10-12mm的扇形植片從顳側切口植入扇柄縫合于 外直肌止端后方鞏膜以加固顳側鞏膜。1976年Pivovarov報道了一種操

9、做簡單的手術方式其方法是將2.0cm×0.5cm的鞏膜片置 于赤道以后直至后極部達到鞏膜加固的目的。經(jīng)長期隨訪該術式效果不亞于條帶式加固 術。之后許多學者對該手術的具體方法做了改進如將加固材料直接置于后極部不做縫合 固定等。由于此手術方式操作非常簡單并發(fā)癥很少很受人們歡迎成為前蘇聯(lián)的門診常 規(guī)手術。 圖9-1 匙形視神經(jīng)鏟 八十年代以來俄羅斯在非手術鞏膜加固術治療高度近視方面做出了一些新探索即采用非生物材料代替人體組織作為加固鞏膜的植入物稱為亞手術方法。選用的材料主要為多種聚合物通過觀察已取得了初步成功現(xiàn)繼續(xù)尋找最佳方式包括加固物的選擇操作方法的選擇等以求更趨簡化與完善。1981年A

10、vetisov提出亞手術加固鞏膜的方法是在球后筋膜囊下注射聚合物的混合物在鞏 膜表面形成彈性殼通過結締組織增生達到加固鞏膜的目的。Remizov于1981年將同種異體鞏膜或同種異體軟骨懸液注入球后治療近視36例70眼,經(jīng)半年-2年半的 隨訪證明95%的患者避免了近視的發(fā)展。1984年Svinrin等將同種異體軟骨懸液添加地塞米 松、卡那霉素治療后視力平均提高0.15-0.2并證明軟骨被新型致密組織替代。1985年 ABeTNcoB報道將類似組織懸液的聚合物注射于筋膜囊下在鞏膜表面形成泡沫狀彈性凝膠。這種凝膠刺激膠原形成對鞏膜起到機械修補作用。術后經(jīng)2年的隨訪表明近視均穩(wěn)定。 第二節(jié) 基本原理

11、高度近視眼視功能損害的實質是由于眼軸的不斷延長引起脈絡膜視網(wǎng)膜的后極部病變 因此鞏膜加固術也是從阻止眼軸進一步變長的角度來達到防治近視眼的目的。 一 后鞏膜加固術的機理 動物實驗研究一般選用家兔作實驗動物。也有選用幼貓的。因幼貓的眼球處于快速增長期可用來觀察了解 鞏膜加固術對阻止眼軸增長作用的效果。據(jù)觀察貓眼出生時眼軸長度約為10mm 3個月齡時長至大約15-16mm,而病理性近視一年只增長0.3mm。因此移植在貓眼上的加固帶 將比在人眼上承受更大的張力這樣經(jīng)過幾個月的觀察就相當于了解在人眼上經(jīng)過許多年的結果從而能用 較短時間觀察人眼上的長期效果。 通過動物實驗觀察將后鞏膜加固術后組織病理學變

12、化分為4期(1)炎癥反應 期(術后1-2周)(2)肉芽腫形成血管新生期(術后2-4周)(3)膠原纖維形成期(術后1-3月)(4)結 締組織增生期(>3月)。術后早期開始出現(xiàn)的組織病理學改變表現(xiàn)為炎癥反應及其膠原纖維 的溶解破壞。但幾乎與此同時植入的鞏膜也開始了修復過程。由于高度近視眼的組織病理 學改變與局部血供減少、營養(yǎng)障礙有關因此鞏膜加固術后局部微循環(huán)變化情況倍受人們關 注。術后1周供受體鞏膜表面以及兩者之間接合部開始出現(xiàn)新生血管并隨著時間的延長 長入植入的鞏膜深層。1-3個月時新生血管在眼球后段的生長達到高峰。其后隨著傷 口愈合炎癥反應完全消退部分血管將發(fā)生閉塞剩下的新生血管將繼續(xù)持

13、久地發(fā)揮其重 要的作用。鞏膜加固術后新生血管的增多改善了近視眼患者后極部的營養(yǎng)狀況從而也改 善了患者的視功能。研究發(fā)現(xiàn)鞏膜加固術后的視力提高與術后血供增加密切相關。經(jīng)過長時 間的修復重建(大約1-2年)植入的同種異體鞏膜最終將逐漸與受體鞏膜融合并成為受體 鞏膜的一部分。盡管這時供體的纖維方向與受體的纖維方向并不一致但由于原來供體鞏膜 的一些纖維穿過受體鞏膜以及新生血管的形成已使兩者很難分離。供體鞏膜與受體融合的 部位鞏膜厚度明顯增加并使鞏膜的硬度增加改變了鞏膜的力學特性達到了機械性加 固鞏膜的目的。在植入材料重建與愈合過程中由于膠原纖維牽拉還可使受眼鞏膜輕度縮短 。鞏膜后極部增厚密度增高說明植

14、入的材料并未被完全降解或者說即使發(fā)生降解也已被同類組織所代替對曾行后鞏膜加固術的患者在臨床上行其它手術時可證實植入的生物材料不僅不會由于酶消化而被吸收而且還可與受眼自身的鞏膜融為一體成為自身活體 鞏膜的一部分使原鞏膜增厚。 總之后鞏膜加固術治療高度近視的機理(1)機械加固鞏膜在患者原鞏膜和異體鞏膜之間 形成結實粘連阻止眼球進行性擴張(2)鞏膜新生血管網(wǎng)再生成改善了鞏膜及脈絡膜視 網(wǎng)膜營養(yǎng)供應(3)對鞏膜的局部刺激作用。鞏膜加固術的效果在于停止或明顯地減慢高度 近視的進展輕微降低近視屈光度提高視力。而且在術后一年時間內(nèi)表現(xiàn)明顯。 二 亞手術治療的機理采用非生物材料代替人體組織作為增強鞏膜的移入物

15、稱為亞手術或非手術鞏膜增強法這是近年來俄羅斯等國的一種新探索. 1、聚合物注射法加固鞏膜 實驗所見注射物質為特殊的聚合物的混合物具備以下三方 面性能。(1)機械加固眼球鞏膜形成彈性殼(2)刺激局部結締組織增生、從而加強該部位鞏 膜的硬度和韌性(3)無毒性對眼球周圍組織和眼眶無刺激作用。形態(tài)學檢查發(fā)現(xiàn)注射后2周注射局部聚合物沉積巨噬細胞堆積形成異物肉芽腫注射后一個月單核、多 核巨噬細胞堆積。2-3個月可見上皮或纖維細胞在肉芽腫內(nèi)或周圍不稠密的血管網(wǎng)上可見 到膠原纖維細束。五個月后肉芽腫血管數(shù)量增加在鞏膜表面形成細弱結締組織。十個 月后在鞏膜和肉芽腫之間形成比5個月更多瘢痕。結締組織纖維化。十五個

16、月后結締組織 纖維在肉芽腫的表面及肉芽腫和鞏膜之間都變得濃厚。整個過程中有時可見嗜酸細胞及淋 巴細胞表明注入聚合物有弱抗原性引起弱免疫反應。 2、膠原海綿成形術 實驗及組織學檢查發(fā)現(xiàn)術后一周中等炎性反應植入海綿局部吸收 、并開始出現(xiàn)增生圖像通過巨噬細胞作用膠原海綿吸收活躍纖維開始形成。一個月后出 現(xiàn)瘢痕肉芽腫。肉芽腫替代膠原移植片。二個月后。在鞏膜表面與幼弱結締組織間形成密切 聯(lián)系。術后4-6個月瘢痕組織局部退化其厚度與相對應的鞏膜相等(出現(xiàn)血管形成性的上鞏膜瘢痕)。整個修補包括二個階段(1)植片溶解吸收被自己組織所代替。(2)形成穩(wěn)定的 瘢痕。由于海綿將血液中的有形成份凝血酶吸附在自己結構中

17、借助于膨脹很好固定在筋膜 腔無并發(fā)癥促進瘢痕組織形成因此認為膠原海綿制品是加固鞏膜的極好臨床材料 第三節(jié) 術前檢查與準備 一 術前檢查 (一) 病史 術前應詳細記錄近視出現(xiàn)的時期有無家族史致病的病理因素視力的負荷有無其他眼病及全身性疾病戴鏡史屈光度及矯正視力近視的進展情況視疲勞情況是否有過黃斑出血有無做過近視矯正手術。 (二) 視功能 1、視力包括裸眼遠視力、近視力及矯正視力。 2、視野檢查一般高度近視患者傳統(tǒng)的視野檢查不易發(fā)現(xiàn)異常當出現(xiàn)較明顯的視神經(jīng)或黃斑部病變尤其是伴有青光眼者才伴有視野異常。應用全自動靜態(tài)視野檢查可以在高度近視眼底出現(xiàn)改變之前發(fā)現(xiàn)異常因此有建議對尚無眼底改變卻已出現(xiàn)黃斑中

18、心相對暗點者應盡早手術且可作為術后追蹤隨訪的指標之一。 3、暗適應高度近視患者往往伴有暗視力下降術前行暗適應檢查有助于了解患者視功能損害情況并將其作為手術效果的隨訪指標之一。 (三) 屈光狀態(tài) 根據(jù)病人的年齡13歲以下用1%阿托品散瞳13歲以上用雙星明散瞳行檢影驗光最后用主覺插片驗光加以復光。 (四) 裂隙燈眼底鏡三面鏡檢查 術前應詳細檢查眼球前節(jié)及后節(jié)以排除其他眼病。散瞳詳細檢查眼底特別要注意黃斑部以及周邊部視網(wǎng)膜情況有無變性區(qū)有無干性裂孔及葡萄腫。由于黃斑部的后鞏膜葡萄腫多最早侵犯顳下象限因此顳下象限應是檢查的重點部位。在光線由周邊向后極移動過程中突然出現(xiàn)斜坡或后陷時往往提示有后鞏膜葡萄腫

19、出現(xiàn)。 (五) 眼壓及鞏膜硬度的檢查 常規(guī)測量眼壓及鞏膜硬度計算。懷疑有青光眼者應先做排除青光眼的各項檢查。 (六) 超聲檢查 應用A型超聲常規(guī)測量眼軸長度以了解患者的屈光狀態(tài)和對手術效果的判斷。有后鞏膜葡萄腫形成時葡萄腫部位的眼球壁常突然后陷給A超檢查帶來困難因此有條件者常規(guī)行眼球B型超聲檢查以確定眼球的形狀及葡萄腫的情況有無視網(wǎng)膜脫離。另一種常用的方法是A/B超聯(lián)合技術先用B超探測出后鞏膜葡萄腫的位置然后再用A超測量長度。 (七) 其他檢查 眼底血管熒光造影能準確地顯示后極部視網(wǎng)膜色素上皮的損害程度以及視網(wǎng)膜脈絡膜的病變情況可以早期發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜下新生血管及清晰的顯示眼底的“漆裂”因此有條件者

20、可作為術前檢查和術后隨訪的指標之一。但由于檢查中須靜脈給藥一些病人會出現(xiàn)惡心嘔吐及類過敏反應等副作用因此多數(shù)病人不愿反復檢查。 視覺電生理檢查:視網(wǎng)膜電圖(ERG)及振蕩電位(Ops)反映視網(wǎng)膜外層的功能狀態(tài)和視網(wǎng)膜血液循環(huán)狀態(tài),是術前檢查和術后隨訪的指標之一。但由于檢查需按裝電極檢查較為復雜不易被病人接受。 眼球的CT掃描和MRI技術可顯示鞏膜條帶的位置以及鞏膜條帶與宿主鞏膜融合的程度。但因其價格昂貴檢查復雜多數(shù)病人不能接受或不愿重復檢查。 由于近視是一種慢性進行性疾病因此需要多年的隨訪才能確定近視是否發(fā)展所有上述提及的檢查方法不論是用作手術適應癥的選擇還是作為手術效果的評價方法都存在著一些

21、問題和不足。相比之下超聲檢查是評價手術效果較為客觀的方法而且也可以被病人所接受 。 二手術適應證和禁忌證隨著手術技術的不斷提高和并發(fā)癥的不斷降低鞏膜加固術的適應證也已放寬目前認為只要是進行性近視或高度近視不管近視屈光度多少年齡大小均可手術。據(jù)文獻報到該手術年齡最大者83歲最小者僅3歲。 1、適應證 (1)青少年進展迅速的進行性近視6.00D每年進展1.00D并伴有眼球前后軸延長。 2)成年人高于8.00D的病理性近視隨著近視的不斷發(fā)展眼軸不斷變長產(chǎn)生各種病理改變視功能降低者。 3)有明確遺傳傾向的病理性近視。有病理性近視的家族史一但出現(xiàn)近 (4)玻璃體或視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良進行性進展。如玻璃體進行性

22、混濁反復的黃斑出血等。 5)后鞏膜葡萄腫、 視神經(jīng)顳側波及黃斑的進行性鞏膜葡萄腫是后鞏膜加固最基本的適應癥。 6)高度近視眼伴有黃斑病變視功能嚴重受影響者。 2、禁忌證 (1)眼球或其周圍有急慢性炎癥及腫瘤 (2)視網(wǎng)膜有廣泛的網(wǎng)膜格子變性多個干性裂孔等。如需手術應在術前行病變區(qū)的激光治療或術中同時行病變區(qū)的冷凝術必要時術中加用鞏膜環(huán)扎術。 (3)非軸性近視眼。由于近視的原因與眼軸無關因此不宜手術如屈光性近視。 (4)高度近視眼底病變呈腦回樣斑塊型。 5)未控制的鼻竇炎,扁桃體炎,眼突癥以及全身代謝性疾病消耗性疾病。 3、注射加固法的適應癥與禁忌癥 與后鞏膜加固術的適應癥與禁忌癥基本相同有二點

23、說 明(1)大于-4.00D以上的近視進展梯度在-0.5-1.00D的青少年進行性近視多用注射法 該法操作簡單在局麻下進行。易被兒童接受?？蓱糜?0歲以上兒童。(2)>-10.00D以上近視眼軸>28mm,不宜采用注射法注射法不能控制這部分高度近視注射不易達到后極部 有發(fā)生鞏膜穿孔傷的危險。 三 術前準備 術前必需做好病人的心理工作解釋工作使病人在手術中合作。術前三天開始結膜囊內(nèi)滴抗生素眼水一日三次。術前沖洗淚道手術前一天剪睫毛。術前三十分鐘肌注魯米那鈉。 第四節(jié) 加固材料與制備 一 加固材料 Curtin認為加固材料必須具備以下3個基本屬性(1) 生物相容性與眼球結 合牢固與眼

24、球及眼眶組織具有生物相容性不引起免疫排斥反應過度反應瘢痕形成或 被吸收。(2)柔韌性有足夠的柔韌性以保證與鞏膜弧形貼附以及便于手術(3)抗張力性 術后必須有足夠的抗張強度以保證其作用?？箯垙姸热Q于材料的固有強度與鞏膜結合的 緊 密程度及材料被宿主吸收的程度三個因素。 根據(jù)材料來源分4類 1、自體材料自體闊筋膜 及跟腱是較理想的材料。生物相容性及柔韌性好且有一定的抗強度。術后在其周圍形成結 締組織套與鞏膜連接緊密不發(fā)生移位術后3-6個月內(nèi)未見到萎縮或吸收現(xiàn)象 。 2、同種異體材料較常用異體鞏膜、闊筋膜、跟腱和硬腦膜。有良好的生物相容性及抗 張強度。移植后也形成牢固的結締組織套與 鞏膜連接牢固有

25、血管化及輕度浸潤移植片與鞏膜間還可觀察到營養(yǎng)的血管和神經(jīng)未見 到 過度反應或瘢痕形成不發(fā)生移位現(xiàn)象但可見到不同程度的吸收現(xiàn)象 。 3、異種材料有學者應用豬鞏膜移植于家兔眼上發(fā)現(xiàn)取得了與同種異體材料相似的結果。通過 光鏡及掃描電鏡觀察證明異種鞏膜可無明顯免疫排斥現(xiàn)象。認為異種(豬)鞏膜可代替異體鞏膜作為加固材料。但與同種材料相比,術后反應較重,因此應用較少。4、合成材料因為自體或異體材料經(jīng)過長期觀察后均 可出現(xiàn)不同程度的吸收現(xiàn)象因此有人應用不發(fā)生生物降解生物相容性好的合成材料作加 固帶如硅膠、泡沫凝膠、止血海棉、尼龍等術后有致密的結締組織包繞、增生均為正常鞏膜厚度的2倍。 與其他生物材料相比鞏膜

26、具有抗拉力強、容易處置、操作方便、術后不易皺褶、縫合牢固可靠等特點但由于受文化宗教及諸多因素的影響鞏膜的應用受到了限制因此自體闊筋膜的臨床應用也很普遍。硅膠片加固來源容易消毒、操做簡單無危險是較 理想的加固材料。理想的加固材料應具備(1)無毒。(2)組織相容性好。(3)有一定的彈性和韌性。(4)易于得到或合成。(5)易于消毒和保存。(6)術中應用方便。(7)價格低廉等特點。目前還沒有一種十分理想的加固材料。 二 鞏膜加固片的形狀 鞏膜加固材料的基本形狀有三種X形、Y形和單條帶形。然而在臨床應用中根據(jù)實際需要又衍生出多種形狀的植片。在單條帶后鞏膜加固時若位于黃斑部的鞏膜葡萄腫較大常需加寬位于后極

27、部的植片即加寬鞏膜植片以利均勻加固后極部并便于固定在葡萄腫部位對伴有。黃斑裂孔或黃斑囊樣變性者不少學者更喜歡用黃斑加壓型鞏膜植片即在鞏膜植片黃斑處的內(nèi)面用5-0絲線或9-0尼龍線縫合2-3層鞏膜。若鞏膜葡萄腫較重范圍廣泛多采用X、Y形或帽狀植片對嚴重鞏膜葡萄腫有人用扇形鞏膜瓣次全鞏膜瓣甚至全鞏膜瓣。 三 鞏膜植片的制備和保存 (一) 來源因外傷摘除的新鮮眼球或眼庫的冷凍眼球(保存時間不超過2周)無其他危險因素的如病毒性腦炎、肝炎、狂犬病、白血病、惡性腫瘤、愛滋病、死因不明。高度近視的眼球鞏膜往往已很薄因此也不適用作加固材料。 (二)保存 同種異體生物材料主要有以下兩種保存方法 1、無菌冷凍保存

28、法所有操作步驟均應在無菌條件下進行眼球剪開前充分用抗生素眼水沖洗制備的鞏膜浸入由生理鹽水和抗生素(硫酸多粘菌素-硫酸新霉素-桿菌肽)配制的保存液中比例為2:1也有將處理好的無菌材料浸入呋喃西林和新霉素的無菌溶液中加蓋密封冷凍保存為避免冷凍引起容器破裂保存液的容積不能超過所盛容積的2/3也可室溫保存。其中冷凍保存有效期為一年半而室溫保存有效期為半年。手術前融化后即可剪片使用。 2、酒精保存法 沿角膜緣剪除角膜、附著的筋膜、肌肉、殘留的視神經(jīng)然后反轉眼球去除所有的眼內(nèi)容用紗布將脈絡膜及鞏膜內(nèi)層的色素膜徹底擦除必要時用刀片將內(nèi)層色素組織刮除然后置入蒸溜水中浸泡1天5-6小時換水1次待水清后再置入75

29、%酒精中浸泡3-5天最后置入95%酒精中加蓋密封長期保存。此過程均需放入冰箱中冷藏。術前24小時將鞏膜取出放入300ml生理鹽水中復水為預防感染生理鹽水中加入慶大霉素16萬u。 此兩種方法各有特點前者保存的生物材料 柔韌性較好但有可能被細菌或霉菌污染后者保存的生物材料安全性較高但較硬。兩種方法均需復水。 (三) 鞏膜片的制備 根據(jù)手術需要鞏膜植片可剪成各種形狀。 1、單條帶鞏膜植片 常用的單條帶鞏膜片制作方法有 2種。圖9-2(1)為平分式制片法制作是從殘存角膜開始沿著與角膜垂直的方向通過視神經(jīng)直至對側殘存的角膜將眼球自經(jīng)線方向平分兩半然后每半各制作1弧度最大的鞏膜片。該植片的特點是其弧度與宿

30、主眼球弧度接近貼附性好。但對高度擴張的眼球這種植片偏短為保證條帶的長度術中易于操作殘存的角膜不要去除。待手術結束條帶修剪時再將其剪除。圖9-2(2)為螺旋式制片去除殘存的角膜組織沿著與角膜緣近于平行的方向將鞏膜螺旋式剪開形成7mm寬的條帶。 用這種方法可制成各種所需的植片但貼附性不如平分式植片好。 圖9-2 單條帶鞏膜植片的制備 (1) 一般的單條帶鞏膜植片 圖9-3(1)鞏膜植片為80-75mm長條形寬6-8mm適用于中等程度的高度近視眼眼軸>29mm或近視發(fā)展較快有中度或輕度后極部病理性改變或有近視性黃斑出血后極部輕度葡萄腫或B超示后極部鞏膜較薄者。 (2) 加寬型后鞏膜條帶 圖9-

31、3(2)鞏膜植片為80-75mm長條形寬6-8mm中央部加寬 適用于眼底病變重且范圍廣如大片地圖狀脈絡膜萎縮多條漆裂紋較大后葡萄腫或眼軸>35mm者。 (3) 黃斑加壓型后鞏膜條帶術 圖9-3(3) 鞏膜植片為80-75mm長條形寬6-8mm中央部用5-0絲線或9-0尼龍線縫合或粘合2-3層鞏膜手術方法與后鞏膜加固術相同但使加厚處頂壓在黃斑部適應證除與單條帶后鞏膜加固法相同外尚可用于伴有黃斑干性裂孔黃斑囊樣變性黃斑部后葡萄腫及在葡萄腫區(qū)域內(nèi)有視網(wǎng)膜脫離者。 2 、Y型鞏膜植片圖9-3(4) 每端寬度均為6-8mm總長度為80mm中央用6mm直徑對鉆鉆孔以包繞視神經(jīng)和總腱環(huán)孔太小會壓迫視神

32、經(jīng)。適用于視神經(jīng)周圍葡萄腫顳側鞏膜葡萄腫也可用于眼底病變范圍較廣泛者。 3、 X形鞏膜植片 圖9-3(5)每端寬度為6-8mm總長度為75-80mm適用于顳側更大范圍的鞏膜葡萄腫及眼底病變范圍廣范者。 4、 帽狀鞏膜植片 圖9-3(6) 該術式能有效的增加鞏膜的加固作用但同時也增加了血管損傷的危險性在Whitwell的報道中2例出現(xiàn)顳上渦靜脈阻塞結果導致眼內(nèi)出血和失明。 5、 片式鞏膜植片 此鞏膜植片修剪較簡單可根據(jù)術者習慣將其修剪成橢圓形、長方形或前面尖后面圓的降落傘形修剪的大小一般為長20-25mm寬5-7mm。 圖9-3鞏膜植片的形狀 四其它植片 硬腦膜的處理方法與異體鞏膜基本相同只是要

33、注意硬腦膜從尸體中取出后要先用生理鹽水或蒸餾水徹底將附著的組織及污物血跡洗干凈再做進一步處理。 闊筋膜多取自病者自體大腿主要用于帶式加固。局麻下在術眼同側或對側大腿的外側取材大小為70mm×8mm。 肋軟骨可取自異體也可以取自自體主要用于片狀加固大小和形狀與同種異體鞏膜相似。 目前半透明的羊膜已做為眼前節(jié)再造的常用材料在眼科應用較廣。羊膜也可以做為加固眼球后極部的材料而且對于眼球前部鞏膜也有伸展者也可以用羊膜材料。羊膜較易獲得可經(jīng)無菌處理后保存。但較易被組織吸收。 第五節(jié) 手術方法和技巧 一 單條帶式鞏膜加固術1、麻醉常規(guī)球后、深部筋膜囊局部麻醉在保證麻醉效果前提下注藥量盡量減少。全

34、麻手術能避免球后或球周麻醉引起的眼球組織水腫便于手術操作因此有人主張全麻下手術較好。 2、開臉應用開臉效果好的開臉器充分暴露視野必要時外眥切開。 3、切開結膜及筋膜角膜緣或肌止端切口切開顳側約180°6點、12點放射狀切開。肌止端切口優(yōu)點是手術野暴露充分角膜緣處殘留的結膜瓣有助于保持正常的角膜緣結構便于將來白內(nèi)障手術但術后瘢痕較明顯。角膜緣切口的優(yōu)點是術后瘢痕不明顯但手術視野暴露稍遜于前者。鑒于青少年患者筋膜組織較多縫合不當易產(chǎn)生瘢痕選用角膜緣切口較好。 4、暴露與分離肌肉將顳上和顳下筋膜與眼球鈍性分離分離結膜囊與鞏膜之間要徹底下斜肌肌止端前角與外直肌附近分離要徹底。暴露上直肌、下直

35、肌、外直肌并在每條肌肉止端稍后穿過3-0牽引線牽拉下直肌和外直肌牽引線使眼球轉向鼻上方在顳下方輕柔的分離筋膜組織用斜視鉤找出下斜肌分離尤其是 下斜肌止端處要分離干凈。操作時要注意(1)下斜肌肌止端被外直肌所遮擋下斜肌肌腹埋藏于筋膜內(nèi)能否順利找到下斜肌是本手術的關鍵之一因此應仔細辨認必要時可行外直肌肌止端剪斷術后再縫于原位。(2)鉤取下斜肌時一定要鉤全不要造成肌肉從束間撕裂尤其是下斜肌止端有分叉者術中要注意不要遺漏并將其全部置于下斜肌牽引線內(nèi)。(3)正常黃斑位置在下斜肌止端后3mm上1mm后極部是睫狀動脈進入眼內(nèi)的部位而且高度近視后鞏膜葡萄腫使鞏膜變得很薄因此手術中嚴禁動作粗暴以避免損傷血管或鞏

36、膜破裂。 5、置加固材料用彎有齒鑷經(jīng)下斜肌輕輕將條帶從斜肌下面拉出展平分別由外直肌 、下直肌下方肌腱下穿過將條帶置于后極部將條帶輔平3-0尼龍線分別將條帶的止端 固定于上直肌的顳側下直肌的鼻側與肌止處平行折除牽引線。注意(1) 加固帶的正確位置應該通過黃斑部卡在視神經(jīng)與下斜肌之間是手術成功的又一關鍵。圖9-4 。條帶位置是否正確可參考以下幾點條帶從赤道部送向后極部時條帶得方向從與鞏膜平行轉向與角膜緣垂直條帶到位后將眼球向鼻側做最大限度的牽引時或通過視神經(jīng)鏟視野內(nèi)未見到條帶的中央部分條帶到位后下斜肌止端肌腱處平坦無隆起用雙手輕輕提起條帶兩端時有一種沉重感或兩端固定縫合后條帶不會從顳側赤道部滑出。

37、(2)操作中不要損傷渦靜脈和視神經(jīng)操作中一旦遇到渦靜脈可將條帶從其旁邊繞過。鉤取下斜肌止端時應在直視下完成不可用斜視鉤盲目操作以免損傷視神經(jīng)。(3)條帶松緊應適度以恰能與鞏膜相貼為宜不可過松而起不到加固作用過緊也不可以免產(chǎn)生不應出現(xiàn)的并發(fā)癥。 6、手術完畢結膜切口用5-0絲線縫合結膜下注射慶大霉素2萬u地塞米松2.5mg包眼。(二) Y型后鞏膜加固術 Y型后鞏膜加固術在加固術早期應用較多由于其操作比較復雜術后并發(fā)癥較多目前已很少應用在此只做簡要介紹。見圖9-5。 1、術中距角膜緣5mm處作360環(huán)形切口并向兩側擴大也可在顳側角膜緣后7mm處作平行角膜緣的結膜筋膜切口其長度約10mm然后分別在鼻

38、上鼻下象限角膜緣后6mm處各作一平行角膜緣的結膜筋膜切口。 2、分離并切斷外直肌。 3、由鼻上方結膜切口沿眼球插入Curtin氏鉤經(jīng)眼球后極部由顳側結膜切口出鉤將Y形條帶的一短臂穿入Curtin氏鉤內(nèi)退出條帶由鼻上切口帶出同樣方法將Y形條帶的另一短臂穿入。 4、牽拉條帶兩短臂將條帶的中央送至眼球后部直至條帶的中央部有接觸視神經(jīng)的感覺為止使其貼附在后鞏膜表面不宜用力牽拉以免過緊卡住視神經(jīng)。 5、 將條帶展平鼻側兩端分別固定于距角膜緣8-10mm的鼻上象限和鼻下象限顳側條帶縫合在外直肌下距角膜緣8-10mm。(三) X型后鞏膜加固術 X型后鞏膜加固術的目的在于加固顳側較大范圍的后極部鞏膜經(jīng)過不斷的

39、改進和完善術中已不再用鞏膜板層切除和外直肌離斷鼻上條帶也沒有必要穿過上斜肌。見圖9-6。 1、 在鼻上鼻下象限距角膜緣6-7mm作平行角膜緣切口在顳側結膜切口呈弧形。 2 、分離結膜下和筋膜組織充分暴露上直肌、下直肌、外直肌并做三條肌肉的牽引線。 3、在預計固定條帶的鞏膜處作板層鞏膜切除。 4、將Curtin氏鉤分別將鼻上及鼻下條帶穿入再將顳下條帶穿過下斜肌調(diào)整展平條帶與鞏膜貼附將四端距角膜緣5-6mm處分別縫在四個象限的鞏膜面上或是做鞏膜板層切除將條帶末端插入縫合。 圖9-6 X型后鞏膜加固術 (四) 片式鞏膜加固術 1、麻醉球后筋膜深層、結膜下都可以但對操作熟練者因此手術操作簡單時間短對深

40、層組織搔動非常小等特點應盡量選擇表面麻醉。 2、開瞼同上。 3、切開結膜、筋膜在顳下、顳上、鼻上、鼻下4個象限或其中1-3個象限距角膜緣4-6mm做 長4-7mm平行于角膜緣的切口深達鞏膜表面。年齡較小者由于筋膜組織較多切口宜靠 近角膜緣。 4、做隧道在顯微鏡下自上述結膜筋膜切口將虹膜鏟或特制的推送器插入鞏膜與筋膜之間 平緩向移直至后極部。 5、植入加固材料將長20-25mm,寬5-7mm的加固材料置于結膜、筋膜切口處用推 送器或虹膜鏟輕壓其頭部順著鞏膜弧度將其送至后極部退出器械?，F(xiàn)已不強調(diào)將加固材 料加以縫合固定。 6、手術結束 5-0絲線將每個結膜切口縫合1-2針包術眼。 注意(1)整個操

41、作過程動作要柔和不可粗暴特別是在無法直視的情況下。一旦遇到阻力應換個方向繼續(xù)前進以免損傷斜肌或渦靜脈。(2)用推送器做隧道時只需向前移動不要左右擺動而用虹膜鏟時因其較窄可將器械在5mm的范圍內(nèi)輕微分離以便加固材料通過又避免損傷過多的組織及由于分離過大而使材料移位、脫出。(3)推送加固材料時器械要壓在頭部、而不是在中央和尾部否則會使加固材料前后卷曲。(4)隧道寬度小于加固材料寬度時加固材料兩邊易卷曲植入后極部后應用推送器械將其兩邊鋪平。(5)植入材料鋪平后器械應先向筋膜方向用力離開推送的加固材料然后再退出以防將加固材料帶出。(五) 鞏膜亞手術法 球后注射加固材料治療近視眼是近十余年新發(fā)展起來的一

42、類鞏膜加固手段不需切開縫合 又稱亞手術。以聚合物注射效果最好。 1、病人平臥常規(guī)消毒鋪洞巾0.5%的卡因表面麻醉撐開眼瞼注視內(nèi)下方表面麻醉。 2、將肌注針頭彎曲成與眼球弧度一致的球后注射針頭。 3、用無齒鑷子挾起顳上方局麻部位的球結膜將球后針頭刺入被挾起的結膜皺褶基底部 此時針尖宜朝向顳側沿鞏膜面慢慢向球后推動針頭然后將針尖轉向眼球后極部。 4、將裝有0.15ml備用的聚合物和加1滴3%氧化劑的針管套在針頭上將聚合物慢慢注入到 外上象限的筋膜囊下。注完后拔出注射器。 5、1-2分鐘后發(fā)生泡沫聚合反應。5-7分鐘后聚合物體積增大2-2.5倍。10-15分鐘后 病者自覺注射局部疼痛。2-3天后結膜

43、狀態(tài)恢復正常。 圖9-7 聚合物注射法加固鞏膜 第六節(jié) 術后病發(fā)癥和處理一、術后處理 由于術中眼球牽引術后眼瞼結膜及眼球周圍組織反應性水腫術后早期多數(shù)病人會出現(xiàn)頭痛眼痛惡心甚至嘔吐等癥狀。術后早期用較大劑量的激素以減輕上述反應術后3天內(nèi)每日給予地塞米松10mg+抗菌素靜脈滴注然后減為5mg靜脈滴注3天改為地塞米松口服遞減。 術后每日或隔日換藥局部點抗生素及激素眼水。術后7天拆除結膜縫線根據(jù)結膜水腫情況確定包眼時間。 術后定期復查。雙眼手術者手術間隔時間在1周至2-3個月皆可。 二、并發(fā)癥及其處理 (一) 術中并發(fā)癥及其處理 1、損傷渦靜脈手術中以渦靜脈損傷發(fā)生率較高上下直肌與渦靜脈出口并不接觸

44、但上下斜肌可壓迫外側的支渦靜脈尤其是下斜肌。在下斜肌止點距渦靜脈較近的病人如果術中視野暴露不充分看不清渦靜脈在鉤取和分離下斜肌時就易損傷渦靜脈瞼裂小者更易損傷。當發(fā)現(xiàn)渦靜脈損傷時可讓其自然止血并檢查眼底觀察有無眼內(nèi)出血。有人主張立即用電凝渦靜脈止血但也有人不主張用電凝止血以防眼內(nèi)大出血。 2、鞏膜穿破因高度近視眼眼球擴大鞏膜組織較薄且常存在鞏膜葡萄腫上下直肌肌止端鞏膜也薄因此縫合固定時縫線可意外穿破鞏膜。因此手術操作時應謹慎操作手術視野暴露清楚萬一破裂應及時縫合局部冷凝如裂口較大須行外加壓手術術后密切觀察眼底有無視網(wǎng)膜脫離發(fā)生。 3、玻璃體出血由于加固材料裹扎太緊引起睫狀后靜脈血運受阻或在縫合

45、時縫針穿透眼球壁刺破脈絡膜或視網(wǎng)膜血管。如果少量玻璃體出血藥物治療可自行吸收如藥物治療3-6月不吸收且嚴重影響視功能或引起并發(fā)癥者行玻璃體切除術。 (二) 術后并發(fā)癥 1、眼瞼結膜反應術后早期幾乎所有病人都出現(xiàn)明顯的結膜充血水腫眼瞼腫脹。瞼裂小者球結膜甚至突出于眼瞼平面術后全身及局部應用抗生素及激素絕大多數(shù)都能很快吸收不須特殊處理。 2、脈絡膜水腫常發(fā)生在術后早期最常發(fā)生在顳下象限其形成可能與渦靜脈受壓引起脈絡膜充血有關較輕水腫多很快吸收水腫明顯者需4-6周才能吸收術后早期大量激素應用對促進其吸收有幫助。 3、復視或眼球運動障礙原因損傷直肌或斜肌肌鞘而發(fā)生肌肉的出血或血腫。條帶穿過眼外肌時牽拉

46、壓迫或從肌束間穿過。肌纖維與鞏膜分離不完全條帶通過時扭曲或術后粘連。因此手術操作輕巧解剖清楚是關鍵。處理部分患者可在術后2-3周自行消失無須特殊處理必要時予以營養(yǎng)神經(jīng)肌肉的藥物和理療術后盡早行眼肌功能鍛煉有助于預防該病的發(fā)生。如果術后2-3周仍不消失可打開結膜切口松解粘連壓迫牽引也可繼續(xù)觀察達3-6月。 4、視網(wǎng)膜脫離多為高度近視眼底自然發(fā)展的結果術中對眼外肌的過度牽拉對肌肉附著處的玻璃體視網(wǎng)膜粘連造成一個突然的牽拉力是裂孔多位于上下斜肌附著點附近的主要原因。因此術前應仔細散瞳檢查眼底對有可能引起視網(wǎng)膜脫離的病變行預防性處理。術中操作應輕巧避免過度快速牽拉肌肉。如果出現(xiàn)簡單的視網(wǎng)膜脫離采用常規(guī)

47、的視網(wǎng)膜復位術復雜性視網(wǎng)膜脫離借助玻璃體切除術術中應盡量保護原有的加固材料。 5、視神經(jīng)萎縮是后鞏膜加固術中最為嚴重的并發(fā)癥。主要是早年時期行X形Y形及帽形后鞏膜加固術中出現(xiàn)單條帶鞏膜加固術中還可見加固帶壓迫引起視神經(jīng)萎縮其發(fā)生原因是由于X形Y形條帶加固操作復雜對視神經(jīng)機械性壓迫或材料裹扎太緊影響眼內(nèi)血供。因此一旦發(fā)生視神經(jīng)萎縮應立即松解和拆除視神經(jīng)附近的加固材料配合營養(yǎng)神經(jīng)藥物治療視神經(jīng)萎縮一旦出現(xiàn)預后很差。 6、細菌感染可能由于加固材料污染術中消毒不嚴格器械污染和術眼或其周圍有感染灶或全身抵抗力下降。一旦出現(xiàn)立即全身應用足量的廣譜抗生素。若病變可能控制應盡早將傷口打開拆除加固材料送細菌培養(yǎng)

48、+藥敏選用敏感的抗生素必要時傷口開放引流。 7、加固材料脫出由于加固材料固定的過松或過緊加固片滑出。片狀加固則是由于術中分離范圍過大加固材料未能置于后極部有關。一旦發(fā)現(xiàn)打開結膜將加固材料重新放置。 8、瞼球粘連一般是由于外眥切開傷口及結膜傷口處理不當一般不需特殊處理若影響眼球運動可在半年后手術。 9、加固片排出可能是由于較弱的排斥反應。結膜內(nèi)突出黃色物經(jīng)細菌培養(yǎng)無細菌生長應用大量的抗菌素和激素無效一旦出現(xiàn)將加固片取出。 后鞏膜加固術中玻璃體出血視神經(jīng)萎縮等嚴重的并發(fā)癥主要發(fā)生在該手術開展早期采用X型Y型加固術以及其他操作復雜的加固術式操作不能在直視下完成隨著單條帶式加固術的廣泛應用及其它術式的

49、改進手術操作簡化主要步驟在直視下完成各種術后并發(fā)癥已顯著減少鞏膜加固術已成為治療近視、阻止其發(fā)展的一種十分安全有效的手術。 第七節(jié) 術后效果及評價 一、視功能 雖然此手術的目的并非是使視力提高但術后95%以上患者視力穩(wěn)定部分患者術后裸眼或 矯正視力均有不同程度的提高有的甚至是呈戲劇性提高。鞏膜加固術后第一天多數(shù)患者自述眼前有明亮感視物較術前清楚通過檢查可以證實部分患者裸眼或矯正視力確有不同程度的提高。多數(shù)報道術后2周內(nèi)80%以上術眼視力提高。其原因(1)術中向后極部送加固帶時對局部的按摩作用及 術后的炎癥反應改善了后極部的微循環(huán)有關。(2)與術后加固材料將后極部鞏膜頂起眼 軸輕度縮短屈光度輕度

50、降低有關。此后視力開始下降一般認為術后1年或5年以上有90 %以上的術眼視力穩(wěn)定。術后晚期視力提高或穩(wěn)定的原因為視網(wǎng) 膜、脈絡膜血循環(huán)改善有關。動物實驗觀察發(fā)現(xiàn)加固術后加固片有新生 血管生入鞏膜深層1-3月時新生血管在球后段的生長達到高峰其后隨著傷口的愈合 炎癥完全消退部分血管將閉塞剩下的新生血管將繼續(xù)持久地發(fā)揮作用。血液動力學檢 查發(fā)現(xiàn)術后眼供血增加14%動脈毛細血管增加了25%。多普勒檢測眼動脈血流量、視網(wǎng)膜電圖、 振蕩電位及眼底血管熒光造影的結果都表明加固術能促進視網(wǎng)膜脈絡膜血液循環(huán)增強其細 胞的新陳代謝是視力晚期提高或穩(wěn)定的原因。 全閾值自動靜態(tài)視野檢查是近十幾年來視野檢查的一大飛躍使

51、原來視野檢查由單純的形態(tài) 化提高到量化來分析。自動視野儀可以精確地測量視野中各個部位的視網(wǎng)膜光敏感度并以 光敏感度的變化量描述視野的損害程度。有文獻報道,術后光敏感度較術前有非常顯著性提高以術 后1-2周以內(nèi)提高最明顯。以后稍有改變但術后1年基本上保持在術后1-2周的水平上說 明后鞏膜加固術對視網(wǎng)膜光敏感度有提高作用。光敏感度提高的原因近期可能由于手術對 鞏膜的局部刺激使視網(wǎng)膜視細胞興奮所致。晚期(1年以后)可能是由于加固片和鞏膜愈合 產(chǎn)生新生血管脈絡膜血液供應得到了改善。術后視力的提高可能與視網(wǎng)膜光敏感度的提高 有關。術后視網(wǎng)膜光敏感度的變化量以黃斑區(qū)視細胞的光敏感度改變最大且黃斑中心相對 暗點較術前有明顯的改善且可保持較長的時間 說明后鞏膜加固術對高度近視眼黃斑變性確有改善作用盡管這些改善用眼底鏡無法檢查到 。 術前高度近視眼中心30°視野形態(tài)上表現(xiàn)為廣泛的不同程度、不同形態(tài)并存的視 野缺損從而使中心視野損害呈現(xiàn)多形態(tài)不同程度并存的特點與眼底鏡下眼底改變不完 全對應。術后視野的改善也為多形態(tài)的不同程度的改變。最為突出的是黃斑中心相對暗點 的改善其次為弓形暗點彌漫性損害及生理盲點擴大。有些暗點雖術后仍然存在但其 大小或視網(wǎng)膜光敏感度的損害程度卻有不同程度的改善且在較長時間內(nèi)比較穩(wěn)定。 二、屈光度 本手術的目的之一是阻止近視的進一步發(fā)展