1、人造血管的穿刺與維護(hù) 廣東省人民醫(yī)院人工腎科 黃素芬 人造血管是什么? 是血管搭橋的假體 是高分子合成物 材料主要是:聚四氟乙烯 特點：多孔、柔軟、易于穿刺什么情況下使用人造血管? 自身血管條件差 多次自體內(nèi)瘺術(shù)失敗 自體內(nèi)瘺在使用過程堵塞無法再行內(nèi)瘺術(shù)移植血管材料要求u生物學(xué)惰性生物學(xué)惰性，無抗原性。u內(nèi)面光滑內(nèi)面光滑,不易引起血栓形成。u抗張強(qiáng)度高抗張強(qiáng)度高，能承受動脈壓力。u對感染有一定抵抗性對感染有一定抵抗性，一旦感染，只做節(jié)斷性切除即可。u管壁質(zhì)軟管壁質(zhì)軟，能耐受反復(fù)穿刺。人造血管相關(guān)知識u人造血管的吻合吻合：一端連接動脈一端連接動脈，一端一端連接靜脈連接靜脈，形成一個類似動靜脈內(nèi)瘺

2、的通路。u血管移植部位部位：最常用是非慣用側(cè)上肢非慣用側(cè)上肢前臂前臂，依次是慣用側(cè)上肢前臂，非貫用側(cè)上肢上臂兩種血管移植方式直橋形（J形形）吻合：配對動、靜脈較遠(yuǎn)動、靜脈較遠(yuǎn)。 襻形(U形形）吻合：配對動、靜脈距離較動、靜脈距離較近，直接吻合后無法穿刺，需要引出移植血管以便穿刺。 人造血管襻式（U形） 吻合配對的動靜脈較近配對的動靜脈較近配對的動靜脈較遠(yuǎn)配對的動靜脈較遠(yuǎn)人造血管直橋式（J形）吻合人造血管的配對 u前臂橈動脈前臂橈動脈與頭靜脈頭靜脈、貴要靜脈貴要靜脈、正中靜脈正中靜脈 （直橋式J形）u橈動脈根部橈動脈根部與貴要靜脈貴要靜脈、正中靜脈正中靜脈（襻式U形）u肱動脈肱動脈與頭靜脈頭靜脈

3、、貴要靜脈貴要靜脈、正中靜脈正中靜脈、肱肱靜脈靜脈（襻式U形）自體A、V選擇的要求u動脈選擇動脈選擇：必須有足夠的口徑(內(nèi)徑至少3mm），保證血流量300ml/分鐘。u靜脈選擇靜脈選擇：靜脈流出道內(nèi)徑至少4mm，以減少回流阻力，保證近心端通暢無阻（既往做過鎖穿插管患者，要排除該靜脈狹窄）。 以上兩點兩點需要通過物理檢查、B超、血管造影等來確定。人造血管的優(yōu)點？u 生物相容性好u血流量大u口徑和長度可任選u長期通暢率較高長期通暢率較高(遜于自體內(nèi)瘺)u能反復(fù)穿刺及使用時間長能反復(fù)穿刺及使用時間長(遜于自體內(nèi)瘺）人造血管缺點？ 價格貴 手術(shù)難度高 術(shù)后易發(fā)生血清性水腫 長期通暢率仍較低U形人造血管

4、手術(shù)圖U形人造血管手術(shù)圖U形人造血管手術(shù)圖U形人造血管手術(shù)圖術(shù)后護(hù)理要點u 術(shù)后5-7天天內(nèi)，術(shù)肢保持干凈、干燥，合理使用抗生素。u 術(shù)后48-72小時提高術(shù)肢減輕腫脹，如腫脹明顯，可用50%紅花酒精濕敷。u 包扎敷料不宜太多太厚，以能捫及瘺管的震顫或聽到血管雜音為宜。術(shù)后護(hù)理要點u 術(shù)肢不能測血壓、拿重物、戴過緊飾物、輸液抽血、睡覺側(cè)壓。u 術(shù)肢術(shù)后3-5天天可做握拳運動或腕關(guān)節(jié)運動，以促進(jìn)血液流動，防止血栓形成，如是高凝者，按醫(yī)囑服用抗凝藥。u 教患者判斷瘺管是否通暢，有異常及時聯(lián)系醫(yī)生。u 掌握好人造血管使用的時間，可延長人造血管的壽命，通常4-6周周。人造血管的并發(fā)癥 出血和血腫 血清

5、性水腫：不可避免 感染 血栓形成（前期、后期） 人造血管的并發(fā)癥 感染感染:文獻(xiàn)報道發(fā)生率5.3%-22% 原因： 移植部位（上肢下肢） 手術(shù)污染 抗生素使用不足 過早使用過早使用 穿刺污染穿刺污染 人造血管的并發(fā)癥 血栓形成血栓形成： 文獻(xiàn)報道發(fā)生率9%-19.8%早期血栓形成的原因u吻合口狹窄u移植血管皮下隧道扭曲、受壓u術(shù)中血管內(nèi)膜損傷u術(shù)后移植血管周圍血腫形成的壓迫u吻合血管時內(nèi)膜外翻不足u解剖的因素：所選的自身血管直徑過小u術(shù)側(cè)肢體近心端有中心靜脈置管史u血管內(nèi)膜病變：如糖尿病、SLE引起的血管病變u術(shù)前存在高凝狀態(tài)u術(shù)后止血藥使用不當(dāng)u各種原因引起的低血壓晚期血栓形成的原因u吻合口

6、內(nèi)膜過度增生所致的狹窄u移植血管內(nèi)瘺流出道內(nèi)膜增生所致的狹窄u血栓性靜脈炎u穿刺使用不當(dāng):過早使用、反復(fù)定點穿刺、透析后壓迫力量過大及時間過長u應(yīng)用促紅細(xì)胞生長素引起血液粘稠度增高u反復(fù)發(fā)生的透析低血壓、心衰血栓形成的預(yù)防u穿刺者具有優(yōu)秀穿刺技術(shù)u透析后抜針按壓的力度、時間恰當(dāng)u定期檢查凝血指標(biāo)u按醫(yī)囑服用抗血小板藥物u人造血管的手避免受壓u控制好水分，防低血壓。u護(hù)理透析操作確保抗凝劑抗凝劑充分護(hù)理宣教：對患者u手衛(wèi)生u防受壓u禁穿刺補液、抽血、測血壓u防低血壓：降壓藥、超濾過多u每天不同時間段自檢血管震顫情況，有異常及時到醫(yī)院。人造血管穿刺要求u人造血管使用時間：通常4-6W水腫消退以后u

7、穿刺者技術(shù)要高（頭三次兩人配合操作）u評估穿刺的血管（做記錄）u判斷血流的方向（以圖示為準(zhǔn)）u嚴(yán)格消毒穿刺部位u選擇合適的穿刺針：14-16號u不用止血帶u穿刺角度：40-45度檢查血流方向了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的了解瘺管內(nèi)的血流方向也是非常重要的 正常情況下觸診時可以感覺到血流 方向應(yīng)該是由動脈端到靜脈端減弱。 通過輕輕按壓血管的頂端，感覺到 最強(qiáng)烈搏動的一端為動脈端。穿刺技術(shù)一手提住穿刺段的皮膚，讓針首先戳入皮膚。穿刺針的斜角向上以45度的角度進(jìn)針。當(dāng)針刺入皮膚后，使針的角度仍保持45度進(jìn)入人工血管。穿刺技術(shù)以45度角度進(jìn)針的好處是能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出后，發(fā)揮類似瓣

8、膜的功能，以減少穿刺點的出血。 人造血管穿刺要求uU形吻合AV穿刺是向心方向uJ形吻合按自體內(nèi)瘺的打法uAV穿刺點距離吻合口至少3-4cmuAV穿刺點距離最好4-6cm以上（同一血管上）u患者自身有好的靜脈，靜脈穿刺就不在人造血管上。u階梯式不定點穿刺：每兩個穿刺點應(yīng)距離1cmuA. V穿刺要避開轉(zhuǎn)彎位不斷改換穿刺點是永恒不變的法則u至少給同一穿刺點23周 的愈合時間，必須循環(huán)使 用穿刺點。u在同一穿刺點反復(fù)穿刺， 會迅速破壞血管壁，導(dǎo) 致血腫和假性動脈瘤的 發(fā)生。不斷改換穿刺點是永恒不變的法則 靠近動、靜脈吻合口3厘米不宜 穿刺。 在瘺管弧形轉(zhuǎn)彎部位不宜穿 刺，因為此處不宜固定。 如使用帶外環(huán)的人造血管以防 止扭曲，則不宜帶環(huán)部分在穿刺。 每次穿刺點的選擇相距1公分， 往復(fù)循環(huán)使用。 U型人造血管進(jìn)針位置：型人造血管進(jìn)針位置：最新版最新版第一針最后一針最后一針第一針內(nèi)則V外側(cè)A距吻合口3-4cm頂部U形吻合穿刺圖J形吻合穿刺圖人造血管的拔針注意點u拔針按壓：瞬間按壓u按壓位置：穿刺點上方0.2-0.3cmu按壓時間：20-30分鐘u頭三次使用的做法（雙人合作）u以后使用過程提倡的做法（先壓15分鐘）u紗布粒的作用（交給患者）我科情況-2013年u目前人造血管病人有13人