1、l指根部手法按摩 l指神經(jīng)局部麻醉l臂叢麻醉l(以上三種不全離斷更適合)l亞冬眠療法使患者處于亞冬眠狀態(tài)（自傷或小兒更適合）體位問(wèn)題體位問(wèn)題l1.常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減常略高于心臟水平，以利靜脈回流，減少和防止肢體的腫脹。但也不宜過(guò)高，少和防止肢體的腫脹。但也不宜過(guò)高，否則影響動(dòng)脈供血否則影響動(dòng)脈供血l2.動(dòng)脈供血良好，靜脈回流不足，肢體較動(dòng)脈供血良好，靜脈回流不足，肢體較腫脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流腫脹，可適當(dāng)抬高患肢加速靜脈回流l3.動(dòng)脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低動(dòng)脈供血稍差，靜脈回流良好，平或低于心臟水平，以利動(dòng)脈血的灌流于心臟水平，以利動(dòng)脈血的灌流局部血循環(huán)的觀察局

2、部血循環(huán)的觀察l皮膚的顏色及指腹的形態(tài)皮膚的顏色及指腹的形態(tài)l膚色紅潤(rùn)，彈性好，說(shuō)明血循環(huán)良好膚色紅潤(rùn)，彈性好，說(shuō)明血循環(huán)良好l動(dòng)脈供血不足則膚色蒼白動(dòng)脈供血不足則膚色蒼白l靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加靜脈回流差，皺紋減少或消失，彈性加大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分大，后期出現(xiàn)水泡。根據(jù)顏色變化可分為四期：發(fā)紅為四期：發(fā)紅紅紫紅紫紫紅紫紅紫黑紫黑局部血循環(huán)的觀察局部血循環(huán)的觀察干擾因素干擾因素l1.光線的明亮程度光線的明亮程度l2.皮膚色素、色澤皮膚色素、色澤l3.消毒劑影響消毒劑影響腫脹程度腫脹程度l移植組織輕微腫脹移植組織輕微腫脹 “”l組織腫脹，皮紋尚在組織腫脹，皮紋尚在 “+

3、”l腫脹明顯，皮紋消失腫脹明顯，皮紋消失 “+”l極度腫脹，出現(xiàn)水泡極度腫脹，出現(xiàn)水泡 “+”干擾因素干擾因素移植組織腫脹很少受外界因素影響移植組織腫脹很少受外界因素影響較為可靠較為可靠變化規(guī)律變化規(guī)律l動(dòng)脈供血或栓塞時(shí)動(dòng)脈供血或栓塞時(shí)組織干癟組織干癟l靜脈回流受阻或栓塞時(shí)靜脈回流受阻或栓塞時(shí)腫脹明顯腫脹明顯l動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞時(shí)腫脹程度變化不腫脹程度變化不大大正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變蒼白，移去手正常情況手指壓迫皮膚或指甲后變蒼白，移去手指指23秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅秒內(nèi)轉(zhuǎn)紅或粉紅l如動(dòng)脈供血欠佳，則充盈時(shí)間延長(zhǎng)如動(dòng)脈供血欠佳，則充盈時(shí)間延長(zhǎng)l動(dòng)脈血供停止，充盈緩慢或消失動(dòng)脈血供停止

4、，充盈緩慢或消失l靜脈阻塞靜脈阻塞淤血淤血早期加快，后期減慢早期加快，后期減慢l動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞動(dòng)靜脈同時(shí)栓塞毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返毛細(xì)血管殘留淤血，仍有返流但充盈下降流但充盈下降干擾因素干擾因素l1.皮膚色素，色素深者不易觀察皮膚色素，色素深者不易觀察l組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣組織部位：足趾移植易觀察，腹部皮瓣不易觀察不易觀察毛細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠毛細(xì)血管充盈不夠準(zhǔn)確，不很可靠 皮溫：皮溫：l較準(zhǔn)確的指標(biāo)（相同環(huán)境條件與健側(cè)）較準(zhǔn)確的指標(biāo)（相同環(huán)境條件與健側(cè)）l每每l2小時(shí)測(cè)試一次小時(shí)測(cè)試一次l患肢與健肢皮溫相同或低患肢與健肢皮溫相同或低1左右，移植左右，移植皮瓣有時(shí)亦可高

5、于健肢皮瓣有時(shí)亦可高于健肢1左右左右l若患肢皮溫較健側(cè)低若患肢皮溫較健側(cè)低3以上，則提示血以上，則提示血循環(huán)障礙，觀察循環(huán)障礙，觀察12小時(shí)無(wú)效時(shí)，應(yīng)立小時(shí)無(wú)效時(shí)，應(yīng)立即作手術(shù)探查即作手術(shù)探查注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)l1.測(cè)量部位恒定測(cè)量部位恒定l2.測(cè)量先后次序與時(shí)間恒定測(cè)量先后次序與時(shí)間恒定l3.測(cè)量時(shí)壓力恒定（壓力大，接觸面廣）測(cè)量時(shí)壓力恒定（壓力大，接觸面廣）干擾因素干擾因素l室溫室溫l烤燈烤燈l受區(qū)創(chuàng)面的大小受區(qū)創(chuàng)面的大小l組織的滲液、滲血組織的滲液、滲血l平行曲線：移植組織與健側(cè)相差平行曲線：移植組織與健側(cè)相差0.5-2 動(dòng)靜脈吻合口通暢動(dòng)靜脈吻合口通暢l驟降曲線：溫差突然相差驟降曲線：溫

6、差突然相差3 以上以上動(dòng)動(dòng)脈栓塞，立即探查脈栓塞，立即探查l分離曲線：二者相差逐漸增大，分離曲線：二者相差逐漸增大，24-48小小時(shí)后溫差時(shí)后溫差3 以上，靜脈栓塞以上，靜脈栓塞應(yīng)用范圍應(yīng)用范圍足趾移植（斷指足趾移植（斷指/肢再植）及皮瓣移植。骨肢再植）及皮瓣移植。骨、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)、大網(wǎng)膜等移植不適宜適宜四項(xiàng)指標(biāo)可靠性四項(xiàng)指標(biāo)可靠性手術(shù)手術(shù) 皮溫皮溫 皮色皮色 腫脹腫脹 返流返流足趾移植足趾移植 可靠可靠 可靠可靠 變化少變化少 易觀察易觀察皮瓣移植皮瓣移植 不可靠不可靠 可靠可靠 變化多變化多 不易觀察不易觀察l以上四項(xiàng)指標(biāo)不能孤立、片面、靜止地以上四項(xiàng)

7、指標(biāo)不能孤立、片面、靜止地觀察，要連續(xù)、系統(tǒng)、全面觀察。觀察，要連續(xù)、系統(tǒng)、全面觀察。l常見(jiàn)常見(jiàn)T相差相差3，而皮色、腫脹、返流正，而皮色、腫脹、返流正常常應(yīng)密切觀察，若兩項(xiàng)以上指標(biāo)危應(yīng)密切觀察，若兩項(xiàng)以上指標(biāo)危象象立即探察立即探察 1.嚴(yán)重腫脹嚴(yán)重腫脹 2.皮膚發(fā)紫皮膚發(fā)紫 3.水泡水泡 4.皮溫下降皮溫下降 5.指腹的張力增加指腹的張力增加引起靜脈回流不暢的原因引起靜脈回流不暢的原因1. 靜脈受壓靜脈受壓2.血腫壓迫血腫壓迫3.吻合口欠佳吻合口欠佳4.血管痙攣和血栓形成等血管痙攣和血栓形成等l及時(shí)換藥，去除滲血紗布阻礙回流及時(shí)換藥，去除滲血紗布阻礙回流l拾高患肢拾高患肢l拆除部分縫線拆除部

8、分縫線l防止靜脈扭轉(zhuǎn)與受壓防止靜脈扭轉(zhuǎn)與受壓l傷口內(nèi)置皮片引流傷口內(nèi)置皮片引流l提高血管吻合質(zhì)量提高血管吻合質(zhì)量l斷指再植，指端側(cè)方作一小切口滴血斷指再植，指端側(cè)方作一小切口滴血l藥物應(yīng)用藥物應(yīng)用l手術(shù)探查，重新吻合或血管移植手術(shù)探查，重新吻合或血管移植l靜脈危象多見(jiàn)于靜脈栓塞，處理方法靜脈危象多見(jiàn)于靜脈栓塞，處理方法l1.指端側(cè)方小切口放血（于指端的任何一側(cè)作一深約3mm，長(zhǎng)約5mm的切口）定時(shí)反復(fù)挑撥使其滲血，張力降低。l2.指端側(cè)切口放血加全身肝素化 將患者的凝血時(shí)間延長(zhǎng)至正常人的23倍，小切口保持不斷滲血。l3.指端側(cè)切口放血加局部應(yīng)用肝素 將一棉球用肝素濕潤(rùn)放入側(cè)切口上，使小切口處于

9、持續(xù)滲血狀態(tài)。l4.4.拔甲放血拔甲放血( (用尖刀將指甲遠(yuǎn)用尖刀將指甲遠(yuǎn)1/2-3/41/2-3/4切除切除) ) 反復(fù)挑撥甲床切口使其滲血反復(fù)挑撥甲床切口使其滲血l5.5.拔甲放血加局部應(yīng)用肝素拔甲放血加局部應(yīng)用肝素 肝素液按時(shí)滴肝素液按時(shí)滴注甲床注甲床l6.6.指端側(cè)切口加拔甲放血指端側(cè)切口加拔甲放血l7.7.指端側(cè)切口加拔甲放血加局部應(yīng)用肝素指端側(cè)切口加拔甲放血加局部應(yīng)用肝素l指動(dòng)脈靜脈化指動(dòng)脈靜脈化l8.8.不做其它處理不做其它處理 吻合口皮膚縫合稀疏讓其吻合口皮膚縫合稀疏讓其自然滲血自然滲血l再植或移植組織皮紋增多再植或移植組織皮紋增多l(xiāng)膚色發(fā)灰或發(fā)白膚色發(fā)灰或發(fā)白l皮溫下降皮溫下

10、降l毛細(xì)血管充盈消失毛細(xì)血管充盈消失l飽滿度下降飽滿度下降原因原因l吻合口質(zhì)量欠佳吻合口質(zhì)量欠佳l血管受壓血管受壓l血管痙攣及血栓形成等血管痙攣及血栓形成等l 動(dòng)脈危象的處理：發(fā)生動(dòng)脈危象時(shí)，首先動(dòng)脈危象的處理：發(fā)生動(dòng)脈危象時(shí)，首先應(yīng)檢查敷料包扎是否過(guò)緊，有無(wú)干固血痂壓迫應(yīng)檢查敷料包扎是否過(guò)緊，有無(wú)干固血痂壓迫傷口傷口,張力是否過(guò)大張力是否過(guò)大,有無(wú)血腫或腫脹，如有發(fā)有無(wú)血腫或腫脹，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即排除，同時(shí)適當(dāng)升高室溫，給予肌注現(xiàn)應(yīng)立即排除，同時(shí)適當(dāng)升高室溫，給予肌注罌粟堿罌粟堿30mg，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察1小時(shí)小時(shí),如有改善如有改善則繼續(xù)上述治療，如無(wú)明顯改善則必須立即行則繼續(xù)上

11、述治療，如無(wú)明顯改善則必須立即行手術(shù)探查，根據(jù)情況作適當(dāng)處理。（罌粟堿在手術(shù)探查，根據(jù)情況作適當(dāng)處理。（罌粟堿在處理動(dòng)脈危象時(shí)大多靜脈用，但一定注意副作處理動(dòng)脈危象時(shí)大多靜脈用，但一定注意副作用）用）l適當(dāng)降低患肢位置，改善動(dòng)脈供血適當(dāng)降低患肢位置，改善動(dòng)脈供血l剪除部分張力較大的縫線剪除部分張力較大的縫線l去除壓迫血管的血腫去除壓迫血管的血腫l抗血管痙攣和血栓藥物應(yīng)用抗血管痙攣和血栓藥物應(yīng)用l觀察觀察l2小時(shí)，血供不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，立即手術(shù)探查小時(shí)，血供不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，立即手術(shù)探查l取出吻合口附近栓子，重新縫合血管取出吻合口附近栓子，重新縫合血管因素因素l全身性全身性l局部局部l周圍環(huán)境周圍環(huán)境全身性因素

12、：全身性因素：l血容量不足血容量不足l手術(shù)后的傷口的劇烈疼痛手術(shù)后的傷口的劇烈疼痛l尿潴留膀胱的過(guò)度膨脹尿潴留膀胱的過(guò)度膨脹l病員的精神緊張病員的精神緊張 局部因素：局部因素：1.1.?？梢?jiàn)體位的改變或身體壓于上肢過(guò)久?？梢?jiàn)體位的改變或身體壓于上肢過(guò)久2.肢體變冷肢體變冷3.局部機(jī)械刺激局部機(jī)械刺激4.手術(shù)中防止對(duì)血管外膜的過(guò)度剝離和過(guò)度牽拉手術(shù)中防止對(duì)血管外膜的過(guò)度剝離和過(guò)度牽拉5.避免血管暴露過(guò)久，發(fā)生干燥避免血管暴露過(guò)久，發(fā)生干燥6.局部血腫感染或壞死組織刺激局部血腫感染或壞死組織刺激7.吸煙引起的吸煙引起的環(huán)境的因素：環(huán)境的因素：l室溫：室溫：2025 患肢因失去神經(jīng)支配，患肢因失去神

13、經(jīng)支配，所以對(duì)周周溫度的調(diào)節(jié)失去作用，受周所以對(duì)周周溫度的調(diào)節(jié)失去作用，受周圍的溫度的影響十分敏感圍的溫度的影響十分敏感l(wèi)周圍環(huán)境的影響，避免吵雜，保證病人周圍環(huán)境的影響，避免吵雜，保證病人的休息的休息全身全身罌粟堿：非特異性解痙藥，解除平滑肌罌粟堿：非特異性解痙藥，解除平滑肌痙攣痙攣妥拉蘇林：妥拉蘇林：受體阻滯劑，直接擴(kuò)張平滑受體阻滯劑，直接擴(kuò)張平滑肌肌654-2：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，擴(kuò)張平滑肌，解：神經(jīng)節(jié)阻滯劑，擴(kuò)張平滑肌，解痙作用痙作用局部局部硫酸鎂：直接擴(kuò)張平滑肌硫酸鎂：直接擴(kuò)張平滑肌利多卡因：神經(jīng)阻滯劑，阻滯后的血利多卡因：神經(jīng)阻滯劑，阻滯后的血管處于擴(kuò)張狀態(tài)管處于擴(kuò)張狀態(tài)罌素堿罌素堿l作

14、用：明顯解除血管平滑肌痙攣?zhàn)饔茫好黠@解除血管平滑肌痙攣l用法：用法：30-60mg，每每6h皮下或肌注，皮下或肌注，3天天后減量，后減量，8-9天停藥天停藥l副作用：抑制心臟傳導(dǎo)功能副作用：抑制心臟傳導(dǎo)功能l拇手指再造拇手指再造 充分的術(shù)前準(zhǔn)備包括患者的心理充分的術(shù)前準(zhǔn)備包括患者的心理素質(zhì)訓(xùn)練非常必要。準(zhǔn)確判斷、及時(shí)處理血管素質(zhì)訓(xùn)練非常必要。準(zhǔn)確判斷、及時(shí)處理血管危象是術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵，術(shù)后危象是術(shù)后護(hù)理關(guān)鍵，術(shù)后24h的血管危象是的血管危象是血栓形成，不易延誤，應(yīng)及早手術(shù)探查；術(shù)后血栓形成，不易延誤，應(yīng)及早手術(shù)探查；術(shù)后48h是超敏期，除盡可能減少刺激外，要及時(shí)是超敏期，除盡可能減少刺激外，要及時(shí)解痙。解痙。 l小兒斷指再植小兒斷指再植 躁動(dòng)易引發(fā)血管痙攣。采用躁動(dòng)易引發(fā)血管痙攣。采用“飛機(jī)型飛機(jī)型”前后胸壁石膏夾前后胸壁石膏夾 特殊制動(dòng)，常應(yīng)用特殊制動(dòng)，常應(yīng)用“冬眠四號(hào)冬眠四號(hào)”可以使患兒安靜嗜睡同時(shí)也具有擴(kuò)可以使患兒安靜嗜睡同時(shí)也具有擴(kuò)張血管作用張血管作用。l多手指、多段斷指再植護(hù)理要點(diǎn)多手指、多段斷指再植護(hù)理要點(diǎn) 處理一指或處理一指或一段血管危象時(shí)防止引發(fā)其它血管危象。一段血管危象時(shí)防止引發(fā)其它血管危象。 l微型皮瓣修復(fù)的護(hù)理微型皮瓣修復(fù)的護(hù)理 注意標(biāo)準(zhǔn)皮瓣與非標(biāo)準(zhǔn)注意標(biāo)準(zhǔn)皮瓣與非標(biāo)準(zhǔn)皮瓣的正常臨床表現(xiàn)，解除微型皮瓣的靜脈危皮瓣的正常臨床表現(xiàn)，解除微型