1、1會計學呼吸機相關性肺炎的診治呼吸機相關性肺炎的診治VAP的發(fā)病情況v 氣管插管患者VAP發(fā)病率6%50%v 氣管插管患者每天累積發(fā)病率1%3%v 死亡率高達3050%v VAP患者平均花費約30006000$ v 額外住院時間平均13天第1頁/共39頁VAP的分類 早期發(fā)病的VAP 機械通氣7天內（主要是前34天）發(fā)病 晚期發(fā)病的VAP 機械通氣7天后發(fā)病第2頁/共39頁VAP的發(fā)病機制 口咽部的分泌物大量吸入 被污染的氣霧溶液吸入 胃腸道定植菌逆行與吸入 醫(yī)務人員護理、操作、吸痰不規(guī)范第3頁/共39頁VAP需要關注的問題v 診斷標準v 病原菌v 起始抗生素選擇v 預防第4頁/共39頁診 斷

2、必要條件 氣管插管機械通氣后胸片出現(xiàn)新 的浸潤影，不能用其他原因解釋次要條件（至少滿足兩條） T38C WBC 10000/mm3或4000/mm3 膿性氣道分泌物第5頁/共39頁難治性VAP 足量抗生素治療3天無反應 多重耐藥 僅對具有嚴重副作用的抗生素敏感第6頁/共39頁開始應用抗生素的時間 診斷VAP后，應盡量在12h內選擇 合適的抗生素。 延遲應用抗生素（48h后），增加 死亡率。第7頁/共39頁抗生素治療療程 美國胸科學會建議療程應取決于l 肺炎的嚴重程度l 對臨床治療的反應時間l 致病菌情況（最為關鍵） 714天：流感嗜血桿菌、金葡菌 1421天：綠膿桿菌、不動桿菌、 空洞形成、多

3、葉病變、 營養(yǎng)不良第8頁/共39頁對于早期發(fā)?。?天）的VAP，單一抗生素治療是否足夠？第9頁/共39頁早期發(fā)病的VAP病原菌情況 肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 腸道革蘭氏陰性桿菌 甲氧西林敏感的金葡菌第10頁/共39頁早期發(fā)病的VAP抗生素應用（1）多數(shù)認為對于早期發(fā)病的VAP，單用一種抗生素足夠了，抗生素可選用： 內酰胺類/ 內酰胺酶抑制劑 無抗綠膿作用的頭孢三代或頭孢二代 新一代氟喹喏酮類 碳青酶烯類第11頁/共39頁早期發(fā)病的VAP抗生素應用（2）對于下列患者，可以考慮聯(lián)合應用抗生素 COPD患者 長期應用皮質激素患者 營養(yǎng)不良患者第12頁/共39頁對于晚期發(fā)?。ú骞芎?天）的VAP是否需

4、要聯(lián)合抗菌治療？第13頁/共39頁晚期發(fā)病的VAP病原菌情況 綠膿桿菌 耐藥不動桿菌 耐藥腸桿菌 耐藥克雷白桿菌第14頁/共39頁晚期發(fā)病的VAP抗生素應用 聯(lián)合應用抗生素 氨基糖甙類+抗綠膿的廣譜內酰胺類 氨基糖甙類+碳青酶烯類 氟喹喏酮類+抗綠膿的廣譜內酰胺類 第15頁/共39頁厭氧菌厭氧菌在VAP中的致病作用尚有爭議，多數(shù)認為厭氧菌很少引起VAP，除非患者有誤吸發(fā)生，一般不用抗厭氧菌藥物。第16頁/共39頁痰中發(fā)現(xiàn)念珠菌是否加用抗真菌藥物念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠菌，即使量較多，也可能是污染，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。第17頁/共39頁先前未接受抗生素治療的VAP患者，

5、MRSA感染率很低。昏迷、神外手術、顱腦外傷患者感染甲氧西林敏感的金葡菌的機會很高，選用苯唑西林治療比糖肽類好。萬古霉素用于l 特定患者：先前用過多種抗菌素l 特定醫(yī)院：MRSA常見萬古霉素的應用第18頁/共39頁預防VAP的措施 控制胃內容物反流 避免肺不張 清除聲門下分泌物 清除腸道細菌 注意消毒、無菌操作 改進營養(yǎng)第19頁/共39頁胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。尤其患者處于平臥位，放置鼻管或及胃中含有大量內容物時易發(fā)生胃內容物返流。采取半臥位，床頭抬高45可能是減少胃內容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法。 控制胃內容物返流第20頁/共39頁應用阿片類鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的

6、機械通氣患者，胃腸蠕動減慢，易發(fā)生胃內容物返流。經胃腸應用納洛酮可以對抗阿片類的胃腸道副作用，減少胃內容物返流，降低VAP發(fā)生率。 胃腸應用納洛酮第21頁/共39頁正常胃腔內p值保持在，當胃腔內p值升高時，胃內革蘭陰性桿菌過度生長，許多研究證實定植于下呼吸道的革蘭陰性桿菌的2040源于胃腔。預防和治療應激性潰瘍，常用藥物有抗酸劑、受體拮抗劑和硫糖鋁。一般認為這類藥物防治應激性潰瘍的效果無顯著差別，應倡導優(yōu)先選用硫糖鋁。 改進應激性潰瘍防治方法第22頁/共39頁機械通氣患者長期臥床不動，可導致肺不張，降低清除氣道分泌物的能力。采用特制的床（帶有旋轉平臺或交替充氣/放氣床墊），每隔一段時間對病人進

7、行翻動，可以解決上述問題。 持續(xù)振動第23頁/共39頁氣管插管患者的聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙常有嚴重污染的積液存在，該積液被誤吸進入下呼吸道是VAP的病原菌重要來源。應用聲門下可吸引氣管導管定時或持續(xù)吸引該分泌物，可降低由原發(fā)內源性菌群（革蘭陽性球菌、流感嗜血桿菌等）引起的VAP發(fā)生率，但對繼發(fā)內源原性菌群（腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌等）引起的VAP發(fā)病預防效果較差。 聲門下分泌物的引流第24頁/共39頁第25頁/共39頁目前常用的用藥為粘膜不吸收抗生素妥布霉素、多粘菌素、二性霉素，一般認為可降低的發(fā)病率，但能否降低的病死率仍有爭議。目前不作未為常規(guī)預防VAP感染的方法，僅應用于高危群體

8、的預防。 選擇性消化道脫污染（selectiv digestive decontamination,SDD）第26頁/共39頁醫(yī)務人員的手常有革蘭陰性桿菌和金葡萄的定植，不洗手就接觸別的患者，極有可能導致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細菌進入下呼吸道引起VAP。但目前能嚴格遵守洗手制度的醫(yī)務人員很少。洗 手第27頁/共39頁 病房應有良好的通風，定期進行室內消毒 嚴格消毒器械，包括呼吸機、霧化器等 呼吸機管道以27天更換言之次為宜 帶一次性手套吸痰，每次吸痰后更換吸痰管 消 毒第28頁/共39頁 營養(yǎng)不良是發(fā)病的危險因素之一，營養(yǎng)支持治療亦是危重病患者常規(guī)治療的一部分。

9、從預防VAP發(fā)病的角度來看，腸道喂養(yǎng)方法優(yōu)于全胃腸外營養(yǎng)。腸道喂養(yǎng)可最大限度減少細菌通過腸粘膜向肝臟和血液移行，并可維持正常腸道菌群平衡。因此腸道喂養(yǎng)可預防感染。 改進營養(yǎng)支持治療方法第29頁/共39頁1.George DL.Epidemiology of nosocomial pneumonia in ICU patients. Clin Chest Med, 1995, 16:29-442.Kollef MH, Silver P, Murphy DM, et al. The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in de

10、termining patient mortality. Chest, 1995,108:1655-16623.Kollef MH. The prevention of ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med, 1999 340:627-6344.Valles J, Artigas A, Rello J, Bonsoms N, Fontanals D, Blanch L, et al. Continuous aspiration of subglottic secretions in preventing ventilator- associ

11、ated pneumonia. Ann Intern Med 1995;122:179-186主要參考文獻(1)第30頁/共39頁5. Rello J, Sa-Borges M, Correa H, et al. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices. Am J Respir Crit Care Med, 1999,160:608-613.6. Meiss

12、ner W, Dohrn B, Reinhart K. Enteral naloxone reduces gastric tube reflux and frequency of pneumonia in critical care patients during opioid analgesia. Crit Care Med, 2003, 31(3):776- 80.7. Manuel Iregui, Suzanne Ward, Glenda Sherman, et al.Clinical Importance of Delays in the Initiation of Appropria

13、te Antibiotic Treatment for Ventilator-Associated Pneumonia.Chest, 2002, 122: 262-268. 主要參考文獻(2)第31頁/共39頁第32頁/共39頁晚期發(fā)病的VAP病原菌情況 綠膿桿菌 耐藥不動桿菌 耐藥腸桿菌 耐藥克雷白桿菌第33頁/共39頁痰中發(fā)現(xiàn)念珠菌是否加用抗真菌藥物念珠菌很少引起VAP，在痰中找到念珠菌，即使量較多，也可能是污染，除非患者是粒缺患者或免疫受抑患者。第34頁/共39頁胃腔病原菌是引起氣管插管患者發(fā)生VAP的病原菌重要來源。尤其患者處于平臥位，放置鼻管或及胃中含有大量內容物時易發(fā)生胃內容物返流。采取半臥位，床頭抬高45可能是減少胃內容物返流進入下呼吸道的簡單有效方法。 控制胃內容物返流第35頁/共39頁應用阿片類鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的機械通氣患者，胃腸蠕動減慢，易發(fā)生胃內容物返流。經胃腸應用納洛酮可以對抗阿片類的胃腸道副作用，減少胃內容物返流，降低VAP發(fā)生率。 胃腸應用納洛酮第36頁/共39頁氣管插管患者的聲門下與氣管導管氣囊之間的間隙常有嚴重污染的積液存在，該積液被誤吸進入下呼吸道是VAP的病