1、丙型肝炎防治指南2011年03月23日 丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒(HCV)慢性感染可導(dǎo)致 肝臟慢性炎癥壞死和纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌（HCC），對(duì) 患者的健康和生命危害極大，已成為嚴(yán)重的社會(huì)和公共衛(wèi)生問(wèn)題。在衛(wèi)生部和中華 醫(yī)學(xué)會(huì)有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持下，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)和傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)組織 國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，并參照國(guó)內(nèi)外最新研究成果，制訂了我國(guó)丙 型肝炎防治指南。必須指出，臨床醫(yī)學(xué)的精髓在于根據(jù)患者的具體情況及現(xiàn)有的醫(yī) 療資源，采取最合理的診療措施。因此，不應(yīng)將本指南看作為一成不變的金科玉律 。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展日新月異，新理論、新觀點(diǎn)

2、、新的診斷技術(shù)和新的防治方法會(huì)不斷出現(xiàn)，本指南將根據(jù)最新的臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)定期進(jìn)行修改和更新。 一、丙型肝炎的病原學(xué) (一)HCV特點(diǎn) HCV屬于黃病毒科(flaviviridae)，其基因組為單股正鏈RNA，易變異，目前可分為6個(gè)基因型及不同亞型，按照國(guó)際通行的方法，以阿拉伯?dāng)?shù)字表示HCV基因型，以小寫(xiě)的英文字母表示基因亞型(如1a、2b、3c等)?；?型呈全球性分布，占所有HCV感染的70以上。HCV感染宿主后，經(jīng)一定時(shí)期，在感染者體內(nèi)形成以一個(gè)優(yōu)勢(shì)株為主的相關(guān)突變株病毒群，稱為準(zhǔn)種(quasispecies)。 (二)HCV基因組結(jié)構(gòu)特點(diǎn) HCV基因組含有一個(gè)開(kāi)放讀框(ORF)，編碼10余

3、種結(jié)構(gòu)和非結(jié)構(gòu)(NS)蛋白，NS3蛋白是一種多功能蛋白，氨基端具有蛋白酶活性，羧基端具有螺旋酶/三磷酸核苷酶活性；NS5B蛋白是RNA依賴的RNA聚合酶，均為HCV復(fù)制所必需，是抗病毒治療的重要靶位。 (三)HCV滅活方法 HCV對(duì)一般化學(xué)消毒劑敏感；100 5min或60 10h、高壓蒸氣和甲醛熏蒸等均可滅活病毒。 二、丙型肝炎的流行病學(xué) (一)世界丙型肝炎流行狀況 丙型肝炎呈全球性流行，是歐美及日本等國(guó)家終末期肝病的最主要原因。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球HCV的感染率約為3，估計(jì)約1.7億人感染了HCV，每年新發(fā)丙型肝炎病例約3.5萬(wàn)例。 (二)我國(guó)丙型肝炎流行狀況 全國(guó)血清流行病學(xué)調(diào)查資料

4、顯示，我國(guó)一般人群抗-HCV陽(yáng)性率為3.2。各地抗-HCV陽(yáng)性率有一定差異，以長(zhǎng)江為界，北方(3.6)高于南方(2.9)，西南、華東、華北、西北、中南和東北分別為2.5、2.7、3.2、3.3、3.8和4.6。抗-HCV陽(yáng)性率隨年齡增長(zhǎng)而逐漸上升，由1歲組的2.0至5059歲組的3.9。男女間無(wú)明顯差異。HCV1b和2a基因型在我國(guó)較為常見(jiàn)，其中以1b型為主；某些地區(qū)有1a、2b和3b型報(bào)道；6型主要見(jiàn)于香港和澳門(mén)地區(qū)，在南方邊境省份也可見(jiàn)此基因型。 (三)丙型肝炎傳播途徑 1HCV主要經(jīng)血液傳播，主要有： 經(jīng)輸血和血制品傳播。我國(guó)自1993年對(duì)獻(xiàn)血員篩查抗-HCV后，該途徑得到了有效控制。但

5、由于抗-HCV存在窗口期、抗-HCV檢測(cè)試劑的質(zhì)量不穩(wěn)定及少數(shù)感染者不產(chǎn)生抗-HCV，因此，無(wú)法完全篩出HCV陽(yáng)性者，大量輸血和血液透析仍有可能感染HCV。 經(jīng)破損的皮膚和黏膜傳播。這是目前最主要的傳播方式，在某些地區(qū)，因靜脈注射毒品導(dǎo)致HCV傳播占6090。使用非一次性注射器和針頭、未經(jīng)嚴(yán)格消毒的牙科器械、內(nèi)鏡、侵襲性操作和針刺等也是經(jīng)皮傳播的重要途徑。一些可能導(dǎo)致皮膚破損和血液暴露的傳統(tǒng)醫(yī)療方法也與HCV傳播有關(guān)；共用剃須刀、牙刷、紋身和穿耳環(huán)孔等也是HCV潛在的經(jīng)血傳播方式。 2性傳播：與HCV感染者性交及有性亂行為者感染HCV的危險(xiǎn)性較高。同時(shí)伴有其他性傳播疾病者，特別是感染人免疫缺陷

6、病毒(HIV)者，感染HCV的危險(xiǎn)性更高。 3母嬰傳播：抗-HCV陽(yáng)性母親將HCV傳播給新生兒的危險(xiǎn)性為2，若母親在分娩時(shí)HCV RNA陽(yáng)性，則傳播的危險(xiǎn)性可高達(dá)47；合并HIV感染時(shí)，傳播的危險(xiǎn)性增至20。HCV病毒高載量可能增加傳播的危險(xiǎn)性。 部分HCV感染者的傳播途徑不明。接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無(wú)皮膚破損及其他無(wú)血液暴露的接觸一般不傳播HCV。三、丙型肝炎的自然史 暴露于HCV后13周，在外周血可檢測(cè)到HCV RNA。但在急性HCV感染者出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)，僅5070患者抗-HCV陽(yáng)性，3個(gè)月后約90患者抗-HCV陽(yáng)轉(zhuǎn)。 感染HCV后，病毒血癥持續(xù)6個(gè)月仍未清除

7、者為慢性感染，丙型肝炎慢性化率為5085。感染后20年，兒童和年輕女性肝硬化發(fā)生率為294；中年因輸血感染者為2030；一般人群為1015。40歲以下人群及女性感染HCV后自發(fā)清除病毒率較高；感染HCV時(shí)年齡在40歲以上、男性及合并感染HIV并導(dǎo)致免疫功能低下者可促進(jìn)疾病的進(jìn)展。合并乙型肝炎病毒(HBV)感染、嗜酒(50g/d以上)、非酒精性脂肪肝(NASH)、肝臟高鐵載量、合并血吸蟲(chóng)感染、肝毒性藥物和環(huán)境污染所致的有毒物質(zhì)等也可促進(jìn)疾病進(jìn)展。 HCV相關(guān)的HCC發(fā)生率在感染30年后為13，主要見(jiàn)于肝硬化和進(jìn)展性肝纖維化患者，一旦發(fā)展成為肝硬化，HCC的年發(fā)生率為17。上述促進(jìn)丙型肝炎進(jìn)展的因

8、素以及糖尿病等均可促進(jìn)HCC的發(fā)生。輸血后丙型肝炎患者的HCC發(fā)生率相對(duì)較高。發(fā)生肝硬化和HCC患者的生活質(zhì)量均有所下降。 肝硬化和HCC是慢性丙型肝炎患者的主要死因，其中失代償期肝硬化為最主要。有報(bào)道，一旦發(fā)生肝硬化，10年存活率約為80，如出現(xiàn)失代償，10年的存活率僅為25。干擾素(IFN)治療后完全應(yīng)答者(包括完全應(yīng)答后復(fù)發(fā)者)的HCC；發(fā)生率較低，但無(wú)應(yīng)答者的HCC發(fā)生率較高。 四、HCV傳播的預(yù)防 (一)丙型肝炎疫苗預(yù)防 目前尚無(wú)有效疫苗預(yù)防丙型肝炎。 (二)嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員 嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法，推行無(wú)償獻(xiàn)血。通過(guò)檢測(cè)血清抗HCV、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)，嚴(yán)格篩選獻(xiàn)血員。

9、應(yīng)發(fā)展HCV抗原的檢測(cè)方法，提高對(duì)窗口期感染者的檢出率。 (三)經(jīng)皮和黏膜途徑傳播的預(yù)防 推行安全注射。對(duì)牙科器械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒。醫(yī)務(wù)人員接觸患者血液及體液時(shí)應(yīng)戴手套。對(duì)靜脈吸毒者進(jìn)行心理咨詢和安全教育，勸其戒毒。不共用剃須刀及牙具等，理發(fā)用具、穿刺和紋身等用具應(yīng)嚴(yán)格消毒。 (四)性傳播的預(yù)防 對(duì)有性亂史者應(yīng)定期檢查，加強(qiáng)管理。建議HCV感染者在性交時(shí)使用安全套。對(duì)青少年應(yīng)進(jìn)行正確的性教育。 (五)母嬰傳播的預(yù)防 對(duì)HCV RNA陽(yáng)性的孕婦，應(yīng)避免羊膜腔穿刺，盡量縮短分娩時(shí)間，保證胎盤(pán)的完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)。五、丙型肝炎的臨床診斷(一)急性丙型肝炎的診斷 1流行病學(xué)史

10、：有輸血史、應(yīng)用血液制品史或明確的HCV暴露史。輸血后急性丙型肝炎的潛伏期為216周(平均7周)，散發(fā)性急性丙型肝炎的潛伏期尚待研究。2臨床表現(xiàn)：全身乏力、食欲減退、惡心和右季肋部疼痛等，少數(shù)伴低熱，輕度肝腫大，部分患者可出現(xiàn)脾腫大，少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疽。部分患者無(wú)明顯癥狀，表現(xiàn)為隱匿性感染。3實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高，抗-HCV的HCV RNA陽(yáng)性。HCV RNA常在ALT恢復(fù)正常前轉(zhuǎn)陰，但也有ALT恢復(fù)正常而HCV RNA持續(xù)陽(yáng)性者。 有上述1+2+3或2+3者可診斷。 (二)慢性丙型肝炎的診斷1診斷依據(jù)：HCV感染超過(guò)6個(gè)月，或發(fā)病日期不明、無(wú)肝炎史，但肝臟組織病理學(xué)檢查符合慢

11、性肝炎，或根據(jù)癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果綜合分析，亦可診斷。 2病變程度判定：病變程度判斷可參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案(2000年，西安)中關(guān)于肝臟炎癥和纖維化分級(jí)、分期的診斷標(biāo)準(zhǔn)。HCV單獨(dú)感染極少引起重型肝炎，HCV重疊HIV、HBV等病毒感染、過(guò)量飲酒或應(yīng)用肝毒性藥物時(shí)，可發(fā)展為重型肝炎。HCV感染所致重型肝炎的臨床表現(xiàn)與其他嗜肝病毒所致重型肝炎基本相同，可表現(xiàn)為急性、亞急性和慢性經(jīng)過(guò)。 3慢性丙型肝炎肝外表現(xiàn)：肝外臨床表現(xiàn)或綜合征可能是機(jī)體異常免疫反應(yīng)所致，包括類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、干燥性結(jié)膜角膜炎、扁平苔蘚、腎小球腎炎、混合型冷球蛋

12、白血癥、B細(xì)胞淋巴瘤和遲發(fā)性皮膚卟啉癥等。4肝硬化與HCC：慢性HCV感染的最嚴(yán)重結(jié)果是進(jìn)行性肝纖維化所致的肝硬化和HCC。 5混合感染：HCV與其他病毒的重疊、合并感染統(tǒng)稱為混合感染。我國(guó)HCV與HBV或HIV混合感染較為多見(jiàn)。 6肝臟移植后HCV感染的復(fù)發(fā)：丙型肝炎常在肝移植后復(fù)發(fā)，且其病程的進(jìn)展速度明顯快于免疫功能正常的丙型肝炎患者。一旦移植的肝臟發(fā)生肝硬化，出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性將高于免疫功能正常的肝硬化患者。肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)與移植時(shí)HCV RNA水平及移植后免疫抑制程度有關(guān)。六、丙型肝炎的實(shí)驗(yàn)室診斷 (一)血清生化學(xué)檢測(cè) ALT、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平變化可反映肝細(xì)胞損害程

13、度，但ALT、AST水平與HCV感染引起的肝組織炎癥分度和病情的嚴(yán)重程度不一定平行；急性丙型肝炎患者的ALT和AST水平一般較低，但也有較高者。急性丙型肝炎患者的血清白蛋白、凝血酶原活動(dòng)度和膽堿酯酶活性降低較少，但在病程較長(zhǎng)的慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎時(shí)可明顯降低，其降低程度與疾病的嚴(yán)重程度成正比。慢性丙型肝炎患者中，約30ALT水平正常，約40ALT水平低于2倍正常值上限。雖然大多數(shù)此類患者只有輕度肝損傷，但有部分患者可發(fā)展為肝硬化。ALT水平下降是抗病毒治療中出現(xiàn)應(yīng)答的重要指標(biāo)之一。凝血酶原時(shí)間可作為慢性丙型肝炎患者病情進(jìn)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但迄今尚無(wú)一個(gè)或一組血清學(xué)標(biāo)志可對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分期

14、。(二)抗-HCV檢測(cè)抗-HCV酶免疫法(EIA)適用于高危人群篩查，也可用于HCV感染者的初篩。但抗-HCV陰轉(zhuǎn)與否不能作為抗病毒療效的指標(biāo)。用第三代EIA法檢測(cè)丙型肝炎患者，其敏感度和特異度可達(dá)99，因此，不需要用重組免疫印跡法(RIBA)驗(yàn)證。但一些透析、免疫功能缺陷和自身免疫性疾病患者可出現(xiàn)抗-HCV假陽(yáng)性，因此，HCV RNA檢測(cè)有助于確診這些患者是否合并感染HCV。(三)HCV RNA檢測(cè) 在HCV急性感染期，在血漿或血清中的病毒基因組水平可達(dá)到105107拷貝/ml。在HCV慢性感染者中，HCV RNA水平在不同個(gè)體之間存在很大差異，變化范圍在51045106拷貝/ml之間，但同

15、一名患者的血液中HCVRNA水平相對(duì)穩(wěn)定。1HCV RNA定性檢測(cè)：對(duì)抗-HCV陽(yáng)性的HCV持續(xù)感染者，需要通過(guò)HCV RNA定性試驗(yàn)確證。HCV RNA定性檢測(cè)的特異度在98以上，只要一次病毒定性檢測(cè)為陽(yáng)性，即可確證HCV感染，但一次檢測(cè)陰性并不能完全排除HCV感染，應(yīng)重復(fù)檢查。2HCV RNA定量檢測(cè)：定量聚合酶鏈反應(yīng)(qPCR)、分枝DNA(bDNA)、實(shí)時(shí)熒光定量PCR法均可檢測(cè)HCV RNA病毒載量。國(guó)外HCV RNA定量檢測(cè)試劑盒有PCR擴(kuò)增的Cobas V2.0、SuperQuant、LCx HCV RNA定量分析法等，但bDNA的Versant HCVRNA 2.0和3.0定量

16、分析法應(yīng)用較為廣泛。國(guó)內(nèi)的實(shí)時(shí)熒光定量PCR法已獲得國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局(SFDA)的正式批準(zhǔn)。不同HCV RNA定量檢測(cè)法可用拷貝/ml和IU/ml兩種表示方法，兩者之間進(jìn)行換算時(shí)，應(yīng)采用不同檢測(cè)方法的換算公式，如羅氏公司Cobas V2.0的IU/ml與美國(guó)國(guó)立遺傳學(xué)研究所的SuperQuant的拷貝數(shù)/ml換算公式是：IU/ml=0.854拷貝數(shù)/ml+0.538。HCV病毒載量的高低與疾病的嚴(yán)重程度和疾病的進(jìn)展并無(wú)絕對(duì)相關(guān)性，但可作為抗病毒療效評(píng)估的觀察指標(biāo)。在HCV RNA檢測(cè)中，應(yīng)注意可能存在假陽(yáng)性和假陰性結(jié)果。(四)HCV基因分型 HCV RNA基因分型方法較多，國(guó)內(nèi)外在抗病毒

17、療效考核研究中，應(yīng)用Simmonds等16型分型法最為廣泛。HCV RNA基因分型結(jié)果有助于判定治療的難易程度及制定抗病毒治療的個(gè)體化方案。七、丙型肝炎的病理學(xué)診斷病理組織學(xué)檢查對(duì)丙型肝炎的診斷、衡量炎癥和纖維化程度、評(píng)估藥物療效以及預(yù)后判斷等方面至關(guān)重要。急性丙型肝炎可有與甲型和乙型肝炎相似的小葉內(nèi)炎癥及匯管區(qū)各種病變。但也可觀察到其他的一些組織學(xué)特征，如： 單核細(xì)胞增多癥樣病變。即單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)于肝竇中，形成串珠狀； 肝細(xì)胞大泡性脂肪變性； 膽管損傷伴匯管區(qū)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至有淋巴濾泡形成。膽管細(xì)胞損毀，葉間膽管數(shù)量減少，類似于自身免疫性肝炎； 常見(jiàn)界面性炎癥。慢性丙型肝炎肝組織中?？?/p>

18、觀察到匯管區(qū)淋巴濾泡形成、膽管損傷、小葉內(nèi)肝細(xì)胞脂肪變性、小葉內(nèi)庫(kù)普弗細(xì)胞或淋巴細(xì)胞聚集，這些較為特征性的組織學(xué)表現(xiàn)，對(duì)于慢性丙型肝炎的診斷有一定的參考價(jià)值。肝組織炎癥程度的分級(jí)、纖維化程度的分期診斷可參照病毒性肝炎防治方案中病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于科研或評(píng)估治療藥物的療效，可根據(jù)不同需求，選用國(guó)內(nèi)外各種半定量計(jì)分方法。八、抗病毒治療目的和藥物(一)抗病毒治療的目的抗病毒治療的目的是清除或持續(xù)抑制體內(nèi)的HCV，以改善或減輕肝損害、阻止進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭或HCC，并提高患者的生活質(zhì)量。(二)抗病毒治療的有效藥物 干擾素(IFN)是抗HCV的有效藥物，包括普通IFN、復(fù)合IFN和聚乙二醇(PEG)化

19、干擾素(PEG-IFN)。后者是在IFN分子上交聯(lián)無(wú)活性、無(wú)毒性的PEG分子，延緩IFN注射后的吸收和體內(nèi)清除過(guò)程，其半衰期較長(zhǎng)，每周1次給藥即可維持有效血藥濃度。復(fù)合IFN 9g相當(dāng)于普通IFN 3MU。PEG-IFN與利巴韋林聯(lián)合應(yīng)用是目前最有效的抗病毒治療方案，其次是普通IFN或復(fù)合IFN與利巴韋林聯(lián)合療法，均優(yōu)于單用IFN。國(guó)外最新臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，PEG-IFN-2a (180g)或PEG-IFN-2b (1.5g/kg)每周1次皮下注射聯(lián)合利巴韋林口服治療48周的療效相似，持續(xù)病毒學(xué)應(yīng)答(SVR)率可達(dá)5456；普通IFN (3MU)肌肉注射每周3次聯(lián)合利巴韋林治療48周的SVR率

20、稍低，為4447；單用PEG-IFN-2a或普通IFN治療48周的SVR率分別僅為2539和1219。我國(guó)的臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，PEG-IFN-2a (180g)24周單藥治療慢性丙型肝炎的總SVR率為41.5，其中基因1型患者為35.4，非1型患者為66.7。因此，如無(wú)利巴韋林的禁忌證，均應(yīng)采用聯(lián)合療法。九、抗病毒治療的適應(yīng)證只有確診為血清HCV RNA陽(yáng)性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治療。(一)一般丙型肝炎患者的治療1急性丙型肝炎：IFN治療能顯著降低急性丙型肝炎的慢性化率，因此，如檢測(cè)到HCV RNA陽(yáng)性，即應(yīng)開(kāi)始抗病毒治療目前對(duì)急性丙型肝炎治療尚無(wú)統(tǒng)一方案，建議給予普通IFN 3MU，隔日

21、1次肌肉或皮下注射，療程為24周，應(yīng)同時(shí)服用利巴韋林8001000 mg/d。2慢性丙型肝炎： ALT或AST持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)有明顯炎癥壞死(G2)或中度以上纖維化(S2)者，易進(jìn)展為肝硬化，應(yīng)給予積極治療。 ALT持續(xù)正常者大多數(shù)肝臟病變較輕，應(yīng)根據(jù)肝活檢病理學(xué)結(jié)果決定是否治療。對(duì)已有明顯纖維化(S2、S3)者，無(wú)論炎癥壞死程度如何，均應(yīng)給予抗病毒治療；對(duì)輕微炎癥壞死且無(wú)明顯纖維化(S0、S1)者，可暫不治療，但每隔36個(gè)月應(yīng)檢測(cè)肝功能。 ALT水平并不是預(yù)測(cè)患者對(duì)IFN應(yīng)答的重要指標(biāo)。既往曾報(bào)道，用普通IFN治療ALT正常的丙型肝炎患者無(wú)明顯效果，因而不主張應(yīng)用IFN治療。但最近

22、有研究發(fā)現(xiàn)，用PEG-IFN-2a與利巴韋林聯(lián)合治療ALT正常的丙型肝炎患者，其病毒學(xué)應(yīng)答率與ALT升高的丙型肝炎患者相似。因此，對(duì)于ALT正?；蜉p度升高的丙型肝炎患者，只要HCV RNA陽(yáng)性，也可進(jìn)行治療，但尚須積累更多病例作進(jìn)一步臨床研究。3丙型肝炎肝硬化： 代償期肝硬化(Child-Pugh A級(jí))患者，盡管對(duì)治療的耐受性和效果有所降低，但為使病情穩(wěn)定、延緩或阻止肝衰竭和HCC等并發(fā)癥的發(fā)生，建議在嚴(yán)密觀察下給予抗病毒治療。 失代償期肝硬化患者，多難以耐受IFN治療的不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)行肝臟移植術(shù)。4肝移植后丙型肝炎復(fù)發(fā)：HCV相關(guān)的肝硬化或HCC患者經(jīng)肝移植后，HCV感染復(fù)發(fā)率很高。

23、IFN治療對(duì)此類患者有效果，但有促進(jìn)對(duì)移植肝排斥反應(yīng)的可能，可在有經(jīng)驗(yàn)的專科醫(yī)生指導(dǎo)和嚴(yán)密觀察下進(jìn)行抗病毒治療。(二)特殊丙型肝炎患者的治療1兒童和老年人：有關(guān)兒童慢性丙型肝炎的治療經(jīng)驗(yàn)尚不充分。初步臨床研究結(jié)果顯示，IFN單一治療的SVR率似高于成人，對(duì)藥物的耐受性也較好。65歲或70歲以上的老年患者原則上也應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療，但一般對(duì)治療的耐受性較差。因此，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、對(duì)藥物的耐受性、并發(fā)癥(如高血壓、冠心病等)及患者的意愿等因素全面衡量，以決定是否給予抗病毒治療。 2酗酒及吸毒者：慢性酒精中毒及吸毒可能促進(jìn)HCV復(fù)制，加劇肝損害，從而加速發(fā)展為肝硬化甚至HCC,的進(jìn)程。由于酗酒及吸毒

24、患者對(duì)于抗病毒治療的依從性、耐受性和SVR率均較低，因此，治療丙型肝炎必須同時(shí)戒酒及戒毒。3合并HBV或HIV感染者：合并HBV感染會(huì)加速慢性丙型肝炎向肝硬化或HCC的進(jìn)展。對(duì)于HCV RNA陽(yáng)性/HBV DNA陰性者，先給予抗HCV治療；對(duì)于兩種病毒均呈活動(dòng)性復(fù)制者，建議首先以IFN加利巴韋林清除HCV，對(duì)于治療后HBV DNA仍持續(xù)陽(yáng)性者可再給予抗HBV治療。對(duì)此類患者的治療尚需進(jìn)行深入研究，以確定最佳治療方案。合并HIV感染也可加速慢性丙型肝炎的進(jìn)展，抗HCV治療主要取決于患者的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)和肝組織的纖維化分期。免疫功能正常、尚無(wú)即刻進(jìn)行高活性抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(HAART)指征者，應(yīng)

25、首先治療HCV感染；正在接受HAART治療、肝纖維化呈S2或S3的患者，須同時(shí)給予抗HCV治療；但要特別注意觀察利巴韋林與抗HIV核苷類似物相互作用的可能性，包括乳酸酸中毒等。對(duì)于嚴(yán)重免疫抑制者(CD4+陽(yáng)性淋巴細(xì)胞2108/L)，應(yīng)首先給抗HIV治療，待免疫功能重建后，再考慮抗HCV治療。4慢性腎功能衰竭：對(duì)于慢性丙型肝炎伴有腎功能衰竭且未接受透析者，不應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療。已接受透析且組織病理學(xué)上尚無(wú)肝硬化的患者(特別是準(zhǔn)備行腎移植的患者)，可單用IFN治療(應(yīng)注意在透析后給藥)。由于腎功能不全的患者可發(fā)生嚴(yán)重溶血，因此，一般不應(yīng)用利巴韋林聯(lián)合治療。十一、抗病毒治療應(yīng)答的類型及影響因素(一)抗

26、病毒治療應(yīng)答的類型 依據(jù)所觀察的指標(biāo)不同，可分為生化學(xué)應(yīng)答、病毒學(xué)應(yīng)答及組織學(xué)應(yīng)答。1生化學(xué)應(yīng)答：ALT和AST恢復(fù)正常。2病毒學(xué)應(yīng)答：(1) 早期病毒學(xué)應(yīng)答(EVR)：指治療12周時(shí)血清HCV RNA定性檢測(cè)陰性(或定量檢測(cè)小于最低檢測(cè)限)，或定量檢測(cè)降低2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)(Log)以上。有早期EVR者易獲得SVR，無(wú)EVR者不易獲得SVR，因此EVR可作為預(yù)測(cè)SVR的指標(biāo)。(2) 治療結(jié)束時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答(ETVR)：即治療結(jié)束時(shí)定性檢測(cè)HCV RNA為陰性(或定量檢測(cè)小于最低檢測(cè)限)；(3) SVR：即治療結(jié)束至少隨訪24周時(shí)，定性檢測(cè)HCV RNA陰性(或定量檢測(cè)小于最低檢測(cè)限)；(4) 無(wú)應(yīng)答(

27、NR)：指從未獲得EVR、ETVR及SVR者。(5) 復(fù)發(fā)(relapse)：指治療結(jié)束時(shí)為定性檢測(cè)HCV RNA為陰性(或定量檢測(cè)小于最低檢測(cè)限)，但停藥后HCV RNA又變?yōu)殛?yáng)性；(6) 治療中反彈(breakthrough)：治療期間曾有HCV RNA載量降低或陰轉(zhuǎn)，但尚未停藥即出現(xiàn)HCV RNA載量上升或陽(yáng)轉(zhuǎn)。3組織學(xué)應(yīng)答：是指肝組織病理學(xué)炎癥壞死和纖維化的改善情況，可采用國(guó)內(nèi)外通用的肝組織分級(jí)(炎癥壞死程度)、分期(纖維化程度)或半定量計(jì)分系統(tǒng)來(lái)評(píng)價(jià)。(二)抗病毒治療應(yīng)答的影響因素 慢性丙型肝炎抗病毒療效應(yīng)答受多種因素的影響，下列因素有利于取得SVR：(1) HCV基因型2、3型；(

28、2) 病毒水平2106拷貝/ml；(3) 年齡40歲；(4) 女性；(5) 感染HCV時(shí)間短；(6) 肝臟纖維化程度輕；(7) 對(duì)治療的依從性好；(8)無(wú)明顯肥胖者；(9)無(wú)合并HBV及HIV感染者；(10)治療方法：以PEG-IFN與利巴韋林聯(lián)合治療為最佳。十二、慢性丙型肝炎治療方案 治療前應(yīng)進(jìn)行HCV RNA基因分型(1型和非1型)和血中HCV RNA定量，以決定抗病毒治療的療程和利巴韋林的劑量。(一)HCV RNA基因?yàn)?型，或(和)HCV RNA定量2106拷貝/ml者，可選用下列方案之一：1PEG-IFN聯(lián)合利巴韋林治療方案：PEG-IFN-2a 180g，每周1次皮下注射，聯(lián)合口服

29、利巴韋林1 000mg/d，至12周時(shí)檢測(cè)HCV RNA：(1) 如HCV RNA下降幅度2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則考慮停藥；(2) 如HCV RNA定性檢測(cè)為陰轉(zhuǎn)，或低于定量法的最低檢測(cè)限，繼續(xù)治療至48周；(3) 如HCV RNA未轉(zhuǎn)陰，但下降2個(gè)對(duì)數(shù)級(jí)，則繼續(xù)治療到24周。如24周時(shí)HCVRNA轉(zhuǎn)陰，可繼續(xù)治療到48周；如果24周時(shí)仍未轉(zhuǎn)陰，則停藥觀察。2普通IFN聯(lián)合利巴韋林治療方案：IFN 3MU5MU，隔日1次肌肉或皮下注射，聯(lián)合口服利巴韋林1000mg/d，建議治療48周。3不能耐受利巴韋林不良反應(yīng)者治療方案：可單用普通IFN、復(fù)合IFN或PEG-IFN，方法同上。(二)HCV RNA基因?yàn)?/p>

30、非1型，或(和)HCV RNA定量85kg者，1200mg/d；6585kg者1000mg/d；10.6mg/kg體重。(二)對(duì)于治療后復(fù)發(fā)或無(wú)應(yīng)答患者的治療對(duì)于初次單用IFN治療后復(fù)發(fā)的患者，采用PEG-IFN-2a或普通IFN聯(lián)合利巴韋林再次治療，可獲得較高SVR率(47，60)；對(duì)于初次單用IFN無(wú)應(yīng)答的患者，采用普通IFN或PEG-IFN-2a聯(lián)合利巴韋林再次治療，其SVR率較低(分別為1215和3440)。對(duì)于初次應(yīng)用普通IFN和利巴韋林聯(lián)合療法無(wú)應(yīng)答或復(fù)發(fā)的患者，可試用PEG-IFN-2a與利巴韋林聯(lián)合療法。 十三、抗病毒治療的不良反應(yīng)及處理方法 (一)IFN的主要不良反應(yīng) 為流感

31、樣癥候群、骨髓抑制、精神異常、甲狀腺疾病、食欲減退、體重減輕、腹瀉、皮疹、脫發(fā)和注射部位無(wú)菌性炎癥等。1流感樣癥候群：表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、肌肉酸痛、乏力等，可在睡前注射IFN，或在注射IFN同時(shí)服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，以減輕流感樣癥狀。隨療程進(jìn)展，此類癥狀逐漸減輕或消失。2骨髓抑制：一過(guò)性骨髓抑制主要表現(xiàn)為外周血白細(xì)胞和血小板減少。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.75109/L，血小板50109/L，應(yīng)降低IFN劑量；12周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如粒細(xì)胞絕對(duì)數(shù)0.50109/L，血小板50歲、男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高)，更應(yīng)加強(qiáng)隨訪。另外，對(duì)肝硬化患者還應(yīng)每12年行上消化道

32、內(nèi)鏡或食管X線造影檢查，以觀察有無(wú)食管胃底靜脈曲張。 十五、提高丙型肝炎患者對(duì)治療的依從性 患者的依從性是影響療效的一個(gè)重要因素。醫(yī)生應(yīng)在治療開(kāi)始前向患者詳細(xì)解釋本病的自然病程，并說(shuō)明抗病毒治療的必要性、現(xiàn)有抗病毒治療的療程、療效及所需的費(fèi)用等。還應(yīng)向患者詳細(xì)介紹藥物的不良反應(yīng)及其預(yù)防和減輕的方法，以及定期來(lái)醫(yī)院檢查的重要性，并多給患者關(guān)心、安慰和鼓勵(lì)，以取得患者的積極配合，從而提高療效。丙型病毒性肝炎防治知識(shí)要點(diǎn)2011年03月23日 1、丙型病毒性肝炎（簡(jiǎn)稱丙肝）是由丙肝病毒（英文縮寫(xiě)HCV）引起的一種傳染病，對(duì)健康和生命危害極大。丙肝是可防可治的。丙肝和甲肝、乙肝、丁肝、戊肝等都屬于病毒

33、性肝炎，但這幾種肝炎的傳播途徑、病程、治療方法、預(yù)防措施等都不盡相同。丙肝病毒主要侵犯肝臟，可導(dǎo)致慢性肝炎，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，對(duì)患者的健康和生命危害極大。丙肝是可以預(yù)防的，經(jīng)過(guò)規(guī)范治療是可以治愈的。丙肝病毒在體外環(huán)境中抵抗力弱。一般化學(xué)消毒劑（如漂白粉）和煮沸都能夠殺滅丙肝病毒。目前尚未研制出有效預(yù)防丙肝的疫苗。2、丙肝病毒可以通過(guò)血液、性接觸和母嬰等途徑傳播。血液傳播是丙肝最主要的傳播途徑，特別是共用針具靜脈注射毒品。輸入被丙肝病毒污染的血液或血制品，使用被丙肝病毒污染、且未經(jīng)嚴(yán)格消毒的針具以及醫(yī)療和美容器械等可導(dǎo)致經(jīng)血傳播。共用剃須刀和牙刷、紋身和穿耳孔等行為都是潛在的經(jīng)

34、血傳播方式。與丙肝病毒感染者進(jìn)行無(wú)保護(hù)的性行為可以引起傳播。有多性伴性行為的人，感染丙肝的風(fēng)險(xiǎn)更大。感染丙肝病毒的孕婦約有5%-10%的可能在懷孕、分娩時(shí)將丙肝病毒傳染給新生兒。3、與丙肝病人的日常生活和工作接觸不會(huì)被感染。日常生活和工作接觸，如握手、擁抱、禮節(jié)性接吻、共用餐具和水杯、共用勞動(dòng)工具、辦公用品、錢(qián)幣和其它無(wú)皮膚破損或無(wú)血液暴露的接觸不會(huì)傳播丙肝病毒?？人?、打噴嚏不會(huì)傳播丙肝病毒。蚊蟲(chóng)叮咬不會(huì)傳播丙肝病毒。4、采取積極的、有效的措施切斷傳播途徑，丙肝是可以預(yù)防的。拒絕毒品，不共用針具靜脈注射毒品。大力倡導(dǎo)無(wú)償獻(xiàn)血，杜絕非法采、供血。避免不必要的注射、輸血和使用血液制品；到正規(guī)的醫(yī)療

35、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行注射、輸血和使用血液制品，可大大減少感染丙肝病毒的風(fēng)險(xiǎn)。 不與他人共用針具或其他紋身、穿刺工具；不與他人共用剃須刀、牙刷等可能引起出血的個(gè)人用品。遵守性道德，保持單一性伴侶，正確使用安全套。感染丙肝病毒的婦女在治愈前應(yīng)避免懷孕；目前沒(méi)有證據(jù)證實(shí)母乳喂養(yǎng)可以傳播丙肝，但乳頭有破損時(shí)，要避免母乳喂養(yǎng)。預(yù)防艾滋病的措施也可以有效預(yù)防丙肝。5、丙肝起病隱匿，癥狀不明顯，早檢測(cè)、早診斷、早治療是丙肝防治的關(guān)鍵。丙肝起病隱匿，多數(shù)患者癥狀不明顯，很容易被忽視，疾病發(fā)展越后期，越難治愈，對(duì)患者的健康和生命危害很大，往往被稱為“隱匿的殺手”。少數(shù)丙肝患者癥狀為程度不同的乏力、食欲減退、惡心和右上腹

36、部不適或疼痛等，有些患者伴有低熱，輕度肝腫大或出現(xiàn)黃疸。 丙肝患者癥狀的有無(wú)或其嚴(yán)重程度與肝臟病變的發(fā)展不成正比。由于丙肝癥狀不明顯，容易被忽視，所以要做到早檢測(cè)、早診斷、早治療，才能最大限度地提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率。 6、當(dāng)發(fā)生可能感染丙肝病毒的行為或懷疑感染丙肝時(shí)，應(yīng)及時(shí)咨詢?？漆t(yī)生并主動(dòng)尋求檢測(cè)。主動(dòng)尋求咨詢和檢測(cè)可以盡早診斷、及時(shí)治療丙肝，使受檢者（特別是感染者）得到心理支持和預(yù)防指導(dǎo)。共用針具靜脈注射毒品者、多性伴性行為者、接觸過(guò)被丙肝病毒污染的血液、感染丙肝病毒的母親生下的孩子、有過(guò)器官移植及長(zhǎng)期血液透析者，如懷疑感染丙肝應(yīng)及時(shí)去正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行咨詢和檢測(cè)。確診丙肝的主要依據(jù)是血清中丙肝病毒核糖核酸陽(yáng)性，或者丙肝核心抗原陽(yáng)性。感染丙肝病毒1-3周后，可在外周血中檢測(cè)到丙肝病毒核糖核酸（英文簡(jiǎn)稱HCV RNA）。如果只是單純的丙肝病毒抗體陽(yáng)性（排除HCV RNA假陰性），說(shuō)明曾經(jīng)感染過(guò)丙肝病毒，但機(jī)體已經(jīng)清除了丙肝病毒，只需定期隨訪觀察。一般各地的傳染病院、綜合性醫(yī)院?？崎T(mén)診和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)可以做丙