1、急性呼吸窘迫綜合征診治進展定義定義 急性呼吸窘迫綜合征急性呼吸窘迫綜合征acute respiratory distress syndrome ARDS， 是一種以呼吸是一種以呼吸頻速、窘迫，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征的急性呼吸衰竭。頻速、窘迫，頑固性低氧血癥和非心源性肺水腫為臨床特征的急性呼吸衰竭。病因病因1.直接損傷反流誤吸，肺挫傷，彌漫性肺部感染，淹溺，吸入毒性氣體，長時間吸入純氧。2.間接損傷膿毒綜合征，嚴重的非胸部創(chuàng)傷，心肺復(fù)蘇時大量輸液，體外循環(huán)，急性壞死型胰腺炎。廣泛肺損傷肺微循環(huán)妨礙肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷、通透性添加2型肺泡上皮損傷外表活性物質(zhì)缺失肺水腫肺泡萎陷透

2、明膜構(gòu)成、氧彌散妨礙通氣/血流比例失調(diào)微肺不張肺內(nèi)分流添加肺順應(yīng)性下降功能殘氣量添加呼吸窘迫、低氧血癥病理生理特征:肺毛細血管通透性 肺容量 肺順應(yīng)性 肺內(nèi)分流添加、V/Q比 例失調(diào)病理特點:早期廣泛肺不張 后期肺透明膜構(gòu)成、纖維化 ALI和ARDS診斷規(guī)范發(fā)病 氧合 胸部X線片 肺動脈壓ALI急性開始PaO2/FiO240kPa (300mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可見兩肺斑片狀浸潤影PAWP2.4 kPa（18 mmHg），或無左房高壓的臨床表現(xiàn)ARDS急性開始PaO2/FiO226.7kPa (200mmHg)（不管PEEP水平）正位胸片可見兩肺斑片狀浸潤影PAWP2.4 kP

3、a（18 mmHg），或無左房高壓的臨床表現(xiàn)診斷規(guī)范診斷規(guī)范 有相應(yīng)的原發(fā)病或誘因。急性起病，出現(xiàn)呼吸困難或窘迫。氧合妨礙，不論呼氣末正壓PEEP高低，PaO2/FiO226.7kPa(200mmHg，F(xiàn)iO2最好在呼吸機閉合環(huán)路中測定)，假設(shè)PaO2/FiO240kPa(300mmHg)，那么診斷為ALI。X線后前位胸片示雙肺斑片狀浸潤影。肺動脈楔嵌壓PAWP2.4kPa18mmHg，或臨床上排出急性左心衰。 鑒別診斷心源性肺水腫非心源性肺水腫急性肺栓塞早期診斷 vWF因子 ACM通透性測定 乳酸脫氫酶3 呼氣乙烷治療治療普通治療：盡早除去導(dǎo)致ARDS的原發(fā)病和誘由于治療ARDS的首要措施。

4、特別是感染的控制、休克的糾正、骨折的復(fù)位、傷口的清創(chuàng)等。機械通氣機械通氣無創(chuàng)通氣雙相氣道正壓biphasic positive airway pressure BIPAP)氣道壓力釋放通氣airway pressure release ventilation,APRV)成比率通氣proportial assist ventilation ,PAV) BIPAP BIPAP=自主呼吸雙程度CPAP 減少VILI 肺循環(huán)影響小，改善氧保送 延續(xù)運用BIPAP使肺泡復(fù)張APRV 延續(xù)氣道正壓有利肺泡開放 保管自主呼吸防止運用肌松劑和鎮(zhèn)靜劑 潮氣量較小氣道峰壓較低 氣道壓力釋放時氣道壓氧保送PAV 保

5、管自主呼吸，呼吸機擴展自主呼吸 患者自主控制VT、吸呼比、R、吸氣流量，防止人機對抗機械通氣的輔助方法 俯臥位通氣 體外或肺外氣體交換 氣管內(nèi)吹氣 液體通氣 外表活性物質(zhì)替代療法 吸入NO和前列環(huán)素俯臥位通氣 FRC 隔肌運動效率 有利于分泌物引流 改善V/Q失調(diào)氣管內(nèi)吹氣TGI 低潮氣量時添加CO2的排出 呼氣時吹入100的氧氣，減少解剖死腔吸入NO 改善通氣良好區(qū)域的肺血管，改善V/Q失調(diào) 降低肺動脈壓 2040ppm液體通氣LV 將全氟溴辛烷注入肺后正壓通氣 全氟溴辛烷對O2和CO2有高度可溶性 堅持外表活性物質(zhì)缺乏的肺泡開放體外或肺外氣體交換 體外膜肺氧合(ECMO) 體外CO2去除(

6、ECCO2R) 腔靜脈氧合(IVOX)外表活性物質(zhì)替代療法VALI 容積傷 肺泡過度膨脹所致 剪切力損傷 肺泡周期性開放和封鎖所致 氧中毒 ARDS機械通氣新戰(zhàn)略機械通氣新戰(zhàn)略 肺維護戰(zhàn)略(lungprotectionstrategies)根據(jù)P-V曲線選擇適當?shù)腜EEP，嚴厲限制潮氣量和吸氣平臺壓，允許性高碳酸血癥permissivehypercapniaPHV。長吸氣時間戰(zhàn)略可降低吸氣峰壓和添加氧合壓力限制擴增技術(shù)1吸氣波為減速波，肺泡在吸氣早期即開放，有利于氣體交換。2氣道壓力容易控制和管理。3可調(diào)整吸氣流速。4便于人機協(xié)調(diào)。腎上腺皮質(zhì)激素 抗炎作用 維護肺毛細血管內(nèi)皮細胞，降低毛細血管通透性 穩(wěn)定細胞溶酶體，維護肺泡2型細胞分泌外表活性物質(zhì) 預(yù)防肺纖維化 脂肪栓塞 急性壞死性胰腺炎 誤吸 有毒氣體吸入 膿毒性休克 ARDS中后期防止肺廣泛纖維化加強液體管理 液體負平衡 PCWP1416cmH2O 尿量、動脈血pH 抗感染治療抗感染治療 維持重要臟器功能，減少維持重要臟器功能，減少MOFMOF的發(fā)生的發(fā)生 加強營養(yǎng)支持治療加強營養(yǎng)支持治療 愈后1.原發(fā)病的影響：膿毒癥、繼續(xù)低血壓、骨髓移植預(yù)后差脂肪栓塞愈后好2.對治療的反響：