1、 急性( jxng)胎兒窘迫 慢性胎兒窘迫第1頁/共39頁第一頁，共39頁。 1）母體血液中含氧量不足。如孕婦嚴(yán)重貧血、產(chǎn)前大量失血、心肺疾患等，使孕婦血氧含量低下，導(dǎo)致胎兒供養(yǎng)不足。 （2）胎盤、臍帶等輸氧功能障礙。在高危妊娠中胎盤早期老化、退行性變是胎兒慢性窘迫的主要原因，臍帶脫垂、打結(jié)、扭轉(zhuǎn)等造成胎血循環(huán)受阻。胎膜(ti m)早破，羊水迅速流出，臍帶受壓，造成急性宮內(nèi)缺氧。 （3）胎兒心血管系統(tǒng)功能障礙。如胎兒先天性心血管疾病或由于藥物、出血引起胎兒低血壓或心衰，由于產(chǎn)程過長而導(dǎo)致胎兒并發(fā)顱內(nèi)出血，影響心血管中樞功能而胎兒窘迫。胎兒(ti r)宮內(nèi)窘迫的病因第2頁/共39頁第二頁，共39

2、頁。 產(chǎn)程中的宮縮對胎兒來說是一種負(fù)荷，宮縮會影響或減少子宮胎盤血流循環(huán)，導(dǎo)致胎兒氧供減少，健康的胎兒能夠耐受這種因血流驟減所造成的宮內(nèi)一過性缺氧。反之，會發(fā)生持續(xù)性缺氧，甚至窘迫。胎兒的供氧有賴于母體的氧分壓，通過胎盤向胎兒血液彌散，再通過胎兒心血管的活動，使氧合血輸送到胎兒各組織，在這三個環(huán)節(jié)中的任何紊亂都會導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)缺氧，因此，整個分娩過程要關(guān)注這些環(huán)節(jié) 評價胎兒監(jiān)測方法是否良好的金標(biāo)準(zhǔn)是: 該技術(shù)有助于及時準(zhǔn)確判定胎兒宮內(nèi)狀況，既要降低圍產(chǎn)兒死亡，又要避免(bmin)不必要的產(chǎn)科干預(yù)。產(chǎn)程中胎兒安全(nqun)監(jiān)測的意義第3頁/共39頁第三頁，共39頁。 胎心電子監(jiān)護(elect r

3、onic fetal mo nitoring , EFM)亦稱為胎心宮縮描記圖(cardio to cog raphy ,C TG), 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(xuhu)(ACOG） 英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(RCOG) 加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(SOGC)有關(guān)EFM 及產(chǎn)時處理的指南。胎心監(jiān)護(jinh)第4頁/共39頁第四頁，共39頁。 根據(jù)(gnj)ACOG 的建議，在妊娠32 34周時啟動產(chǎn)前胎兒監(jiān)護。第5頁/共39頁第五頁，共39頁。 NST 方法: 孕婦排空膀胱(png gung)，取頭高15仰臥位或左側(cè)臥位; 避免使用鎮(zhèn)靜藥及處于饑餓狀態(tài); 將超聲多普勒探頭置于胎心音最清楚的部位，宮縮探頭

4、置于宮底下二橫指處，用彈性附帶固定，監(jiān)測時間一般為20 min。第6頁/共39頁第六頁，共39頁。 基線FH R： 基線是指10 min 內(nèi)除外胎心周期性或一過性變化及顯著變異的平均FH R 水平(shupng), 至少觀察2 min 。正常FH R 基線:(110 160)bpm , 胎心過速FHR 基線:160 bpm , 胎心過緩FH R 基線:25 bpm基線(jxin)變異第8頁/共39頁第八頁，共39頁。 加速是指FH R 突然顯著增加(開始(kish) 波峰的時間32 孕周:加速15 bpm , 2 min 持續(xù)時間15 s ; 妊娠10 bpm , 2 min 持續(xù)時間10 s

5、 ;延長加速:加速持續(xù)(2 10)min ;加速10 m in , 則考慮FH R 基線變化加速(ji s)第9頁/共39頁第九頁，共39頁。 早期減速是指伴隨宮縮FH R 的對稱性、漸進性減慢及恢復(fù)。FH R 漸進性減慢是指從開始到FH R 最低點的時間30 s 。FH R減慢程度是從開始下降到FH R 最低點。下降幅度可以(ky)達到50bpm，F(xiàn)H R 早期減速的最低點與宮縮高峰一致。大部分FH R 早期減速的開始、最低值及恢復(fù)與宮縮的開始、峰值及結(jié)束相一致。早期(zoq)減速第10頁/共39頁第十頁，共39頁。 呈現(xiàn)與宮縮同步的減速，一般(ybn)認(rèn)為早期減速是生理性、多出現(xiàn)在活躍期之

6、后，是胎頭受壓，反射性引起心率減慢早期(zoq)減速第11頁/共39頁第十一頁，共39頁。第12頁/共39頁第十二頁，共39頁。第13頁/共39頁第十三頁，共39頁。 晚期減速是指隨著宮縮FH R 的對稱性、漸進性減慢及恢復(fù)。FH R 漸進性減慢是指從開始到FH R 最低點的時間30 s 。FH R減慢程度(chngd)從開始下降到FH R 最低點。晚期FH R 減速的發(fā)生延后于宮縮, FH R 最低點晚于宮縮高峰。大部分晚期FH R 減速的開始、最低值及恢復(fù)延后于宮縮的開始、峰值及結(jié)束晚期(wnq)減速第14頁/共39頁第十四頁，共39頁。 特點為胎心減速常在宮縮高峰后的30 40s 出現(xiàn)(

7、chxin)，幅度較小，約10 20bpm，宮縮結(jié)束后30s 回到原來的基線上，此類減速為病理性，往往提示胎兒胎盤儲備功能不良，要特別重視。晚期(wnq)減速第15頁/共39頁第十五頁，共39頁。第16頁/共39頁第十六頁，共39頁。 變異減速是指FH R 突然顯著減慢( jin mn)。FH R 突然減慢( jin mn)是指從開始到FH R 最低點的時間15 bpm , 2 min 持續(xù)時 間15 s ;妊娠時間10 bpm , 2 min 持續(xù)時間10 s 。第23頁/共39頁第二十三頁，共39頁。 胎監(jiān)1.jpgNST第24頁/共39頁第二十四頁，共39頁。 胎監(jiān)2.jpgCST第25

8、頁/共39頁第二十五頁，共39頁。 ( 1) 型，包括以下情況(qngkung): FHR 基線水平: 110 160bpm。FHR 基線變異性: 中度; 胎心加速: 存在與否均可。晚期減速或可變減速: 不存在。早減速: 存在與否均可。 ( 2) 型:包含除去型、型的所有其他類型的FHR 圖形，具體包括以下情況(qngkung): 胎心率基線水平: 心動過緩( 不伴有基線變異的消失) 或心動過速。FHR 基線變異性: 基線變異減少; 不伴反復(fù)減速的基線變異消失，顯著的基線變異。胎心加速: 胎兒受刺激沒有產(chǎn)生FHR 加速。周期或間歇性減速: 反復(fù)性可變減速伴有中度基線變異; 延長減速2 10mi

9、n 之間; 反復(fù)性晚期減速伴有中度的基線變異; 可變減速伴有其他特性，如恢復(fù)至基線緩慢，“尖峰型”或“雙峰型”。 ( 3) 型，包含以下任意一種情況(qngkung): FHR 基線變異減少或消失并伴有以下任意一種情況(qngkung): 反復(fù)的晚期減速、反復(fù)的可變減速或心動過緩。正弦波圖形。FHR 圖形(txng)分類第26頁/共39頁第二十六頁，共39頁。 變異減少, 但存在反復(fù)加速，視為放心EFM 圖紙。 規(guī)則的早期減速是良性的, 沒有臨床意義。 產(chǎn)程中的減速多為變異減速。 如果胎兒心動過緩持續(xù)時間3 min , 應(yīng)采取(ciq)醫(yī)學(xué)幫助, 盡快娩出胎兒;如果胎心9 min 后仍未恢復(fù),

10、 應(yīng)將產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至手術(shù)室準(zhǔn)備急診手術(shù)。 如果胎兒心動過速達(160 180)bpm, 但是存在加速, 沒有其他不利特征, 視為EFM 正常。特殊(tsh)情況第27頁/共39頁第二十七頁，共39頁。 如果FHR 基線增加, 即使在正常范圍(fnwi)內(nèi), 但存在其他不利特征, 也應(yīng)引起警惕。 對產(chǎn)婦施行連續(xù)EFM 時,每1 h 應(yīng)分析記錄EFM 1 次。 當(dāng)產(chǎn)婦仰臥位EFM 出現(xiàn)異常FHR 時, 應(yīng)讓其改為左側(cè)臥位。 產(chǎn)婦長期面罩吸氧對胎兒有害, 應(yīng)避免。 當(dāng)EFM 為病理性時, 應(yīng)停止使用縮宮素。特殊(tsh)情況第28頁/共39頁第二十八頁，共39頁。 ( 1) 正常圖形: FHR圖形分類為正

11、常圖形，預(yù)測胎兒處于正常酸堿平衡狀態(tài)，可遵從常規(guī)的產(chǎn)科臨床操作，不需要特別的處理。 ( 2) 不確定圖形: FHR 圖形分類為不確定圖形，它不能用來預(yù)測胎兒酸堿狀態(tài)的異常，但目前還沒有足夠的證據(jù)可以將其歸類(u li)于分類或分類，需要評估和繼續(xù)監(jiān)護后再次重新評估，評估時需要綜合考慮其他伴隨的臨床狀況。 ( 3)異常圖形: FHR 圖形分類為異常圖形，監(jiān)測時預(yù)示著胎兒酸堿狀態(tài)異常，需要進行即時性評估，并可根據(jù)此臨床特點，采取迅速的干預(yù)措施，包括對母體供氧、改變母體體位、停止產(chǎn)程中宮縮劑使用、糾正母體低血壓，甚至及時結(jié)束分娩等產(chǎn)程中FHR 圖形的臨床(ln chun)管理第29頁/共39頁第二十

12、九頁，共39頁。第30頁/共39頁第三十頁，共39頁。第31頁/共39頁第三十一頁，共39頁。 羊水胎糞污染不是胎兒(ti r)窘迫的征象: 隨著胎兒(ti r)胃腸道的成熟, 在妊娠晚期胎兒(ti r)可 以出現(xiàn)生理性排便, 對于不存在宮內(nèi)窘迫的胎兒(ti r), 胎糞并沒有什么大的意義, 因為正常胎兒(ti r)一般不會將胎糞污染的羊水吸入肺里, 頂多是吞咽胎糞污染的羊水至胃部。 關(guān)于(guny)羊水污染第32頁/共39頁第三十二頁，共39頁。胎糞通常不是宮內(nèi)窘迫的結(jié)果, 而是導(dǎo)致(dozh)胎糞吸入綜合征（MAS）的一個原因： 對本身存在宮內(nèi)窘迫的胎兒, 胎兒會有不規(guī)則的呼吸, 將羊水中

13、的胎糞吸入肺部, 有可能導(dǎo)致(dozh) MAS, 造成嚴(yán)重的后果。關(guān)于(guny)羊水污染第33頁/共39頁第三十三頁，共39頁。 胎兒頭皮血氣pH 的測定可反映胎兒酸堿狀態(tài)，為確定胎兒有無酸中毒提供一個有效檢測手段，至今仍然是評價胎兒體內(nèi)酸堿狀況、氣體(qt)代謝及物質(zhì)代謝的一個金標(biāo)準(zhǔn)。 pH 7. 20 為酸中毒， 7. 20 7. 25 為可疑酸中毒，pH 7. 25 為正常胎兒(ti r)頭皮血pH 的測定(FSB)第34頁/共39頁第三十四頁，共39頁。 。ACOG指南建議: 34 周者，CTG 異常或胎兒頭皮刺激試驗缺乏加速反應(yīng)時，建議有條件單位行胎兒頭皮血取樣，以評估胎兒真實酸

14、堿狀態(tài)。第二產(chǎn)程中，如懷疑(huiy)胎兒狀態(tài)不良，則不需再作FSB，應(yīng)盡快分娩。 特別值得注意的是，為減少母嬰垂直傳播的幾率，在確定產(chǎn)婦感染了HSV，HBV、HCV 及HIV 時，不應(yīng)該進行此項檢查。第35頁/共39頁第三十五頁，共39頁。 胎兒脈搏血氧測定是一種(y zhn)無創(chuàng)性的胎兒血氧飽和度的監(jiān)測方法，需要在破膜后進行。 第一產(chǎn)程胎兒的血氧飽和度大約為( 50% 10%) ， 第二產(chǎn)程為( 49% 10%) 左右，如低于30% 則為異常，提示胎兒缺氧酸中毒胎兒脈搏(mib)血氧測定第36頁/共39頁第三十六頁，共39頁。 有人主張?zhí)壕狡茸鳛槠蕦m產(chǎn)第一指征應(yīng)爭取30min內(nèi)結(jié)束分娩，因為胎心率100次min且頭先露看到明顯粘胎糞，尚可有30min的緩沖時